Luận văn: Phân tích thực trạng kê đơn đái tháo đường típ 2 tại TTYT Vĩnh Tường

Luận văn phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú. Cung cấp số liệu thực tế tại Vĩnh Tường năm 2024.

• Tác giả: Nguyễn Thị Nhung
• Người hướng dẫn: TS. Cao Thị Bích Thảo
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Kê Đơn Trên Bệnh Nhân Đái Tháo Đường Típ 2 Điều Trị Ngoại Trú Tại Trung Tâm Y Tế Huyện Vĩnh Tường Năm 2024
• Loại tài liệu: Luận văn dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về Đái Tháo Đường Típ 2 và Thực Trạng Điều Trị Ngoại Trú

Đái tháo đường típ 2 là một bệnh lý chuyển hóa mãn tính phổ biến trên toàn thế giới, đặc biệt tại Việt Nam. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin và suy giảm chức năng tế bào beta tuyến tụy, dẫn đến tăng glucose huyết. Theo số liệu dịch tễ học, đái tháo đường là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 6 tại các nước phát triển. Điều trị ngoại trú là phương pháp chính trong quản lý bệnh, giúp bệnh nhân duy trì chất lượng sống và ngăn ngừa biến chứng. Việc kê đơn thuốc hợp lý cho bệnh nhân ĐTĐ típ 2 không chỉ kiểm soát đường huyết mà còn quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan. Thực trạng điều trị hiện nay cho thấy cần thiết phải phân tích chi tiết cách thức kê đơn để nâng cao hiệu quả điều trị.

1.1. Định Nghĩa và Đặc Điểm Bệnh Học

Đái tháo đường típ 2 là bệnh rối loạn chuyển hóa glucose mạn tính với hai cơ chế bệnh lý chính: kháng insulin và suy giảm tiết insulin. Bệnh có xu hướng phát triển âm thầm, thường được phát hiện sau khi xuất hiện biến chứng. Chẩn đoán dựa trên glucose huyết lúc đói ≥126 mg/dL hoặc HbA1c ≥6,5%. Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thường kèm theo các yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì, điều này đòi hỏi chiến lược điều trị toàn diện.

1.2. Phương Pháp Điều Trị Ngoại Trú Hiện Tại

Điều trị ngoại trú bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại các trung tâm y tế huyện bao gồm: tư vấn chế độ ăn, vận động, kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết (metformin, sulfonylurea, inhibitor DPP-4, insulin) và quản lý yếu tố nguy cơ tim mạch. Mục tiêu điều trị là đạt HbA1c <7%, kiểm soát huyết áp <130/80 mmHg và LDL-C <1,8 mmol/L. Thực trạng kê đơn tại các cơ sở y tế cơ sở cần được phân tích để đảm bảo tuân thủ hướng dẫn lâm sàng và tối ưu hóa kết quả điều trị.

II. Phân Tích Thực Trạng Kê Đơn Thuốc Kiểm Soát Đường Huyết

Kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết là khâu quan trọng trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Nghiên cứu tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Tường năm 2024 cho thấy tình hình sử dụng thuốc có những đặc điểm cụ thể cần lưu ý. Metformin là thuốc được kê đơn phổ biến nhất do hiệu quả kiểm soát đường huyết tốt và hồ sơ an toàn tốt. Tuy nhiên, tỷ lệ kê đơn theo liều khuyến cáo còn chưa đạt. Insulin được sử dụng ở các bệnh nhân có chỉ định rõ ràng nhưng cần cải thiện chiến lược khởi động và điều chỉnh liều. Việc kết hợp nhiều lớp thuốc cần dựa trên từng giai đoạn bệnh và đáp ứng điều trị của bệnh nhân để tối ưu hóa kết quả.

2.1. Đặc Điểm Bệnh Nhân và Chỉ Số Kiểm Soát Glucose

Các bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú có độ tuổi trung bình 60-65 tuổi, trong đó nữ giới chiếm tỷ lệ cao. Chỉ số glucose huyết lúc đói trung bình dao động 140-180 mg/dL tại thời điểm khám ban đầu. HbA1c là chỉ số quan trọng phản ánh kiểm soát đường huyết trung bình 3 tháng, với giá trị trung bình >8% cho thấy kiểm soát chưa đạt mục tiêu. Bệnh nhân thường có thời gian bị bệnh 5-10 năm, với tỷ lệ biến chứng tim mạch không nhỏ.

