Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Ung thư tuyến giáp là bệnh lý ác tính phổ biến nhất trong hệ thống các tuyến nội tiết, chiếm khoảng 90% số ca mắc ung thư nội tiết và chiếm xấp xỉ 1% tổng số các ca ung thư nói chung. Tỷ lệ mắc bệnh trên quy mô toàn cầu dao động trong khoảng từ 0,5 đến 10 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm, với tỷ lệ mắc ở nữ giới cao gấp 2 đến 3 lần so với nam giới. Dựa trên phân loại mô bệnh học, ung thư tuyến giáp được chia thành hai nhóm chính: thể biệt hóa và thể không biệt hóa. Trong đó, ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa (bao gồm thể nhú, thể nang và thể tế bào Hurthle) chiếm ưu thế tuyệt đối với tỷ lệ khoảng 80%. Nhóm bệnh này đặc trưng bởi tiến triển âm thầm, tốc độ phát triển chậm, chủ yếu khu trú tại chỗ và di căn hạch vùng cổ; do đó, việc phát hiện sớm và can thiệp điều trị đa mô thức mang lại tiên lượng sống rất khả quan.

Chiến lược điều trị chuẩn đối với ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa hiện nay là sự phối hợp chặt chẽ giữa ba phương pháp: phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp kết hợp nạo vét hạch cổ (nếu có chỉ định), điều trị bằng iod phóng xạ ($^{131}\text{I}$) sau phẫu thuật từ 4 đến 6 tuần nhằm tiêu diệt mô giáp còn sót lại cùng các tổn thương vi di căn, và duy trì liệu pháp hormone thay thế/ức chế lâu dài bằng levothyroxine. Cơ chế điều trị của $^{131}\text{I}$ dựa trên hoạt động sinh lý của tế bào biểu mô tuyến giáp trong việc bắt giữ iod từ huyết tương thông qua cơ chế vận chuyển tích cực ngược bậc thang nồng độ. Bức xạ hạt beta ($\beta$) phát ra từ $^{131}\text{I}$ với quãng chạy ngắn trong mô mềm có vai trò phá hủy có chọn lọc các tế bào tuyến giáp và tế bào ung thư bắt phóng xạ. Tuy nhiên, $^{131}\text{I}$ bản chất là một dược chất phóng xạ có độc tính tế bào khi sử dụng ở hoạt độ phóng xạ cao; việc chỉ định liều lượng cần được cá thể hóa chính xác nhằm tối ưu hóa hiệu quả hủy mô giáp, diệt trừ di căn, đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn và đảm bảo an toàn bức xạ cho người bệnh lẫn môi trường xung quanh.

Tại Việt Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở y tế tuyến cuối tiếp nhận và quản lý số lượng lớn bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được chỉ định điều trị bằng $^{131}\text{I}$. Phần lớn các nghiên cứu trước đây trong nước tập trung chủ yếu vào đánh giá hiệu quả lâm sàng sau điều trị mà chưa phân tích chuyên sâu về tình hình sử dụng thuốc (dạng bào chế, đường dùng, mức độ phù hợp của chỉ định liều theo các hướng dẫn điều trị) cũng như việc theo dõi và kiểm soát các tác dụng không mong muốn cấp tính. Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng này, tác giả Lê Thị Hồng Giang đã thực hiện khóa luận tốt nghiệp dược sĩ với đề tài: "Khảo sát tình hình sử dụng $^{131}\text{I}$ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai".

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài gồm 2 nhiệm vụ cụ thể:

  1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc $^{131}\text{I}$ trong điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
  2. Nhận xét tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng $^{131}\text{I}$ điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: 112 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, đã trải qua phẫu thuật và có chỉ định điều trị bằng $^{131}\text{I}$, có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin theo mẫu nghiên cứu.
  • Phạm vi không gian: Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai.
  • Phạm vi thời gian: Thu thập và phân tích dữ liệu bệnh án trong giai đoạn từ tháng 02/2016 đến tháng 09/2016.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khóa luận thiết lập nền tảng lý luận dựa trên đặc tính dược lý phóng xạ của đồng vị $^{131}\text{I}$ cùng hệ thống các phác đồ điều trị ung thư tuyến giáp chuẩn mực quốc tế và trong nước:

  • Đặc tính dược lý và cơ chế tác dụng: $^{131}\text{I}$ là đồng vị phóng xạ của iod với chu kỳ bán rã vật lý ($T_{1/2}$) là 8,04 ngày. Đồng vị này phân rã phát ra bức xạ gamma ($\gamma$) có năng lượng chủ yếu là 364 keV (chiếm 82%, quãng chạy dài, dùng trong xạ hình chẩn đoán) và bức xạ beta ($\beta$) có năng lượng cực đại 608 keV (chiếm 87%, quãng chạy trong mô mềm khoảng vài milimét, đóng vai trò điều trị phá hủy tế bào). Nồng độ iodua tập trung tại mô tuyến giáp có thể cao gấp 250 đến 10.000 lần nồng độ trong máu nhờ cơ chế vận chuyển tích cực. Về dược động học, 90% lượng iod phóng xạ đi vào tuần hoàn trong vòng 1 giờ và 100% sau 4 giờ sau khi dùng qua đường uống; thời gian bán thải sinh học trung bình là 4 ngày.
  • Khung khuyến cáo và phác đồ tham chiếu: Các chỉ định và liều dùng $^{131}\text{I}$ trong khóa luận được đối chiếu với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết – chuyển hóa (Bộ Y tế, 2014), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bằng y học hạt nhân (Bộ Y tế, 2014), cùng các hướng dẫn quốc tế từ Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA 2009, 2016), Hiệp hội Y học Hạt nhân Châu Âu (EANM), và Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN). Mức liều khuyến cáo cho bệnh nhân sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp nhằm hủy mô giáp tồn dư là 50 – 100 mCi; đối với các trường hợp bệnh nhân đã từng điều trị $^{131}\text{I}$ trước đó hoặc có di căn là 100 – 150 mCi. Tiêu chuẩn chuẩn bị người bệnh trước điều trị yêu cầu nồng độ hormon kích thích tuyến giáp (TSH) trong huyết thanh phải đạt trên 30 mIU/L để tối đa hóa khả năng bắt giữ iod phóng xạ.
  • Tiêu chí đánh giá tác dụng không mong muốn: Khóa luận áp dụng Tiêu chuẩn Độc tính Chung (Common Toxicity Criteria - CTC) của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCI, phiên bản năm 2000) để phân độ mức độ nghiêm trọng của các biến cố bất lợi từ Độ 1 đến Độ 4.

Thiết kế nghiên cứu và kỹ thuật phân tích:

  • Loại hình nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu.
  • Phương pháp thu thập dữ liệu: Sử dụng Phiếu thu thập thông tin bệnh án thống nhất để trích xuất hồi cứu toàn bộ dữ liệu từ 112 bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn. Các biến số nghiên cứu bao gồm: đặc điểm nhân khẩu học (tuổi, giới tính), phân loại mô bệnh học, phân loại giai đoạn TNM (theo AJCC lần thứ 7), tiền sử can thiệp phẫu thuật và điều trị $^{131}\text{I}$ trước đó, kết quả xạ hình và xét nghiệm cận lâm sàng (TSH, Tg, Anti-Tg, FT3, FT4, công thức máu, men gan ASAT/ALAT, ure, creatinine), dạng bào chế và đường dùng $^{131}\text{I}$, mức liều chỉ định, danh mục các thuốc phối hợp hỗ trợ, cùng các tác dụng không mong muốn ghi nhận trong vòng 7 ngày sau khi uống thuốc.
  • Phương pháp thống kê và xử lý số liệu: Dữ liệu được quản lý bằng Microsoft Excel 2013 và phân tích thống kê qua phần mềm SPSS phiên bản 22.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%). Các biến định lượng có phân phối chuẩn được biểu thị bằng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn ($\bar{X} \pm SD$). Sự khác biệt giữa các nhóm được kiểm định thông qua kiểm định Khi-bình phương ($\chi^2$) hoặc kiểm định chính xác Fisher (Fisher's Exact Test) khi tần số kỳ vọng dưới 5; so sánh giá trị trung bình sử dụng kiểm định Student's T-test độc lập hoặc ghép cặp. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được xác lập tại giá trị $p < 0,05$.
  • Đạo đức nghiên cứu: Đề tài tuân thủ các nguyên tắc đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo mật toàn bộ danh tính và hồ sơ bệnh án của đối tượng tham gia nghiên cứu.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng hợp toàn diện cơ sở dịch tễ, bệnh học và các nguyên lý điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa:

