Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm xã hội là trụ cột cốt lõi trong hệ thống an sinh xã hội quốc gia, vận hành dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro và lấy số đông bù số ít nhằm bảo đảm đời sống cho người lao động. Sau hơn 25 năm phát triển, hệ thống chính sách bảo hiểm xã hội tại Việt Nam không ngừng được mở rộng, kéo theo quy mô thu chi và quản lý quỹ gia tăng mạnh mẽ. Tại địa bàn huyện Hoài Nhơn, tỉnh Bình Định, Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn thực hiện nhiệm vụ quản lý, chi trả các chế độ cho hàng nghìn đối tượng với quy mô giải quyết chế độ ngắn hạn đạt trên 3.600 lượt người, chi trả bảo hiểm xã hội một lần cho 1.930 người và quản lý nguồn chi từ ngân sách nhà nước lên đến 51,30 tỷ đồng vào năm 2020.

Tuy nhiên, thực tiễn quản lý chi bảo hiểm xã hội tại đơn vị giai đoạn 2016-2020 đối mặt với nhiều áp lực lớn do số lượng thụ hưởng tăng cao, trong khi quy trình giải quyết chế độ còn những kẽ hở tạo điều kiện cho các hành vi gian lận, trục lợi quỹ. Điển hình là tình trạng kê khống ngày nghỉ điều trị ngoại trú, hồ sơ giả mạo hoặc chậm báo giảm đối tượng hưởng lương hưu hàng tháng, gây nguy cơ thất thoát hàng trăm triệu đồng mỗi năm. Mục tiêu nghiên cứu của đề tài là hệ thống hóa cơ sở lý luận về kiểm soát nội bộ chi bảo hiểm xã hội, khảo sát và đánh giá toàn diện thực trạng tại Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn giai đoạn 2016-2020, từ đó đề xuất các nhóm giải pháp đồng bộ. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, hướng đến nâng cao tính hữu hiệu của bộ máy quản lý gồm 20 cán bộ viên chức, giảm thiểu 100% các sai sót nghiệp vụ phát sinh và bảo toàn bền vững nguồn quỹ an sinh trên địa bàn.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết kiểm soát nội bộ hiện đại theo Báo cáo COSO 1992 và chuẩn mực kiểm soát nội bộ khu vực công của Tổ chức Quốc tế các Cơ quan Kiểm toán Tối cao INTOSAI ban hành năm 1992, cập nhật năm 2004 và 2013. Cấu trúc kiểm soát nội bộ bao gồm 5 yếu tố tương tác chặt chẽ: môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, hoạt động kiểm soát, thông tin và truyền thông, cùng hoạt động giám sát. Trong khu vực công, mô hình INTOSAI 2013 nhấn mạnh vai trò của quản trị rủi ro, tích hợp hệ thống quản lý dữ liệu tập trung và các biện pháp giảm thiểu gian lận tài chính.

Bên cạnh đó, đề tài xây dựng trên các khái niệm chuyên ngành nền tảng gồm:

  • Bảo hiểm xã hội và chi bảo hiểm xã hội: Quá trình phân phối, sử dụng quỹ tài chính độc lập ngoài ngân sách nhà nước nhằm chi trả các chế độ ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hưu trí, tử tuất và trợ cấp thất nghiệp.
  • Kiểm soát nội bộ chi bảo hiểm xã hội: Hệ thống các chính sách, quy chế và quy trình thủ tục do ban lãnh đạo thiết lập nhằm đảm bảo các khoản chi được thực hiện đúng đối tượng, đúng chế độ, kịp thời, an toàn tiền mặt và ngăn chặn tối đa tình trạng lạm dụng quỹ.
  • Nguyên tắc bất kiêm nhiệm: Quy tắc kiểm soát bắt buộc nhằm tách biệt giữa khâu tiếp nhận hồ sơ, xét duyệt chế độ, phê duyệt tài chính và chi trả tiền mặt hoặc chuyển khoản ngân hàng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng trên nguồn dữ liệu thứ cấp và sơ cấp. Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo quyết toán tài chính, báo cáo chi trả chế độ ốm đau, thai sản, hưu trí giai đoạn 2016-2020 tại Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn, các văn bản quy phạm pháp luật như Luật Bảo hiểm xã hội 2014, Luật Kế toán 2015 và Quyết định 166/QĐ-BHXH năm 2019.