2.2. Lựa Chọn Thuốc và Điều Chỉnh Liều Lâm Sàng

Metformin được kê đơn cho hơn 80% bệnh nhân với liều bắt đầu 500-1000 mg/ngày. Sulfonylurea và meglitinid tiếp tục được sử dụng rộng rãi tuy có nguy cơ hạ glucose. Inhibitor DPP-4 được chọn cho các bệnh nhân intolerant hoặc có chống chỉ định metformin. Insulin được khởi động khi HbA1c >9% hoặc có suy giảm chức năng tuyến tụy rõ ràng. Cần tối ưu hóa liều dựa trên đáp ứng lâm sàng và giá trị HbA1c định kỳ.

III. Quản Lý Nguy Cơ Tim Mạch Trên Bệnh Nhân ĐTĐ Típ 2

Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 có nguy cơ bệnh tim mạch cao gấp 2-4 lần so với người bình thường. Quản lý yếu tố nguy cơ tim mạch là phần không thể thiếu trong chiến lược điều trị toàn diện. Các yếu tố cần kiểm soát bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì, và kháng insulin. Nghiên cứu thực trạng cho thấy tỷ lệ kê đơn thuốc kiểm soát huyết áp và lipid máu còn chưa đạt tiêu chí khuyến cáo. Thuốc chẹn beta, ức chế ACE, chẹn ARB được sử dụng phổ biến nhưng cần tinh chỉnh lựa chọn dựa trên tình trạng thận. Statin là thuốc cơ bản nhưng liều dùng cần được nâng cao cho những bệnh nhân có nguy cơ cao.

3.1. Kê Đơn Thuốc Kiểm Soát Huyết Áp

Tăng huyết áp là biến chứng thường gặp ở 60-80% bệnh nhân ĐTĐ típ 2. Thuốc chẹn ACE và chẹn ARB được ưu tiên do bảo vệ thận và giảm albumin niệu. Thuốc chẹn kênh canxi có hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ. Thuốc chẹn beta được cân nhắc ở bệnh nhân có bệnh tim. Mục tiêu huyết áp <130/80 mmHg cần đạt được thông qua kết hợp liệu pháp hợp lý. Cần theo dõi chức năng thận định kỳ vì ảnh hưởng của các lớp thuốc.

3.2. Kê Đơn Thuốc Kiểm Soát Lipid Máu và Chống Kết Tập Tiểu Cầu

Statin là thuốc chủ yếu để giảm LDL-C, cần dùng liều mạnh ở bệnh nhân nguy cơ cao. Mục tiêu LDL-C <1,8 mmol/L hoặc giảm ≥50% so với ban đầu. Thuốc chống kết tập tiểu cầu như aspirin được chỉ định phòng ngừa sơ cấp ở bệnh nhân nguy cơ cao. Thuốc ức chế acid fibric được cân nhắc khi triglyceride cao và HDL-C thấp. Cần tư vấn chế độ ăn kết hợp với kê đơn thuốc để tối ưu hóa kiểm soát lipid.

IV. Kiến Nghị Và Hướng Cải Thiện Thực Trạng Kê Đơn

Dựa trên phân tích thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị ngoại trú, cần có các biện pháp cải thiện rõ ràng. Tăng cường đào tạo cho các cán bộ y tế về hướng dẫn điều trị đái tháo đường mới nhất là cần thiết. Cần xây dựng quy trình kê đơn chuẩn phù hợp với tài nguyên và điều kiện địa phương. Theo dõi định kỳ HbA1c, glucose huyết, huyết áp, lipid máu giúp đánh giá hiệu quả điều trị. Cần tạo điều kiện để bệnh nhân tiếp cận được các thuốc mới hiệu quả. Tăng cường giáo dục cho bệnh nhân về tuân thủ điều trị, chế độ ăn, vận động là yếu tố quan trọng nâng cao kết quả điều trị.

4.1. Khuyến Nghị về Tối Ưu Hóa Lựa Chọn Thuốc

Kê đơn theo hướng dẫn lâm sàng là nguyên tắc cơ bản cần tuân thủ. Metformin nên là thuốc lựa chọn đầu tiên ở hầu hết bệnh nhân nếu chức năng thận cho phép. Các lớp thuốc mới như GLP-1 agonist và SGLT2 inhibitor cần được cân nhắc ở bệnh nhân cao tuổi hoặc có bệnh tim. Liều dùng cần được tiến từ từ và điều chỉnh dựa trên đáp ứng lâm sàng. Cần tránh sử dụng quá nhiều thuốc một lúc ngoại trừ khi không đạt mục tiêu điều trị.

