Đặt vấn đề, mục tiêu nghiên cứu, đối tượng và phạm vi nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn của đề tài. Chương 2 - Cơ sở lý luận: Trình bày tổng quan về cơ sở lý thuyết, các nghiên cứu liên quan. Chương 3 - Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu, định nghĩa các biến liên quan, phương pháp chọn mẫu, phương pháp xử lý số liệu. Chương 4 - Kết quả nghiên cứu và bàn luận: Trình bày kết quả mô tả các biến khảo sát, phân tích kết quả theo phép kiểm định phi tham số và chi bình phương.
Chương 5 - Kết luận và kiến nghị: Trình bày tóm tắt kết quả nghiên cứu, những hạn chế và đề xuất kiến nghị cho các nghiên cứu tiếp theo. TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com 5 CHƯƠNG 2. CƠ SỞ LÝ THUYẾT VÀ CÁC NGHIÊN CỨU TRƯỚC Chương 2 trình bày các khái niệm quan trọng, tổng quan cơ sở lý thuyết, mô hình áp dụng cho nghiên cứu, các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan. Người bệnh nằm khoa Hồi sức tích cực Khoa Hồi sức tích cực (ICU) là nơi cuối cùng trong tuyến điều trị của Bệnh viện, nơi tập trung các bệnh nặng từ các khoa khác, cho nên tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ nhiễm vi khuẩn đa kháng chiếm cao nhất.
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện dao động từ 4,0% (Magill SS và cộng sự, 2014) tại Châu Âu là 7,1% (Zarb P và cộng sự, 2012). Trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện có thể lên đến 30,0%. Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các ICU của 15 bệnh viện là 27,9% và các tác nhân thường gặp nhất là Acinetobacter baumannii với 24,4%, Pseudomonas aeruginosa với 13,8% và Klebsiella pneumoniae với 11,6%, với tỷ lệ kháng Carbapenem tương ứng là 89,2%; 55,7% và 14,9%. Nhiễm khuẩn chủ yếu xuất hiện trong thời gian nằm viện, với 42,5% xuất hiện trước khi nhập ICU và 57,5% phát triển trong thời gian nằm ICU và các yếu tố có nguy cơ gây nhiễm khuẩn nhiều nhất ở ICU là thực hiện các thủ thuật xâm lấn như đặt nội khí quản, đặt ống thông tiểu (Vu DP và cộng sự, 2016).
Nguy cơ bội nhiễm khi nằm ở khoa Hồi sức tích cực Người bệnh điều trị tại Khoa HSTC có nguy cơ bội nhiễm vi khuẩn do mắc nhiều bệnh nặng kèm theo, khả năng miễn dịch suy giảm, được thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn (đặt nội khí quản, thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, thông tiểu) trong thời gian dài và nằm điều trị cùng nhiều người bệnh nặng xung quanh, nguy cơ lây nhiễm chéo cao. Các yếu tố môi trường, dụng cụ bị nhiễm khuẩn giúp lây truyền các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn như trực khuẩn Gram âm và tụ cầu kháng Methicillin qua bàn tay của nhân viên y tế bị nhiễm bẩn thông qua các thao tác chăm sóc người bệnh như hút đàm, cầm vào dây máy thở, cầm vào ống nội khí quản chăm sóc ống thông tiểu, tiêm thuốc…. TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail. Chi phí cho một ngày tại khoa Hồi sức tích cực Tại Châu Âu, chi phí trung bình một ngày tại ICU là 2.205 Euro và tổng chi phí trung bình tại ICU là 10.
Những người bệnh có kết quả điều trị “giảm/khỏi” có chi phí trung bình một ngày ở ICU là 2.332 Euro so với những người bệnh “tử vong” (McLaughlin AM và cộng sự, 2009). Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ của Karabatsou ở 138 người bệnh tại ICU, kết quả cho thấy chi phí trung bình/ngày là 573,18 Euro (Karabatsou D và cộng sự, 2016). Tại Việt Nam, chi phí nhiễm khuẩn bệnh viện tại một đơn vị chăm sóc đặc biệt dành cho trẻ sơ sinh là 865 đô la Mỹ (Nguyen H và cộng sự, 2012); Chi phí trung bình của một trường hợp NKBV ở khoa Hồi sức tích cực người lớn là 1. Chi phí trung bình điều trị tại ICU ở trường hợp người bệnh viêm phổi liên quan đến thở máy là 4.723 đô la Mỹ và trường hợp người bệnh không có viêm phổi liên quan đến thở máy là 2.