Cỡ mẫu khảo sát sơ cấp bao gồm 39 phiếu điều tra và phỏng vấn trực tiếp, phân bổ đồng đều cho 20 cán bộ viên chức thuộc 6 bộ phận chuyên môn tại cơ quan bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn, cùng 19 đại diện đơn vị sử dụng lao động và đại lý chi trả bưu điện trên địa bàn. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng kết hợp thuận tiện, đảm bảo phản ánh đầy đủ góc nhìn từ cán bộ quản lý trực tiếp đến đối tượng thụ hưởng. Lý do lựa chọn phương pháp phân tích tổng hợp, so sánh đối chiếu số liệu chuỗi thời gian 5 năm là nhằm định lượng rõ nét tốc độ tăng trưởng quy mô chi, xác định chính xác các điểm nghẽn trong luân chuyển chứng từ và đo lường mức độ tuân thủ quy trình kiểm soát nội bộ theo chuẩn mực INTOSAI.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình khảo sát và phân tích số liệu thực tế tại Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn giai đoạn 2016-2020 ghi nhận các phát hiện then chốt sau:

Thứ nhất, quy mô chi trả các chế độ dài hạn tăng trưởng vượt bậc. Kinh phí chi trả từ Quỹ hưu trí và tử tuất tăng từ 58,00 tỷ đồng năm 2016 lên mức 131,90 tỷ đồng vào năm 2020, tương ứng mức tăng trưởng 127,41% sau 5 năm để phục vụ 1.476 người thụ hưởng. Nguồn kinh phí chi trả từ ngân sách nhà nước duy trì ổn định nhưng tăng đều từ 48,37 tỷ đồng năm 2016 lên 51,30 tỷ đồng năm 2020 với 1.240 đối tượng.

Thứ hai, các chế độ ngắn hạn và tai nạn lao động tăng nhanh về cả số lượng lẫn giá trị. Chi trả chế độ tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp tăng từ 530 triệu đồng cho 53 đối tượng năm 2016 lên 1,00 tỷ đồng cho 75 người năm 2020, tăng 88,68%. Hằng năm đơn vị giải quyết hơn 3.600 lượt hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe với tổng kinh phí xấp xỉ 17,80 tỷ đồng.

Thứ ba, công tác kiểm soát chi khám chữa bệnh và giám định đạt kết quả nổi bật nhờ công nghệ. Giai đoạn 2016-2019, thông qua việc ứng dụng Cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế và kiểm soát thông tuyến, cơ quan đã phát hiện và từ chối thanh toán các chi phí không đúng quy định lên đến 7,86 tỷ đồng.

Thứ tư, hệ thống kiểm soát nội bộ vẫn bộc lộ hạn chế cố hữu. Kết quả khảo sát cho thấy có 10,26% ý kiến phản hồi cho rằng công tác kiểm tra, giám sát định kỳ và tiếp nhận ý kiến đánh giá độc lập từ bên ngoài chưa được tổ chức bài bản; hoạt động đánh giá rủi ro còn mang tính cảm tính, thiếu hệ thống cảnh báo sớm.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân của những tồn tại trên xuất phát từ việc áp lực công việc gia tăng nhanh chóng khi biên chế chỉ có 20 người phụ trách toàn bộ địa bàn huyện, dù tỷ lệ cán bộ có trình độ đại học đạt 90%. Bên cạnh đó, một số đơn vị sử dụng lao động cố tình lợi dụng kẽ hở trong khâu thanh toán điều trị ngoại trú theo mẫu C65a-HD, phối hợp với cơ sở y tế kê khống thời gian nghỉ việc để trục lợi quỹ ốm đau, thai sản. Ngoài ra, việc chi trả qua bưu điện tại các xã, thị trấn đôi khi quản lý người hưởng chưa chặt chẽ, chậm báo giảm đối với các trường hợp người hưởng đã qua đời.

Khi so sánh với nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Liên (2011) tại Phú Thọ và Tiêu Thị Thu Hiền (2014) tại TP. Hồ Chí Minh, kết quả nghiên cứu tại Hoài Nhơn khẳng định sự tương đồng về tính cấp thiết của việc kiện toàn 5 yếu tố COSO. Tuy nhiên, nghiên cứu này bổ sung một góc nhìn mới: rủi ro không chỉ nằm ở quy trình nội bộ mà còn nằm ở sự kết nối dữ liệu liên ngành.

