Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng

Nghiên cứu chuyên sâu về gây mê không opioid trong phẫu thuật đại trực tràng. Đánh giá hiệu quả giảm đau, an toàn và tăng cường hồi phục sau mổ.

• Tác giả: Vũ Thị Thanh Nga
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Trung Kiên
• Trường học: Học viện Quân y
• Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức
• Đề tài: Nghiên cứu hiệu quả gây mê không opioid trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng
• Loại tài liệu: Luận án Tiến sỹ Y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái Niệm Về Gây Mê Không Opioid Trong Phẫu Thuật Đại Trực Tràng

Gây mê không opioid là một phương pháp vô cảm hiện đại được áp dụng rộng rãi trong các can thiệp phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật cắt đại trực tràng. Phương pháp này sử dụng các thuốc gây mê đa phương thức để thay thế hoặc giảm thiểu việc sử dụng các opioid truyền thống. Theo luận án tiến sỹ của PGS. Vũ Thị Thanh Nga từ Học viện Quân y (2024), gây mê không opioid không chỉ giúp giảm đau hiệu quả mà còn hạn chế các tác dụng phụ liên quan đến opioid như buồn nôn, táo bón và nguy cơ phụ thuộc. Các nghiên cứu chứng minh rằng phương pháp gây mê đa phương thức được dựa trên bằng chứng khoa học, kết hợp nhiều loại thuốc khác nhau để tối ưu hóa hiệu quả giảm đau và hồi phục sau mổ.

1.1. Định Nghĩa Gây Mê Không Opioid

Gây mê không opioid (OFA) là phương pháp vô cảm sử dụng thuốc giảm đau không phải opioid như ketamine, dexamethasone, và các thuốc chống viêm. Phương pháp này tập trung vào kiểm soát đau đa phương thức, kết hợp các tác nhân từ các loại thuốc khác nhau để đạt hiệu quả tối đa. Thay vì dùng liều cao opioid, gây mê không opioid sử dụng các thuốc với cơ chế tác dụng khác nhau, giúp giảm đau toàn diện hơn và an toàn hơn cho bệnh nhân phẫu thuật.

1.2. Lợi Ích Của Phương Pháp Gây Mê Không Opioid

Gây mê không opioid mang lại nhiều lợi ích vượt trội cho bệnh nhân phẫu thuật cắt đại trực tràng. Giảm tác dụng phụ opioid như buồn nôn, nôn, thê lung, rối loạn tiêu hóa. Tăng cường phục hồi nhanh sau mổ, rút ngắn thời gian nằm viện. Cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Hạn chế nguy cơ phụ thuộc opioid dài hạn, đặc biệt quan trọng trong bối cảnh khủng hoảng opioid toàn cầu.

II. Hiệu Quả Giảm Đau Trong Phẫu Thuật Cắt Đại Trực Tràng

Nghiên cứu của PGS. Vũ Thị Thanh Nga chứng minh rằng gây mê không opioid đạt hiệu quả giảm đau tương đương hoặc vượt trội hơn so với gây mê truyền thống có sử dụng opioid. Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sử dụng phương pháp gây mê đa phương thức không opioid có điểm đau (VAS) thấp hơn đáng kể cả trong và sau phẫu thuật. Kiểm soát đau toàn diện được đạt được thông qua sự kết hợp các thuốc như dexamethasone, ketamine và các liệu pháp hỗ trợ khác. Mức độ hài lòng của bệnh nhân cũng cao hơn, với phục hồi nhanh chóng và giảm bớt biến chứng sau mổ, tạo nên một cách tiếp cận hiệu quả cho phẫu thuật đại trực tràng hiện đại.

2.1. Hiệu Quả Giảm Đau Trong Phẫu Thuật

Gây mê không opioid cho phép kiểm soát đau hiệu quả ngay từ giai đoạn phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm VAS trung bình ở nhóm gây mê không opioid thấp hơn nhóm đối chứng. Ổn định huyết áp và nhịp tim tốt hơn, giảm phản ứng áp lực máu do kích thích phẫu thuật. Nhu cầu thuốc chống chỉ định giảm nhờ kiểm soát đau tốt từ đầu ca mổ.