  • Dịch tễ và lâm sàng: Phân tích tỷ lệ mắc ung thư tuyến giáp trên phạm vi toàn cầu theo số liệu của IAEA (0,5 – 10/100.000 dân) và thống kê của ATA tại Hoa Kỳ năm 2016 (ước tính 64.000 ca mắc mới nhưng tỷ lệ tử vong thấp dưới 2.000 ca/năm, cho thấy tỷ lệ sống sau 5 năm đạt tới 95% khi điều trị phối hợp $^{131}\text{I}$). Báo cáo dịch tễ học tại Việt Nam của Phạm Văn Kiệm (1999 – 2002) cho thấy tỷ lệ mắc ở nữ gấp 5,39 lần nam, độ tuổi trung bình mắc bệnh là 38,72. Chương tổng quan phân tích chi tiết triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm (u tuyến giáp cứng chắc, di động theo nhịp nuốt, hạch cổ nhỏ) và giai đoạn muộn (khối u cố định, khàn tiếng, khó thở, nuốt vướng, thâm nhiễm da).
  • Cận lâm sàng và mô bệnh học: Trình bày vai trò của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ và sinh thiết mô bệnh học. Mô bệnh học thể biệt hóa gồm thể nhú (chiếm 60 – 80%, tiến triển chậm, tiên lượng tốt), thể nang (10 – 20%, tiên lượng dè dặt hơn), và thể hỗn hợp nhú – nang (chiếm khoảng 20%). Trình bày chi tiết bảng phân loại TNM và giai đoạn bệnh theo hệ thống AJCC lần thứ 7 dựa trên các mốc tuổi (< 45 tuổi và $\ge$ 45 tuổi).
  • Đặc tính dược lý và an toàn bức xạ của $^{131}\text{I}$: Làm rõ chu kỳ bán rã 8,04 ngày, phổ bức xạ ($\beta$ 608 keV và $\gamma$ 364 keV), chống chỉ định tuyệt đối (phụ nữ mang thai và cho con bú; khuyến cáo dừng cho con bú trước điều trị 6 – 8 tuần) và chống chỉ định tương đối (người cao tuổi > 75 tuổi, suy tủy xương, suy giảm chức năng gan thận, tổn thương phổi/não lan tỏa có nguy cơ phù nề đường thở hoặc phù não do phản ứng bức xạ). Nguyên tắc an toàn phóng xạ cho nhân viên y tế (khoảng cách, che chắn, thời gian tiếp xúc; thao tác trong buồng che chắn bức xạ) và môi trường (xử lý chất thải phóng xạ, buồng bệnh cách ly có che chắn khi liều điều trị > 30 mCi).
  • Tổng quan các công trình nghiên cứu tiền nhiệm: Điểm luận công trình của Renfei Wang và cộng sự (trên 80 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa di căn phổi điều trị $^{131}\text{I}$, đạt tỷ lệ đáp ứng tổng thể cao với liều tích lũy trung bình 20,35 GBq; chỉ ra ngưỡng tuổi 46 và mức Tg 55,50 ng/mL có giá trị tiên lượng); nghiên cứu của Đỗ Quang Trường (trên 137 bệnh nhân, cho thấy tỷ lệ hủy hoàn toàn mô giáp sau 6 tháng đạt 61,3%, tăng dần theo các mức liều 30, 50, 75, 100 mCi và tỷ lệ thành công đạt 77,6% khi thể tích mô giáp sót lại $\le 1,5$ g so với 52,3% ở nhóm $> 1,5$ g).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai của khóa luận:

  • Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Xác định 112 bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa, được phẫu thuật và chỉ định $^{131}\text{I}$ tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu trong thời gian từ tháng 02/2016 đến tháng 09/2016, có bệnh án lưu trữ hoàn chỉnh.
  • Tiêu chí chỉ định liều và phân nhóm phân tích: Phân tách rõ ràng hai nhóm đối tượng để đánh giá mức độ phù hợp của chỉ định liều:
    1. Nhóm bệnh nhân điều trị $^{131}\text{I}$ lần đầu sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (liều khuyến cáo theo Bộ Y tế và ATA: 50 – 100 mCi).
    2. Nhóm bệnh nhân đã từng điều trị bằng $^{131}\text{I}$ trước đó (liều khuyến cáo: 100 – 150 mCi).
  • Hệ thống chỉ tiêu và quy trình thu thập: Thu thập toàn bộ dữ liệu lâm sàng, cận lâm sàng, liều lượng, dạng thuốc, thuốc điều trị phối hợp và các biểu hiện bất lợi xuất hiện trong 7 ngày đầu sau điều trị. Áp dụng thang điểm NCI CTC (2000) nhằm định lượng hóa mức độ nghiêm trọng của các tác dụng không mong muốn.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương này trình bày toàn bộ số liệu thực nghiệm thu thập được qua các bảng biểu và phân tích thống kê cụ thể:

  • Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng: Tuổi trung bình của 112 bệnh nhân là $44,1 \pm 13,3$ tuổi (phạm vi từ 17 đến 77 tuổi); nhóm tuổi từ 21 đến 60 chiếm chủ yếu với 87,5% (trong đó phân nhóm 41 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 50,9%). Tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm ưu thế vượt trội với 83,9% (94/112 ca), nam giới chiếm 16,1% (18/112 ca), thiết lập tỷ lệ nữ/nam là 5,2:1. Về giải phẫu bệnh, ung thư biểu mô thể nhú chiếm 93,8% (105 ca), thể hỗn hợp nhú – nang chiếm 5,3% (6 ca), và thể nang chỉ ghi nhận 0,9% (1 ca).
  • Giai đoạn bệnh và tiền sử can thiệp:
    • Phân loại T: khối u kích thước 1 – 4 cm (T2) chiếm đa số với 59,9% (67 ca); T1 chiếm 9,8%; T3 chiếm 8,9%; T4 chiếm 11,6%; và Tx là 9,8%.
    • Phân loại hạch N: 66,1% bệnh nhân có di căn hạch vùng (N1, 74 ca); N0 chiếm 23,2%; Nx là 10,7%.
    • Di căn xa M: có 8,9% bệnh nhân có di căn xa (M1, 10 ca), trong đó tổn thương di căn phổi chiếm 80% (8/10 ca) và di căn xương chiếm 20% (2/10 ca).
    • Phân bố giai đoạn bệnh: Giai đoạn I chiếm 49,1% (55 ca), Giai đoạn II chiếm 15,2% (17 ca), Giai đoạn III chiếm 30,4% (34 ca), và Giai đoạn IV chiếm 5,4% (6 ca).
    • Can thiệp trước đó: 100% bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, trong đó 27,7% (31 ca) có phối hợp nạo vét hạch cổ. Có 55,4% bệnh nhân (62 ca) chưa từng điều trị $^{131}\text{I}$ trước đó; 25,0% (28 ca) đã điều trị 1 lần; 3,6% điều trị 2 lần; 5,4% điều trị 3 lần; và 10,6% (12 ca) đã điều trị từ 4 lần trở lên. Đáng chú ý, trong nhóm 10 bệnh nhân có di căn xa, có tới 6 bệnh nhân đã điều trị $^{131}\text{I}$ từ 4 lần trở lên.
  • Đặc điểm cận lâm sàng:
    • Xạ hình: Tỷ lệ xạ hình tuyến giáp dương tính trước điều trị là 50,9% (57 ca), sau khi điều trị bằng $^{131}\text{I}$ liều cao, tỷ lệ xạ hình dương tính tăng vọt lên 76,8% (86 ca).
    • Xét nghiệm hormon và dấu ấn sinh học: 96,4% bệnh nhân đạt mức TSH huyết thanh $> 30\text{ mIU/L}$ trước điều trị (phù hợp điều kiện chuẩn bị suy giáp để bắt iod). Nồng độ FT3 và FT4 trước điều trị giảm tương ứng ở 97,3% và 96,4% bệnh nhân. Nồng độ Thyroglobulin (Tg) $< 13\text{ ng/mL}$ chiếm 67,0%, nồng độ Anti-Tg $< 115\text{ U/mL}$ chiếm 71,4%. Nồng độ Tg trung bình ở nhóm bệnh nhân có di căn xa đạt mức $333,5 \pm 108,7\text{ ng/mL}$, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không di căn ($35,2 \pm 87,8\text{ ng/mL}$) với $p = 0,01$.
    • Huyết học và chức năng gan thận: Phần lớn bệnh nhân duy trì các chỉ số huyết học (hồng cầu bình thường 74,1%, bạch cầu bình thường 89,2%, tiểu cầu bình thường 96,4%) và chức năng gan thận nằm trong giới hạn an toàn trước điều trị.
  • Thực trạng sử dụng $^{131}\text{I}$:
    • Đường dùng và dạng bào chế: 100% bệnh nhân dùng thuốc qua đường uống. Về dạng bào chế, 92,0% (103 ca) sử dụng dạng viên nang và 8,0% (9 ca) sử dụng dạng dung dịch uống.
    • Phân bố liều dùng: Mức liều 50 mCi chiếm 53,6% (60 ca); liều 100 mCi chiếm 39,3% (44 ca); liều 80 mCi chiếm 3,6% (4 ca); liều 120 mCi chiếm 1,8% (2 ca); và liều 150 mCi chiếm 1,8% (2 ca).
    • Mức độ tuân thủ khuyến cáo: Trong nhóm 62 bệnh nhân điều trị lần đầu sau phẫu thuật, 100% được chỉ định liều nằm trong giới hạn khuyến cáo (70,9% dùng liều 50 mCi; 3,2% dùng liều 80 mCi; 25,8% dùng liều 100 mCi). Trong nhóm 50 bệnh nhân đã từng điều trị $^{131}\text{I}$ trước đó, 68% được chỉ định liều đúng khuyến cáo (56% dùng liều 100 mCi; 4% dùng liều 120 mCi; 8% dùng liều 150 mCi), trong khi 32% (16 ca) được chỉ định liều 50 mCi, thấp hơn ngưỡng khuyến cáo thông thường. Phân tích tương quan chỉ ra bệnh nhân ở giai đoạn bệnh càng muộn thì được chỉ định liều càng cao ($p = 0,028$); toàn bộ bệnh nhân giai đoạn IV đều được chỉ định liều $> 100\text{ mCi}$.
  • Tác dụng không mong muốn và biện pháp xử trí:
    • Tỷ lệ gặp TDKMM chung trong 7 ngày đầu là 37,5% (42/112 ca). Các triệu chứng bao gồm: buồn nôn (9,8% - 11 ca), khô miệng (8,9% - 10 ca), đau đầu (5,3% - 6 ca), sưng nề vùng cổ (4,5% - 5 ca), viêm dạ dày (4,5% - 5 ca), và viêm bàng quang (4,5% - 5 ca).
    • Toàn bộ các biến cố bất lợi đều ở mức độ nhẹ: 71,4% ở Độ 1 và 28,6% ở Độ 2; hoàn toàn không có độc tính Độ 3 hay Độ 4. Buồn nôn Độ 1 (19,0%) và khô miệng Độ 1 (16,8%) là các triệu chứng chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng số biến cố.
    • Tỷ lệ xuất hiện tác dụng phụ có xu hướng gia tăng rõ rệt khi tăng mức liều (TDKMM Độ 2 chủ yếu gặp ở dải liều 100 – 150 mCi) và tăng theo số lần sử dụng $^{131}\text{I}$ tích lũy. Đáng chú ý, 100% trường hợp sưng nề vùng cổ chỉ xuất hiện ở nhóm bệnh nhân chưa từng điều trị $^{131}\text{I}$ trước đó.
    • Xử trí và dùng thuốc kèm: 100% bệnh nhân được chỉ định các thuốc hỗ trợ. Trong đó, 83,9% bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch dự phòng phối hợp 3 thuốc (Dimedrol 10 mg + Ondansetron 8 mg kết hợp Dexamethason 4 mg hoặc Solumedrol 40 mg) trước khi uống $^{131}\text{I}$ khoảng 20 – 30 phút. Đồng thời, bệnh nhân được kê đơn các thuốc bảo vệ dạ dày (Gastropulgite 42,9%, Nexium mups 33,9%), bổ sung vi chất (Magie B6 50,0%, Briozcal 32,1%), giảm đau hạ sốt (Efferalgan codein 10,7%).