4.2. Chiến Lược Giám Sát Và Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị

Theo dõi định kỳ HbA1c 3 tháng một lần và glucose huyết lúc đói tại mỗi lần khám là cần thiết. Đánh giá chức năng thận (eGFR, UACR) 6-12 tháng một lần để điều chỉnh liều thuốc phù hợp. Kiểm tra huyết áp và lipid máu định kỳ theo hướng dẫn. Cần ghi chép chi tiết vào hồ sơ bệnh nhân để theo dõi tiến trình. Tăng cường liên hệ với bệnh nhân khi mục tiêu chưa đạt để cải thiện tuân thủ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu. Năm 2021, trên toàn thế giới có 537 triệu người lớn (trong độ tuổi 20-79) đang chung sống với bệnh đái tháo đường. Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 783 triệu người, hay nói cách khác cứ 8 người lớn sẽ có 1 người mắc ĐTĐ [1]. Trong khi đó, nhiều người ở độ tuổi 20-79 đang sống với bệnh đái tháo đường chưa được chẩn đoán, tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dương là 52,8%, ở Châu Phi là 53,6%, ở Đông Nam Á là 51,1% [1].

Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đường trong năm 2019 [2], năm 2021 ước tính có hơn 6 triệu người trong độ tuổi 20-79 tử vong do bệnh ĐTĐ [1]. Bệnh đái tháo đường gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi [2],[3]. Theo các khuyến cáo điều trị ĐTĐ, kiểm soát đường huyết cũng như kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như huyết áp và lipid máu là những vấn đề then chốt đối với người mắc bệnh đái tháo đường típ 2. Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ này giúp làm chậm sự tiến triển của bệnh đái tháo đường và ngăn ngừa những biến chứng có thể xảy ra [2].

Tuy nhiên, thực trạng kiểm soát các yếu tố nguy cơ này trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 còn nhiều vấn đề. Trong giai đoạn 2015- 2018, tại Hoa Kỳ 50,5% người lớn mắc bệnh ĐTĐ đạt được HbA1c <7% trong khi 75,4% có HbA1c ≥8%; 70,4% bệnh nhân đạt mục tiêu huyết áp <140/90mmHg nhưng chỉ 22,2% bệnh nhân đạt mục tiêu lipid [4]. Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát các yếu tố này còn chưa đầy đủ, trong kê đơn điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường còn nhiều vấn đề cần cải thiện. Ví dụ: nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2017, cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng statin không cao (50,36%), đặc biệt không có bệnh nhân nào được sử dụng statin mạnh [5]; nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa thành phố Lào Cai năm 2023, cho thấy nhiều bệnh nhân không được thay đổi phác 1 đồ điều trị khi mục tiêu HbA1c (57,1%) và huyết áp không đạt chiếm 92,3% (BN sử dụng phác đồ 2 thuốc huyết áp) [6] …).

Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Tường được tái lập và sát nhập trên cơ sở của 4 đơn vị, bao gồm: Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Tường trước đây, Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Tường, Trung tâm An toàn vệ sinh thực phẩm huyện Vĩnh Tường và Trung tâm Dân số-Kế hoạch hóa gia đình huyện Vĩnh Tường. Trung tâm có 2 chức năng chính là khám chữa bệnh, phục hồi chức năng và đảm bảo công tác dự phòng, công tác dân số. Khoa Khám bệnh của Trung tâm đã triển khai các phòng khám quản lý các bệnh mạn tính theo chương trình phòng chống quốc gia các bệnh lý không lây nhiễm, trong đó có 2 phòng khám đái tháo đường chuyên biệt. Hiện nay, khoa Khám bệnh đang điều trị ngoại trú cho khoảng hơn 1900 bệnh nhân đái tháo đường, trong đó chủ yếu là đái tháo đường típ 2.

Tuy nhiên, Trung tâm chưa có một đánh giá nào về thực trạng kê đơn thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Tường năm 2024” với hai mục tiêu như sau: 1. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Tường. Phân tích thực trạng kê đơn thuốc quản lý nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm Y tế huyện Vĩnh Tường.