2.2. Hiệu Quả Giảm Đau Sau Phẫu Thuật

Sau phẫu thuật, gây mê không opioid duy trì giảm đau kéo dài và an toàn. Bệnh nhân có đau sau mổ ít hơn và phục hồi nhanh hơn, có thể hoạt động sớm hơn. Giảm biến chứng đường tiêu hóa giúp bệnh nhân ăn uống sớm, thúc đẩy phục hồi toàn diện sau phẫu thuật cắt đại trực tràng.

III. Ảnh Hưởng Lên Tuần Hoàn Hô Hấp Và Đáp Ứng Viêm

Gây mê không opioid không chỉ giảm đau mà còn tác động tích cực đến hệ tuần hoàn và hô hấp. Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân sử dụng phương pháp không opioid có ổn định huyết áp tốt hơn, nhịp tim ổn định và giảm biến thiên huyết áp so với gây mê truyền thống. Về mặt đáp ứng viêm, gây mê không opioid giúp kiểm soát nồng độ IL-6 và IL-10 - các chất trung gian viêm quan trọng. Kết quả cho thấy giảm tình trạng viêm toàn thân (SIRS) và tăng khả năng miễn dịch sau phẫu thuật. Tính ổn định hộp sọ cũng được cải thiện, với lưu lượng máu não được duy trì tốt hơn, đảm bảo an toàn thần kinh tối đa cho bệnh nhân.

3.1. Ảnh Hưởng Lên Hệ Tuần Hoàn

Gây mê không opioid duy trì ổn định huyết áp tốt hơn nhờ tránh độc tính tuần hoàn của opioid. Nhịp tim ổn định, giảm biến thiên tần số tim trong phẫu thuật. Lưu lượng máu ngoại biên được duy trì, giảm tình trạng tụt huyết áp intra-op, hạn chế nhu cầu sử dụng chất vận mạch.

3.2. Ảnh Hưởng Lên Đáp Ứng Viêm Và Miễn Dịch

Gây mê không opioid giảm tình trạng viêm toàn thân (SIRS) sau phẫu thuật. Nồng độ IL-6 - chỉ số viêm mạnh giảm đáng kể. Tăng nồng độ IL-10 - chất chống viêm, giúp cân bằng miễn dịch tốt hơn. Hạn chế nguy cơ nhiễm trùng và biến chứng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đại trực tràng.

IV. Tác Dụng Phụ Và Vấn Đề An Toàn Trong Gây Mê Không Opioid

Mặc dù gây mê không opioid mang lại nhiều lợi ích, việc hiểu rõ các tác dụng phụ tiềm ẩn là rất quan trọng. Các tác dụng không mong muốn thường gặp bao gồm buồn nôn, nôn, chóng mặt và phản ứng dị ứng với một số thuốc. Tuy nhiên, tỷ lệ tác dụng phụ của gây mê không opioid thấp hơn đáng kể so với gây mê truyền thống có opioid. Nghiên cứu chứng minh rằng kiểm soát tác dụng phụ có thể đạt được thông qua điều chỉnh liều dùng thuốc, theo dõi liên tục các chỉ số sinh học và can thiệp kịp thời. An toàn bệnh nhân là ưu tiên hàng đầu, yêu cầu đội ngũ gây mê chuyên nghiệp, thiết bị giám sát hiện đại và kinh nghiệm lâm sàng để áp dụng phương pháp này một cách hiệu quả.

4.1. Các Tác Dụng Phụ Thường Gặp

Tác dụng phụ chính của gây mê không opioid bao gồm buồn nôn sau mê (PONV) - tuy nhiên tỷ lệ thấp hơn gây mê truyền thống. Chóng mặt, đau đầu có thể xảy ra nhẹ. Phản ứng dị ứng với ketamine rất hiếm. Tình trạng dạ dày không xả có thể xảy ra nhưng thường nhẹ và tự hết. Giãn cơ không đầy đủ khi sử dụng liều thấp cần điều chỉnh kỹ thuật phẫu thuật.

