CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về ung thư tuyến giáp thể biệt hóa 1. Dịch tễ học ung thư tuyến giáp trên thế giới và Việt Nam Ung thư tuyến giáp là loại bệnh lý ung thư tiến triển thầm lặng và có tuổi thọ kéo dài từ 15 – 20 năm. Tỉ lệ UTTG là tương đối ít phổ biến, một phần là do kích thước khối u nhỏ và tiến triển tương đối chậm, thường được phát hiện ở giai đoạn muộn và di căn.
UTTG là loại ung thư nội tiết thường gặp nhất (khoảng 90%) và gây tử vong nhiều nhất [23]. Theo Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, UTTG chiếm khoảng 0,5 – 1% trong tổng số người bệnh ung thư được điều trị và tỉ lệ 1% khi giải phẫu tử thi đồng loạt. Theo Cơ quan Năng lượng Nguyên tử Quốc tế (IAEA), tỉ lệ mắc UTTG hàng năm trên toàn thế giới khoảng 0,5 – 10 trường hợp trên 100 000 dân. Và tỉ lệ này thấp nhất ở Barshi, Ấn Độ tỷ lệ này khoảng 0,2 trường hợp trên 100 000 dân cho phái nữ.
Ở Hawai có tỷ lệ cao nhất mắc UTTG ở cả hai giới [32, 35]. Theo Hiệp hội Tuyến giáp Mỹ (ATA), tại Hoa Kỳ, người ta ước tính rằng trong năm 2016 khoảng 64.000 bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh UTTG, so với hơn 240.000 bệnh nhân ung thư vú và 135.000 bệnh nhân ung thư đại tràng. Tuy nhiên, ít hơn 2000 bệnh nhân chết vì UTTG mỗi năm. Trong năm 2013, năm cuối cùng mà số liệu thống kê có sẵn, hơn 630.000 bệnh nhân được sống chung với căn bệnh UTTG ở Hoa Kỳ.
Ở nước ta, chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTG trên phạm vi cả nước. Việc tiến hành điều tra dịch tế rộng rãi là rất khó khăn do thiếu kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân. Tuy nhiên, đã có báo cáo dịch tễ khu vực trên cơ sở điều tra số liệu tại bệnh viện cả 3 vùng Bắc, Trung, Nam. Theo Phạm Văn Kiệm [9], trong 4 năm từ 1/1999 – 12/2002, tỷ lệ mắc bệnh UTTG của nữ giới cao gấp 5,39 lần so với nam giới.
Tuổi trung bình mắc ung thư tuyến giáp là 38,72 ± 14,94. Lâm sàng Triệu chứng sớm. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Thường thầm lặng ít có dấu hiệu báo trước [11, 19]. Nhiều bệnh nhân tự phát hiện thấy có u tuyến giáp trạng, u thường có đặc điểm: cứng chắc, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt.
Nhiều trường hợp, phát hiện qua khám sức khỏe định kỳ, siêu âm tuyến giáp thấy có u tuyến giáp, có nốt vôi hóa trong u. Có thể có hạch ở vùng cổ, hạch thường nhỏ, di động và thường cùng bên với khối u. Triệu chứng muộn. Khi u lớn, bệnh nhân thường có: - Khối u to, rắn, cố định ở trước cổ.
- Khàn tiếng, có thể khó thở. - Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép. - Da vùng cổ có thể thâm nhiễm hoặc sùi loét, chảy máu. Cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh.
- Chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ: Đánh giá tổn thương tại tuyến giáp và hạch di căn xâm lấn của u vào khí quản, thực quản. - Siêu âm tuyến giáp: Giúp phân biệt tổ chức u đặc hay dạng nang, phát hiện các nốt vôi hóa, hạch cổ 2 bên, nhiều trường hợp giúp định vị để xác định vị trí kim chọc hút làm tế bào học và sinh thiết. Kỹ thuật Y học hạt nhân: - Xạ hình tuyến giáp với 131I: Phần lớn ung thư tuyến giáp không bắt iod phóng xạ 131I và biểu hiện bằng hình ảnh “nhân lạnh”. - Xạ hình tuyến giáp với Tc99m Pertchnetate: Tuyến giáp phì đại; Hình ảnh khối choán chỗ trong nhu mô.
- Xạ hình xương với Tc99m-MDP: Phát hiện di căn xương, hình ảnh ổ khuyết hoạt tính. - Xạ hình toàn thân với 131I: Phát hiện di căn xa, hình ảnh tổ chức bắt 131I ngoài tuyến giáp. - Định lượng phóng xạ miễn dịch: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Xét nghiệm sinh hóa: Định lượng hormon tuyến giáp: T3, FT3, T4, FT4, TSH, Thyroglobulin (Tg) và AntiTg.
Các xét nghiệm đánh giá Bilan: xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu, nước tiểu, X quang tim phổi, điện tim, siêu âm ổ bụng. Chẩn đoán xác định dựa xét nghiệm mô bệnh học - Xét nghiệm tế bào học: Dùng kim nhỏ chọc hút trực tiếp vào khối u, vào hạch để xét nghiệm tế bào học tìm tế bào ác tính. - Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u, hạch thường thấy các hình ảnh tổn thương sau: ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa và không biệt hóa. Trong đó, ung thư biểu mô tuyến giáp (UTBMTG) thể biệt hóa chiếm đa số (khoảng 80%) bao gồm: + UTBMTG thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma - PTC) chiếm khoảng 60-80%, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
+ UTBMTG thể nang (Follicular Thyroid Carcinoma – FTC) ít gặp hơn, chiếm khoảng 10 – 20% các loại, tiên lượng loại này xấu hơn so với PTC. + UTBMTG thể hỗn hợp nhú – nang, khoảng 20% (Mix Thyroid Carcinoma) tiến triển chậm, tiên lượng gần như thể nhú. Chẩn đoán giai đoạn Phân loại theo TNM và theo AJCC lần thứ 7 (American Joint Committe on Cancer). Phân loại theo giai đoạn (staging) TNM như sau: T (khối u nguyên phát) Tx: Không xác định được là có u.
T1: U có đường kính < 1cm, giới hạn trong tuyến giáp. T2: U có đường kính 1 - 4 cm, nằm trong giới hạn tuyến giáp. T3: U lớn, có đường kính > 4 cm, vẫn nằm trong giới hạn của tuyến giáp. T4: U bất kỳ kích thước nào nhưng đã xâm lấn ra ngoài bao giáp.
5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com N (hạch vùng): Nx: không xác định được. N0: hạch di căn không rõ. N1: di căn đến hạch lympho trong vùng. N1a: di căn hạch lympho cùng bên.
N1b: di căn hạch lympho hai bên, đường giữa hoặc bên đối diện, hoặc ở trung thất. M (Di căn xa): Mx: Không xác định được. M0: không có di căn xa. Phân loại giai đoạn bệnh theo AJCC (American Joint Committe on Cancer) Ung thư biểu mô thể nhú hoặc thể nang Giai đoạn Bệnh nhân < 45 tuổi Bệnh nhân ≥ 45 tuổi Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0 Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T2, T3, N0, M0 Giai đoạn III T4, N0, M0 Bất kỳ T, N1, M0 Giai đoạn IV Bất kỳ T, bất kỳ N, M1.
Điều trị Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp cơ bản gồm: phẫu thuật, iod phóng xạ (131I), chiếu xạ ngoài, hoá trị liệu, liệu pháp hormone [15, 18, 20]. Phẫu thuật Trong ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, phẫu thuật đóng vai trò quyết định và phải thực hiện trước tiên. Tuỳ theo giai đoạn bệnh, thể bệnh, tuổi của bệnh 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com nhân mà có những cách thức phẫu thuật khác nhau. Phẫu thuật có thể cắt một phần, cắt một thùy giáp, cắt gần hết hoặc cắt toàn bộ tuyến giáp.
Một số tác giả cho rằng nếu u giáp nhỏ (T1) chưa xâm lấn, chưa có di căn hạch vùng và chưa có di căn xa (N0, M0), bệnh nhân trẻ (dưới 40 tuổi) chỉ phẫu thuật cắt thuỳ là đủ. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể gây một số biến chứng như chảy máu, tụ dịch, liệt thần kinh hồi thanh quản, suy tuyến cận giáp, tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên… Vì vậy, việc quyết định phẫu thuật hay phẫu thuật như thế nào hoặc không sẽ dựa trên nhiều yếu tố như tình trạng bệnh, giai đoạn, kích thước khối u, tình trạng bệnh nhân và thậm chí là quan điểm điều trị. Chiếu xạ ngoài hoặc hoá chất Chiếu xạ ngoài (xạ trị) chỉ áp dụng cho những bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có khối u lớn xâm lấn tại chỗ không còn khả năng phẫu thuật hoặc các trường hợp ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa. Xạ trị ngoài thường áp dụng cho ung thư thể tuỷ, tuy nhiên kết quả cũng còn hạn chế.
Xạ trị ngoài hay gây các biến chứng như teo tuyến nước bọt, xơ hoá vùng cổ, thực quản, khí quản. Điều trị hóa chất trong ung thư tuyến giáp cũng ít hiệu quả. Điều trị bằng iod phóng xạ (131I) Hiện nay, ở nhiều nước trên thế giới, việc phối hợp nhiều phương pháp điều trị cho ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá bao gồm các bước: phẫu thuật cắt giáp toàn phần, sau 4 - 6 tuần dùng 131I để huỷ nốt mô tuyến giáp còn lại và điều trị bổ trợ hormon giáp (thyroxine) đang được áp dụng khá phổ biến. Khi có di căn xa vào xương, phổi, não thì phẫu thuật đơn thuần không giải quyết được, lúc này điều trị bằng 131I được xem phương pháp hữu hiệu duy nhất.
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân ung thư tuyến giáp sống thêm trên 5 năm ở giai đoạn 1960-1963 là 83% đã tăng lên 88% ở những năm 1970 - 1976. Nhưng đến nay, nhờ phối hợp điều trị bằng 131I, tỷ lệ sống sau 5 năm đã đạt tới 95%. Tổng quan về iod phóng xạ (131I) Iod phóng xạ - 131 (131I) là đồng vị phóng xạ của iod thường (không phóng xạ). 131I được sản xuất từ lò phản ứng hạt nhân (reactor) bằng cách dùng nơtron bắn phá hạt nhân nguyên tử Tellur (Te) theo phản ứng: 130 52Te(n, ) 131 52Te(*) 131 53I 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 131 I có thời gian bán rã vật lý T1/2 = 8,04 ngày.
Đồng vị phóng xạ phát tia gamma (𝛾) với mức năng lượng chủ yếu (82%) là 364 keV và tia beta (𝛽) với mức năng lượng chủ yếu (87%) là 608 keV. Tia 𝛾 của 131I có quãng chạy trong tổ chức lớn thường dùng trong ghi đo chẩn đoán, tia 𝛽 có quãng chạy trong mô mềm (tổ chức tuyến giáp) một vài mm chính là phần đem lại hiệu quả điều trị [1, 6]. 131 I là đồng vị phóng xạ phát ra năng lượng do vậy thuốc chỉ được sử dụng tại các cơ sở y học hạt nhân và phải được che chắn phóng xạ theo đúng quy định về an toàn bức xạ. Cơ chế tác dụng của 131I Iod là một trong những nguyên liệu để tuyến giáp tổng hợp nên hormon giáp.
Iod có trong thức ăn và nước uống sẽ được hấp thu vào máu dưới dạng ion iodua (I-) sau đó theo máu tuần hoàn vào tuyến giáp và bị giữ lại trong tế bào tuyến.