Chương 1 TỔNG QUAN 1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ĐTĐ là một bệnh mạn tính xuất hiện khi cơ thể không thể sản xuất đủ hormon insulin hoặc không thể sử dụng insulin một cách hiệu quả [25]. Insulin là một hormon được sản xuất từ tuyến tụy, cho phép glucose từ máu đi vào trong tế bào nơi glucose được chuyển thành năng lượng cho các hoạt động chức năng của cơ thể. Người bị ĐTĐ không hấp thu glucose như bình thường và glucose vẫn lưu hành trong máu (tình trạng tăng glucose máu) gây tổn hại đến các mô của cơ thể theo thời gian.
Các tổn thương này dẫn đến các biến chứng suy giảm chức năng và đe dọa tính mạng của người bệnh. Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, lối sống công nghiệp, giảm thiểu các hoạt động thể lực, dồi dào về thực phẩm, dư thừa về năng lượng đã tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của bệnh ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ typ 2. Trên thế giới Theo thống kê của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation) qua các thời kỳ, số người mắc bệnh ĐTĐ và gánh nặng của bệnh đối với xã hội không ngừng gia tăng. Trong ấn bản thứ 6 về “Diabets atlas - bản đồ bệnh đái tháo đường” năm 2013, IDF ước tính thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, chiếm 8,3% dân số thế giới.
Nếu duy trì tốc độ phát triển như vậy, dự tính đến năm 2035 số người mắc ĐTĐ sẽ là khoảng 592 triệu người, chiếm 8,8% dân số thế giới tại thời điểm đó. Như vậy, trong vòng chưa đầy 25 năm, số người mắc ĐTĐ được dự tính là sẽ tăng 55%, đây là một tốc độ đáng báo động [36]. download by : skknchat@gmail.com 4 Một thực trạng đáng lo ngại đó là có tới 80% bệnh nhân ĐTĐ sống ở các nước có thu nhập thấp và trung bình và tốc độ phát triển bệnh ở các khu vực này cũng rất cao [36]. Sự phân bố và gia tăng ĐTĐ theo khu vực Năm 2013 Năm 2035 Khu vực Tăng (%) (Triệu người) (Triệu người) Châu Phi 19,8 41,4 109 Trung Đông và Bắc Phi 34,6 67,9 96 Đông Nam Á 72,1 123,0 71 Nam và Trung Mỹ 24,1 38,5 60 Tây Thái Bình Dương 138,2 201,8 46 Bắc Mỹ và Caribean 36,7 50,4 37 Châu Âu 56,3 68,9 22 Thế giới 382 592 55 ĐTĐ tạo nên một gánh nặng rất lớn trên phạm vi toàn cầu do mức độ phổ biến, sự gia tăng nhanh chóng và các biến chứng mà bệnh gây ra.
Phần đông bệnh nhân ĐTĐ có độ tuổi từ 40 - 59 tuổi, đây là lứa tuổi lao động nên việc mắc bệnh ảnh hưởng không nhỏ đến khả năng lao động của người bệnh. Trong năm 2013, có hơn 21 triệu trẻ em sinh ra bị ảnh hưởng bởi ĐTĐ thai kỳ. Cũng trong năm 2013 ĐTĐ gây ra khoảng 5,1 triệu ca tử vong trên toàn thế giới và chi phí y tế cho việc chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ ước tính trên 548 tỷ đô la, dự tính đến năm 2035 con số này sẽ là trên 627 tỷ đô la [36]. Một vấn đề đang được quan tâm đó là ĐTĐ không được chẩn đoán do tình trạng quản lý bệnh ĐTĐ còn nhiều yếu kém.
Tình trạng này không chỉ xảy ra ở các nước đang phát triển, thậm chí ngay cả ở các nước phát triển tỷ lệ ĐTĐ không được chẩn đoán cũng rất phổ biến. Cũng theo ước tính của IDF, download by : skknchat@gmail.com 5 năm 2013 có khoảng 175 triệu trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán. Hầu hết các trường hợp này là ĐTĐ typ 2 [36]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rất nhiều trường hợp ĐTĐ không được chẩn đoán đã có biến chứng như bệnh thận mạn tính, bệnh võng mạc, thần kinh và tim mạch.
Người ta nhận thấy việc chẩn đoán ĐTĐ giống như một tảng băng, phần nổi - phần được chẩn đoán - chiếm một phần nhỏ, còn phần chưa được chẩn đoán chính là phần chìm của tảng băng này [70]. ĐTĐ đã, đang và sẽ là một “đại dịch” trên phạm vi toàn thế giới. Đó không chỉ là vấn đề của ngành y tế mà đòi hỏi sự phối hợp hành động trên nhiều lĩnh vực. Tại Việt Nam Theo một điều tra dịch tễ học của bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2012, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại các vùng miền Núi phía Bắc, Đồng bằng sông Hồng, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, Đông Nam Bộ, Tây Nam Bộ lần lượt là: 4,82%; 5,81%; 6,37%; 3,82%; 5,95%; 7,18% và toàn quốc là 5,42%.
Tỷ lệ mắc rối loạn dung nạp glucose máu của các vùng trên lần lượt là 10,7%; 11,25%; 13,06%; 10,7%; 17,53%; 13,58% và toàn quốc là 13,68%. Phần lớn người dân hiểu biết về bệnh ở mức độ thấp, chỉ có 0,3% có kiến thức tốt. Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong hai cuộc điều tra năm 2002 và 2012 cho thấy sau 10 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ tăng từ 2,7% lên 5,42%; tăng khoảng 201%, đây là tỷ lệ báo động về sự gia tăng bệnh ĐTĐ tại Việt Nam [1]. Phân loại đái tháo đường Theo quan điểm hiện nay, ĐTĐ được phân loại như sau [5], [26]: 1.
