CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẶC ĐIỂM HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Định nghĩa Hội chứng vành cấp (HCVC) là thuật ngữ để chỉ các bệnh cảnh lâm sàng bao gồm: cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ), nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NMCTKSTCL) và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (NMCTSTCL). