UỶ BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ HÀ NỘI GIÁO TRÌNH MÔN HỌC ĐIỀU DƯỠNG CƠ SỞ Trình độ: Trung cấp (Theo quyết định số. năm) 1 HÀ NỘI – 2022 BÀI 1: BIỂU MẪU THEO DÕI, CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH VÀ NGUYÊN TẮC GHI CHÉP Số tiết: 1 MỤC TIÊU * Kiến thức 1. Trình bày được mục đích ghi chép hồ sơ, nguyên tắc sử dụng, ghi chép và bảo quản hồ sơ. Trình bày được cách ghi chép một số biểu mẫu theo dõi, chăm sóc người bệnh và các quy định về sắp xếp và dán hồ sơ người bệnh theo quy định.
Ghi chép và dán được các biểu mẫu theo dõi, chăm sóc đúng quy định và chính xác. * Năng lực tự chủ và trách nhiệm 4. Thể hiện được thái độ nghiêm túc, chính xác, trung thực trong ghi chép và bảo quản hồ sơ. Tự chủ/chủ động trong học tập, tìm kiếm thông tin, nghiên cứu tài liệu liên quan và kỹ năng giao tiếp phù hợp để ghi chép biểu mẫu theo dõi, chăm sóc người bệnh đạt hiệu quả.
Giới thiệu Hồ sơ người bệnh là các giấy tờ có liên quan đến quá trình điều trị của người bệnh tại một cơ sở y tế trong thời gian nằm viện, mỗi loại có nội dung và tầm quan trọng riêng của nó. Hồ sơ bệnh án là tài liệu và là bằng chứng cho tất cả hoạt động khám, chẩn đoán, điều trị của bác sĩ và công việc chăm sóc của người điều dưỡng đã làm. Mỗi người bệnh khi vào viện đều được lập một bộ hồ sơ bao gồm bệnh án và các loại giấy tờ liên quan đến bệnh tật, quá trình điều trị, chăm sóc. Hồ sơ bệnh án được ghi chép đầy đủ, chính xác, có hệ thống không chỉ mang tính chất pháp lý mà còn giúp cho công tác chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh, chăm sóc, nghiên cứu khoa học và đào tạo đạt kết quả cao, nó cũng giúp cho việc đánh giá chất lượng về điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ.
Vì vậy mỗi nhân viên y tế cần phải hiểu và thực hiện tốt việc sử dụng, ghi chép, bảo quản và lưu trữ hồ sơ người bệnh theo đúng quy chế của bệnh viện. Trách nhiệm của điều dưỡng trong ghi chép phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh Thực hiện các quy chế quản lý, lưu giữ hồ sơ bệnh án theo quy định tại Khoản 3 Điều 59 của Luật Khám bệnh, chữa bệnh Bộ Y tế. Bảo mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và phiếu chăm sóc của người bệnh. Ghi chép hồ sơ điều dưỡng bảo đảm tính khách quan, chính xác, đầy đủ và kịp thời diễn biến bệnh và các can thiệp điều dưỡng.
Sử dụng các dữ liệu thu thập được về tình trạng sức khoẻ người bệnh làm cơ sở để xây dựng chính sách và tạo thuận lợi cho việc chăm sóc người bệnh. Kiến thức liên quan đến kỹ năng 2. Mục đích của việc ghi chép hồ sơ - Phục vụ cho chẩn đoán: phân biệt, nguyên nhân, quyết định. - Theo dõi diễn biến bệnh, dự đoán các biến chứng.
- Theo dõi quá trình điều trị được liên tục. - Đánh giá chất lượng điều trị, tinh thần trách nhiệm và khả năng của cán bộ. 3 - Theo dõi về hành chính và làm chứng cứ pháp lý. Luôn nhớ: “Nếu bạn không ghi chép lại, chứng tỏ bạn đã không làm”.
