Nghiên cứu hiệu quả huyết động của phương pháp PICCO trong xử trí sốc nhiễm khuẩn

Tài liệu Hiệu quả phương pháp picco trong điều trị sốc nhiễm khuẩn tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành hiện nay

• Tác giả: Nguyễn Hữu Quân
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Đạt Anh
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hồi sức Cấp cứu và Chống độc
• Đề tài: Nghiên Cứu Hiệu Quả Huyết Động Với Sự Hỗ Trợ Của Phương Pháp PICCO Trong Xử Trí Sốc Nhiễm Khuẩn
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Cách phương pháp PICCO cách mạng hóa điều trị sốc nhiễm khuẩn

Sốc nhiễm khuẩn là một thách thức lớn trong lĩnh vực hồi sức tích cực, với tỷ lệ tử vong cao do các rối loạn huyết động phức tạp. Việc theo dõi và điều chỉnh các thông số huyết động một cách chính xác và kịp thời là yếu tố then chốt quyết định sự sống còn của bệnh nhân. Trong bối cảnh đó, phương pháp PICCO (Pulse Contour Cardiac Output) nổi lên như một công cụ theo dõi huyết động xâm lấn tối thiểu, cung cấp những thông số chi tiết và đáng tin cậy. Không chỉ đo lường các chỉ số kinh điển, PICCO còn mang đến những thông số độc đáo như thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDV) và nước ngoài mạch phổi (EVLW). Những chỉ số này giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn, đặc biệt là trong việc bù dịch và sử dụng thuốc vận mạch. Bài viết này sẽ đi sâu phân tích hiệu quả của phương pháp PICCO trong việc hướng dẫn điều trị sốc nhiễm khuẩn, dựa trên các bằng chứng khoa học và nghiên cứu thực tiễn.

1.1. Rối loạn huyết động Thách thức cốt lõi trong sốc nhiễm khuẩn

Bản chất của sốc nhiễm khuẩn là sự mất cân bằng nghiêm trọng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy ở cấp độ mô, dẫn đến suy đa tạng. Theo nghiên cứu của Rangel-Frausto MS, tỷ lệ tử vong tăng đột biến từ 20% ở nhiễm khuẩn huyết nặng lên đến 46% khi tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn. Tình trạng này gây ra bởi một loạt các rối loạn huyết động phức tạp, bao gồm: thiếu hụt thể tích tuần hoàn do giãn mạch và tăng tính thấm mao mạch; giãn mạch hệ thống làm giảm sức cản mạch hệ thống (SVR); và suy giảm chức năng co bóp của cơ tim. Các phương pháp theo dõi truyền thống thường chỉ cung cấp những chỉ số gián tiếp và không đủ nhạy để phản ánh toàn bộ bức tranh. Việc đánh giá chính xác tình trạng tiền gánh, hậu gánh, và sức co bóp cơ tim là cực kỳ khó khăn, dẫn đến những quyết định điều trị có thể không tối ưu, hoặc là bù dịch quá mức gây phù phổi, hoặc sử dụng thuốc vận mạch không đủ liều.

1.2. Giới thiệu kỹ thuật PICCO Theo dõi huyết động xâm lấn tối thiểu

Phương pháp PICCO là một kỹ thuật theo dõi huyết động xâm lấn tối thiểu, kết hợp hai nguyên lý chính: phương pháp pha loãng nhiệt qua phổi và phân tích đường cong sóng mạch. Kỹ thuật này yêu cầu đặt một catheter tĩnh mạch trung tâm và một catheter động mạch đùi chuyên dụng có đầu cảm biến nhiệt. Nguyên lý pha loãng nhiệt qua phổi cho phép đo lường chính xác các thông số thể tích quan trọng như cung lượng tim (CO), thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDV) và nước ngoài mạch phổi (EVLW). Trong khi đó, việc phân tích liên tục đường cong sóng mạch cung cấp các chỉ số động học theo từng nhịp tim, chẳng hạn như chỉ số biến thiên thể tích nhát bóp (SVV). Sự kết hợp này mang lại một cái nhìn toàn diện và liên tục về tình trạng huyết động của bệnh nhân, giúp bác sĩ can thiệp kịp thời và chính xác tại các đơn vị hồi sức tích cực (ICU).

II. Phân tích hạn chế của phương pháp theo dõi huyết động truyền thống

Trước khi các kỹ thuật tiên tiến như PICCO ra đời, việc quản lý huyết động trong sốc nhiễm khuẩn chủ yếu dựa vào các thông số lâm sàng và các phương pháp xâm lấn kinh điển. Tuy nhiên, những phương pháp này bộc lộ nhiều hạn chế, đặc biệt khi đối mặt với sinh lý bệnh phức tạp của sốc nhiễm khuẩn. Việc chỉ dựa vào huyết áp, nhịp tim hay lượng nước tiểu có thể gây ra sự chậm trễ trong chẩn đoán tình trạng thiếu tưới máu mô. Ngay cả khi các chỉ số này trong giới hạn bình thường, tình trạng thiếu oxy tổ chức vẫn có thể âm thầm diễn ra, thể hiện qua chỉ số lactate máu tăng cao. Các phương pháp xâm lấn hơn như đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) hay sử dụng catheter động mạch phổi (Swan-Ganz) dù đã cung cấp nhiều thông tin hơn nhưng vẫn không hoàn toàn giải quyết được các vấn đề cốt lõi, thậm chí còn có những nhược điểm riêng, tạo ra khoảng trống trong việc tối ưu hóa điều trị.

2.1. Áp lực tĩnh mạch trung tâm CVP và những giới hạn cố hữu

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ lâu đã được sử dụng như một chỉ số ước tính tiền gánh và hướng dẫn bù dịch. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng CVP là một chỉ số áp lực tĩnh, có độ tương quan kém với thể tích nội mạch và khả năng đáp ứng bù dịch của bệnh nhân. Trong sốc nhiễm khuẩn, sự thay đổi về trương lực mạch máu, áp lực trong lồng ngực do thở máy (PEEP), và rối loạn chức năng thất phải có thể ảnh hưởng lớn đến giá trị CVP, khiến nó trở nên không đáng tin cậy. Một bệnh nhân có thể có CVP cao nhưng vẫn trong tình trạng thiếu dịch tương đối. Ngược lại, việc cố gắng duy trì CVP ở một ngưỡng mục tiêu có thể dẫn đến bù dịch quá mức, làm tăng nguy cơ phù phổi và tổn thương các cơ quan khác. Luận án của Nguyễn Hữu Quân cũng nhấn mạnh sự tương quan yếu giữa CVP và GEDVI khi nhập viện, củng cố thêm cho những hạn chế này.

2.2. So sánh PICCO và catheter Swan Ganz Ưu và nhược điểm

Catheter động mạch phổi, hay Swan-Ganz, từng được coi là "tiêu chuẩn vàng" trong theo dõi huyết động. Nó cung cấp các thông số như áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít (PCWP) và cung lượng tim. Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật xâm lấn cao, có nguy cơ gây các biến chứng nghiêm trọng như rối loạn nhịp tim, tổn thương van tim, và vỡ động mạch phổi. Hơn nữa, việc diễn giải thông số PCWP cũng gặp nhiều khó khăn trong bối cảnh ARDS hoặc PEEP cao. Phương pháp PICCO ra đời như một giải pháp thay thế ít xâm lấn hơn. So với Swan-Ganz, PICCO không chỉ an toàn hơn mà còn cung cấp các thông số thể tích trực tiếp (GEDVI) và chỉ số về phù phổi (EVLWI), những thông tin mà Swan-Ganz không thể đo lường trực tiếp. Mặc dù cả hai đều có giá trị, PICCO ngày càng được ưa chuộng nhờ tính an toàn và khả năng cung cấp thông tin độc đáo, hữu ích cho phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn.

III. Hướng dẫn nguyên lý và các thông số chính của phương pháp PICCO

Để khai thác tối đa hiệu quả của phương pháp PICCO, việc hiểu rõ nguyên lý hoạt động và ý nghĩa của các thông số là điều bắt buộc. PICCO cung cấp một bộ dữ liệu huyết động toàn diện, bao gồm cả các thông số đo gián đoạn qua pha loãng nhiệt và các thông số được theo dõi liên tục qua phân tích sóng mạch. Sự kết hợp thông minh này cho phép các bác sĩ lâm sàng vừa có được những đánh giá tổng thể chính xác tại một thời điểm, vừa theo dõi được những thay đổi nhỏ nhất trong tình trạng của bệnh nhân theo từng nhịp đập của tim. Các thông số này không hoạt động độc lập mà cần được phân tích trong một bức tranh tổng thể, từ đó xây dựng một chiến lược hồi sức cá thể hóa, điều chỉnh linh hoạt giữa việc bù dịch, sử dụng thuốc tăng co bóp cơ tim và các loại thuốc vận mạch để đạt được mục tiêu tưới máu mô tối ưu.

3.1. Nguyên lý pha loãng nhiệt qua phổi và phân tích sóng mạch

Nguyên lý cốt lõi của PICCO là phương pháp pha loãng nhiệt qua phổi (transpulmonary thermodilution). Một lượng dung dịch lạnh (nước muối sinh lý) được tiêm vào tuần hoàn qua catheter tĩnh mạch trung tâm. Đầu cảm biến nhiệt trên catheter động mạch đùi sẽ ghi nhận sự thay đổi nhiệt độ của máu theo thời gian khi dung dịch lạnh này đi qua tim và phổi. Dựa vào đường cong thay đổi nhiệt độ, máy sẽ tính toán được các thông số quan trọng. Thuật toán từ phương trình Stewart-Hamilton được sử dụng để tính cung lượng tim (CO). Đồng thời, máy phân tích thời gian di chuyển và độ phân tán của chất chỉ thị nhiệt để xác định các thể tích nội mạch như GEDV. Bên cạnh đó, phân tích đường cong sóng mạch (pulse contour analysis) liên tục từ catheter động mạch giúp ước tính CO theo từng nhịp tim (PCCO) và các chỉ số động học như SVV, cung cấp thông tin theo thời gian thực về sự thay đổi huyết động.

3.2. Giải mã các chỉ số huyết động quan trọng CO CI và SVRI

PICCO cung cấp các chỉ số huyết động nền tảng tương tự các phương pháp khác nhưng với độ chính xác cao. Cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI) (CO/diện tích da) phản ánh khả năng bơm máu của tim. Trong sốc nhiễm khuẩn, CI có thể ở mức bình thường hoặc cao trong giai đoạn "sốc nóng" do giãn mạch, nhưng cũng có thể giảm mạnh trong giai đoạn "sốc lạnh" hoặc khi có suy tim. Sức cản mạch hệ thống (SVRI) là chỉ số đánh giá hậu gánh. Đặc trưng của sốc nhiễm khuẩn là SVRI thấp do giãn mạch toàn thân, đòi hỏi phải sử dụng thuốc vận mạch (ví dụ: noradrenalin) để duy trì huyết áp tưới máu. Việc theo dõi liên tục các chỉ số này giúp bác sĩ điều chỉnh liều lượng thuốc vận mạch một cách hợp lý, tránh co mạch quá mức gây tổn thương vi tuần hoàn, đồng thời đảm bảo huyết áp trung bình (HATB) đạt mục tiêu.

IV. Bí quyết tối ưu bù dịch vận mạch nhờ chỉ số huyết động từ PICCO

Giá trị vượt trội của phương pháp PICCO nằm ở khả năng cung cấp các thông số động và thông số thể tích, giúp cá thể hóa chiến lược hồi sức. Việc điều trị sốc nhiễm khuẩn không chỉ đơn thuần là truyền dịch cho đến khi huyết áp tăng, mà là một nghệ thuật cân bằng tinh tế: bù đủ dịch để tối ưu tiền gánh mà không gây quá tải thể tích, đồng thời sử dụng thuốc vận mạch và thuốc tăng co bóp cơ tim một cách hợp lý để ổn định tuần hoàn. Các chỉ số độc đáo của PICCO như GEDVI, SVV, và EVLWI chính là kim chỉ nam giúp các bác sĩ điều hướng trong quá trình phức tạp này. Việc áp dụng một phác đồ điều trị dựa trên các mục tiêu huyết động cụ thể từ PICCO giúp cải thiện kết quả, giảm nguy cơ biến chứng và rút ngắn thời gian điều trị tại ICU.

4.1. Đánh giá tiền gánh chính xác với GEDVI và đáp ứng bù dịch với SVV

Một trong những ưu điểm lớn nhất của PICCO là khả năng đánh giá tiền gánh một cách đáng tin cậy thông qua chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDVI). Khác với CVP, GEDVI là một thông số thể tích, ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố gây nhiễu và phản ánh đúng hơn tình trạng đổ đầy của tim. Nghiên cứu của Michard cho thấy GEDVI có khả năng dự đoán đáp ứng bù dịch tốt hơn nhiều so với CVP. Bên cạnh đó, chỉ số biến thiên thể tích nhát bóp (SVV) là một chỉ số động, giúp tiên lượng liệu bệnh nhân có tăng được cung lượng tim sau khi truyền dịch hay không. Một giá trị SVV cao (thường > 13-15%) ở bệnh nhân thở máy cho thấy họ đang ở trên phần dốc của đường cong Frank-Starling và sẽ có lợi từ việc bù dịch. Sự kết hợp giữa GEDVI (đánh giá thể tích hiện có) và SVV (dự đoán đáp ứng) tạo thành một cặp công cụ mạnh mẽ để hướng dẫn bù dịch một cách an toàn và hiệu quả.

4.2. Quản lý nguy cơ phù phổi với chỉ số nước ngoài mạch phổi EVLWI

Quá tải dịch là một biến chứng nguy hiểm trong hồi sức sốc nhiễm khuẩn, dẫn đến phù phổi cấp (ARDS) và làm tình trạng suy đa tạng thêm trầm trọng. Chỉ số nước ngoài mạch phổi (EVLWI), một thông số độc quyền của PICCO, là công cụ duy nhất tại giường bệnh cho phép định lượng trực tiếp lượng dịch tích tụ trong khoảng kẽ phổi. Giá trị EVLWI bình thường là 3-7 ml/kg. Khi EVLWI tăng cao, nó là một dấu hiệu cảnh báo sớm nguy cơ phù phổi, ngay cả khi các dấu hiệu lâm sàng và X-quang chưa rõ ràng. Theo nghiên cứu của Isakow, bệnh nhân có EVLWI > 15 có tỷ lệ tử vong lên đến >65%. Dựa vào EVLWI, bác sĩ có thể quyết định ngưng hoặc hạn chế truyền dịch để tránh làm tổn thương phổi nặng hơn, đồng thời xem xét các biện pháp lợi tiểu hoặc siêu lọc máu nếu cần. Đây là một yếu tố an toàn quan trọng, giúp tối ưu hóa việc bù dịch mà không gây hại cho bệnh nhân.

V. Bằng chứng hiệu quả của phương pháp PICCO từ nghiên cứu thực tiễn

Lý thuyết về các ưu điểm của phương pháp PICCO đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu lâm sàng thực tiễn, trong đó có luận án tiến sĩ của Nguyễn Hữu Quân tại Bệnh viện Bạch Mai. Các nghiên cứu này so sánh kết quả điều trị giữa nhóm bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được hướng dẫn bởi phác đồ PICCO và nhóm được điều trị theo phác đồ thường quy. Kết quả cho thấy việc áp dụng PICCO không chỉ giúp đạt được các mục tiêu huyết động nhanh hơn mà còn cải thiện các chỉ số tưới máu mô quan trọng và có khả năng tác động tích cực đến kết quả cuối cùng của bệnh nhân. Những bằng chứng này củng cố vai trò không thể thiếu của việc theo dõi huyết động nâng cao trong quản lý các ca bệnh nặng, phức tạp, giúp chuyển đổi từ điều trị theo kinh nghiệm sang điều trị dựa trên mục tiêu và bằng chứng khoa học.

5.1. So sánh hiệu quả điều trị giữa nhóm PICCO và nhóm thường quy

Trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Quân (2016), các bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn được chia thành hai nhóm: một nhóm điều trị theo hướng dẫn của PICCO và một nhóm điều trị thường quy. Kết quả cho thấy nhóm PICCO đạt được các mục tiêu điều trị theo đích sớm hơn. Cụ thể, sau 6 giờ hồi sức, nhóm PICCO có các chỉ số như chỉ số tim (CI), GEDVI được cải thiện rõ rệt hơn so với nhóm chứng. Lượng dịch truyền trong 6 giờ đầu ở nhóm PICCO cũng được tối ưu hóa tốt hơn. Điều này chứng tỏ PICCO giúp các bác sĩ đưa ra quyết định can thiệp chính xác hơn, tránh được tình trạng bù dịch không đủ hoặc quá mức thường gặp trong điều trị thường quy. Việc đạt được trạng thái huyết động ổn định sớm là nền tảng quan trọng để ngăn chặn vòng xoáy bệnh lý của sốc nhiễm khuẩn.

5.2. Cải thiện lactate máu và giảm suy đa tạng nhờ phác đồ PICCO

Mục tiêu cuối cùng của hồi sức huyết động là cải thiện tưới máu mô, được phản ánh gián tiếp qua nồng độ lactate máu. Nghiên cứu cho thấy nồng độ lactate ở nhóm được hướng dẫn bởi PICCO giảm nhanh và có ý nghĩa hơn so với nhóm thường quy. Việc thanh thải lactate hiệu quả cho thấy phác đồ điều trị sốc nhiễm khuẩn dựa trên PICCO đã thành công trong việc phục hồi cân bằng cung-cầu oxy ở cấp độ tế bào. Kết quả này có ý nghĩa tiên lượng rất lớn, vì nồng độ lactate máu tăng dai dẳng là một yếu tố dự báo tử vong độc lập. Bằng cách tối ưu hóa huyết động sớm, phương pháp PICCO góp phần làm giảm mức độ nặng của suy đa tạng, cải thiện chức năng các cơ quan và cuối cùng là tăng cơ hội sống sót cho bệnh nhân. Đây là minh chứng rõ ràng nhất cho hiệu quả mà kỹ thuật này mang lại trong thực hành lâm sàng.

VI. Tương lai của phương pháp PICCO trong hồi sức tích cực tại Việt Nam

Phương pháp PICCO đã và đang khẳng định vị thế là một công cụ hỗ trợ đắc lực trong hồi sức tích cực (ICU), đặc biệt là trong quản lý sốc nhiễm khuẩn. Với những ưu điểm về tính an toàn, ít xâm lấn và khả năng cung cấp các thông số huyết động chi tiết, PICCO giúp hiện thực hóa y học chính xác trong lĩnh vực hồi sức. Nó cho phép xây dựng các phác đồ điều trị cá thể hóa, dựa trên các mục tiêu sinh lý cụ thể thay vì các ngưỡng chung chung. Trong tương lai, việc tích hợp dữ liệu từ PICCO với các công nghệ theo dõi khác và trí tuệ nhân tạo có thể mở ra những hướng tiếp cận mới, giúp dự báo sớm các diễn biến xấu và đề xuất các can thiệp tối ưu. Tại Việt Nam, việc mở rộng ứng dụng và đào tạo chuyên sâu về PICCO sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị và cứu sống nhiều hơn nữa các bệnh nhân nặng.

6.1. Tổng kết ưu điểm vượt trội của PICCO trong điều trị sốc nhiễm khuẩn

Tóm lại, phương pháp PICCO mang lại nhiều lợi ích vượt trội so với các phương pháp truyền thống trong điều trị sốc nhiễm khuẩn. Thứ nhất, nó cung cấp một phép đo tiền gánh tin cậy (GEDVI), giúp hướng dẫn bù dịch chính xác. Thứ hai, nó đưa ra các chỉ số động (SVV) để dự đoán đáp ứng bù dịch. Thứ ba, nó cho phép định lượng nguy cơ phù phổi (EVLWI), tăng tính an toàn trong hồi sức dịch. Thứ tư, đây là một kỹ thuật theo dõi huyết động xâm lấn tối thiểu, giảm thiểu nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân. Cuối cùng, việc áp dụng PICCO giúp tối ưu hóa huyết động sớm, cải thiện tưới máu mô, giảm nồng độ lactate máu và có khả năng cải thiện tỷ lệ sống còn. Tất cả những yếu tố này làm cho PICCO trở thành một công cụ không thể thiếu trong các đơn vị ICU hiện đại.

6.2. Hướng phát triển và ứng dụng PICCO trong các phác đồ điều trị ICU

Trong tương lai, vai trò của PICCO sẽ không chỉ giới hạn ở sốc nhiễm khuẩn. Kỹ thuật này có thể được ứng dụng rộng rãi trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác tại ICU như hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), sốc tim, hồi sức sau phẫu thuật lớn (phẫu thuật tim, ghép tạng). Hướng phát triển sẽ tập trung vào việc hoàn thiện các thuật toán, tích hợp dữ liệu PICCO vào các hệ thống hỗ trợ ra quyết định lâm sàng thông minh. Việc xây dựng các phác đồ điều trị chuẩn hóa dựa trên mục tiêu từ PICCO cho từng loại bệnh lý cụ thể sẽ là một bước tiến quan trọng. Đào tạo liên tục cho đội ngũ y bác sĩ để diễn giải chính xác và áp dụng hiệu quả các thông số từ PICCO sẽ là chìa khóa để khai thác tối đa tiềm năng của công nghệ này, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh nguy kịch tại Việt Nam và trên thế giới.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Các rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn đã đƣợc nhiều tác giả mô tả trong đó có Udhoji mô tả vào năm 1965 [1-2]. Các nhà lâm sàng kinh điển thƣờng chia sốc nhiễm khuẩn thành 2 giai đoạn lâm sàng: tình trạng tăng động (hyperdynamic) hay “sốc nóng” xuất hiện sớm có đặc điểm da xung huyết ấm đầu chi, mạch nhanh và huyết áp có thể bình thƣờng hoặc tăng với cung lƣợng tim tăng và giãn mạch. Giai đoạn muộn “sốc lạnh” hay giảm động (hypodynamic) biểu hiện bằng huyết áp tụt nhanh, lạnh đầu chi, nổi vân tím cung lƣợng tim giảm và co mạch ngoại vi [3]. Vào những thập kỷ 70 trở đi, thông qua biện pháp thăm dò huyết động phát triển mạnh mẽ với s ứng dụng của catheter động mạch phổi (Swan – Ganz), các nhà hồi sức kết luận các đặc điểm chính rối loạn huyết động gồm có thiếu hụt thể tích tuần hoàn, giãn mạch và suy chức năng cơ tim [4] [5] [6] [7].

Tuy nhiên rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn có bản chất phức tạp, khó đánh giá s khác nhau giữa các bệnh nhân và thậm ch các giai đoạn trong cùng một bệnh nhân. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn có thể chia thành 2 giai đoạn: giai đoạn sớm là rối loạn tuần hoàn vi thể (microcirculation) xảy ra tại mô cơ thể. Chỉ có thể đánh giá rối loạn này gián tiếp qua chỉ số oxy hóa mô là ScvO2 và lactate máu [2]. Giai đoạn muộn là rối loạn huyết động đại thể (macrocirculation) gồm có huyết áp, thể tích tuần hoàn, sức cản mạch hệ thống, chức năng tim [8].

Rangel Frusto et al [9] nhận thấy tỉ lệ tử vong tăng đột biến từ 20% lên 46% khi bệnh nhân từ hội chứng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) sang sốc nhiễm khuẩn (septic shock) [10] [11]. Phát hiện sớm s thay đổi ScvO2 và lactate máu là hai chỉ số rất quan trọng và điều trị sớm quyết định tiên lƣợng cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn [12-13]. Xử tr ban đầu sốc nhiễm khuẩn, phục hồi tình trạng huyết động sớm ngay tại khoa Cấp cứu là ƣu tiên hàng đầu góp phần quyết định giảm tỉ lệ tử vong 2 [14]. Trong th c hành lâm sàng, để phục hồi huyết động sớm cần phải có các chỉ số đánh giá huyết động: thể tích tiền gánh (preload), chỉ số tim (CI), chức năng tim (cardiac function), sức cản mạch hệ thống (SVR).

Đặc biệt phải đánh giá đƣợc sớm nguy cơ phù phổi và tình trạng tăng t nh thấm mao mạch, hiện tƣợng phù phổi, hội chứng tăng t nh thấm (capillary leakage syndrome). Đánh giá đúng và bù dịch đủ thể tích tuần hoàn đóng vai trò quyết định thành công phục hồi huyết động và tƣới máu tổ chức. Có rất nhiều phƣơng pháp thăm dò huyết động đã đƣợc áp dụng trong th c hành lâm sàng giúp đánh giá, hỗ trợ điều trị hiệu quả trong đó có phƣơng pháp thăm dò huyết động PICCO. Với ƣu thế có các chỉ số huyết động mới giúp đánh giá thể tích tuần hoàn (preload) tin cậy nhƣ chỉ số thể tích cuối tâm trƣơng toàn bộ GEDVI, chỉ số nƣớc ngoài mạch phổi EVLWI, chỉ số chức năng tim CFI.

PICCO còn có chức năng cơ bản nhƣ đo cung lƣợng tim, chỉ số tim CO, CI, chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI [15] [16]. PICCO đã đƣợc áp dụng hiệu quả nhiều năm nay tại các trung tâm hồi sức trung ƣơng tại Việt Nam nhƣ ứng dụng PICCO theo dõi huyết động ở bệnh nhân mổ tim mở tại bệnh viện Trung ƣơng quân đội 108, hoặc sử dụng PICCO trong hồi sức ngoại khoa tại bệnh viện Việt Đức. Tuy vậy chƣa có nghiên cứu đánh giá bệnh cảnh huyết động của bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn mới nhập viện, cũng nhƣ hiệu quả hỗ trợ điều trị của phƣơng pháp PICCO. Vậy chúng tôi nghiên cứu vai trò hỗ trợ phƣơng pháp thăm dò huyết động PICCO trong xử trí sốc nhiễm khuẩn tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai nhằm mục tiêu: 1.

Đánh giá đặc điểm huyết động bằng phương pháp PICCO trong sốc nhiễm khuẩn. Đánh giá hiệu quả điều chỉnh huyết động theo đích mục tiêu dựa trên hướng dẫn của PICCO ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1 SINH LÝ BỆNH VÀ DIỄN TIẾN CỦA SỐC NHIỄM HUẨN 1.1 Diễn tiến của quá trình nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn là diễn biến nặng nhất của một quá trình nhiễm khuẩn bắt đầu từ nhiễm trùng tại chỗ, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis), hội chứng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis) và cuối cùng là sốc nhiễm khuẩn (SNK) [2]. Khi sốc nhiễm khuẩn không đƣợc điều trị kịp thời sẽ suy chức năng nhiều cơ quan và suy đa tạng bệnh nhân sẽ tử vong.

Đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn là quá trình phức tạp ban đầu là khu trú và kiểm soát vi khuẩn với vai trò của các đại th c bào tuần hoàn từ đó sản sinh các yếu tố gây viêm và chống viêm [9]. Toàn cơ thể đang phản ứng lại với nhiễm trùng đang lan tràn từ một vị trí nhiễm khuẩn ban đầu trong đó có thể không xác định đƣợc ổ nhiễm khuẩn tiên phát. Quá trình diễn tiến từ nhiễm trùng sang sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn xảy ra khi đáp ứng cơ thể với chất gây viêm sinh ra nhiều quá mức các chất trung gian vƣợt quá phạm vi khu trú của vị trí viêm dẫn tới đáp ứng viêm hệ thống [17]. Điều này cũng giống nhƣ xảy ra với các nguyên nhân gây viêm không do nhiễm trùng nhƣ viêm tuỵ cấp hay chấn thƣơng.

Đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là phần không thể thiếu tạo ra sốc nhiễm khuẩn. Sốc nhiễm khuẩn là hiện tƣợng đáp ứng viêm trong lòng mạch ác tính do cơ thể mất khả năng t hạn chế, kiểm soát và điều hoà, làm lan truyền các chất trung gian dẫn tới tƣơng tác bệnh lý giữa tế bào - tế bào - khoảng kẽ [18]. Cơ chế bệnh sinh của sốc nhiễm khuẩn[17] Vẫn chƣa có thể giải thích cơ chế tại sao quá trình viêm lại không khu trú tại chỗ mà lại tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn. Đây có thể là do nhiều yếu tố bao gồm tác dụng tr c tiếp của xâm nhập vi khuẩn, độc tố, giải phóng ra lƣợng quá lớn các chất gây viêm, hoạt hoá bổ thể [19].

Sau đây là các yếu tố chính góp phần tiến triển thành sốc nhiễm khuẩn. Vai trò của vi khuẩn: Các thành phần của thành tế bào vi khuẩn nhƣ endotoxin, peptidoglycan, muramyl dipeptide và acid lipoteichoic, các sản phẩm vi khuẩn nhƣ enterotoxin B, pseudomonas endotoxin A, M protein của liên cầu tan máu nhóm A tất cả có thể góp phần tham gia thúc đẩy nhiễm trùng tại chỗ thành đáp ứng viêm hệ thống và sốc nhiễm khuẩn. Một số nghiên cứu quan sát thấy 5 các endotoxin, lipopolysaccarid tìm thấy ở tế bào vi khuẩn gram âm có thể phát hiện và định lƣợng đƣợc ở trong máu. Các bệnh nhân SNK và suy đa tạng đều thấy tăng nồng độ các chất nội độc tố vi khuẩn trong máu [20].

Khi truyền các nội độc tố này vào máu đều gây các triệu chứng của sốc nhiễm khuẩn nhƣ hoạt hoá bổ thể, đông máu, và tiêu sợi huyết. Hậu quả dẫn tới đông máu nội quản, sản sinh chất hoạt mạch nhƣ brandykinin. Vai trò của các yếu tố viêm: Tăng quá mức các chất gây viêm trong máu có thể thúc đẩy tổn thƣơng viêm tại chỗ thành đáp ứng viêm hệ thống. Những chất này gồm có TNF-α, IL-1 đạt đỉnh rất sớm sau đó giảm dần tới mức không định lƣợng đƣợc.

Tăng nồng độ TNF-α chủ yếu do gắn nội độc tố vào LPS protein sau đó vận chuyển tới CD14 trên đại th c bào từ đó k ch hoạt sản xuất TNF-α [19]. Vai trò của bổ thể: Hoạt hoá bổ thể cũng là yếu tố thúc đẩy quá trình viêm thành sốc nhiễm khuẩn. Hệ thống bổ thể là hệ thống protein giúp loại bỏ yếu tố bệnh sinh. Ở động vật bị sốc nhiễm khuẩn do truyền các nội độc tố (endotoxin) và LPS, ức chế C1 cũng gây hiệu ứng tƣơng t [20].

Gen: Từng cá thể ngƣời cũng có liên quan tới biến chứng SNK, SNK là biến thể gen hay gặp nhất đƣợc cho là tăng nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn và sốc nhiễm trùng. Chúng là những gen mã hoá các cytokine nhƣ TNF, lymphotoxin, đối kháng IL-1, IL-8, IL-10, interferon gamma [10].2 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn Hội chứng nhiễm khuẩn là hội chứng lâm sàng do quá trình nhiễm khuẩn nặng gây ra. Biểu hiện viêm chủ yếu là giãn mạch, tăng bạch cầu, tăng t nh thấm mao mạch xảy ra ở những mô nằm xa hơn vị trí nhiễm trùng [21]. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống có thể xảy ra ở những nguyên nhân không phải do nhiễm trùng (ví dụ viêm tuỵ cấp, đụng giập phổi).

Các lý thuyết gần đây giải thích khởi động và tiến triển của sốc nhiễm khuẩn là do mất điều hoà đáp ứng viêm, bao gồm có giải phóng ồ ạt và mất kiểm soát một chuỗi các phản ứng (cascade) dẫn tới tổn thƣơng mô toàn diện [22]. Đáp ứng này có thể dẫn tới suy đa phủ tạng, một biến chứng có tỉ lệ tử vong cao. Định nghĩa về sốc nhiễm khuẩn – các định nghĩa về đáp ứng viêm hệ thống, hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn đã đƣợc Hiệp hội lồng ng c và hồi sức Hoa kỳ đƣa ra năm 1991 sau đó đã đƣợc sửa đổi vào năm 2001 và gần đây nhất năm 2012 bởi Hiệp hội hồi sức Mỹ và Châu Âu. S sửa đổi này đƣa lại nghĩa th c hành hơn về khía cạnh huyết động của sốc nhiễm khuẩn [23].

Nhiễm khuẩn (infection) - nhiễm khuẩn là s xâm nhập vi sinh vật vào mô cơ thể. Nhiễm khuẩn huyết (bacteremia) - s xuất hiện của vi khuẩn sống ở trong máu. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) - hội chứng lâm sàng do mất điều hoà đáp ứng viêm do căn nguyên không nhiễm khuẩn nhƣ bệnh t miễn, bỏng, phẫu thuật, chấn thƣơng, viêm tuỵ, huyết khối. Hội chứng nhiễm khuẩn (sepsis) - là hội chứng lâm sàng do mất điều hoà phản ứng viêm do căn nguyên nhiễm khuẩn.

Đƣợc định nghĩa khi có bằng chứng nhiễm khuẩn cùng với biểu hiện của hội chứng viêm hệ thống. 7 Hội chứng nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis) – là hội chứng nhiễm khuẩn nhƣng có biểu hiện của suy chức năng t nhất một tạng hoặc acid lactic máu > 2 mmol/l t. Trên lâm sàng thƣờng là tụt H nhƣng còn đáp ứng với truyền dịch.