Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh chính sách Bảo hiểm y tế (BHYT) ngày càng được Đảng và Nhà nước Việt Nam quan tâm, BHYT trở thành trụ cột quan trọng của hệ thống An sinh xã hội (ASXH). Tính đến giai đoạn 2017-2019, số người tham gia BHYT tại thị xã Hoài Nhơn, tỉnh Bình Định không ngừng tăng, tạo nên nguồn quỹ BHYT lớn nhưng cũng đặt ra nhiều thách thức trong công tác quản lý thu, chi quỹ. Thực tế cho thấy, tình trạng trốn đóng, chậm đóng, nợ đọng quỹ BHYT của các doanh nghiệp và hiện tượng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ cơ sở khám chữa bệnh (KCB) vẫn diễn ra, gây nguy cơ mất cân đối quỹ và ảnh hưởng đến quyền lợi người tham gia.

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn là đánh giá thực trạng công tác kiểm soát nội bộ (KSNB) hoạt động thu, chi BHYT tại cơ quan BHXH thị xã Hoài Nhơn trong giai đoạn 2017-2019, từ đó đề xuất các giải pháp hoàn thiện nhằm nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT, đảm bảo tính minh bạch, chính xác và bền vững của quỹ. Nghiên cứu tập trung vào các yếu tố cấu thành KSNB như môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, hoạt động kiểm soát, thông tin truyền thông và giám sát, nhằm giảm thiểu rủi ro thất thoát và nâng cao hiệu quả hoạt động thu, chi BHYT.

Việc hoàn thiện KSNB không chỉ góp phần bảo vệ tài sản Nhà nước mà còn đảm bảo quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT, đồng thời hỗ trợ BHXH thị xã Hoài Nhơn thực hiện tốt chức năng quản lý quỹ BHYT, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân và phát triển bền vững hệ thống ASXH tại địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên mô hình kiểm soát nội bộ (KSNB) theo báo cáo COSO và hướng dẫn của INTOSAI, trong đó hệ thống KSNB bao gồm năm thành phần cấu thành: (1) Môi trường kiểm soát, (2) Đánh giá rủi ro, (3) Hoạt động kiểm soát, (4) Thông tin và truyền thông, (5) Giám sát.

  • Môi trường kiểm soát: Bao gồm các yếu tố như tính liêm chính, giá trị đạo đức, năng lực nhân viên, triết lý quản lý, cơ cấu tổ chức và chính sách nhân sự. Đây là nền tảng tạo điều kiện cho việc thiết kế và vận hành KSNB hiệu quả.
  • Đánh giá rủi ro: Quá trình nhận diện, phân tích và đối phó với các rủi ro tiềm ẩn trong hoạt động thu, chi BHYT, nhằm giảm thiểu các sai sót, gian lận và thất thoát quỹ.
  • Hoạt động kiểm soát: Các chính sách, thủ tục, quy trình nhằm ngăn ngừa, phát hiện và bù đắp các rủi ro trong thu, chi BHYT, bao gồm kiểm soát phòng ngừa, kiểm soát phát hiện và kiểm soát bù đắp.
  • Thông tin và truyền thông: Hệ thống thu thập, xử lý và truyền đạt thông tin chính xác, kịp thời giữa các bộ phận trong BHXH và các bên liên quan, đảm bảo sự minh bạch và hiệu quả trong quản lý quỹ BHYT.
  • Giám sát: Hoạt động đánh giá liên tục và định kỳ nhằm phát hiện và khắc phục kịp thời các khiếm khuyết trong hệ thống KSNB.

Các khái niệm chuyên ngành như quỹ BHYT, hoạt động thu, chi BHYT, rủi ro thu, rủi ro chi, và các yếu tố cấu thành KSNB được làm rõ để làm cơ sở cho việc phân tích thực trạng và đề xuất giải pháp.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính kết hợp nghiên cứu trường hợp tại BHXH thị xã Hoài Nhơn, tỉnh Bình Định, giai đoạn 2017-2019.

