ÂAÛI HOÜC HUÃÚ TRÆÅÌNG ÂAÛI HOÜC Y KHOA BÄÜ MÄN NÄÜI BÃÛNH LYÏ HOÜC NÄÜI KHOA Huãú - 2008 LỜI NÓI ĐẦU Thực hiện chủ trương của Đại học Huế, được sự nhất trí của Ban Giám Hiệu Trường đại học Y khoa Huế, Bộ Môn Nội tiến hành phổ biến giáo trình điện tử Y khoa lần đầu tiên. Đây là một phương tiện thông tin phổ biến nhất và thích hợp cho các đối tượng sinh viên, học viên ở khắp mọi nơi có thể tham khảo các bài giảng nội khoa. Đây các bài giảng được chọn lọc, tập trung vào một số nội dung cơ bản nhất. Một số hình ảnh và sơ đồ của bài giảng do đó sẽ không được đưa vào.
Quí độc giả có thể liên hệ tham khảo các phần chi tiết ở tập giáo trình hoàn chỉnh của Bộ Môn Nội hoặc với các trưởng phân môn liên hệ. Chúng tôi cũng xin lưu ý việc sao chép một phần hoặc toàn bộ tập bài giảng này ngoài mục đích học tập cần có sự đồng ý của đơn vị chủ quản hoặc tác giả. Chân thành cám ơn sự quan tâm và hợp tác cũng như rất mong sự góp ý phê bình của quí độc giả. Ban chủ nhiệm Bộ Môn Nội kiêm Chủ biên PGS.
Huỳnh văn Minh hvminh@dng.vn hvminhdr@yahoo.com 1 CHƢƠNG I TIM MẠCH THẤP TIM Mục tiêu 1. Nắm đƣợc các dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của thấp tim. Vận dụng để chẩn đoán và điều trị thấp tim. Nắm đƣợc tầm quan trọng của phòng thấp sơ cấp và thứ cấp.
Thấp tim: là một bệnh viêm nhiễm toàn thể, biểu hiện ở nhiều cơ quan mà chủ yếu là ở khớp và tim, bệnh có những đặc điểm sau: - Là hậu quả chậm của viêm đƣờng hô hấp trên do liêu cầu tan huyết nhóm A. - Xuất hiện thành từng đợt cách nhau hàng tháng, hàng năm có khi cả chục năm. - Cơ chế sinh bệnh nghiêng về tự miễn. - Thƣơng tổn van tim có thể mãn tính, tiến triển đƣa đến suy tim.
- Phòng bệnh thƣờng hiệu quả. Dịch tễ học - Tuổi trẻ: 5 -15 tuổi. - Mùa lạnh ẩm làm dễ viêm họng. - Sinh hoạt vật chất: bệnh thƣờng gặp ở các nƣớc chậm phát triển, có điều kiện sống thấp.
- Bệnh xảy ra sau viêm họng do liên cầu, hoặc nhiễm liên cầu nhƣng không có triệu chứng, bệnh dễ tái phát nhất là ở bệnh nhân thấp tim cũ. BỆNH NGUYÊN, CƠ CHẾ SINH BỆNH 1. Bệnh nguyên Liên cầu tan huyết nhóm A là vi trùng gây bệnh do hiện tƣợng quá mẫn sau nhiễm liên cầu. Nếu căn cứ vào phân loại theo Protein M thì có khoảng 60 type khác nhau, liên cầu gây viêm họng thuộc type 1, 2, 4, 12.
Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30%. Cơ chế sinh bệnh - Chƣa rõ, nghiêng về tự miễn. Có sự tƣơng tự giữa kháng nguyên của liên cầu và kháng nguyên tim (mang kháng thể chống liêu cầu và tim, protein M, kháng nguyên glycoprotein đặc biệt giống protein của van tim). - Kháng thể (KT) đặc hiệu: Kháng thể chống tim, chống tế bào não, KT chống Glycoprotein, Antistreptolysin O.
Các kháng thể này tăng từ tuần thứ 1 đến tuần thứ 4 của bệnh. - Cơ địa di truyền: Dễ mắc bệnh, có nguy cơ tái phát kéo dài suốt đời. GIẢI PHẪU BỆNH Thƣơng tổn tiến triển 1. Giai đoạn đầu: Gây phù mô liên kết, thâm nhiễm tế bào thoái hóa dạng fibrin, có thể hoại tử (cơ tim).