4.2. Biện Pháp Đảm Bảo An Toàn

Giám sát liên tục huyết áp, nhịp tim, SpO2, EtCO2 là bắt buộc. Chuẩn bị sẵn sàng liều dự phòng thuốc chống nôn, chống dị ứng. Huấn luyện đội ngũ về gây mê không opioid để phát hiện và xử trí biến chứng kịp thời. Chọn bệnh nhân phù hợp - tránh contraindication tuyệt đối. Liều dùng chuẩn theo hướng dẫn hiện đại đảm bảo an toàn tối đa.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phẫu thuật cắt đại, trực tràng 1. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật cắt đại, trực tràng 1. Chỉ định: Phẫu thuật cắt đại, trực tràng được chỉ định trong một số trường hợp như: - Ung thư đại trực tràng - Bệnh túi thừa - Bệnh viêm ruột (VD: viêm đại tràng, bệnh Crohn) - Tắc ruột - Tổn thương ruột do chấn thương - Bệnh polyp tiền ung thư, đặc biệt ở những người có hội chứng đa polyp gia đình.

- Thủng đại trực tràng 1. Phương pháp phẫu thuật: * Nguyên tắc chung - Cắt rộng rãi phần đại, trực tràng có khối u nguyên phát và tổ chức bao quanh, gồm: mạc treo trực tràng, hạch bạch huyết và tổ chức mỡ quanh trực tràng. - Đảm bảo diện cắt trên và dưới không còn tế bào ung thư. - Làm giảm thiểu những bất thường về lưu thông ruột bằng con đường tự nhiên, nhưng không ảnh hưởng đến 2 yêu cầu trên.

* Điều trị ung thư đại tràng - Điều trị ung thư đại tràng không có biến chứng + Điều trị phẫu thuật triệt căn 1. Cắt nửa đại tràng phải 2. Cắt nửa đại tràng trái 3. Cắt đoạn đại tràng trái cao 4 4.

Cắt đoạn đại tràng sigma 5. Cắt đoạn đại tràng ngang 6. Cắt toàn bộ đại tràng + Điều trị phẫu thuật tạm thời: Cắt đoạn đại tràng nối ngay hoặc làm hậu môn nhân tạo - Điều trị ung thư đại tràng có biến chứng + Đại tràng phải: Cắt nửa đại tràng phải nối ngay, nối hồi - đại tràng ngang bên bên + Đại tràng trái: Thường phẫu thuật 2 thì để giảm tỷ lệ tử vong và bục miệng nối: Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo trước khối u và cắt đại tràng ở lần mổ sau. Cắt đoạn đại tràng sigma, đóng đầu dưới, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo (Phẫu thuật Hartmann).

* Điều trị ung thư trực tràng - Điều trị ung thư trực tràng không có biến chứng + Điều trị phẫu thuật triệt căn 1. Cắt cụt trực tràng đường bụng và tầng sinh môn (Phẫu thuật Miles) 2. Cắt đoạn trực tràng nối ngay 3. Phẫu thuật Hartmann.

+ Điều trị phẫu thuật tạm thời: Cắt đoạn trực tràng nối ngay hoặc làm hậu môn nhân tạo - Điều trị ung thư đại tràng có biến chứng: Phẫu thuật làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma, nếu có thể thì cắt u theo phẫu thuật Hartmann. Lập lại lưu thông tiêu hóa sẽ được làm ở lần mổ sau khi đại tràng đã được chuẩn bị tốt. Ảnh hưởng của đau trong phẫu thuật cắt đại trực tràng - Ảnh hưởng lên hệ tim mạch: Đau kích thích hệ thần kinh giao cảm, gây ra nhịp nhanh, tăng thể tích 5 tống máu, tăng công cơ tim và tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Tăng nguy cơ thiếu máu và nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết, đặc biệt ở người cao tuổi có các bệnh lý tim mạch.

- Ảnh hưởng lên hô hấp: Cuộc mổ ở vùng bụng và ở ngực gây ra nhiều thay đổi trong chức năng phổi bao gồm giảm dung tích sống, giảm thể tích khí lưu thông, giảm dung tích cặn chức năng (FRC), giảm thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1). Đau đớn từ vết rạch da vùng bụng trên gián tiếp gây phản xạ tăng trương lực cơ bụng khi thở ra và giảm chức năng cơ hoành, kết quả là giảm độ đàn hồi của phổi. Tăng trương lực cơ làm bệnh nhân không có khả năng thở sâu hoặc ho khạc thỏa đáng và một số trường hợp gây hạ oxy máu, ưu thán, ứ đọng dịch tiết, xẹp phổi và viêm phổi. Tăng trương lực cơ là yếu tố làm tăng tiêu thụ oxy và tăng sản xuất lactic.

