Hiệu quả hỗ trợ của trang thiết bị trong điều trị nội nha: Nghiên cứu in vitro và lâm sàng

Luận án tiến sĩ: Hiệu quả trang thiết bị điều trị nội nha tại Đại học Y Dược TP.HCM năm 2022

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Phúc
• Người hướng dẫn: PGS. Phạm Văn Khoa
• Trường học: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Hiệu quả hỗ trợ của trang thiết bị trong điều trị nội nha: Nghiên cứu in vitro và lâm sàng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan trang thiết bị điều trị nội nha Đại học Y Dược TP

Nghiên cứu về trang thiết bị nội nha tại Đại học Y Dược TP.HCM đóng vai trò then chốt trong nha khoa hiện đại. Các công nghệ mới giúp nâng cao chất lượng chữa tủy răng. Luận án tiến sĩ của bác sĩ Nguyễn Ngọc Phúc tập trung đánh giá toàn diện các hệ thống dụng cụ tiên tiến. Quá trình kiểm nghiệm kết hợp chặt chẽ giữa mô hình in vitro và thực nghiệm lâm sàng. Mục tiêu chính nhằm xác định độ chính xác khi đo chiều dài cuống răng. Nghiên cứu cũng đánh giá khả năng duy trì độ cong nguyên bản của ống tủy. Hệ thống trâm quay Nickel-Titanium cải tiến giúp hạn chế sai sót kỹ thuật. Thiết bị chụp cắt lớp hình nón CBCT hỗ trợ chẩn đoán không gian ba chiều rõ nét. Máy định vị chóp điện tử kiểm soát chiều dài làm việc chuẩn xác. Sự phối hợp đồng bộ giữa thiết bị máy móc giúp giảm áp lực cho bác sĩ điều trị. Thời gian sửa soạn trên lâm sàng rút ngắn đáng kể. Bệnh nhân ít chịu đau đớn sau can thiệp y khoa. Dữ liệu khoa học từ nghiên cứu cung cấp cơ sở thực chứng vững chắc cho việc ứng dụng thiết bị y tế hiện đại.

1.1. Vai trò của hệ thống trâm hợp kim NiTi hiện đại

Hợp kim Nickel-Titanium sở hữu tính năng siêu đàn hồi vượt trội. Cấu trúc mạng tinh thể biến đổi linh hoạt giữa pha Austenite và Martensite dưới tác động nhiệt. Trâm NiTi thế hệ mới thích ứng tốt với giải phẫu cuống răng phức tạp. Dụng cụ uốn cong mềm dẻo nhưng không bị biến dạng vĩnh viễn. Cơ chế quay liên tục hoặc quay qua lại giúp cắt ngà hiệu quả. Lực tác động lên thành ống tủy phân bố đều đặn. Nguy cơ thủng thành chân răng hay tạo khấc giảm đi rõ rệt. Thiết kế rãnh thoát phoi ngà thông minh ngăn tắc nghẽn chóp. Bác sĩ kiểm soát tay khoan nhẹ nhàng và chuẩn xác. Quy trình làm sạch diễn ra an toàn, thuận lợi và đạt độ tin cậy cơ học rất cao.

1.2. Ứng dụng công nghệ chẩn đoán hình ảnh CBCT và định vị chóp

Phim cắt lớp CBCT cung cấp góc nhìn ba chiều chân thực về cấu trúc răng. Bác sĩ quan sát rõ độ cong và số lượng ống tủy phụ trước điều trị. Phương pháp tái tạo hình ảnh 3D hỗ trợ lập kế hoạch can thiệp an toàn. Máy định vị chóp điện tử đo đạc chiều dài làm việc với sai số tối thiểu. Tín hiệu vi mạch điện tử phát hiện chính xác lỗ thắt chóp sinh lý. Dụng cụ này hoạt động ổn định ngay cả trong môi trường tủy ướt. Tỷ lệ trùng khớp giữa chiều dài thực tế và kết quả đo điện tử rất ấn tượng. Sự kết hợp giữa CBCT và máy định vị chóp giảm thiểu tối đa số lần chụp tia X truyền thống. Kết quả đem lại sự an tâm cho người bệnh.

II. Thách thức trang thiết bị điều trị nội nha Đại học Y Dược TP

Điều trị tủy các răng có ống tủy cong luôn đối mặt với nhiều rủi ro kỹ thuật. Dụng cụ cầm tay truyền thống bằng thép không gỉ thường quá cứng. Lực đàn hồi lớn dễ làm thẳng ống tủy ban đầu. Hậu quả dẫn đến biến dạng ống tủy hoặc thủng sàn buồng tủy. Trâm nội nha chịu ứng suất mỏi chu kỳ liên tục khi xoay trong lòng tủy quanh co. Hiện tượng gãy trâm ngầm gây khó khăn cho việc xử lý tiếp theo. Ngoài ra, việc xác định sai chiều dài làm việc dẫn đến sửa soạn quá chóp. Bơm rửa hóa chất vượt qua cuống răng kích thích phản ứng viêm quanh chóp cấp. Bệnh nhân thường xuất hiện triệu chứng đau nhức dữ dội sau can thiệp. Kỹ thuật chụp X-quang hai chiều kinh điển có nhược điểm chồng ảnh giải phẫu. Bác sĩ khó đánh giá chính xác độ cong ngoài trong của chân răng. Nghiên cứu tại Đại học Y Dược TP.HCM chỉ rõ các giới hạn cơ học của dụng cụ. Việc nhận diện rõ các nguy cơ này giúp định hình tiêu chuẩn an toàn cho điều trị.

2.1. Nguy cơ di chuyển ống tủy và biến dạng vùng chóp răng

Sự di chuyển ống tủy là biến chứng phổ biến khi sửa soạn bằng khí cụ cứng. Hiện tượng này làm mất đi tâm giải phẫu tự nhiên của chân răng. Vách ngà phía ngoài bị mài mòn quá mức khiến chân răng mỏng manh. Vùng chóp răng có nguy cơ bị loe rộng bất thường hoặc hình thành khấc. Những sai lệch giải phẫu cản trở quá trình làm sạch mùn ngà và vi khuẩn. Dung dịch sát trùng không thể tiếp cận đầy đủ đoạn cuống răng bị che lấp. Trám bít ống tủy sau đó khó đạt độ khít sát ba chiều. Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh trâm máy kiểm soát độ dịch chuyển tốt hơn trâm tay. Các trường hợp sai lệch chóp trên 0,3 mm gây suy giảm đáng kể tỷ lệ phục hồi lâu dài.

2.2. Vấn đề mỏi chu kỳ và xoắn cơ học của trâm nội nha

Trâm máy hoạt động trong ống tủy cong phải chịu áp lực cơ học khổng lồ. Ứng suất nén và kéo luân phiên tạo ra hiện tượng mỏi chu kỳ vật liệu. Trâm có thể gãy đột ngột mà không xuất hiện dấu hiệu biến dạng báo trước. Ngoài ra, lực ma sát lớn giữa lưỡi cắt và ngà răng sinh ra mô-men xoắn quá tải. Nếu đầu trâm bị kẹt lại trong khi mô-tơ vẫn quay, dụng cụ sẽ đứt gãy tức thì. Đoạn trâm gãy kẹt sâu trong chóp răng cản trở hoàn toàn phác đồ điều trị. Việc lấy dị vật đòi hỏi thiết bị chuyên dụng đắt tiền và kỹ năng chuyên sâu. Nghiên cứu tại trường chỉ ra sự khác biệt độ bền giữa các chuyển động xoay.

III. Giải pháp trang thiết bị điều trị nội nha Đại học Y Dược TP

Luận án tại Đại học Y Dược TP.HCM đưa ra phương pháp tiếp cận khoa học toàn diện. Nghiên cứu so sánh cơ chế quay liên tục và chuyển động quay qua lại của hệ thống trâm máy. Chuyển động quay qua lại giúp giải phóng ứng suất xoắn hiệu quả trên thân trâm. Góc quay ngược chiều kim đồng hồ lớn hơn góc quay thuận giúp cắt ngà tối ưu. Thao tác này hạn chế tối đa nguy cơ kẹt và gãy dụng cụ trong ống tủy hẹp. Về mặt vật liệu, công nghệ xử lý nhiệt tạo ra pha Martensite dẻo dai ở nhiệt độ phòng. Hợp kim NiTi nhờ đó duy trì độ uốn cong tuyệt vời theo trục giải phẫu răng. Bên cạnh đó, quy trình đo chiều dài phối hợp máy định vị chóp và dựng hình CBCT mang lại độ chính xác cao. Bác sĩ xác lập đường trượt êm ái trước khi đưa trâm tạo dạng vào làm việc. Dung dịch bơm rửa NaOCl 2,5% được kích hoạt đồng bộ để làm sạch mô hoại tử. Những giải pháp kỹ thuật này nâng cao độ an toàn và rút ngắn thời gian thao tác.

3.1. Tối ưu chuyển động quay qua lại và xử lý nhiệt trâm máy

Chuyển động quay qua lại đảo chiều liên tục làm giảm sự tích tụ mỏi chu kỳ. Cơ chế này giúp dụng cụ tiến sâu an toàn vào các ống tủy cong gắt. Thiết kế lưỡi cắt đặc biệt hỗ trợ nạo sạch mùn ngà mà không đẩy chất bẩn qua cuống răng. Công nghệ biến tính nhiệt hợp kim NiTi đóng vai trò then chốt trong chế tạo trâm. Hợp kim pha Martensite uốn lượn dễ dàng theo mọi khúc quanh giải phẫu. Trâm không tạo áp lực cưỡng bức lên thành ngà ngoài của răng. Nhờ đó, hình dạng giải phẫu tự nhiên của ống tủy được bảo tồn nguyên vẹn. Thời gian thao tác sửa soạn tủy giảm xuống rõ rệt so với phương pháp cổ điển.

3.2. Phương pháp chuẩn hóa quy trình đo chiều dài ống tủy

Nghiên cứu ứng dụng phác đồ kết hợp giữa dữ liệu phim CBCT và máy định vị chóp. Phim CBCT cắt lớp ba chiều cho phép đo đạc trước độ cong và chiều dài dự kiến. Sau đó, máy định vị chóp điện tử kiểm tra chính xác mốc kết thúc sinh học thực tế. Trâm K-file số 10 được sử dụng để thăm dò đường dẫn nhẹ nhàng. Quá trình bơm rửa bằng NaOCl 2,5% giúp duy trì độ dẫn điện chuẩn của môi trường nội tủy. Sai số giữa máy đo điện tử và chiều dài thực tế chỉ dao động dưới 0,5 mm. Sự thống nhất giữa các phương tiện kỹ thuật loại trừ nguy cơ can thiệp quá chóp. Bác sĩ hoàn toàn làm chủ ranh giới sửa soạn và trám bít ống tủy.

IV. Ứng dụng trang thiết bị điều trị nội nha ở Đại học Y Dược TP

Kết quả nghiên cứu tại Đại học Y Dược TP.HCM khẳng định giá trị to lớn của trang thiết bị hiện đại. Các công nghệ mới nâng tầm chất lượng can thiệp nội nha thực hành. Tỷ lệ bảo tồn trục ống tủy nguyên vẹn đạt mức tối ưu trên cả mô hình thực nghiệm và lâm sàng. Nguy cơ di chuyển ống tủy hoặc biến dạng cuống răng được kiểm soát chặt chẽ. Đáng chú ý, mức độ đau sau điều trị theo thang điểm VAS giảm rõ rệt ở nhóm dùng khí cụ tiên tiến. Bệnh nhân hồi phục thuận lợi và ít gặp cảm giác khó chịu trong những ngày đầu. Việc chuẩn hóa quy trình sử dụng trâm máy và thiết bị định vị giúp rút ngắn đáng kể thời gian ngồi trên ghế nha khoa. Cơ sở dữ liệu khoa học này là nền tảng đào tạo chuyên sâu cho các thế hệ bác sĩ răng hàm mặt. Bệnh viện và các phòng khám có thể ứng dụng ngay phác đồ để tối ưu hóa điều trị. Trang thiết bị hiện đại chính là chìa khóa nâng cao tỷ lệ thành công của các ca chữa tủy phức tạp.

4.1. Hiệu quả kiểm soát cơn đau sau điều trị theo thang VAS

Thử nghiệm lâm sàng ghi nhận sự suy giảm đau nhức vượt trội sau can thiệp tủy. Bệnh nhân điều trị bằng trâm máy quay qua lại có điểm số VAS thấp hơn nhóm trâm tay. Lượng mảnh vụn ngà và vi khuẩn bị đẩy qua chóp răng giảm đáng kể. Mô liên kết quanh cuống răng không phải chịu kích ứng cơ học quá mức. Phản ứng viêm cấp tính sau điều trị được ngăn ngừa từ giai đoạn sớm. Người bệnh không cần dùng nhiều thuốc giảm đau hoặc kháng sinh hỗ trợ. Cảm giác ăn nhai hồi phục nhanh chóng ngay sau khi hoàn tất thủ thuật. Đây là tiêu chí lâm sàng quan trọng chứng minh tính an toàn sinh học của thiết bị nội nha thế hệ mới.

4.2. Chuyển giao công nghệ và ứng dụng trong thực hành nha khoa

Kết quả luận án đóng góp to lớn vào chương trình đào tạo sau đại học tại TP.HCM. Bác sĩ trẻ được tiếp cận trực tiếp với các dòng máy nội nha thông minh. Kỹ năng vận hành máy định vị chóp và trâm NiTi trở thành tiêu chuẩn đào tạo bắt buộc. Quy trình điều trị tủy được rút ngắn chỉ trong một hoặc hai lần hẹn. Tỷ lệ thành công của các ca chữa răng khó tăng lên rõ rệt tại các cơ sở y tế. Bệnh nhân tiết kiệm thời gian đi lại và giảm bớt gánh nặng chi phí phát sinh. Việc nhân rộng các trang thiết bị tiên tiến giúp hiện đại hóa ngành nha khoa Việt Nam. Tiêu chuẩn điều trị nội nha tiếp cận ngày càng gần với trình độ quốc tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Để làm rõ cho các vấn đề được nghiên cứu trong giai đoạn sửa soạn ống tuỷ, chúng tôi xây dựng phần tổng quan tài liệu gồm ba phần: Thứ nhất, chúng tôi diễn giải các thuật ngữ trong chuyên ngành nội nha được sử dụng trong nghiên cứu. Thứ hai là các công cụ dùng để sửa soạn ống tuỷ, bao gồm công cụ đo chiều dài ống tuỷ và công cụ tạo dạng ống tuỷ. Thứ ba là các phương pháp đánh giá việc sửa soạn ống tuỷ, trong đó bao gồm phương pháp đánh giá đo chiều dài ống tuỷ, tạo dạng ống tuỷ và đánh giá trên lâm sàng (đặc trưng nhất là đánh giá đau). CÁC ĐỊNH NGHĨA CƠ HỌC, VẬT LÝ SỬ DỤNG TRONG NỘI NHA Nha khoa nói chung và nội nha nói riêng ứng dụng rất nhiều thành quả của các ngành khoa học cơ bản.

Vì vậy, khi nghiên cứu sâu về ngành nội nha, chúng ta sẽ bắt gặp rất nhiều thuật ngữ vật lý, cơ học, hóa học,…Do đó, chúng tôi dành phần đầu tiên này để diễn giải các thuật ngữ sẽ sử dụng liên tục ở các phần sau, nhằm tăng hiệu quả truyền tải thông tin tới người đọc. Độ thuôn (taper): là sự gia tăng đường kính của trâm nội nha khi dịch chuyển 1mm từ chóp về phía cán của trâm. Ví dụ, trâm có độ thuôn 0,02 tức là khi dịch chuyển 1mm về phía cán thì đường kính tăng thêm 2%. Lực đàn hồi (elastic force): là lực sinh ra khi vật đàn hồi bị biến dạng.

Chẳng hạn, lực gây ra bởi một lò xo khi nó bị nén lại hoặc kéo giãn ra. Lực đàn hồi có xu hướng chống lại nguyên nhân sinh ra nó. Tức là nó có xu hướng đưa vật trở lại trạng thái ban đầu khi chưa bị biến dạng. Độ lớn của lực đàn hồi, khi biến dạng trong giới hạn đàn hồi, có thể được xác định gần đúng theo định luật Hooke: F = -kx 4 trong đó x là độ biến dạng và k là hệ số đàn hồi (hay độ cứng) của vật.

Định luật này chính xác với những vật dụng như kim loại. Với những vật thể như cao su hay chất dẻo thì sự phụ thuộc giữa lực đàn hồi vào biến dạng có thể phức tạp hơn. Lực đàn hồi là tương tác giữa các phân tử hay nguyên tử, tức là lực điện từ giữa các electron và proton bên trong vật đàn hồi. Khi độ biến dạng lớn đến một giá trị nào đó thì lực đàn hồi không xuất hiện nữa và ta gọi giá trị này là giới hạn đàn hồi, nếu vượt quá mức giới hạn đàn hồi đó, vật bị biến dạng sẽ không thể trở về được hình dạng ban đầu, sau khi ngừng lực tác động.

Mô-đun đàn hồi (module of elasticity): Khi chịu tác động của một ứng suất kéo hoặc nén (lực tác động trên một đơn vị diện tích), một vật phản ứng bằng cách biến dạng theo tác dụng của lực dãn ra hoặc nén lại. Trong một giới hạn biến dạng nhỏ, độ biến dạng này tỉ lệ thuận với ứng suất tác động. Hệ số tỉ lệ này gọi là mô đun đàn hồi. Mô đun đàn hồi của một vật thể được xác định bằng độ dốc của đường cong ứng suất - biến dạng trong vùng biến dạng đàn hồi: λ = ứng suất / biến dạng ở đây λ (lambda) là mô đun đàn hồi, ứng suất là lực gây ra biến dạng được chia cho diện tích mà lực tác động vào, và biến dạng là tỷ số thay đổi kích thước được gây ra bởi ứng suất so với kích thước ban đầu của đối tượng.

Nếu ứng suất được đo theo đơn vị pascal thì biến dạng là một tỷ số không thứ nguyên, khi đó đơn vị của λ cũng là pascal. Mô-men xoắn (torque): thể hiện tác động gây ra sự quay quanh một điểm hoặc một trục của một vật thể. Nó là khái niệm mở rộng cho chuyển động quay từ khái niệm lực trong chuyển động thẳng. Biểu thức mô men lực: M=Fxd trong đó M là Momen lực ( đơn vị N.m), F là lực tác dụng (đơn vị N), d là khoảng cách từ tâm quay đến giá của lực F hay còn gọi là cánh tay đòn của lực F.

5 Giá trị mô-men xoắn tối đa mà trâm có thể chịu được trước khi bị gãy do xoắn thì được gọi là mô-men xoắn cực đại. Quay liên tục (continous rotary): là phương pháp quay của trâm nội nha, trong đó trâm quay liên tục theo một chiều là chiều kim đồng hồ. Quay qua lại (Reciprocating motion): là phương pháp quay của trâm nội nha, trong đó trâm quay theo chiều kim đồng hồ rồi quay ngược lại một góc nhỏ hơn. Ví dụ, quay theo chiều kim đồng hồ 1500, rồi quay ngược lại 300, ba lần như vậy sẽ quay hết một vòng tròn 3600.

Quay đáp ứng (adaptive motion): là phương pháp quay của trâm nội nha, trong đó góc quay của trâm thay đổi tuỳ thuộc lực tác động lên trâm. Cụ thể, khi không có lực tác động, trâm quay theo chiều kim đồng hồ 6000 rồi ngược chiều kim đồng hồ 00 (có nghĩa là quay 6000 theo chiều kim đồng hồ rồi dừng lại, sau đó mới quay tiếp, không giống như quay liên tục); khi có lực tác động, trâm quay theo chiều kim đồng hồ 3700 và ngược lại 500. Gãy do mỏi chu kỳ (Cyclic fatigue fracture): là sự gãy của trâm khi quay trong ống tủy cong. Tại điểm uốn của trâm, lực căng và lực nén với độ lớn bằng nhau sẽ luân phiên lặp đi lặp lại (thể hiện bằng một hàm sin), và trâm thường bị gãy tại vị trí này.

Sự mỏi chu kỳ tương tự như khi ta cầm một đọan dây kim loại bẻ qua bẻ lại cho đến khi nó bị gãy làm hai. Tính kháng mỏi chu kỳ là khả năng đề kháng lại sự gãy do mỏi chu kỳ của trâm. Gãy do xoắn (torsional fracture): là sự gãy xảy ra khi đầu chóp hoặc một phần nào đó của trâm bị kẹt trong ống tủy trong khi cán vẫn tiếp tục quay. Tính kháng xoắn là khả năng đề kháng lại sự gãy do xoắn của trâm.

CÁC CÔNG CỤ SỬA SOẠN ỐNG TUỶ 1. CÁC CÔNG CỤ ĐO CHIỀU DÀI ỐNG TUỶ 1. CHIỀU DÀI ỐNG TUỶ VÀ CHIỀU DÀI LÀM VIỆC Giải phẫu vùng chóp răng dựa trên 3 mốc giải phẫu và mô học: chỗ thắt chóp (apical constriction), đường nối xê măng – ngà (cementodentinal junction) và lỗ chóp (apical foramen). Lỗ chóp có chu vi hình tròn, giống như hình phễu hoặc miệng núi lửa.

Lỗ chóp thường không đổ ra ngay chóp răng mà thường cách đó 0. Sự thay đổi này được ghi nhận cùng với tuổi răng do sự hình thành xê măng. Đường nối xê măng – ngà là nơi kết thúc của mô tủy và là nơi mô nha chu bắt đầu. Chỗ thắt chóp là phần của ống tủy có đường kính nhỏ nhất, được các nhà lâm sàng sử dụng làm mốc tham chiếu như một điểm cuối cùng để sửa soạn, làm sạch và trám bít ống tủy.

Mô tả của Kuttler về giải phẫu của chóp răng có ống tủy thuôn dần từ miệng ống tủy đến chỗ thắt chóp, thường cách 0,5 đến 1,5 mm về phía thân răng từ lỗ chóp [43]. Mạch máu tủy răng hẹp tại chỗ thắt chóp, những khó chịu của bệnh nhân sau điều trị nội nha nhiều hơn khi dụng cụ hoặc vật liệu trám bít bị đẩy qua vùng này. Chỗ thắt chóp Lỗ chóp Hình 1.1: A, Hình thái chóp răng. Ống tủy thuôn dần từ miệng đến chỗ thắt chóp, được xem như phần hẹp nhất của ống tủy.

Từ điểm này ống tủy mở rộng và đổ ra ngoài chân răng qua lỗ chóp. Khoảng giữa đường kính chóp nhỏ và đường kính chóp lớn có dạng hình phễu. B, hình ảnh lâm sàng của lỗ chóp. Nguồn: Gutmann J, Dumsha T, Lovdahl P, 1989 [32].

7 Ba vị trí giải phẫu vùng chóp: chỗ thắt chóp, lỗ chóp, và đường nối xê măng – ngà có mối liên hệ mật thiết với nhau và với vị trí tận cùng về phía chóp của chiều dài làm việc. Nhìn chung đường nối xê măng – ngà ở gần chỗ thắt chóp và ước tính nó cách lỗ chóp khoảng 1mm [96]. Khoảng cách trung bình giữa chỗ thắt chóp và lỗ chóp ở người trẻ là 0.5mm và ở người già là 0. Khoảng cách này lớn hơn ở người cao tuổi do sự tích tụ xê măng.

Các nghiên cứu ban đầu cho rằng đường nối xê măng – ngà là giới hạn về phía chóp cho kết thúc việc sửa soạn và trám bít. Tuy nhiên, mốc mô học này không thể xác định được trên thực tế lâm sàng lẫn X-quang. Đường nối xê măng – ngà đã được nghiên cứu là không đều trong cùng một ống tủy, nó có thể cao hơn vài mm trên thành gần của ống tủy khi so sánh với thành xa [76]. Nhiều nghiên cứu sau đó đã kết luận rằng tiên lượng tốt nhất khi việc sửa soạn ống tuỷ chấm dứt tại chỗ thắt chóp [45], [72].

Những kết quả này được tìm thấy trong quá trình điều trị nội nha cho cả răng tuỷ sống và tuỷ hoại tử, khi vi khuẩn có mặt bên dưới lỗ chóp. Chính vì thế, chỗ thắt chóp (thường được coi là nơi ống tủy hẹp nhất và trung bình cách lỗ chóp 0.5mm) là điểm tham chiếu được nhiều tác giả ủng hộ và các bác sĩ lâm sàng sử dụng thường xuyên nhất để chấm dứt việc mở rộng, tạo dạng, làm sạch, khử trùng và trám bít ống tủy. Vượt quá vị trí này bằng các dụng cụ hoặc vật liệu trám bít sẽ ảnh hưởng tiêu cực đến thành công và kết quả lâu dài sau điều trị nội nha. Theo Hiệp Hội Nội Nha Hoa Kỳ, chiều dài làm việc trong nội nha là khoảng cách từ điểm tham chiếu ở thân răng đến điểm mà việc tạo dạng và trám bít ống tủy kết thúc.

Về mặt lý tưởng, chiều dài làm việc chính là khoảng cách từ điểm tham chiếu đến chỗ thắt chóp. Trong khi đó, chiều dài ống tuỷ là khoảng cách từ điểm tham chiếu tới lỗ chóp. Điểm tham chiếu là một vị trí trên mặt nhai hoặc cạnh cắn mà từ đó các phép đo được thực hiện, được sử dụng trong suốt quá trình sửa soạn và trám bít ống tủy. Điểm tham chiếu vì thế là điểm mà ta có thể nhìn thấy được và lựa chọn tối ưu dựa trên từng trường hợp lâm sàng cụ thể và trên kinh nghiệm của bác sĩ, không khó để giữ nguyên điểm này trong quá trình điều trị.

Vấn đề quan trọng hơn là xác định chỗ thắt chóp, vì vị trí của nó là ranh giới giữa việc nhà lâm sàng có nhận định đúng độ sâu cần thiết để làm sạch ống tủy hay không, và lại càng thách thức hơn khi 8 nhà lâm sàng không thể nhìn thấy nó trực tiếp bằng mắt thường.