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và đối chiếu kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Về dịch tễ và bệnh học: Tỷ lệ nữ/nam (5,2:1) và độ tuổi mắc bệnh trung bình ($44,1 \pm 13,3$) hoàn toàn tương đồng với các công bố của Phạm Văn Kiệm (tỷ lệ 5,4:1, tuổi 38,7) và Đỗ Quang Trường (tỷ lệ 4,7:1, tuổi 39,7). Sự áp đảo của ung thư biểu mô thể nhú (93,8%) phù hợp với các nghiên cứu quy mô lớn trên thế giới như Mousa và cộng sự (92,1%) hay Rachinsky, Rajaraman và cộng sự (93,6%).
  • Về thực trạng chỉ định liều và dạng dùng: Khóa luận làm sáng tỏ lý do dạng viên nang được ưu tiên áp dụng vượt trội (92%) so với dạng dung dịch (8%) tại Bệnh viện Bạch Mai: viên nang có tính tiện dụng cao, định liều chính xác sẵn từ nhà sản xuất, hạn chế tối đa nguy cơ vương vãi, dây nhiễm xạ cho kỹ thuật viên và môi trường khi thao tác pha chế hay súc tráng cốc uống. Về mức liều, sự tuân thủ 100% khuyến cáo ở nhóm phẫu thuật lần đầu thể hiện sự bám sát chặt chẽ phác đồ điều trị. Đối với 32% bệnh nhân điều trị nhắc lại dùng mức liều 50 mCi (thấp hơn khuyến cáo chung), tác giả lý giải trên lâm sàng bác sĩ điều trị đã chủ động giảm liều dựa trên lượng mô giáp bắt xạ còn lại rất ít trên xạ hình, hoặc do bệnh nhân có thể trạng suy giảm nhằm bảo đảm an toàn sinh học.
  • Về cận lâm sàng và giá trị tiên lượng: Sự gia tăng tỷ lệ xạ hình dương tính sau điều trị (từ 50,9% lên 76,8%) được giải thích do hoạt độ phóng xạ trị liệu cao đã bộc lộ các tổn thương vi di căn hoặc tổ chức bắt iod yếu mà liều xạ hình chẩn đoán trước đó không thể phát hiện. Sự chênh lệch rõ rệt về nồng độ Tg giữa nhóm có di căn ($333,5\text{ ng/mL}$) và không di căn ($35,2\text{ ng/mL}$) khẳng định vai trò sống còn của Tg như một chỉ điểm khối u đặc hiệu trong theo dõi đáp ứng điều trị.
  • Về độc tính cấp và hiệu quả kiểm soát: Tỷ lệ TDKMM (37,5%) chủ yếu là các triệu chứng tiêu hóa và tiết niệu nhẹ, tự thoái lui. Triệu chứng sưng nề vùng cổ chỉ xuất hiện ở bệnh nhân dùng lần đầu là do hiện tượng viêm bức xạ cấp tính tại khối mô giáp sót lại chưa từng bị phá hủy. Phác đồ sử dụng thuốc dự phòng chống nôn sớm và corticoid trước khi uống phóng xạ 20 – 30 phút được chứng minh có vai trò quan trọng trong việc giữ cho 100% các biến cố dừng lại ở Độ 1 và Độ 2, hoàn toàn không xuất hiện biến cố nghiêm trọng Độ 3 hay Độ 4.