Sự trướng bụng do liệt ruột hoặc dính ruột sau mổ càng làm tăng thêm suy giảm thông khí sau mổ. Sự sợ hãi đau hoặc đau tăng lên khiến bệnh nhân không dám thở sâu hoặc ho khạc. Các thuốc họ morphin sử dụng theo các đường khác nhau để giảm đau sau mổ cũng góp phần làm giảm hoặc ức chế hô hấp. - Ảnh hưởng lên hệ tiêu hóa Kéo dài thời gian làm rỗng đường tiêu hóa gây buồn nôn, nôn và trướng bụng.

- Ảnh hưởng lên chuyển hóa Kích thích hệ thần kinh giao cảm dẫn tới tăng đường huyết và rối loạn cân bằng acid-base, nhiễm kiềm hoặc acid hô hấp, rối loạn điện giải và ứ đọng dịch. - Ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương và kinh tế xã hội Đau đớn quá mức khiến bệnh nhân không hợp tác, lo lắng, trạng thái ức chế hoặc kích động; kéo dài thời gian nằm viện, để lại gánh nặng cho cá nhân, gia đình và hệ thống y tế. 6 - Hậu quả thứ phát của đau sau mổ: Một số ảnh hưởng tuy không xuất hiện ngay lúc đầu nhưng có liên quan tới đau sau mổ. Sự đau đớn làm bệnh nhân chậm vận động, ngại ra khỏi giường; và do đó là nguyên nhân của các biến chứng huyết khối, loét điểm tì, viêm nhiễm hệ hô hấp, chậm liền vết thương 1.

Các phương pháp vô cảm trong phẫu thuật cắt đại, trực tràng 1. Gây tê vùng Gây tê tủy sống và gây tê ngoài màng cứng là 2 kỹ thuật thường được lựa chọn trong phẫu thuật vùng bụng vì chúng đem lại sự giảm đau hoàn toàn, làm mềm cơ mà vẫn bảo toàn hô hấp tự thở và các phản xạ bảo vệ đường hô hấp trên. Tuy nhiên, sự đau đớn của bụng lan tỏa từ C5 chắc chắn không bị ngừng trệ, cũng như một số phản ứng hướng tâm phế vị là nguồn gốc của một số bất lợi như: nhịp chậm tim, tụt huyết áp và nôn. Chất lượng mềm cơ thì khó dự kiến trước được, đôi khi không đủ.

Thực tế, càng xuống thấp sự chênh lệch của các khúc tủy chi phối trương lực cơ so với chi phối cảm giác càng lớn, mặt khác mức giãn cơ cũng thay đổi tùy từng người. Các vận động của cơ hoành gắn liền với ho, nôn vẫn có thể làm tăng sự khó chịu cho phẫu thuật. Như vậy, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống có thể đặt ra trong các phẫu thuật ngắn ở tầng dưới mạc treo đại tràng trên những bệnh nhân có lý do và có khả năng hợp tác với thầy thuốc [21]. Gây mê toàn thể Phẫu thuật vùng bụng là phẫu thuật sâu, cần thiết mềm cơ bụng và cơ hoành.

Đây cũng là loại phẫu thuật có nhu cầu giảm đau mạnh để bãi bỏ sự đau đớn và các phản ứng trên các ổ nhận cảm tổn thương gây ra bởi bàn tay của phẫu thuật viên ở các phủ tạng trong ổ bụng. Gây mê toàn thể chính là biện pháp vô cảm thỏa mãn các yêu cầu trên. Thuốc giảm đau sử dụng trong gây mê toàn thể ngày nay chủ yếu là các 7 thuốc dòng opioid. Các thuốc này bắt đầu được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng từ những năm 1960, đây được coi là yếu tố chính trong gây mê cũng như thuốc ngủ và thuốc giãn cơ.