Giai đoạn sau - Có hạt Aschoff nằm gần mạch máu, hạt này đƣợc cấu tạo: 2 Hạt Aschoff trong cơ tim: Tế bào cơ tim lớn, nhiều nhân, có một số tế bào có nhiều hạt nhân + Trung tâm là một vùng hoại tử dạng fibrin, sau đó đến một vùng tế bào dạng biểu mô với những tế bào khổng lồ nhiều nhân ngoài cùng là tế bào đa dạng nhất là lympho và tƣơng bào. + Những nốt này tồn tại nhất là màng trong tim gây ra các nốt sẹo ở van tim và cột cơ của van tim. -Thƣơng tổn ở tim: có thể cả 3 lớp cấu tạo tim và mô liên kết. - Màng trong tim: Thƣơng tổn van hai lá 40%.
Van 2 lá kết hợp van động mạch chủ 40%. Van động mạch chủ đơn thuần 10-15%. Van dày xơ cứng cuộn lại gây hở, van dính các mép lại gây hẹp. - Cơ tim: Giãn các sợi cơ tim, viêm xơ, thâm nhiễm tế bào đa nhân dạng Aschoff.
- Màng ngoài tim: Tổn thƣơng có hình thái sợi không đặc hiệu hay phản ứng viêm dạng fibrin và thƣờng có dịch màu vàng khoảng 50-200ml, có khi màu đỏ, đục. - Tổn thƣơng mô liên kết: Viêm thoái hóa dạng fibrin. + Tổn thƣơng khớp: tiết dịch fibrin, vô trùng, không ăn mòn mặt khớp. + Thƣơng tổn não: Gặp ở thể vân gây múa giật.
+ Thƣơng tổn da: là các hạt Meynet còn gọi là hạt Aschoff ngoài da. TRIỆU CHỨNG HỌC 1. Lâm sàng: Thay đổi nhiều tùy cơ quan bị tổn thƣơng và độ trầm trọng. Khởi phát - Sốt cao đột ngột dấu nhiễm độc nếu biểu hiện viêm khớp là chính.
- Sốt từ từ, sốt nhẹ không rõ nếu viêm tim là chính. Khớp: Điển hình là viêm các khớp lớn là chính với sƣng - nóng - đỏ - đau hạn chế cử động, di chuyển hồi phục nhanh chóng trong vòng 2 - 3 tuần, nhất là khi có điều trị, khỏi hoàn toàn không để lại di chứng ở khớp, các khớp thƣờng gặp là: khớp vai, khớp gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân, có khi không viêm khớp điển hình, một số trƣờng hợp không có biểu hiện ở khớp. Tim: Viêm tim là biểu hiện nặng nhất của thấp tim, là biểu hiện duy nhất có để lại thƣơng tổn quan trọng vĩnh viễn và gây tử vong. Có thể gây viêm cả 3 lớp cấu tạo của tim: - Viêm màng ngoài tim + Đau vùng trƣớc tim.
+ Có khi nghe đƣợc tiếng cọ màng ngoài tim. - Viêm cơ tim + Tiếng tim mờ + Suy tim: nhịp tim nhanh, tiếng ngựa phi, ngoại tâm thu, cũng có khi nhịp tim rất chậm, loạn nhịp. Bloc nhĩ thất các cấp. - Viêm màng trong tim: Hay gặp là các tiếng thổi tâm thu ở mõm do hở van 2 lá và hoặc tiếng thổi tâm trƣơng ở đáy tim do hở van ĐMC.
Những biểu hiện khác 3 - Thần kinh: + Múa giật: là những cử động không tự ý, nhanh biên độ lớn ở chi, cổ, mặt. Trƣơng lực cơ giảm, xuất hiện muộn và thƣờng gặp ở nữ. + Viêm não và viêm dây thần kinh cũng có thể gặp. - Ngoài da + Nốt dƣới da (hạt Meynet) đƣờng kính vài milimét đến 1cm thƣờng thấy ở mặt duỗi của các khớp lớn, mật độ chắc, không đau, dấu hiệu viêm thƣờng xuất hiện muộn.
Hình ảnh hạt dƣới da (hình 1) và ban đỏ vòng (hình 2, 3) + Ban đỏ vòng: vòng cung không thâm nhiễm, thay đổi nhanh, gặp ở thân và gốc chi. - Thận: Viêm thận từng ổ: có protein niệu nhẹ, huyết niệu vi thể. Cũng có khi gặp viêm cầu thận cấp lan tỏa. - Phổi và màng phổi: Tràn dịch màng phổi, phù phổi xung huyết một hay hai bên.