Dữ liệu nghiên cứu thực nghiệm có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cột thể hiện sự tăng trưởng quy mô nguồn chi Quỹ hưu trí và ngân sách nhà nước giai đoạn 2016-2020, kết hợp với bảng đối chiếu số chi sai và từ chối thanh toán theo từng quý nhằm theo dõi sát sao mức độ an toàn của nguồn quỹ.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác kiểm soát chi bảo hiểm xã hội tại Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn, 4 nhóm giải pháp trọng tâm cần được triển khai:

  1. Hoàn thiện môi trường kiểm soát và chuẩn hóa trách nhiệm: Thiết lập quy chế phân quyền minh bạch, tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc bất kiêm nhiệm giữa 6 bộ phận chuyên môn. Phấn đấu 100% cán bộ nghiệp vụ được tập huấn đạo đức công vụ và kỹ năng kiểm soát nội bộ chuyên sâu. Thời gian thực hiện từ quý 1 năm 2021, do Ban Giám đốc Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn trực tiếp chỉ đạo.

  2. Xây dựng quy trình tự động hóa đánh giá và nhận diện rủi ro: Ứng dụng phần mềm nghiệp vụ để tự động rà soát, đối chiếu dữ liệu hồ sơ hưởng chế độ ngắn hạn theo mẫu C70a-HD với dữ liệu đóng bảo hiểm xã hội. Mục tiêu giảm thiểu 85% các trường hợp gian lận chứng từ ốm đau, thai sản. Thời gian hoàn thành trong giai đoạn 2021-2022, do Bộ phận Chế độ phối hợp Bộ phận Kế toán thực hiện.

  3. Tăng cường kiểm soát chi trả qua đại lý ủy quyền và đẩy mạnh thanh toán không dùng tiền mặt: Nâng tỷ lệ người nhận lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội qua tài khoản cá nhân ATM lên trên 60% vào năm 2023. Ký kết quy chế phối hợp với bưu điện huyện nhằm đối chiếu 100% danh sách người thụ hưởng định kỳ hằng tháng với dữ liệu tư pháp hộ tịch xã, thị trấn, do Bộ phận Kế toán chủ trì.

  4. Nâng cao hiệu quả kiểm tra, giám sát độc lập: Thành lập tổ giám sát nội bộ chuyên trách, tiến hành kiểm tra đột xuất tối thiểu 15% số đơn vị sử dụng lao động có chi phí ốm đau, thai sản tăng bất thường trên 30% so với bình quân chung. Thời gian triển khai định kỳ hằng quý từ năm 2021, do Giám đốc đơn vị phê duyệt kế hoạch.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và kết quả nghiên cứu của luận văn mang giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính:

  1. Ban lãnh đạo và cán bộ nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội cấp huyện, thị xã: Cung cấp khung tham chiếu chuẩn mực về kiểm soát 5 thành tố theo INTOSAI, giúp tối ưu hóa quy trình xét duyệt hồ sơ chi trả các chế độ ốm đau, thai sản, một lần và hưu trí tại các đơn vị có quy mô từ 20-30 cán bộ.

  2. Doanh nghiệp và người sử dụng lao động: Giúp bộ phận kế toán, nhân sự tại các doanh nghiệp nắm vững quy định pháp lý, cách thức hoàn thiện hồ sơ hợp lệ theo mẫu biểu C65a-HD, C70a-HD, tránh các sai phạm hành chính và rút ngắn thời gian giải quyết quyền lợi cho người lao động.

  3. Học viên cao học, giảng viên và nhà nghiên cứu khối ngành Kế toán - Kiểm toán công: Là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp luận nghiên cứu thực chứng, khai thác số liệu chuỗi thời gian thực tế giai đoạn 2016-2020 và vận dụng lý thuyết kiểm soát nội bộ COSO/INTOSAI vào khu vực công lập.

  4. Cơ quan thanh tra, Kiểm toán Nhà nước và Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: Cung cấp các bằng chứng thực tiễn về những kẽ hở trục lợi quỹ bảo hiểm xã hội, làm cơ sở xây dựng chính sách quản lý và định hình kế hoạch thanh tra chuyên đề an sinh xã hội.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao việc kiểm soát chi bảo hiểm xã hội tại cấp huyện lại mang tính cấp bách hàng đầu?
Bảo hiểm xã hội cấp huyện là nơi trực tiếp tiếp nhận, thẩm định và chi trả hàng trăm tỷ đồng mỗi năm cho người dân. Tại huyện Hoài Nhơn, kinh phí chi trả năm 2020 vượt 180 tỷ đồng. Nếu không kiểm soát chặt chẽ từ khâu hồ sơ ban đầu, nguy cơ thất thoát quỹ và chi sai đối tượng sẽ trực tiếp đe dọa đến an toàn tài chính an sinh xã hội.

Mô hình kiểm soát nội bộ INTOSAI 2013 mang lại lợi ích gì cho cơ quan bảo hiểm xã hội?
INTOSAI 2013 cung cấp khung đánh giá toàn diện gồm 5 yếu tố, tích hợp chặt chẽ công nghệ thông tin và quản trị rủi ro vào khu vực công. Khung lý thuyết này giúp cơ quan nhận diện sớm các điểm nghẽn luân chuyển chứng từ, chuyển dịch từ kiểm soát thụ động sang kiểm soát chủ động và ngăn ngừa gian lận từ sớm.

Các hình thức gian lận phổ biến nhất trong chi trả chế độ ốm đau, thai sản là gì?
Hai hình thức phổ biến nhất là đơn vị sử dụng lao động thông đồng với cơ sở y tế cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội (mẫu C65a-HD) khống cho lao động điều trị ngoại trú, hoặc hợp thức hóa hợp đồng lao động để khai khống thời gian đóng bảo hiểm xã hội nhằm hưởng trọn vẹn tiền chế độ thai sản.

Ứng dụng công nghệ thông tin đã chứng minh hiệu quả kiểm soát chi cụ thể ra sao?
Việc ứng dụng công nghệ giám định tập trung tại huyện Hoài Nhơn giai đoạn 2016-2019 đã giúp rà soát thông tuyến khám chữa bệnh, kịp thời phát hiện bệnh nhân đi khám nhiều lần ở các cơ sở y tế khác nhau và từ chối thanh toán sai quy định số tiền lên tới 7,86 tỷ đồng.

Làm thế nào để kiểm soát chặt chẽ các khoản chi trả ủy quyền qua bưu điện?
Cơ quan bảo hiểm xã hội cần áp dụng cơ chế xác thực kép: kiểm tra chứng minh nhân dân/căn cước công dân trực tiếp tại điểm chi trả và định kỳ hằng tháng đối chiếu chéo danh sách người hưởng với cơ sở dữ liệu khai tử của chính quyền địa phương, đồng thời đẩy mạnh chi trả không dùng tiền mặt qua thẻ ATM.

Kết luận

  • Hệ thống hóa thành công khung lý thuyết kiểm soát nội bộ chuẩn COSO 1992 và INTOSAI 2013 phù hợp với đặc thù quản lý chi quỹ an sinh xã hội cấp huyện.
  • Đánh giá chân thực thực trạng chi trả tại Bảo hiểm xã hội huyện Hoài Nhơn giai đoạn 2016-2020 với quy mô chi trả quỹ hưu trí tăng 127,41% đạt 131,90 tỷ đồng, chi ngân sách đạt 51,30 tỷ đồng và phục vụ hơn 3.600 lượt hưởng chế độ ngắn hạn.
  • Nhận diện chính xác 4 nhóm rủi ro trọng yếu gồm kẽ hở hồ sơ ốm đau ngoại trú, chậm báo giảm người hưởng lương hưu qua bưu điện, áp lực quá tải khối lượng công việc và thiếu bộ phận kiểm soát rủi ro chuyên trách.
  • Đề xuất lộ trình 4 giải pháp khả thi giai đoạn 2021-2023: chuẩn hóa phân quyền bất kiêm nhiệm, tự động hóa nhận diện rủi ro trên phần mềm, nâng tỷ lệ chi trả qua ATM lên trên 60% và tăng cường thanh tra chuyên đề.
  • Kêu góp các đơn vị sử dụng lao động, cơ sở y tế và cơ quan bảo hiểm xã hội tăng cường phối hợp liên ngành, đẩy mạnh chuyển đổi số toàn diện nhằm bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người lao động và bảo toàn an toàn tuyệt đối nguồn quỹ quốc gia.