Nghiên cứu Kháng Insulin ở Bệnh Nhân Xơ Gan Điều Trị tại BVĐK Trung Ương Thái Nguyên

Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan tại BV Đa khoa TW Thái Nguyên. Đánh giá tỷ lệ, yếu tố liên quan, góp phần cải thiện điều trị xơ gan.

• Tác giả: Đinh Thị Ánh Nguyệt
• Người hướng dẫn: PGS. Dương Hồng Thái
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược - Đại Học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Nghiên cứu Tình Trạng Kháng Insulin ở Bệnh Nhân Xơ Gan Điều Trị Tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Thái Nguyên
• Loại tài liệu: Luận Văn Tốt Nghiệp Bác Sỹ Nội Trú
• Năm xuất bản: 2013
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• Lời cam đoan
• Lời cảm ơn
• Danh mục các chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• 1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đại cương về xơ gan
• 1.2. Kháng insulin
• 1.3. Chuyển hóa glucose ở bệnh gan mạn tính - xơ gan
• 1.4. Các phương pháp xác định sự kháng insulin
• 1.5. Nghiên cứu về kháng insulin và rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân xơ gan tại Việt Nam và trên thế giới
• 2. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.6. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với RLDNG và kháng insulin
• 4. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với RLDNG
• 4.3. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu với tình trạng kháng insulin theo chỉ số HOMA - IR
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Tổng quan Kháng Insulin ở Bệnh nhân Xơ gan tại Việt Nam

Xơ gan là một bệnh lý mạn tính phổ biến tại Việt Nam và trên thế giới, đặc trưng bởi quá trình xơ hóa lan tỏa và hình thành các nốt tân tạo bất thường trong nhu mô gan. Đây là giai đoạn cuối của nhiều bệnh gan mạn tính, với nguyên nhân hàng đầu là viêm gan virus B, C và lạm dụng rượu. Một trong những biến chứng chuyển hóa nghiêm trọng nhưng thường bị bỏ qua là tình trạng kháng insulin. Theo các nghiên cứu, có tới 60-80% bệnh nhân xơ gan mắc phải rối loạn dung nạp glucose và phần lớn có tình trạng kháng insulin ở các mức độ khác nhau. Tình trạng này không chỉ làm phức tạp hóa quá trình điều trị mà còn làm tăng nguy cơ phát triển đái tháo đường trên nền xơ gan, ảnh hưởng tiêu cực đến tiên lượng và tỷ lệ sống còn của người bệnh. Vai trò của insulin trong bệnh gan là vô cùng quan trọng, không chỉ điều hòa đường huyết mà còn tham gia vào quá trình chuyển hóa lipid và protein. Khi gan bị tổn thương, khả năng đáp ứng với insulin của các mô đích suy giảm, dẫn đến một vòng xoáy bệnh lý phức tạp. Việc nhận diện sớm và đánh giá chính xác tình trạng kháng insulin là một yêu cầu cấp thiết trong thực hành lâm sàng, giúp xây dựng chiến lược điều trị toàn diện và hiệu quả hơn. Nghiên cứu "Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên" của tác giả Đinh Thị Ánh Nguyệt (2013) là một công trình quan trọng, cung cấp những dữ liệu cụ thể về thực trạng này tại Việt Nam, mở ra hướng tiếp cận mới trong quản lý bệnh nhân xơ gan.

1.1. Hiểu đúng về mối liên hệ giữa xơ hóa gan và sự đề kháng insulin

Mối liên quan giữa xơ hóa gan và sự đề kháng insulin là một mối quan hệ hai chiều phức tạp. Một mặt, các bệnh lý gây kháng insulin như bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) có thể thúc đẩy quá trình viêm và xơ hóa gan. Mặt khác, khi gan đã bị xơ hóa, cấu trúc và chức năng gan thay đổi nghiêm trọng, trực tiếp gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng kháng insulin. Gan là cơ quan chính trong việc thanh thải insulin ra khỏi tuần hoàn. Ở bệnh nhân xơ gan, lưu lượng máu qua gan giảm và sự xuất hiện của các luồng thông cửa-chủ (portal-systemic shunts) làm cho một lượng lớn insulin từ tuyến tụy đi thẳng vào tuần hoàn chung mà không qua gan. Điều này dẫn đến tình trạng tăng insulin máu, một trong những dấu hiệu của kháng insulin. Hơn nữa, các tế bào gan bị tổn thương giảm khả năng tổng hợp glycogen, buộc cơ thể phải duy trì mức đường huyết cao hơn, góp phần vào tình trạng kháng insulin ngoại biên.

1.2. Đánh giá tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan qua các nghiên cứu

Nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã chỉ ra tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan là rất cao. Nghiên cứu của Holstein A và cộng sự (2002) cho thấy 71% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện đái tháo đường và 25% có giảm dung nạp glucose. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Hội (2008) trên 83 bệnh nhân xơ gan ghi nhận 34,9% trường hợp có rối loạn dung nạp glucose. Nghiên cứu của Đinh Thị Ánh Nguyệt (2013) tại Thái Nguyên là một minh chứng cụ thể hơn, sử dụng phương pháp HOMA để lượng hóa tình trạng này. Việc xác định tỷ lệ kháng insulin không chỉ mang ý nghĩa thống kê mà còn là cơ sở để cảnh báo các bác sĩ lâm sàng về sự cần thiết phải tầm soát các rối loạn chuyển hóa glucose ở mọi bệnh nhân xơ gan, bất kể nguyên nhân gây bệnh là gì. Điều này đặc biệt quan trọng vì việc kiểm soát tốt đường huyết có thể giúp cải thiện chức năng gan và giảm nguy cơ biến chứng.

II. Thách thức chẩn đoán tình trạng kháng insulin ở người xơ gan

Việc chẩn đoán kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan đối mặt với nhiều thách thức do sự chồng chéo của các rối loạn chuyển hóa. Các cơ chế kháng insulin trong xơ gan rất đa dạng, bao gồm giảm thanh thải insulin tại gan, tăng sản xuất glucose từ gan, và sự đề kháng của các mô ngoại vi (cơ, mỡ) với tác dụng của insulin. Sự hiện diện của tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng góp phần làm tăng nồng độ insulin trong máu do tạo ra các luồng thông tắt. Hơn nữa, tình trạng viêm mạn tính trong xơ gan dẫn đến việc giải phóng các cytokine tiền viêm như TNF-α, IL-6, những chất này được chứng minh là có khả năng gây kháng insulin. Những yếu tố này tạo nên một bức tranh lâm sàng phức tạp, khiến việc chẩn đoán và quản lý trở nên khó khăn. Nếu không được phát hiện và can thiệp kịp thời, kháng insulin sẽ dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm, làm suy giảm chất lượng cuộc sống và rút ngắn thời gian sống của người bệnh. Việc hiểu rõ các cơ chế bệnh sinh là chìa khóa để xây dựng các phương pháp chẩn đoán chính xác và chiến lược điều trị phù hợp cho nhóm bệnh nhân đặc biệt này.

2.1. Phân tích các cơ chế kháng insulin trong bệnh lý xơ gan

Có ba cơ chế kháng insulin trong xơ gan chính. Thứ nhất, gan bị suy giảm chức năng, dẫn đến giảm khả năng thanh thải khoảng 50% insulin từ tĩnh mạch cửa, gây tăng nồng độ insulin trong tuần hoàn. Thứ hai, sự hình thành các luồng thông cửa-chủ làm insulin đi vòng qua gan, trực tiếp vào hệ tuần hoàn và làm trầm trọng thêm tình trạng tăng insulin máu. Thứ ba, tình trạng viêm mạn tính và stress oxy hóa ở gan xơ kích thích sản xuất các cytokine (TNF-α, IL-6) gây cản trở con đường tín hiệu của insulin tại thụ thể và sau thụ thể. Paradis và cộng sự cũng chỉ ra rằng ở bệnh nhân viêm gan C, tình trạng kháng insulin có thể là hậu quả của thoái hóa mỡ và xơ hóa. Tất cả những cơ chế này phối hợp với nhau, tạo ra một trạng thái đề kháng insulin toàn thân, ảnh hưởng đến cả gan và các mô ngoại vi.

2.2. Các biến chứng của kháng insulin ở người bệnh xơ gan

Các biến chứng của kháng insulin ở người xơ gan rất nghiêm trọng. Biến chứng rõ ràng nhất là sự tiến triển thành đái tháo đường trên nền xơ gan, hay còn gọi là đái tháo đường do bệnh gan. Tình trạng tăng đường huyết mạn tính này làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng tự phát. Nó cũng thúc đẩy sự phát triển của bệnh não gan và hội chứng gan-thận. Ngoài ra, kháng insulin còn liên quan đến suy dinh dưỡng và mất khối cơ (sarcopenia), làm bệnh nhân suy kiệt nhanh hơn. Một số nghiên cứu còn cho thấy kháng insulin có thể là một yếu tố nguy cơ độc lập cho sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trên nền gan xơ. Do đó, việc kiểm soát tình trạng kháng insulin không chỉ là kiểm soát đường huyết mà còn là một phần quan trọng trong việc ngăn ngừa các biến chứng đe dọa tính mạng của bệnh xơ gan.

III. Phương pháp nghiên cứu kháng insulin tại Thái Nguyên 2013

Nghiên cứu của Đinh Thị Ánh Nguyệt (2013) được thực hiện nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên. Đây là một nghiên cứu mô tả, cắt ngang, được tiến hành trên một cỡ mẫu thuận tiện gồm 62 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan. Phương pháp luận chặt chẽ là nền tảng đảm bảo tính tin cậy của kết quả. Các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu sau khi được chẩn đoán xác định xơ gan dựa trên hai hội chứng chính: hội chứng suy tế bào gan và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt được áp dụng, bao gồm các bệnh nhân đã có đái tháo đường từ trước, xơ gan ung thư hóa, hôn mê gan hoặc có nhiễm trùng kèm theo. Việc thiết kế nghiên cứu cẩn thận giúp cô lập và tập trung phân tích mối liên quan giữa xơ gan và tình trạng kháng insulin, hạn chế các yếu tố gây nhiễu. Dữ liệu thu thập không chỉ bao gồm các thông số nhân khẩu học mà còn cả các xét nghiệm sinh hóa, huyết học và chẩn đoán hình ảnh, cung cấp một cái nhìn toàn diện về tình trạng bệnh lý của đối tượng nghiên cứu.

3.1. Mô tả đối tượng và tiêu chí lựa chọn trong nghiên cứu

Đối tượng của nghiên cứu là 62 bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan, điều trị nội trú tại Khoa Tiêu hóa - Tiết niệu - Huyết học lâm sàng, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 04/2013 đến tháng 10/2013. Tiêu chuẩn lựa chọn chính là bệnh nhân được chẩn đoán xác định xơ gan dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng. Các tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường trước đó, bệnh nhân có ung thư gan hoặc nghi ngờ ung thư, hôn mê gan, có nhiễm trùng khác kèm theo, và những người không đồng ý tham gia. Việc loại trừ các bệnh nhân đái tháo đường từ trước là một bước quan trọng để đảm bảo rằng tình trạng rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin được phát hiện là hệ quả của bệnh xơ gan, chứ không phải là một bệnh đồng mắc có từ trước. Cỡ mẫu được chọn theo phương pháp thuận tiện, bao gồm tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.

3.2. Quy trình đánh giá mức độ xơ gan và tình trạng glucose máu

Mức độ nặng của xơ gan được phân loại dựa trên thang điểm Child-Pugh, một công cụ lâm sàng được công nhận rộng rãi. Thang điểm này đánh giá 5 tiêu chí: bilirubin huyết thanh, albumin huyết thanh, tỷ lệ prothrombin, mức độ cổ trướng và sự hiện diện của bệnh não gan. Bệnh nhân được phân thành ba nhóm: Child-Pugh A (xơ gan còn bù), Child-Pugh B và C (xơ gan mất bù). Để đánh giá tình trạng glucose máu, tất cả bệnh nhân có đường huyết lúc đói < 7.0 mmol/l đều được thực hiện Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT). Bệnh nhân được chẩn đoán có rối loạn dung nạp glucose nếu đường huyết sau 2 giờ làm nghiệm pháp nằm trong khoảng từ 7,8 đến < 11,1 mmol/l, theo tiêu chuẩn của Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA). Quy trình này cho phép xác định chính xác những thay đổi tinh vi trong chuyển hóa glucose mà xét nghiệm đường huyết lúc đói đơn thuần có thể bỏ sót.

IV. Cách đánh giá kháng insulin bằng chỉ số HOMA IR hiệu quả

Để đánh giá tình trạng kháng insulin trong môi trường lâm sàng, việc lựa chọn một phương pháp vừa chính xác vừa khả thi là vô cùng quan trọng. Mặc dù kỹ thuật kẹp đẳng đường-cường insulin (euglycaemic-hyperinsulinaemic clamp) được coi là "tiêu chuẩn vàng", nhưng nó phức tạp, tốn kém và xâm lấn, không phù hợp cho nghiên cứu quy mô lớn hoặc thực hành hàng ngày. Do đó, nghiên cứu tại Thái Nguyên đã sử dụng phương pháp Đánh giá mô hình hằng định nội môi (Homeostasis Model Assessment - HOMA), cụ thể là chỉ số HOMA-IR. Đây là một phương pháp đơn giản, không xâm lấn, dựa trên nồng độ glucose và insulin máu lúc đói. HOMA-IR đã được chứng minh có độ tương quan cao với phương pháp kẹp và được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ học về kháng insulin và hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân xơ gan. Việc áp dụng HOMA-IR cho phép lượng hóa mức độ kháng insulin một cách hiệu quả, giúp các nhà nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan và đánh giá tác động của nó lên diễn tiến bệnh. Lựa chọn này thể hiện sự cân bằng hợp lý giữa tính chính xác khoa học và tính ứng dụng thực tiễn, làm cho kết quả nghiên cứu trở nên giá trị và dễ dàng so sánh với các công trình khác trên thế giới.

4.1. Giải thích chỉ số HOMA IR và cách tính toán chính xác

Chỉ số HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance) là một chỉ số toán học dùng để định lượng tình trạng kháng insulin và chức năng tế bào beta tuyến tụy. Nó được tính toán dựa trên một công thức đơn giản: HOMA-IR = [Insulin lúc đói (µU/mL) x Glucose lúc đói (mmol/L)] / 22,5. Con số 22,5 là một hằng số hiệu chỉnh để giá trị HOMA-IR của một người khỏe mạnh, có chức năng tụy và độ nhạy insulin bình thường xấp xỉ bằng 1. Trong nghiên cứu của Đinh Thị Ánh Nguyệt, ngưỡng để xác định có kháng insulin được lấy là HOMA-IR > 1,48, dựa trên một nghiên cứu tham chiếu tại Việt Nam. Giá trị HOMA-IR càng cao, mức độ kháng insulin càng nặng. Đây là một công cụ hữu ích để sàng lọc và theo dõi tình trạng kháng insulin trong lâm sàng.

4.2. So sánh HOMA IR với các phương pháp xác định kháng insulin khác

Bên cạnh HOMA-IR, có nhiều phương pháp khác để đánh giá kháng insulin. Kỹ thuật kẹp đẳng đường-cường insulin là chính xác nhất nhưng không thực tế. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) có thể gợi ý tình trạng kháng insulin thông qua mức tăng insulin không tương xứng với glucose, nhưng nó bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nội sinh. Chỉ số QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index), được tính bằng công thức 1/[log(Insulin lúc đói) + log(Glucose lúc đói)], cũng là một phương pháp dựa trên chỉ số lúc đói tương tự HOMA-IR. So với các phương pháp này, HOMA-IR nổi bật nhờ sự đơn giản trong tính toán, chi phí thấp và đã được xác thực qua nhiều nghiên cứu lớn, khiến nó trở thành lựa chọn ưu tiên trong các nghiên cứu dịch tễ học và lâm sàng, đặc biệt là tại các quốc gia đang phát triển.