Vi khuẩn đa kháng thuốc (Multidrug-resistant organisms) 2. Khái niệm vi khuẩn đa kháng thuốc Vi khuẩn đa kháng thuốc là các vi sinh vật, chủ yếu là vi khuẩn, có khả năng kháng với một hoặc nhiều loại chất kháng khuẩn. Định nghĩa vi khuẩn đa kháng Theo European Society of Clinical Microbiology and Infection Disease (2011) Loại đa kháng Định nghĩa Kháng với ≥ 1 kháng sinh trong ≥ 3 nhóm Vi khuẩn đa kháng (MDR) kháng sinh được thử Vi khuẩn kháng mở rộng Kháng với ≥ 1 kháng sinh trong tất cả các nhóm (XDR) trừ ≤ 2 nhóm Vi khuẩn toàn kháng (PDR) Kháng với tất cả kháng sinh được liệt kê TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail. Phân loại vi khuẩn đa kháng Bảng 2.
Phân loại vi khuẩn đa kháng Multidrug-Resistant Organism & Clostridioides difficile Infection (CDC, 2020) STT Loại đa kháng Định nghĩa 1 MRSA Vi khuẩn Staphylococcus aureus nuôi cấy từ bất kì loại bệnh phẩm nào có kết quả kháng sinh đồ đề kháng với Oxacillin, Cefoxitin hoặc Methicillin 2 VRE Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, hoặc Enterococcus spp. không xác định có kết quả kháng sinh đồ đề kháng với Vancomycin 3 CRE Vi khuẩn E.coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, hoặc Enterobacter spp. có kết quả kháng sinh đồ đề kháng với Imipenem, Meropenem, Doripenem hoặc Ertapenem 4 MDR-Acinetobater Vi khuẩn Acinetobacter spp. có kết quả kháng sinh đồ không nhạy cảm (kháng hoặc nhạy cảm trung gian) với ít nhất 3 kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm kháng sinh được thử trong 6 nhóm kháng sinh sau đây: 1.
ß-lactam hoặc ß-lactam phối hợp chất ức chế ß -lactamase (Piperacillin, Piperacillin/tazobactam) 5 MDR-Pseudomonas Vi khuẩn Pseudomonas spp. có kết quả kháng sinh đồ không nhạy cảm (kháng hoặc nhạy cảm trung gian) với ít nhất 3 kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm kháng sinh được thử trong 5 nhóm kháng sinh sau đây: 1. Carbapenems (Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem) TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com 8 STT Loại đa kháng Định nghĩa 3. ß-lactam hoặc ß-lactam phối hợp chất ức chế ß –lactamase (Piperacillin, Piperacillin/tazobactam) 2.
Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh 2. Khái niệm thuốc kháng sinh Thuốc kháng sinh là những chất có tác động chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn vi khuẩn nhân lên bằng cách tác động ở mức phân tử, hoặc tác động vào một hay nhiều giai đoạn chuyển hóa cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa. Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu, nghĩa là một loại kháng sinh sẽ tác động lên một vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định. Kháng sinh có phổ tác động khác nhau, một số có hoạt phổ rộng (có hoạt tính với nhiều loại vi khuẩn khác nhau), một số có hoạt phổ hẹp (chỉ có hoạt tính với một hay một số ít loại vi khuẩn).
Kháng sinh có nguồn gốc khác nhau, có thể được tổng hợp bằng phương pháp hóa học, có thể được ly trích từ động vật, thực vật hoặc vi sinh vật. Nhóm Carbapenem, biến đổi cấu trúc hóa học của penicillin và cephalosporin đã tạo thành một nhóm kháng sinh beta-lactam mới, có phổ kháng khuẩn rộng, đặc biệt có hoạt tính rất mạnh trên vi khuẩn Gram âm. Tên thuốc và phổ tác dụng của một số kháng sinh trong nhóm này được trình bày trong Bảng 2. Kháng sinh Carbapenem và phổ tác dụng Tên kháng sinh Phổ tác dụng Imipenem Thuốc có phổ tác dụng rất rộng trên cả vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí.