  • Nguồn dữ liệu: Bao gồm số liệu thu, chi BHYT, báo cáo tài chính, hồ sơ nghiệp vụ, kết quả khảo sát ý kiến cán bộ, công chức viên chức BHXH thị xã, các văn bản pháp luật liên quan đến BHYT và KSNB.
  • Phương pháp chọn mẫu: Lựa chọn BHXH thị xã Hoài Nhơn làm đối tượng nghiên cứu điển hình do quy mô hoạt động, mức độ phức tạp trong quản lý quỹ BHYT và tính đại diện cho các cơ quan BHXH cấp huyện tại tỉnh Bình Định.
  • Phương pháp phân tích: Kết hợp phân tích tài liệu, phỏng vấn chuyên gia, khảo sát bảng hỏi, quan sát thực tế và so sánh đối chiếu với các nghiên cứu tương tự trong ngành BHXH. Phân tích số liệu định lượng về thu, chi BHYT để đánh giá hiệu quả KSNB.
  • Timeline nghiên cứu: Thu thập và phân tích dữ liệu trong giai đoạn 2017-2019, khảo sát và phỏng vấn thực hiện trong năm 2020, đề xuất giải pháp hoàn thiện KSNB dựa trên kết quả phân tích và thực tiễn tại BHXH thị xã Hoài Nhơn.

Phương pháp nghiên cứu đảm bảo tính khách quan, toàn diện và khả thi trong việc đánh giá thực trạng và đề xuất các giải pháp phù hợp với điều kiện thực tế của BHXH thị xã Hoài Nhơn.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Môi trường kiểm soát còn nhiều hạn chế: Qua khảo sát, khoảng 65% cán bộ BHXH thị xã Hoài Nhơn đánh giá môi trường kiểm soát chưa thực sự mạnh mẽ, đặc biệt về mặt liêm chính và giá trị đạo đức. Cơ cấu tổ chức và chính sách nhân sự chưa hoàn toàn đáp ứng yêu cầu phân công, phân nhiệm rõ ràng, dẫn đến rủi ro thông đồng và sai sót trong thu, chi BHYT.

  2. Rủi ro thu BHYT cao do trốn đóng, nợ đọng: Số liệu từ năm 2017-2019 cho thấy tỷ lệ nợ đọng BHYT chiếm khoảng 12-15% tổng số thu, gây ảnh hưởng đến cân đối quỹ. Các doanh nghiệp và cá nhân còn chậm nộp hoặc không đầy đủ thông tin về người lao động, làm tăng rủi ro thất thoát nguồn thu.

  3. Hoạt động kiểm soát chưa đồng bộ và hiệu quả: Khoảng 58% ý kiến cho rằng các thủ tục kiểm soát trong thu, chi BHYT chưa được thực hiện nghiêm túc, thiếu kiểm tra chéo và giám sát chặt chẽ. Việc phân chia trách nhiệm và ủy quyền còn lỏng lẻo, tạo điều kiện cho sai phạm và gian lận.

  4. Thông tin và truyền thông chưa kịp thời, chính xác: Hệ thống thông tin phục vụ kiểm soát chưa đồng bộ, dữ liệu cập nhật chậm, gây khó khăn trong việc theo dõi và xử lý các vấn đề phát sinh. Khoảng 60% cán bộ phản ánh thông tin truyền đạt giữa các bộ phận còn thiếu minh bạch và chưa đầy đủ.

  5. Giám sát hoạt động thu, chi chưa thường xuyên và toàn diện: Hoạt động giám sát định kỳ chưa được thực hiện đầy đủ, chỉ khoảng 40% các thủ tục giám sát được tiến hành theo kế hoạch. Việc phát hiện và xử lý sai phạm còn chậm, ảnh hưởng đến hiệu quả KSNB.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của những hạn chế trên xuất phát từ nhận thức chưa đầy đủ về vai trò của KSNB trong quản lý quỹ BHYT, cùng với nguồn lực nhân sự hạn chế và áp lực công việc lớn tại BHXH thị xã Hoài Nhơn. So sánh với các nghiên cứu tại các địa phương khác, mức độ hiệu quả KSNB tại Hoài Nhơn thấp hơn khoảng 10-15%, chủ yếu do thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa các bộ phận và chưa áp dụng đầy đủ các quy trình kiểm soát hiện đại.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ nợ đọng BHYT theo năm, bảng tổng hợp ý kiến đánh giá tính hữu hiệu của từng yếu tố KSNB, và biểu đồ tròn phân bổ các loại rủi ro thu, chi BHYT. Những kết quả này nhấn mạnh sự cần thiết phải cải thiện môi trường kiểm soát, nâng cao năng lực nhân viên và hoàn thiện hệ thống thông tin để tăng cường hiệu quả KSNB.

Việc hoàn thiện KSNB không chỉ giúp BHXH thị xã Hoài Nhơn giảm thiểu rủi ro thất thoát quỹ mà còn góp phần nâng cao niềm tin của người dân và doanh nghiệp vào chính sách BHYT, thúc đẩy mở rộng diện bao phủ BHYT, hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Cải thiện môi trường kiểm soát: Tăng cường đào tạo, bồi dưỡng về đạo đức nghề nghiệp và liêm chính cho cán bộ BHXH; xây dựng chính sách nhân sự rõ ràng, minh bạch về tuyển dụng, đánh giá và khen thưởng. Thời gian thực hiện: 6-12 tháng; Chủ thể: Ban lãnh đạo BHXH thị xã phối hợp với BHXH tỉnh.

  2. Hoàn thiện công tác đánh giá rủi ro: Thiết lập quy trình nhận diện, phân tích và xử lý rủi ro thu, chi BHYT định kỳ; áp dụng công cụ đánh giá rủi ro định lượng và ma trận rủi ro để ưu tiên xử lý các rủi ro trọng yếu. Thời gian: 6 tháng; Chủ thể: Phòng kiểm soát nội bộ và các tổ nghiệp vụ.

  3. Nâng cao hiệu quả hoạt động kiểm soát: Xây dựng và thực hiện nghiêm túc các thủ tục kiểm soát, phân chia trách nhiệm rõ ràng, tăng cường kiểm tra chéo và giám sát nội bộ; áp dụng công nghệ thông tin hỗ trợ kiểm soát tự động. Thời gian: 12 tháng; Chủ thể: Ban giám đốc và tổ kế toán - chi trả.

  4. Hoàn thiện hệ thống thông tin và truyền thông: Đầu tư nâng cấp hệ thống quản lý dữ liệu BHYT, đảm bảo cập nhật kịp thời, chính xác; thiết lập kênh truyền thông nội bộ hiệu quả giữa các bộ phận và với các bên liên quan. Thời gian: 12-18 tháng; Chủ thể: Phòng công nghệ thông tin và Ban lãnh đạo.

  5. Tăng cường hoạt động giám sát: Thiết lập kế hoạch giám sát thường xuyên và định kỳ, sử dụng các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả KSNB; xử lý kịp thời các sai phạm phát hiện được. Thời gian: liên tục; Chủ thể: Ban kiểm tra và giám sát nội bộ.

Các giải pháp trên cần được phối hợp đồng bộ, có sự hỗ trợ từ BHXH cấp trên và các cơ quan quản lý Nhà nước để đảm bảo tính khả thi và hiệu quả trong thực tiễn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Cán bộ quản lý BHXH các cấp: Giúp nâng cao nhận thức và kỹ năng quản lý, kiểm soát nội bộ trong hoạt động thu, chi BHYT, từ đó cải thiện hiệu quả quản lý quỹ.

  2. Nhà nghiên cứu và sinh viên chuyên ngành Kế toán, Quản trị công: Cung cấp cơ sở lý luận và thực tiễn về KSNB trong khu vực công, đặc biệt trong lĩnh vực BHYT, làm tài liệu tham khảo cho các đề tài nghiên cứu liên quan.

  3. Cơ quan quản lý Nhà nước về BHXH và ASXH: Hỗ trợ xây dựng chính sách, quy định và hướng dẫn thực hiện công tác kiểm soát nội bộ nhằm nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT trên địa bàn.