Đái tháo đường typ 1 ĐTĐ typ 1 được gây ra bởi phản ứng tự miễn dịch khi hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công vào các tế bào β của tụy. Kết quả của quá trình này là cơ thể không thể sản xuất đủ insulin để đáp ứng nhu cầu chuyển hóa. Cơ chế download by : skknchat@gmail.com 6 bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được hiểu biết một cách đầy đủ. Bệnh có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ.
Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 phải dùng insulin để duy trì nồng độ glucose bình thường trong máu. ĐTĐ typ 1 thường xuất hiện đột ngột và có thể có các triệu chứng: khát nước và khô miệng, đái nhiều, đói nhiều, cảm giác mệt mỏi, giảm cân đột ngột, chậm lành vết thương, nhiễm trùng tái phát,… 1. Đái tháo đường typ 2 ĐTĐ typ 2 thường gặp nhất, chiếm 90 - 95% các trường hợp ĐTĐ [25]. Bệnh được đặc trưng bởi sự rối loạn hoạt động hay rối loạn tình trạng tiết insulin kèm theo kháng insulin.
Do các triệu chứng của bệnh thường kín đáo, diễn biến một cách âm thầm nên ĐTĐ typ 2 thường không được chẩn đoán trong nhiều năm. Mặc dù nguyên nhân gây bệnh chưa được biết một cách rõ ràng, nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh đã được ghi nhận, bao gồm [13]: Béo phì Chế độ ăn, uống thừa năng lượng Lối sống tĩnh tại Tuổi cao Tiền sử gia đình liên quan đến ĐTĐ Dân tộc Tăng đường máu trong thời kỳ mang thai Ngược lại với ĐTĐ typ 1, đa phần các bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể kiểm soát đường máu thông qua việc điều chỉnh chế độ ăn, uống, tăng cường hoạt động thể lực và sử dụng thuốc uống hạ đường máu. Khi không thể duy trì đường máu như mong muốn bằng các biện pháp trên, insulin sẽ được bổ sung vào chế độ điều trị [25]. download by : skknchat@gmail.
Đái tháo thường thai kỳ Là tình trạng giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ được phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ khả năng bệnh nhân đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trước nhưng chưa được phát hiện). Với ĐTĐ thai kỳ, tỷ lệ cao bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn muộn của thai kỳ hơn là giai đoạn sớm. Phần lớn các trường hợp sau sinh đường máu có thể trở về bình thường. Tuy nhiên, những trường hợp ĐTĐ thai kỳ này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ typ 2 trong tương lai.
ĐTĐ thai kỳ nếu không được phát hiện và điều trị tốt sẽ có những tác động tiêu cực đến cả người mẹ và thai nhi [5]. Các thể đái tháo đường khác [5] − Thiếu hụt di truyền chức năng tế bào β: MODY 1, MODY 2, MODY 3, AND ty lạp thể (mitochondrial) − Thiếu hụt di truyền về tác động của insulin: Kháng insulin typ A, hội chứng Leprechaunism, hội chứng Rabson-Mendelhall, ĐTĐ teo mô mỡ. − Bệnh tuyến tụy ngoại tiết: Viêm tụy mạn, xơ sỏi tụy, chấn thương tụy, cắt tụy toàn bộ, ung thư tụy, xơ nang tụy. − ĐTĐ thứ phát sau các bệnh nội tiết: Bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, cường giáp, u tủy thượng thận, u tế bào tiết glucagon,… − ĐTĐ do thuốc hoặc hóa chất: Glucocorticoid, hormone tuyến giáp, thiazide, interferon,… − Nhiễm khuẩn: Virus sởi, quai bị, cytomegalovirus − Hội chứng di truyền kết hợp với bệnh ĐTĐ: Hội chứng Down, hội chứng Klinefelter, hội chứng Turner,… download by : skknchat@gmail.
Cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường typ 2 ĐTĐ typ 2 là bệnh hình thành do tác động qua lại của các yếu tố di truyền và yếu tố môi trường (mắc phải). Vai trò của yếu tố di truyền đã được chứng minh trên nghiên cứu các trường hợp sinh đôi. Vai trò của yếu tố môi trường cũng đã được chứng minh trong rất nhiều nghiên cứu gần đây. Yếu tố di truyền và mắc phải có vai trò quyết định gây ra bệnh ĐTĐ typ 2 thông qua cơ chế gây kháng insulin ở tổ chức mỡ và cơ vân, sản xuất glucose quá mức ở gan và sự khiếm khuyết tế bào β.
Vai trò của sự đề kháng insulin Đề kháng insulin tức giảm độ nhạy cảm với insulin của các tổ chức. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như ở những người bình thường, biểu hiện thông thường bằng sự gia tăng nồng độ insulin trong máu. Từ lâu người ta đã nhận thấy đáp ứng chuyển hoá với insulin (sự nhạy cảm với insulin) bị suy giảm trong một số tình trạng sinh lý và bệnh lý như béo phì, thai nghén, bị bệnh cấp tính, đái tháo đường typ 2. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh khởi đầu của sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2 đều bắt đầu từ kháng insulin.
Những yếu tố mắc phải như béo phì, ít hoạt động thể lực, tuổi cao là những yếu tố quan trọng góp phần gây ra kháng insulin. Nhưng kháng insulin vẫn là một đặc điểm di truyền có vai trò quyết định ở tất cả các bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Do rất khó đo lường sự đề kháng insulin trong thực tế và sự đề kháng insulin không hằng định trên một bệnh nhân, nên việc xác định vai trò của sự suy giảm độ nhạy cảm với insulin (hay sự đề kháng insulin) trong nguyên nhân của ĐTĐ typ 2 gặp nhiều khó khăn [2], [15]. download by : skknchat@gmail.