CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU VỀ FORCEPS SẢN KHOA 1. ĐỊNH NGHĨA Forceps là dụng cụ dùng để kéo thai ra khỏi đường sinh dục của sản phụ được sử dụng trong trường hợp sản phụ không rặn được hoặc không được phép rặn đẻ. LỊCH SỬ FORCEPS Forceps đã được sử dụng từ rất lâu trong sản khoa. Theo hầu hết các tác giả đều cho rằng dòng họ Chamberlen người Anh là người sử dụng forceps lần đầu tiên vào năm 1560 [1],[2].
Loại forceps này ngắn, chỉ có một chiều cong đầu mà không có chiều cong chậu. Vào thế kỷ 18, Smellie người Anh và Levert người Pháp đã cải tiến làm cành forceps dài hơn và có thêm chiều cong chậu [2]. Từ khi forceps ra đời, các thầy thuốc sản khoa có thể giúp các sản phụ sinh dễ dàng trong các trường hợp mà các bà đỡ đều bó tay. Tuy nhiên do chưa có nhiều kinh nghiệm nên forceps đã gây ra rất nhiều tai biến cho cả mẹ và thai nhi.
Từ đó đến nay forceps không ngừng được cải tiến để hạn chế các tai biến không mong muốn cho cả sản phụ và thai nhi. Hiện nay trên thế giới đã có hơn 600 loại forceps khác nhau [1],[3]. Nhiều tên tuổi nổi tiếng đã gắn liền với dụng cụ này như : Levret, Tarnier, Simpson, Scazoni,. Tại bệnh viện Phụ sản trung ương hiện đang dùng phổ biến forceps Simpson.
CẤU TẠO CỦA FORCEPS Forceps có hai cành bắt chéo nhau. Mỗi cành có bốn thành phần là -Thìa: là tấm cứng được thiết kế hình elip để trực tiếp cặp vào đầu thai. Mỗi thìa là một tấm liên tục hoặc có khoảng trống gọi là cửa sổ ở giữa để cặp chặt hơn. Đường cong thìa bao phía ngoài đầu thai gọi là đường cong sọ.
4 -Thân: nối giữa thìa với cán tạo nên chiều dài forceps. Hai thân thường song song hoặc bắt chéo nhau. Đường cong giữa thìa và thân gọi là đường cong chậu. -Khóa: phần kết nối hai cành forceps.
Có nhiều loại khóa khác nhau trong đó hai loại phổ biến là khóa kiểu Anh và khóa trượt. -Cán: nơi bác sỹ sản khoa cầm và điều khiển forceps [4]. Một số loại forceps hay dùng: Hình 1. 1 Forceps Simpson 5 Hình 1.
2 Forceps Kjelland Hình 1. 3 Forceps Tucker-Mc Lane 1. TÁC DỤNG CỦA FORCEPS Tác dụng của forceps là cặp và kéo đầu thai nhi mà không gây chấn thương trong khi vẫn đảm bảo được những chuyển động sinh lý bình thường. Chính vì vậy mà forceps không chỉ có tác dụng giữ và kéo mà còn giúp cho 6 quay đầu, giúp cho đầu cúi và nghiêng.
Ngôi thai xuống thấp thì cần tác dụng cặp và kéo. Cặp Cặp tốt và lý tưởng nhất là khi forceps vừa cặp chặt ngôi thai vừa bảo vệ được ngôi thai mà không nguy hiểm cho thai và người mẹ. Tùy theo loại ngôi mà ta có các cặp khác nhau. Cặp trong ngôi chỏm Có hai cách cặp.
- Cặp đối xứng là cách cặp lý tưởng, thường ngôi thai cúi tốt hai thìa ôm hai bướu đỉnh, hướng theo đường kính chẩm cằm một bờ thìa ở trước vành tai, một bờ thìa ở đuôi mắt. Cửa sổ thìa tương ứng xương đỉnh và xương gò má, gốc của thìa ở chẩm còn đầu của thìa ở trên cằm. - Cặp không đối xứng: một thìa ở trên xương trán, một thìa ở trên xương chũm ta còn gọi là cặp kiểu trán chũm, nhưng kiểu này nguy hiểm cho thai vì dễ tổn thương mắt, thường cặp cho kiểu CCTN hoặc CCPN. Cặp ngôi mặt Cặp đối xứng theo đường kính cằm chẩm, đầu thìa ở chẩm, gốc thìa ở cằm.