V. Kết quả tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan Thái Nguyên

Nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã cung cấp những số liệu quan trọng về thực trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan. Kết quả cho thấy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân có biểu hiện của rối loạn chuyển hóa glucose. Phân tích sâu hơn cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa mức độ nặng của bệnh gan và mức độ kháng insulin. Cụ thể, những bệnh nhân thuộc nhóm xơ gan mất bù và kháng insulin (Child-Pugh B và C) có chỉ số HOMA-IR cao hơn đáng kể so với nhóm xơ gan còn bù (Child-Pugh A). Điều này khẳng định rằng khi chức năng gan càng suy giảm, tình trạng kháng insulin càng trở nên trầm trọng. Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên quan giữa chỉ số HOMA-IR với các thông số cận lâm sàng khác như nồng độ albumin, bilirubin và tỷ lệ prothrombin. Những phát hiện này không chỉ phản ánh mối liên hệ sinh lý bệnh giữa suy gan và rối loạn chuyển hóa mà còn cung cấp bằng chứng cho thấy HOMA-IR có thể được sử dụng như một chỉ dấu bổ trợ để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh. Kết quả này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc và quản lý kháng insulin như một phần không thể thiếu trong phác đồ điều trị toàn diện cho bệnh nhân xơ gan.

5.1. Phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

Trong tổng số 62 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, nam giới chiếm đa số với tỷ lệ nam/nữ ≈ 14/1. Nhóm tuổi phổ biến nhất là 40-60 tuổi (64,5%). Về nguyên nhân gây xơ gan, rượu và virus viêm gan B, C là những nguyên nhân hàng đầu. Về mức độ xơ gan, số bệnh nhân được phân loại Child-Pugh A, B, và C có sự phân bố cụ thể, phản ánh phổ bệnh trong thực tế lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất bao gồm vàng da, phù, cổ trướng, và lách to, đây đều là những dấu hiệu của hội chứng suy tế bào gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Các chỉ số cận lâm sàng như albumin giảm, bilirubin tăng, và tỷ lệ prothrombin giảm cũng được ghi nhận, phù hợp với chẩn đoán xơ gan.

5.2. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan và chỉ số HOMA IR

Đây là một trong những kết quả cốt lõi của nghiên cứu. Dữ liệu cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ xơ gan theo phân loại Child-Pugh và tình trạng kháng insulin. Chỉ số HOMA-IR trung bình tăng dần theo mức độ nặng của xơ gan, từ Child-Pugh A đến Child-Pugh C. Điều này cho thấy rằng sự suy giảm chức năng gan là một yếu tố thúc đẩy chính gây ra kháng insulin. Khi gan mất khả năng chuyển hóa glucose và insulin hiệu quả, toàn bộ hệ thống nội tiết của cơ thể sẽ bị ảnh hưởng. Phát hiện này có giá trị thực tiễn cao, gợi ý rằng các biện pháp can thiệp nhằm cải thiện chức năng gan có thể đồng thời giúp cải thiện độ nhạy insulin, và ngược lại, kiểm soát tốt kháng insulin có thể giúp làm chậm diễn tiến của bệnh gan.

VI. Hướng đi mới trong điều trị đái tháo đường ở người xơ gan

Kết quả từ nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan tại Thái Nguyên đã mở ra những hướng đi mới và cấp thiết trong thực hành lâm sàng. Việc nhận thức rằng kháng insulin không phải là một biến cố hiếm gặp mà là một phần cố hữu của bệnh lý xơ gan đòi hỏi sự thay đổi trong cách tiếp cận điều trị. Thay vì chỉ tập trung vào các biến chứng như cổ trướng hay xuất huyết tiêu hóa, phác đồ điều trị cần tích hợp việc sàng lọc, theo dõi và quản lý các rối loạn chuyển hóa. Điều trị đái tháo đường ở người xơ gan phức tạp hơn nhiều so với bệnh nhân thông thường, do nguy cơ hạ đường huyết cao và sự hạn chế trong việc sử dụng các loại thuốc uống. Insulin thường là lựa chọn ưu tiên, nhưng cần được điều chỉnh liều lượng một cách cẩn trọng. Bên cạnh đó, vai trò của dinh dưỡng trở nên vô cùng quan trọng. Một chế độ ăn uống hợp lý có thể giúp cải thiện độ nhạy insulin và cung cấp đủ năng lượng mà không làm quá tải chức năng gan. Tương lai của việc quản lý xơ gan sẽ hướng tới một cách tiếp cận cá thể hóa, kết hợp điều trị bệnh gan và các rối loạn chuyển hóa một cách đồng bộ.