Kết quả và đóng góp

Khóa luận đã hệ thống hóa và cung cấp bức tranh số liệu thực tế về việc áp dụng dược chất phóng xạ $^{131}\text{I}$ trên nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa tại một trung tâm lâm sàng hàng đầu. Dưới đây là các bảng tổng hợp số liệu trích xuất trực tiếp từ nghiên cứu:

Đặc điểm dịch tễ và bệnh học Số lượng ($n=112$) Tỷ lệ phần trăm (%)
Giới tính
Nữ giới 94 83,9
Nam giới 18 16,1
Nhóm tuổi
0 – 20 tuổi 3 2,7
21 – 40 tuổi 41 36,6
41 – 60 tuổi 57 50,9
$> 60$ tuổi 11 9,8
Mô bệnh học
Ung thư biểu mô thể nhú (PTC) 105 93,8
Ung thư biểu mô thể nang (FTC) 1 0,9
Ung thư biểu mô thể hỗn hợp nhú – nang 6 5,3
Giai đoạn lâm sàng (AJCC)
Giai đoạn I 55 49,1
Giai đoạn II 17 15,2
Giai đoạn III 34 30,4
Giai đoạn IV 6 5,4
Di căn xa ($M_1$) 10 8,9
Di căn phổi (trên nhóm $M_1$, $n=10$) 8 80,0
Di căn xương (trên nhóm $M_1$, $n=10$) 2 20,0
Chỉ định liều và thực trạng sử dụng $^{131}\text{I}$ Số lượng ($n=112$) Tỷ lệ phần trăm (%)
Dạng bào chế
Viên nang uống 103 92,0
Dung dịch uống 9 8,0
Đường dùng
Đường uống 112 100,0
Hoạt độ phóng xạ chỉ định
50 mCi 60 53,6
80 mCi 4 3,6
100 mCi 44 39,3
120 mCi 2 1,8
150 mCi 2 1,8
Tuân thủ liều nhóm sau phẫu thuật ($n=62$)
Liều theo khuyến cáo (50 – 100 mCi) 62 100,0
Ngoài khuyến cáo 0 0,0
Tuân thủ liều nhóm điều trị nhắc lại ($n=50$)
Liều theo khuyến cáo (100 – 150 mCi) 34 68,0
Thấp hơn khuyến cáo (dùng liều 50 mCi) 16 32,0
Tác dụng không mong muốn (NCI CTC 2000) Tần số chung ($n=112$) Tỷ lệ (%) Độ 1 ($n=42$) Độ 2 ($n=42$)
Buồn nôn 11 9,8 8 (19,0%) 3 (7,1%)
Khô miệng 10 8,9 7 (16,8%) 3 (7,1%)
Đau đầu 6 5,3 4 (9,5%) 2 (4,8%)
Sưng nề vùng cổ 5 4,5 4 (9,5%) 1 (2,4%)
Viêm dạ dày 5 4,5 4 (9,5%) 1 (2,4%)
Viêm bàng quang 5 4,5 3 (7,1%) 2 (4,8%)
Tổng số trường hợp xuất hiện TDKMM 42 37,5 30 (71,4%) 12 (28,6%)

Các giải pháp và đóng góp của công trình:

  • Làm rõ tính ưu việt của dạng bào chế viên nang $^{131}\text{I}$ trong thực hành y học hạt nhân hiện đại: giảm nguy cơ phơi nhiễm bức xạ cho nhân viên y tế và bệnh nhân, khắc phục nhược điểm thao tác phức tạp của dạng dung dịch.
  • Xác lập cơ sở thực chứng về quy trình phối hợp thuốc dự phòng triệu chứng trước điều trị bức xạ (sử dụng phối hợp kháng histamine $H_1$, đối kháng thụ thể 5-$HT_3$ và corticosteroid tiêm tĩnh mạch trước uống $^{131}\text{I}$ 20 – 30 phút), giúp kiểm soát hữu hiệu các phản ứng cấp tính, giữ độc tính bức xạ hoàn toàn ở giới hạn nhẹ (Độ 1 – 2).
  • Cung cấp dữ liệu dược lâm sàng thực tế về tính khả thi của việc cá thể hóa liều dùng: chỉ rõ tỷ lệ 32% bệnh nhân điều trị nhắc lại được chỉ định liều thấp hơn mức khuyến cáo chung mà vẫn đảm bảo tính an toàn và giảm thiểu tích lũy bức xạ cho bệnh nhân.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Khóa luận đã thẳng thắn chỉ ra các giới hạn kỹ thuật trong khuôn khổ một nghiên cứu tốt nghiệp đại học:

  • Hạn chế về thiết kế và cỡ mẫu: Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu trên cỡ mẫu gồm 112 bệnh nhân tại một trung tâm y tế duy nhất; việc thu thập thông tin hoàn toàn phụ thuộc vào tính đầy đủ của hồ sơ bệnh án giấy lưu trữ, dẫn đến một số dữ liệu tiền sử lâm sàng trước khi vào viện chưa được phản ánh chi tiết.
  • Hạn chế về khoảng thời gian theo dõi: Nghiên cứu chỉ theo dõi và ghi nhận các tác dụng không mong muốn cấp tính trong vòng 7 ngày đầu sau khi dùng thuốc hoặc trong thời gian bệnh nhân nằm cách ly nội trú. Do đó, nghiên cứu chưa thể theo dõi, khảo sát và đánh giá các biến chứng xuất hiện muộn của liệu pháp $^{131}\text{I}$ (chẳng hạn như xơ hóa tuyến nước bọt mạn tính, ức chế tủy xương kéo dài, xơ phổi hoặc các khối u thứ phát).

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

  • Bệnh viện cần thiết kế một bản kiểm/phiếu tự theo dõi tác dụng không mong muốn ngoại trú cấp phát cho bệnh nhân sau khi xuất viện, nhằm quản lý chặt chẽ các biến cố xuất hiện muộn sau khi rời cơ sở y tế.
  • Cần triển khai các nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn, thiết lập thời gian theo dõi dài hạn sau điều trị để đánh giá toàn diện cả về hiệu quả hủy mô giáp/diệt di căn cũng như tính an toàn lâu dài của dược chất phóng xạ $^{131}\text{I}$.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tài liệu chuyên khảo hữu ích cho các đối tượng sau:

  • Sinh viên và học viên chuyên ngành Dược học (đặc biệt là Dược lâm sàng và Dược phóng xạ): Cung cấp mô hình nghiên cứu chuẩn mực về khảo sát tình hình sử dụng thuốc chuyên biệt, phương pháp đối chiếu chỉ định lâm sàng với các hướng dẫn quốc tế (Bộ Y tế, ATA, NCCN), và phương pháp áp dụng thang đo độc tính NCI CTC trong nghiên cứu dược cảnh giác.
  • Bác sĩ, dược sĩ và kỹ thuật viên chuyên ngành Y học Hạt nhân, Ung bướu và Nội tiết: Cung cấp thông tin thực tế về danh mục thuốc hỗ trợ, liều lượng, dạng bào chế viên nang so với dung dịch, phác đồ tiền xử trí chống nôn - chống viêm bức xạ, và các số liệu cận lâm sàng liên quan trực tiếp đến chỉ định trị liệu bằng $^{131}\text{I}$.
  • Các nhà nghiên cứu triển khai đề tài về ung thư tuyến giáp: Cung cấp hệ thống tài liệu tham khảo phong phú gồm 35 tài liệu chuyên ngành trong và ngoài nước, kèm mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án thực tế (Phụ lục 1) để chuẩn hóa quy trình thu thập dữ liệu hồi cứu tại bệnh viện.

Câu hỏi thường gặp

1. Đặc điểm mô bệnh học và giai đoạn lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu có phân bố ra sao?

Trong số 112 bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa được khảo sát:

  • Về mô bệnh học: Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú chiếm tỷ lệ áp đảo với 93,8% (105 bệnh nhân); thể hỗn hợp nhú – nang chiếm 5,3% (6 bệnh nhân); và thể nang chiếm 0,9% (1 bệnh nhân).
  • Về giai đoạn lâm sàng (phân loại theo AJCC lần 7): Bệnh nhân phân bố chủ yếu ở Giai đoạn I (49,1% - 55 bệnh nhân) và Giai đoạn III (30,4% - 34 bệnh nhân); Giai đoạn II chiếm 15,2% (17 bệnh nhân); và Giai đoạn IV chiếm 5,4% (6 bệnh nhân). Tỷ lệ bệnh nhân có di căn xa tại thời điểm nghiên c