  4. Các tổ chức, doanh nghiệp tham gia BHYT: Hiểu rõ hơn về quy trình thu, chi BHYT và các rủi ro liên quan, từ đó phối hợp chặt chẽ với BHXH trong việc thực hiện nghĩa vụ đóng góp và giám sát quỹ.

Luận văn cung cấp các phân tích sâu sắc và giải pháp thực tiễn, giúp các đối tượng trên nâng cao hiệu quả công tác quản lý, kiểm soát và sử dụng quỹ BHYT một cách bền vững.

Câu hỏi thường gặp

  1. Kiểm soát nội bộ là gì và tại sao quan trọng trong quản lý BHYT?
    Kiểm soát nội bộ là quá trình thiết lập và thực hiện các chính sách, thủ tục nhằm đảm bảo hoạt động thu, chi BHYT diễn ra chính xác, minh bạch và hiệu quả. Nó giúp ngăn ngừa sai sót, gian lận, bảo vệ tài sản Nhà nước và quyền lợi người tham gia BHYT.

  2. Những rủi ro phổ biến trong hoạt động thu, chi BHYT là gì?
    Rủi ro thu bao gồm trốn đóng, chậm đóng, nợ đọng quỹ; rủi ro chi gồm lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, sai sót trong thanh toán chi phí KCB. Các rủi ro này ảnh hưởng trực tiếp đến cân đối và bền vững quỹ BHYT.

  3. Làm thế nào để đánh giá tính hữu hiệu của hệ thống KSNB tại BHXH?
    Đánh giá dựa trên năm thành phần cấu thành KSNB: môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, hoạt động kiểm soát, thông tin truyền thông và giám sát. Mức độ hiện diện và hoạt động hiệu quả của từng thành phần quyết định tính hữu hiệu tổng thể.

  4. Giải pháp nào giúp giảm thiểu rủi ro thất thoát quỹ BHYT?
    Cải thiện môi trường kiểm soát, nâng cao năng lực nhân viên, hoàn thiện quy trình kiểm soát, ứng dụng công nghệ thông tin, tăng cường giám sát và xử lý kịp thời các sai phạm là những giải pháp thiết thực.

  5. Ai chịu trách nhiệm chính trong việc thực hiện KSNB tại BHXH thị xã Hoài Nhơn?
    Ban lãnh đạo BHXH thị xã chịu trách nhiệm tổ chức, chỉ đạo và giám sát toàn bộ hoạt động KSNB. Các tổ nghiệp vụ và cán bộ trực tiếp thực hiện thu, chi BHYT cũng có trách nhiệm tuân thủ và phối hợp thực hiện các thủ tục kiểm soát.

Kết luận

  • Luận văn đã làm rõ cơ sở lý luận và thực trạng công tác kiểm soát nội bộ hoạt động thu, chi BHYT tại BHXH thị xã Hoài Nhơn giai đoạn 2017-2019, chỉ ra những hạn chế và rủi ro nổi bật.
  • Năm thành phần cấu thành KSNB theo COSO và INTOSAI được áp dụng làm khung phân tích, giúp đánh giá toàn diện hiệu quả KSNB tại đơn vị.
  • Kết quả nghiên cứu cho thấy môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, hoạt động kiểm soát, thông tin truyền thông và giám sát đều cần được cải thiện để nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT.
  • Luận văn đề xuất các giải pháp cụ thể, khả thi nhằm hoàn thiện KSNB, góp phần bảo vệ quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi người tham gia và phát triển bền vững hệ thống BHYT tại địa phương.
  • Các bước tiếp theo bao gồm triển khai các giải pháp đề xuất, theo dõi đánh giá hiệu quả và điều chỉnh phù hợp trong thực tiễn quản lý BHYT tại BHXH thị xã Hoài Nhơn.

Đề nghị các cơ quan, tổ chức liên quan nghiên cứu, áp dụng kết quả luận văn nhằm nâng cao hiệu quả công tác quản lý quỹ BHYT, góp phần thực hiện thành công mục tiêu BHYT toàn dân và phát triển bền vững hệ thống An sinh xã hội Việt Nam.