Cặp ngôi ngược ở thì đầu hậu Cặp theo kiểu chẩm cằm. Trong khi cặp cần chú ý bảo vệ người mẹ. Bảo vệ tốt nhất là đường cong cành foreps phải song song với xương cùng cụt, nghĩa là khớp với trục của tiểu khung. Nếu thìa càng to thì càng tốt cho thai, song đối với người mẹ thì càng nguy hiểm, dễ gây tổn thương phần mềm.
Kéo Lực kéo của forceps chính là lực kéo của thủ thuật viên khi tiến hành thủ thuật. Ngoài lực kéo người ta còn thấy có cả lực ép của cành forceps lên 7 đầu thai nhi, chính lực này là nguyên nhân gây ra chấn thương cho thai nhi. Bởi vậy người ta luôn tìm cách giảm bớt lực này bằng cách cải tiến cấu tạo của forceps, như tính toán chiều cong của forceps phải khớp với hình bầu dục của đầu, thiết diện của thìa forceps phải to, mỗi thìa phải có một lỗ hở, ở trong phải lõm và ráp, tạo thêm lớp đệm chất dẻo. Để giảm lực kéo của forceps trước khi kéo cần cắt tầng sinh môn.
Về phương diện lý thuyết và cơ học muốn cặp đầu thai nhi được tốt forceps phải vừa cặp chặt, vừa không nguy hiểm cho thai nhi và cho mẹ. Muốn như vậy thì mỗi thìa forceps phải bám sát vào đầu, không có chỗ hở, nghĩa là toàn bộ diện tích của mỗi thìa forceps sẽ đè nên các phần của đầu thai nhi. Làm như vậy thì áp lực khi kéo sẽ phân phối trên một diện tích tương đối rộng, như vậy áp lực trên một đơn vị diện tích của thìa forceps lên thai nhi sẽ nhỏ, vì vậy sẽ giảm nguy hại cho thai nhi. Bề rộng, độ dài và chiều cong của mỗi thìa forceps đã được tính toán cho phù hợp với đầu thai nhi đủ tháng, cúi tốt (trong ngôi chỏm), hoặc ngửa tốt (trong ngôi mặt).
Sự tính toán này để hai thìa forceps có thể cặp đối xứng vào hai bên gò má và hai bướu đỉnh. Cho nên muốn cho tác dụng của forceps tốt, hạn chế tai biến cho mẹ và thai nhi thì chỉ đặt forceps trong trường hợp ngôi chỏm hoặc ngôi mặt, và phải đặt sao cho trục của mỗi thìa forceps ăn khớp với đường kính chẩm cằm (ngôi chỏm), hoặc cằm chẩm (ngôi mặt), và hai thìa forceps đối xứng nhau theo đường kính lưỡng đỉnh của đầu thai nhi. Nếu đầu cúi không tốt hoặc không ngửa tốt, hoặc chỉ định không đúng, thì thìa forceps sẽ tỳ vào một số điểm, khi kéo áp lực của mỗi thìa forceps sẽ tập trung vào một vùng nhỏ nên rất nguy hiểm cho thai nhi và các sang chấn nặng nề là điều khó tránh khỏi. Nếu là ngôi chỏm, đầu cúi tốt, forceps sẽ được đặt theo hướng chẩm – cằm.
Tốt nhất là cặp ngang mỗi thìa ở một bên bướu đỉnh. Đó là kiểu cặp lý tưởng, trong đó trên mỗi thìa forceps chúng ta sẽ thấy ở chính giữa lỗ thủng của thìa forceps là xương gò má. Đầu về phía chuôi có 8 bướu đỉnh, đầu kia đè nên xương hàm gần cằm. Bờ trước thìa đè lên hai tai, bờ sau đè lên gần đuôi mắt [5].
Các tác dụng khác của forceps - Quay: trong 3 động tác thì quay là động tác người ta đòi hỏi forceps nhiều nhất. Đối với ngôi chỏm có hai kiểu sổ là chẩm vệ và chẩm cùng, nhưng sổ chẩm vệ tốt hơn nên người ta thường quay về chẩm vệ. Với ngôi mặt chỉ có một kiểu sổ là cằm vệ nên chỉ được quay về cằm vệ như vậy sẽ phải quay 45 0 hoặc 1350. - Cúi hay ngửa: trong ngôi chỏm và ngôi mặt thường gặp kiểu thế sau nên cúi hoặc ngửa không tốt, do đó dù ngôi có lọt thì xuống quay sổ cũng khó.