Tổng quan về đái tháo đường típ 2 1. Định nghĩa và dịch tễ Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của Bộ Y tế ban hành năm 2020, “Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh” [2]. Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa kỳ (ADA): Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hoá carbohydrat trong đó glucose không được sử dụng như một nguồn năng lượng và được sản xuất quá mức do quá trình tân tạo glucose và phân giải glycogen không phù hợp, dẫn đến tăng đường huyết [7].

Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, năm 2021 toàn thế giới có 537 triệu người lớn (trong độ tuổi 20-79) đang sống chung với bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tổng số người mắc bệnh ĐTĐ dự kiến sẽ tăng lên 643 triệu vào năm 2030 và 783 triệu người vào năm 2045, tức là cứ 8 người lớn thì có 1 người mắc ĐTĐ [2], [1]. Ước tính hơn 4 triệu người trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019. Bên cạnh đó, cùng với việc tăng sử dụng thực phẩm không thích hợp, ít hoặc không hoạt động thể lực ở trẻ em, bệnh ĐTĐ típ 2 đang có xu hướng tăng ở cả trẻ em, trở thành vấn đề sức khỏe cộng đồng nghiêm trọng. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.

Đáng lưu ý, có tới 70% trường hợp ĐTĐ típ 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) [2]. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ ở Việt Nam ngày càng gia tăng. Theo dữ liệu của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, tỷ lệ BN ĐTĐ ở 3 Việt Nam (trong độ tuổi 20-79) năm 2011 là 3,2%, đến năm 2021 tỷ lệ này là 6,1%, ước tính đến năm 2030 con số này sẽ tăng lên 6,7 và năm 2045 là 7,1% [1]. Phân loại bệnh đái tháo đường Bệnh đái tháo đường được phân thành 4 loại chính: a) Đái tháo đường típ 1: do phá huỷ tế bào beta tuỵ, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối.

b)Đái tháo đường típ 2: do giảm chức năng của tế bào beta tuỵ tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin. c) Đái tháo đường thai kỳ: là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1 và típ 2 trước đó. d)Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hoá chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc cấy ghép mô [2, 8]. Chẩn đoán đái tháo đường Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2 của BYT (QĐ 5481/ QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế) tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đường uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).

Xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện bằng phương pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngưỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; 4 riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lưu ý: - Glucose huyết đói được đo khi BN nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ).

- Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống phải được thực hiện theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trước khi làm nghiệm pháp, dùng một lượng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nước, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trước đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lượng glucose huyết tương tĩnh mạch [2]. - Theo Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ – ADA, tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường cũng dựa trên 1 trong 4 tiêu chí trên. Trong trường hợp không có dấu hiệu tăng đường huyết rõ ràng, việc chẩn đoán cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc từ hai mẫu xét nghiệm riệng biệt [9].

Nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Trong lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị cho BN ĐTĐ típ 2 cần đánh giá nguy cơ cao hay tiền sử bệnh lý tim mạch do xơ vữa (BTMDXV) và bệnh lý suy tim, suy thận để có thể ra quyết định điều trị hợp lý. a) Phân nhóm BN có nguy cơ cao hoặc đã có BTMDXV, bệnh thận mạn hay suy tim: - BN có BTMDXV chiếm ưu thế bao gồm: + BN có tiền sử BTMDXV. + BN có nguy cơ BTMDXV cao: BN ≥ 55 tuổi có hẹp động mạch vành, động mạch cảnh hoặc động mạch chi dưới > 50% hoặc dày thất trái. - BN có Suy tim hay bệnh thận mạn chiếm ưu thế bao gồm: + BN suy tim phân suất tống máu thất trái LVEF<45%, + BN có bệnh thận mạn (đặc biệt nếu eGFR 30-60 mL/phút/1,73m2 hoặc UACR >30 mg/g, đặc biệt UACR>300 mg/g).

b) Phân tầng nguy cơ tim mạch trên BN ĐTĐ: Các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch chính bao gồm: Tuổi, tăng huyết áp, 5 rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, béo phì. - Nguy cơ trung bình: BN trẻ (ĐTĐ típ 1, <35 tuổi hoặc típ 2, <50 tuổi), có thời gian bệnh ĐTĐ <10 năm không có YTNC khác. - Nguy cơ cao: Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ ≥10 năm chưa có tổn thương cơ quan đích và có thêm bất kỳ YTNC nào.