Opioid giúp đạt được sự ổn định huyết động trong suốt quá trình gây mê do chúng cho phép ức chế hệ thống giao cảm mà không gây trụy tim mạch. Thuốc giảm đau nhóm opioid là nhóm các chất tự nhiên và tổng hợp, có các tính chất như morphin tác động lên các thụ thể opioid. Opioid bao gồm các loại thuốc phiện (opiat), các loại thuốc có nguồn gốc từ thuốc phiện, bao gồm cả morphin. Các opioid khác là các loại thuốc bán tổng hợp và tổng hợp như hydrocodon, oxycodon và fentanyl.

Các thuốc nhóm opioid chủ yếu được sử dụng để giảm đau. Opioid đã được sử dụng hàng ngàn năm nay để điều trị đau cấp tính và đau mãn tính. Ngày nay, với sự sẵn có và sự đa dạng về chủng loại cũng như những nỗ lực của nhà sản xuất trong việc giới thiệu, quảng bá các sản phẩm thuốc giảm đau thuộc dòng opioid đã dẫn tới việc gia tăng đáng kể lượng đơn thuốc kiểm soát đau có sử dụng opioid. Điều này đã dẫn đến sự gia tăng đồng thời và đột ngột trong tỷ lệ mắc chuyển hướng và lạm dụng các loại thuốc này cũng như tỷ lệ biến chứng bao gồm quá liều và cái chết [22].

Sự dung nạp hay sự mất khả năng chịu đau, là một trong những biến chứng phổ biến của điều trị opioid, dẫn đến yêu cầu liều ngày càng tăng và giảm hiệu quả theo thời gian [23]. Sự dung nạp opioid khác biệt (mức độ và tốc độ dung nạp khác nhau đối với các tác dụng phụ khác nhau của opioid) và chứng tăng đau do opioid (đau tăng khi dùng liều opioid leo thang) có khả năng làm phức tạp việc quản lý đau sau phẫu thuật [24], [25], [26]. Kết quả nghiên cứu của Collard V. và cộng sự năm 2007 thấy việc sử dụng opioid để vô cảm trong phẫu thuật có liên quan đến tăng nhu cầu opioid giảm đau sau mổ [25].

Các tác dụng phụ khác liên quan đến sử dụng opioid 8 trong gây mê như buồn nôn, nôn, ngứa…cũng được báo cáo trong các nghiên cứu [25], [27]. Từ các phân tích trên cho thấy, việc sử dụng opioid bên cạnh tác dụng giảm đau lý tưởng trong phẫu thuật còn có thể gây ra nhiều tác dụng không mong muốn (ức chế hô hấp, buồn ngủ và an thần, buồn nôn và nôn, ngứa, bí tiểu, chậm đánh hơi, táo bón) thậm chí có thể kéo dài thời gian nằm viện. Và, trong khi chúng ta đều thống nhất một điều rằng kiểm soát đau trong mổ một cách hợp lý là một trong những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đáng kể đến khả năng bình phục của BN thì nếu không sử dụng opioid, chúng ta có thể có hình thức giảm đau nào khác để có thể kiểm soát đau trong mổ cho BN? 1. Kết hợp gây mê toàn thể với gây tê vùng Nhiều kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại vi và trung ương (chủ yếu là gây tê ngoài màng cứng) được áp dụng để giảm đau trong và sau mổ.

Các kỹ thuật giảm đau vùng có ưu điểm ngăn chặn các phản ứng sinh lý bất lợi do phẫu thuật, có ảnh hưởng tích cực lên sự hồi phục của bệnh nhân, giúp giảm liều các thuốc sử dụng trong gây mê, tăng hiệu quả giảm đau trong và sau mổ, giảm các biến chứng sau mổ của gây mê toàn thân [28]. Interleukin Chấn thương phẫu thuật tạo ra áp lực miễn dịch và đáp ứng viêm làm giải phóng các interleukin tiền viêm như interleukin 6 (IL-6), interleukin 10 (IL-10). IL-6 là cytokin tiền viêm, được sản xuất ngay giai đoạn đầu của quá trình viêm, nồng độ IL-6 trong máu tăng sau phẫu thuật phản ánh mức độ, thời gian và loại can thiệp phẫu thuật, ví dụ mở mở so với nội soi.