Muốn thực hiện được thì khi đặt forceps thìa phải bám chặt vào đầu thai để khi ta hạ cán xuống đầu không cúi hoặc ngửa theo. - Nghiêng: chỉ đến khi sổ, hai bướu đỉnh đã đến gần âm hộ thì động tác làm nghiêng sẽ giúp cho từng bướu đỉnh lần lượt sổ ra. Động tác này làm đồng thời với lúc ta tháo cành forceps. CHỈ ĐỊNH CỦA FORCEPS Chỉ định của thủ thuật thay đổi theo thời gian và theo trường phái.
Ở Việt Nam qua hai hội nghị sản khoa (8/1975 ở Quảng Ninh và 10/1979 tại thành phố Hồ Chí Minh), đều thống nhất điều kiện và chỉ định của forceps như nhau. Có 3 nhóm chỉ định: 1. Các trường hợp sản phụ không được rặn khi sổ thai: + Sản phụ bị bệnh tim mạch như: suy tim, hẹp hở hai lá,… + Sản phụ bị bệnh tăng huyết áp. + Sản phụ bị tiền sản giật.
+ Tử cung có sẹo mổ cũ. + Dọa vỡ tử cung. 9 + Mẹ bị một số bệnh mạn tính như: Basedow, thiếu máu nặng,… [7],[8]. Sản phụ rặn lâu không sổ Sản phụ ặn lâu không sổ trong trường hợp rặn yếu; sổ kiểu chẩm cùng hoặc đầu cúi không tốt.
ĐIỀU KIỆN ÁP DỤNG Cho đến nay tất cả mọi tài liệu đều thống nhất điều kiện để áp dụng forceps là: + Thai còn sống. + Cổ tử cung mở hết. + Ngôi chỏm, ngôi mặt cằm trước. + Ối vỡ hoàn toàn.
+ Ngôi thai lọt thấp. Độ lọt của ngôi thai: đây là điều kiện quan trọng nhất, nó quyết định thành công hay thất bại của thủ thuật. Độ lọt của ngôi thai là yếu tố khó xác định nhất trên lâm sàng, đặc biệt khi đầu thai nhi có bướu huyết thanh to và dài. Độ lọt của ngôi thai cũng là yếu tố phân loại các kiểu của thủ thuật.
Ở Việt Nam theo giáo sư Đinh Văn Thắng thủ thuật forceps được chia làm 2 loại: + Forceps thấp: đầu lọt thấp, đầu thai nhi thập thò ngay âm hộ và mốc của ngôi đã quay về chẩm vệ. + Forceps trung bình: đầu lọt trung bình, khám thấy ngôi chặt không đẩy lên trên, sang phải, sang trái được, mốc ngôi chưa quay về chẩm vệ [2], [8], [9], [10]. CÁCH ĐẶT FORCEPS a) Chuẩn bị: - Sát khuẩn vùng âm hộ. 10 - Vô cảm: biện pháp vô cảm phổ biến tại viện Phụ sản trung ương là gây tê ngoài màng cứng.
b) Tiến hành đặt forceps: - Thì 1: Kiểm tra lại ngôi, thế, kiểu thế. - Thì 2: Đặt cành forceps, cành sau đặt trước, cành trước đặt sau. - Thì 3: Khớp cành và kéo. - Thì 4: Tháo cành forceps, cành nào đặt sau thì tháo trước, vừa tháo vừa lách cho bướu đỉnh sổ ra.
Sau đó đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh và kiểm tra đường sinh dục của người mẹ [11]. GIẢM ĐAU Giảm đau khi tiến hành thủ thuật là hết sức cần thiết, nó giúp cho sản phụ yên tâm hợp tác, hạn chế ảnh hưởng xấu của tình trạng lo lắng quá mức, hoặc các phản ứng sốc do đau quá gây ra. Hiện nay có rất nhiều phương pháp giảm đau cho sản phụ khi tiến hành thủ thuật như: + Gây tê ngoài màng cứng. + Gây tê tại chỗ.
+ Gây tê dây thần kinh thẹn [12]. Ở mỗi nơi lại sử dụng các biện pháp giảm đau khác nhau. Hiện nay tại bệnh viện Phụ sản trung ương thường sử dụng gây tê ngoài màng cứng để giảm đau cho sản phụ trong quá trình chuyển dạ (giảm đau trong đẻ) và trước khi tiến hành thủ thuật.