Các chủng vi khuẩn nhạy cảm bao gồm Streptococci (kể cả phế cầu kháng penicillin), Enterococci (nhưng không bao gồm E. faecium và các chủng kháng penicillin không do TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com 9 sinh enzym beta-lactamase), Listeria. Một vài chủng tụ cầu kháng methicillin có thể nhạy cảm với thuốc, nhưng phần lớn các chủng này đã kháng. Hoạt tính rất mạnh trên Enterobacteriaceae (trừ các chủng tiết Carbapenemase KPC).
Tác dụng được trên phần lớn các chủng Pseudomonas và Acinetobacter. Tác động trên nhiều chủng kỵ khí, bao gồm cả B. Không bền vững đối với men DHP-1 tại thận nên cần phối hợp cilastatin. Meropenem Phổ tác dụng tương tự imipenem, có tác dụng trên một số chủng Gram âm như P.aeruginosa, kể cả đã kháng Imipenem Doripenem Phổ tác dụng tương tự Imipenem và Meropenem.
Tác dụng trên vi khuẩn Gram dương tương tự Imipenem, tốt hơn so với Meropenem và Ertapenem. Ertapenem Phổ tác dụng tương tự các Carbapenem nhưng tác dụng trên các chủng Pseudomonas và Acinetobacter yếu hơn so với các thuốc cùng nhóm. Cơ chế đề kháng kháng sinh Có nhiều cơ chế khác nhau dẫn đến sự đề kháng kháng sinh ở vi khuẩn 2. Tiết men phá hủy hoạt tính của kháng sinh Staphylococci kháng penicillin G do sản xuất được β-lactamase và một số trực khuẩn Gram âm cũng sản xuất được men này.
Vi khuẩn Gram âm kháng Aminoglycoside do tiết các men adenylylase, phosphorylase hay acetylase, kháng chloramphenicol do tiết men chloramphenicol acetyltransferase. Thay đổi khả năng thẩm thấu màng tế bào đối với kháng sinh Tetracycline tích tụ bên trong những vi khuẩn nhạy cảm, trong khi ở những vi khuẩn đề kháng thì thuốc không tích tụ bên trong tế bào được. Các vi khuẩn kháng polymyxin, amikacin và một số aminoglycoside khác cũng do thiếu khả năng thẩm thấu của màng tế bào. Thay đổi cấu trúc điểm gắn của kháng sinh TIEU LUAN MOI download : skknchat@gmail.com 10 Một số vi khuẩn kháng Aminoglycoside do đột biến nhiễm sắc thể, làm mất hoặc thay đổi một loại protein đặc biệt ở tiểu đơn vị 30S của ribô thể, được sử dụng như điểm gắn của thuốc ở những vi khuẩn nhạy cảm.
Những vi khuẩn kháng Erythromycin do thụ thể trên tiểu đơn vị 50S bị thay đổi, kháng penicillin do mất hoặc thay đổi các Penicillin binding protein. Thay đổi đường biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc Một số vi khuẩn kháng sulfonamide, không còn cần p-aminobenzoic acid ở ngoài tế bào để tổng hợp acid folic mà có thể sử dụng acid folic có sẵn cho quá trình biến dưỡng. Thay đổi men biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc Các men biến dưỡng vẫn thực hiện được chức năng nhưng ít bị ảnh hưởng bởi kháng sinh so với men ở vi khuẩn nhạy cảm. Ví dụ như ở vi khuẩn nhạy cảm với Sulfonamide, men Tetrahydropteroic acid synthetase có ái lực với Sulfonamide cao hơn nhiều so với p-aminobenzoic acid, còn ở vi khuẩn kháng với Sulfonamide do đột biến thì ngược lại.
Cơ chế đề kháng kháng sinh ở một số vi khuẩn quan trọng trong lâm sàng Loại VK Nhóm KS Cơ chế thường Các cơ chế khác gặp Staphylococcus spp.