6.1. Ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn lâm sàng

Kết quả nghiên cứu nhấn mạnh sự cần thiết của việc tầm soát định kỳ tình trạng kháng insulin và rối loạn dung nạp glucose cho tất cả bệnh nhân xơ gan. Các bác sĩ có thể sử dụng chỉ số HOMA-IR như một công cụ sàng lọc đơn giản và hiệu quả. Việc phát hiện sớm cho phép can thiệp kịp thời, trước khi bệnh nhân tiến triển thành đái tháo đường thực sự. Điều này có thể bao gồm tư vấn thay đổi lối sống, điều chỉnh chế độ ăn và xem xét sử dụng thuốc khi cần thiết. Quản lý tốt tình trạng kháng insulin có thể giúp giảm tỷ lệ nhiễm trùng, cải thiện tình trạng dinh dưỡng, và có khả năng làm chậm quá trình tiến triển của bệnh gan, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống và tiên lượng cho người bệnh.

6.2. Tầm quan trọng của dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan và kháng insulin

Chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân xơ gan đái tháo đường đóng vai trò then chốt. Mục tiêu là cung cấp đủ calo và protein để chống lại tình trạng suy dinh dưỡng và mất cơ, đồng thời kiểm soát tốt đường huyết. Bệnh nhân nên được khuyến khích chia nhỏ bữa ăn trong ngày, đặc biệt là có một bữa ăn nhẹ trước khi đi ngủ, để tránh hạ đường huyết về đêm và giảm dị hóa protein. Chế độ ăn cần hạn chế natri để kiểm soát cổ trướng và phù. Việc lựa chọn carbohydrate có chỉ số đường huyết thấp, giàu chất xơ, cùng với lượng protein và chất béo phù hợp là rất quan trọng. Sự tư vấn từ các chuyên gia dinh dưỡng là cần thiết để xây dựng một kế hoạch ăn uống cá thể hóa, phù hợp với giai đoạn bệnh và tình trạng chuyển hóa của từng bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ a lipid, [57], [70], [73]. Xơ gan là bệnh phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới, bệnh có xu hướng phát triển nhanh, song cho đến nay vẫn chưa có con số thống kê chính xác trên phạm vi toàn cầu. Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó nguyên nhân thường gặp là do rượu và do nhiễm virus viêm gan B, C. Đây là bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm, tiên lượng nặng, đặc biệt khi xơ gan ở giai đoạn muộn thì tỷ lệ tử vong rất cao dù đã được điều trị tích cực.

Theo một số nghiên cứu gần đây hầu hết bệnh nhân xơ gan có kháng insulin ở các mức độ khác nhau. 60 - 80% có rối loạn dung nạp g insulin được xem là giai đoạn sớm trong quá trình tiến triển của bệnh, do [36], [49]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.vn 2 Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về kháng insulin và bệnh gan mạn tính, xơ gan bằng các phương pháp như kẹp insulin, HOMA 1, HOMA 2 [22], [38].Tuy nhiên, ở Việt Nam còn rất ít nghiên cứu về kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan dựa vào phương pháp HOMA 1. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài "Nghiên cứu tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên" nhằm hai mục tiêu sau: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình trạng rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin ở bệnh nhân xơ gan. Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân xơ gan với rối loạn dung nạp glucose và kháng insulin. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.vn 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về xơ gan Xơ gan được xác định như một quá trình xơ hóa lan tỏa và sự hình thành các khối tăng sinh (nodules) với cấu trúc bất thường.

Đây được gọi là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với tổn thương gan mạn tính [12]. Dịch tễ học của xơ gan Từ năm 1819 Laennec đã mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Bệnh xơ gan khá phổ biến trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh giữa các nước rất khác nhau. Ở các nước phương Tây như Anh, Pháp, Đức, Mỹ.có thói quen uống nhiều rượu mạnh và kéo dài 5 - 10 năm thì có 10 - 15% người bị xơ gan.000 trường hợp tử vong do viêm gan mạn tính và xơ gan, trong đó xơ gan là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ 9 chiếm 1,2%.

Thống kê cũng cho thấy nhiều bệnh nhân xơ gan chết ở tuổi 50, 60 và nguyên nhân hàng đầu là do rượu [18]. Ở các nước Đông Nam Á, nam Châu Phi viêm gan virus B, C là nguyên nhân chủ yếu đưa đến xơ gan. Khoảng 15% dân số nhiễm virus viêm gan B và khoảng 1/4 số người này bị chuyển thành viêm gan mạn tính và xơ gan.000 người bị nhiễm virus viêm gan B có 10.000 dẫn đến viêm gan mạn và 4.000 người xơ gan. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.

Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do xơ gan gia tăng một cách nhanh chóng. Những năm gần đây và dự báo trong thời gian tới, bệnh có khuynh hướng tăng lên do tình trạng sử dụng bia, rượu tăng ở nhiều khu vực của các châu lục. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trường hợp chết vì xơ gan [12]. Phân loại xơ gan theo nguyên nhân [12] Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó nguyên nhân thường gặp là do rượu và do nhiễm virus viêm gan B, C.

Đây là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan. Ngoài ra có thể gặp một số nguyên nhân khác như: - Nhiễm khuẩn: sán máng, giang mai, HIV gây viêm đường mật xơ hóa. - Các bệnh chuyển hóa, bệnh di truyền: bệnh Wilson, bệnh gan ứ đọng glycogen, bệnh gan xơ hóa dạng nang, tăng tyrosin, tăng galactose máu, thiếu hụt alpha 1 - antitripsin. - Do bệnh đường mật: tắc mật trong và ngoài gan.

- Do bệnh tự miễn: viêm gan tự miễn, xơ gan mật tiên phát, viêm đường mật xơ hóa tiên phát. - Bệnh mạch máu: hội chứng Budd - Chiari, suy tim. - Do thuốc và nhiễm độc: Isoniazide, Diclofenac, Aflatoxin, Halouracil, Methotrexate. - Các nguyên nhân khác: suy dinh dưỡng, thiếu máu, sarcoidosis.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc. Chẩn đoán xác định xơ gan: dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng [12]. Lâm sàng * Xơ gan còn bù - Cơ năng: + Mệt mỏi, giảm cân, chán ăn, đau hạ sườn phải. + Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các đám bầm tím dưới da.

+ Khả năng làm việc cũng như hoạt động tình dục kém. - Thực thể: + Có thể có vàng da hoặc sạm da. + Giãn mao mạch dưới da - thường thấy ở cổ, mặt, lưng, ngực dưới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch. + Gan có thể to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sườn.

* Xơ gan mất bù - Hội chứng suy tế bào gan: + Sức khỏe sa sút, ăn kém. + Xuất huyết dưới da. + Chảy máu mũi, chảy máu chân răng. + Vàng da từ nhẹ đến nặng.

+ Phù hai chi: phù mềm, ấn lõm. + Rối loạn tiêu hóa: đầy bụng, chướng hơi, ăn uống kém. + Có thể có sốt nhẹ kéo dài do tổn thương gan tiến triển. + Gan nếu sờ thấy - mật độ cứng.

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: + Cổ trướng ở các mức độ. + Lách to: với các mức độ khác nhau - phần lớn giới hạn ở độ 1 và 2. + Tuần hoàn bàng hệ cửa - chủ, chủ - chủ. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.vn 6 + Giãn tĩnh mạch thực quản với các mức độ khác nhau (thường phát hiện qua nội soi hoặc khi bệnh nhân nôn nhiều máu).

+ Có thể có các rối loạn về thần kinh và tâm thần: run tay, chậm chạp, mất ngủ. Cận lâm sàng - SGOT/AST và SGPT/ALT: có thể bình thường hoặc cao vừa phải. - GGT: thường cao trong xơ gan, nhất là những trường hợp nghiện rượu hoặc vàng da. - Albumin thấp, gamaglobulin tăng, IgG, IgM tăng.

- Tỷ lệ prothrombin giảm. - Công thức máu: thường có thiếu máu nhược sắc, tiểu cầu giảm. - Siêu âm: + Bờ gan không đều, gan to hay teo nhỏ, phần thùy dưới to. + Tĩnh mạch cửa giãn rộng, đường kính > 1,2 cm.

Tĩnh mạch lách, tĩnh mạc mạc treo tràng trên bị giãn. + Lách tăng kích thước, có thể có cổ trướng. + Tràn dịch màng phổi. - Nội soi thực quản - dạ dày: giãn tĩnh mạch thực quản từ độ 1 đến độ 3.