- Giúp việc thống kê, nghiên cứu khoa học và công tác đào tạo. Nguyên tắc sử dụng, ghi chép và bảo quản hồ sơ 2. Nguyên tắc sử dụng và ghi chép hồ sơ Tất cả các hồ sơ cần ghi chép rõ ràng, chữ viết dễ đọc, dễ xem và tuân thủ quy định của bệnh viện. Hiện nay một số bệnh viện có sử dụng phần mềm trong quản lý chăm sóc người bệnh giúp việc quản lý và tra cứu hồ sơ bệnh án được thuận tiện và dễ dàng nhất.
- Tất cả các tiêu đề phải được ghi chép chính xác, hoàn chỉnh. - Ghi ngay những hoạt động điều trị, chăm sóc do chính mình thực hiện. - Tất cả thông số theo dõi phải được ghi vào phiếu theo dõi người bệnh hàng ngày, mô tả tình trạng người bệnh càng cụ thể càng tốt, người bệnh nặng, người bệnh sau khi mổ cần có phiếu theo dõi đặc biệt liên tục suốt 24 giờ. + Chỉ dùng ký hiệu viết tắt phổ thông khi thật cần thiết.
+ Người bệnh từ chối sự chăm sóc, không cộng tác cùng thầy thuốc trong quá trình điều trị cần ghi lý do vào bệnh án. Người bệnh mổ hay làm thủ thuật phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc thân nhân có chữ ký, ghi họ tên, địa chỉ. + Nếu ghi sai, người ghi có thể dùng bút và thước để kẻ đè lên những chữ cần xoá, không được tẩy hay xoá những chữ đó viết. Nguyên tắc bảo quản hồ sơ - Trong trường hợp phải sao chép lại hồ sơ (do bị hỏng, rách) phải dán kèm bản gốc vào cuối hồ sơ để đảm bảo tính hợp pháp.
- Hồ sơ phải bảo quản chu đáo, không để lẫn, thất lạc, không được cho người bệnh tự xem hồ sơ và biết các điều bí mật chuyên môn. - Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ bệnh án theo quy chế, chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp. Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của khoa, trình giám đốc kí duyệt và chuyển lưu trữ. + Hồ sơ bệnh án nội trú, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm.
+ Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm. + Hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm. Các giấy tờ chính thuộc hồ sơ bệnh án - Bệnh án - Các giấy tờ thuộc lâm sàng: + Phiếu theo dõi chức năng sống của người bệnh hàng ngày. + Bảng kế hoạch chăm sóc.
+ Phiếu tiêm truyền dung dịch. + Phiếu thử phản ứng thuốc. + Biên bản hội chẩn. + Giấy duyệt mổ.
+ Giấy chuyển viện. + Biên bản nhận xét tử vong. - Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng: + Giấy xét nghiệm các loại. + Giấy X quang, siêu âm, điện tim….
Ghi phiếu theo dõi và phiếu chăm sóc 2. Hướng dẫn chung Bệnh án là hồ sơ chuyên môn chủ yếu của người bệnh. Qua bệnh án người thầy thuốc có thể hiểu được về hoàn cảnh gia đình, tư tưởng, diễn biến quá trình bệnh tật, quá trình chữa bệnh, phòng bệnh. Bệnh án gồm 2 phần : - Phần hành chính: + Họ tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ.
+ Họ tên người thân, địa chỉ khi cần liên lạc. - Phần chuyên môn: bác sỹ ghi. Hướng dẫn ghi chép cụ thể một số biểu mẫu 2. Phiếu theo dõi chức năng sống ( phụ lục .) - Thủ tục hành chính: + Bệnh viện, khoa, phòng, giường, họ tên người bệnh, tuổi, giới, chẩn đoán.
- Cách ghi và kẻ bảng: + Ghi: ngày, tháng, sáng, chiều. + Mạch: dùng bút màu đỏ chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với cột thời gian chỉ số mạch. Đường nối dao động giữa 2 lần đo mạch dùng bút màu đỏ. + Nhiệt độ: dùng bút màu xanh chấm (.) trên biểu đồ tương ứng với thời gian và chỉ số nhiệt độ.
Đường nối dao động giữa 2 lần đo nhiệt độ, dùng bút màu xanh. + Nhịp thở, huyết áp: dùng bút màu xanh ghi các chỉ số vào phiếu theo dõi chức năng sống. + Các theo dõi khác: ghi vào dòng trống dưới biểu đồ mạch, nhiệt độ tuỳ theo y lệnh, tình trạng người bệnh. + Điều dưỡng ghi tên sau khi thực hiện đầy đủ các hoạt động trên.
Phiếu chăm sóc ( phụ lục. ) - Mục đích sử dụng phiếu chăm sóc: + Là phiếu dùng để ghi những diễn biến của người bệnh về chăm sóc, xử trí và thực hiện các y lệnh về điều trị của điều dưỡng. + Là phiếu để thực hiện các thông tin của điều dưỡng và giữa các điều dưỡng với bác sỹ điều trị. + Là tài liệu pháp lý để xem xét, đánh giá trách nhiệm trong phạm vi chức năng và nhiệm vụ của điều dưỡng.
- Nguyên tắc chung: + Ghi kịp thời: ngay sau khi theo dõi, xử trí hoặc chăm sóc cho người bệnh. + Thông tin ngắn gọn, chính xác: chỉ ghi những thông tin trong phạm vi trách nhiệm của điều dưỡng. + Không ghi trùng lặp thông tin: các thông tin ghi trong các phiếu (phiếu theo dõi chức năng sống…) không ghi trong phiếu này. + Kiểm tra lại ngay hoặc trao đổi lại ngay với bác sỹ điều trị, nếu điều dưỡng phát hiện có những thông tin khác biệt với nhận xét của bác sỹ điều trị.
- Hướng dẫn ghi phiếu chăm sóc: 5 + Mỗi lần ghi vào phiếu chăm sóc phải ghi ngày, giờ và phút tại thời điểm mà người điều dưỡng theo dõi hoặc chăm sóc người bệnh. + Cột diễn biến ghi ngắn gọn những diễn biến hoặc tình trạng bất thường của người bệnh mà người điều dưỡng theo dõi được. Kể cả những than phiền, kiến nghị của người bệnh. + Cột thực hiện y lệnh/ chăm sóc: * Về chăm sóc: ghi những hành động chăm sóc (tắm, vệ sinh, thay đổi tư thế, chăm sóc vết loét, giáo dục sức khoẻ, hướng dẫn người bệnh.) * Về xử trí: chỉ ghi những xử trí khi có tình huống cần giải quyết trong phạm vi quyền hạn, trách nhiệm của điều dưỡng sơ cứu ban đầu cùng với việc báo bác sỹ hoặc các xử trí thông thường (thay băng, đắp khăn chườm mát khi có người bệnh sốt cao.) * Về đánh giá kết quả: ghi những kết quả mang lại ngay sau xử trí chăm sóc nếu có như: sau khi hút, làm thông đường mũi, miệng người bệnh thấy dễ thở hơn.
* Về thực hiện y lệnh: ghi việc thực hiện y lệnh đặc biệt, bổ sung đột xuất theo hồ sơ bệnh án. Các y lệnh thường quy được ghi đánh dấu trong sổ thực hiện y lệnh nên chỉ cần ghi thực hiện theo y lệnh. Riêng y lệnh truyền dịch phải ghi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước, trong và kết thúc truyền, khối lượng dịch truyền và những bất thường xảy ra trong suốt quá trình truyền dịch. + Cột ký tên: điều dưỡng ghi tên sau khi thực hiện chăm sóc cho người bệnh.
+ Đối với người bệnh chăm sóc cấp I, cấp II cần ghi thường xuyên về những diễn biến bệnh của người bệnh. Đối với người bệnh chăm sóc cấp III, ghi tối thiểu một lần trong ngày và khi cần. Ngày nghỉ cuối tuần, ngày lễ cần ghi những diễn biến của người bệnh nặng hoặc có diễn biến bất thường.