- Bụng: Đau bụng có khi nhầm với ruột thừa viêm. Cận lâm sàng 2. Biểu hiện phản ứng viêm cấp trong máu - VS tăng cao thƣờng >100 mm trong giờ đầu. - Bạch cầu tăng 10.000/mm3 chủ yếu đa nhân trung tính.
- Fibrinogen tăng: 6 - 8 g/l; Tăng (alpha 2 và gamma Globulin). - Creactive Protein (CRP) dƣơng tính. Biểu hiện nhiễm liên cầu - Cấy dịch họng tìm liên cầu: Thƣờng dƣơng tính, ngoài đợt viêm chỉ 10 % dƣơng tính. - Kháng thể kháng liên cầu tăng trong máu > 500 đơn vị Todd/ml.
- Antistreptokinase tăng gấp 6 lần bình thƣờng. Điện tim: Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, PR kéo dài. Có các rối loạn nhịp: Ngoại tâm thu, bloc nhĩ thất các cấp. X quang: Bóng tim có thể bình thƣờng hoặc lớn hơn bình thƣờng, nếu viêm cơ tim thấy dấu ứ trệ tuần hoàn phổi, bóng tim lớn.
4 Hình ảnh XQ tim của bệnh nhân 8 tuổi bị viêm cơ tim do thấp tim (trƣớc và sau điều trị) V. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG 1.Thể thông thường: Lâm sàng cải thiện rất nhanh. - Triệu chứng khớp giảm sau 24-48h, PR còn kéo dài sau vài ngày, VS còn tăng sau 2 - 3 tuần. - Tất cả các triệu chứng thƣờng mất sau 2 tháng.
Thể nặng - Thấp tim ác tính + Gặp trẻ nhỏ < 7 tuổi. + Viêm tim toàn bộ đặc biệt là viêm cơ tim cấp hoặc não, thận, phổi. + Sốt kín đáo, đau khớp ít. + Điều trị ít kết quả.
- Thể tiến triển + Tiến triển chậm hơn. + Có sự nối tiếp các đợt cấp và đợt lui bệnh. + Luôn bị di chứng trầm trọng ở tim (van tim). Thể di chứng: Thƣờng ở màng trong tim: - Van hai lá: Tổn thƣơng nhiều nhất gây hở hẹp van 2 lá sau 2 năm.
- Van động mạch chủ: Hẹp hở van động mạch chủ, hở ĐMC đơn thuần còn hẹp thì hiếm. - Van 3 lá: rất hiếm gặp, thƣờng kết hợp với các van khác. Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn: biến chứng nặng, Osler hay gặp ở hở các van hơn là hẹp. Tái phát: Hay gặp ở bệnh nhân không dự phòng thấp tim tốt.
Chẩn đoán xác định: Khó khăn trong đợt thấp đầu tiên, dựa vào các tiêu chuẩn của Jones. Tiêu chuẩn chính - Viêm tim. - Nốt dƣới da. Tiêu chuẩn phụ - Sốt - Đau khớp - PR kéo dài - VS tăng, bạch cầu tăng, C Reative Protein-CRP (+) - Tiền sử thấp hay bị bệnh tim sau nhiễm liên cầu.Tiêu chuẩn mới bị nhiễm liêu cầu 5 - Tăng dần nồng độ kháng thể kháng liên cầu.
- Vừa bị bệnh tinh hồng nhiệt (Scarlatine). Khi chẩn đoán thấp tim phải có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ và mới bị nhiễm liên cầu. Siêu âm Doppler tim - Siêu âm 2 bình diện và M-Mode có thể thấy tràn dịch màng tim, các biến đổi các van tim, mức độ rối loạn chức năng tim và tăng áp phổi. - Siêu âm Doppler và Doppler màu: Phát hiện hở van 2 lá, van ĐMC, cho phép đánh giá mức độ hở.
Hở van 2 lá trên Doppler màu, van 2 lá dày đóng không khít trên 2D Hở van động mạch chủ trên Doppler màu 2D và phì đại thất trái trên siêu âm 2D Hẹp van 2 lá trên Doppler màu 2D, trên Doppler liên tục (đo diện tích van 2 lá-MVA=1,2cm2) và hẹp van 2 lá trên siêu âm 2D 2. Chẩn đoán phân biệt 2. Viêm đa khớp dạng thấp: Viêm nhiều khớp nhỏ, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp buổi sáng, tiến triển kéo dài. Viêm khớp do lậu cầu: Viêm thƣờng một khớp, thƣờng khớp gối, dịch khớp có vi khuẩn.