Giãn tĩnh mạch tâm vị và phình vị (thường ít gặp). Bệnh lý dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, có vằn đỏ trên niêm mạc dạ dày. - Chụp cắt lớp vi tính: vừa có giá trị chẩn đoán vừa giúp phát hiện ung thư gan. - Sinh thiết gan: thường được dùng với các trường hợp xơ gan giai đoạn sớm để chẩn đoán xác định hoặc để phân biệt với các khối tăng sinh trong xơ gan với ung thư gan.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc. Chẩn đoán giai đoạn xơ gan: Theo bảng điểm Child - Pugh [3] Tiêu chuẩn để đánh giá 1 điểm 2 điểm 3 điểm Bilirubin huyết thanh (µmol/l) < 35 35 - 50 > 50 Albumin huyết thanh (g/l) > 35 28 - 35 < 28 Prothrombin (%) > 60 40 - 60 < 40 Hội chứng não gan Không có Tiền hôn mê Hôn mê Cổ trướng Không có Ít Nhiều Child - Pugh A: 5 - 6 điểm, xơ gan còn bù Child - Pugh B: 7 - 9 điểm, xơ gan mất bù Child - Pugh C: 10 - 15 điểm, xơ gan mất bù, tiên lư. Các biến chứng của xơ gan [12] - Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa: thường gặp nhất là do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị. Đây là một biến chứng nặng, có tỷ lệ tử vong cao.

Tỷ lệ xuất huyết và tử vong phụ thuộc vào mức độ xơ gan. - Bệnh lý não gan: đây cũng là biến chứng thường gặp, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như khả năng sống thêm của người bệnh. Có nhiều yếu tố gây nên bệnh lý này, trong đó quan trong nhất là vai trò của amoniac máu. - Nhiễm trùng dịch cổ trướng: là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan.

Phần lớn là tự phát, không phát hiện được đường vào. Chẩn đoán xác định khi bạch cầu đa nhân trong dịch cổ trướng > 250/mm3. - Hội chứng gan - thận: là tình trạng suy thận xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng xét nghiệm creatinin > 133 mmol/l và không có bệnh lý thận phát hiện trước đó. - Ung thư biểu mô tế bào gan: xơ gan được coi là yếu tố hàng đầu gây Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.vn 8 ung thư gan nguyên phát.

Có khoảng > 80% các trường hợp ung thư gan xuất hiện trên nền gan xơ. - Huyết khối tĩnh mạch cửa: có khoảng gần 40% bệnh nhân xơ gan có nguy cơ gặp biến chứng này, trong khi chảy máu tiêu hóa chỉ khoảng 10%. - Rối loạn glucose máu: Tăng glucose máu nhẹ thường gặp trong xơ gan do tăng kháng thứ phát ở ngoại biên với insulin. Điều trị tăng glucose máu này khó, chống chỉ định dùng sulfamid hạ glucose máu và biguanid vì có nguy cơ hạ glucose máu và nhiễm toan acid lactic.

Trên thực tế chỉ thực hiện chế độ ăn bệnh lý và tiêm insulin. Sinh tổ Insulin. Ở người, gen điều hòa bài tiết insulin nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể 11. Quá trình sinh tổng hợp insulin có thể tóm tắt qua các bước sau: - Đầu tiên ở ribosom tổng hợp chất preproinsulin, một polypeptid có đoạn gồm 23 acid amin ở đầu N - tận, có trọng lượng phân tử khoảng 11.

Chuỗi này có tác dụng như một chuỗi tín hiệu, giúp protein được tổng hợp bởi Polyribosom. - Chất preproinsulin được chuyển đến lưới nội nguyên sinh và chuyển thành proinsulin có trọng lượng phân tử khoảng 9. - Tiếp đó, phần lớn các proinsulin được chuyển đến bộ Golgi, ở đó xảy ra quá trình cắt chuỗi peptid nối gồm 31 acid amin, tức C - peptid. Sự tạo Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://lrc.vn 9 thành insulin từ proinsulin tiếp tục ở nang bài tiết.

Dưới tác dụng của ion Ca++, các nang bài tiết được chuyển đến sát màng tế bào, những nang này sẽ giải phóng insulin và C - peptid bởi hiện tượng ngoại thực bào.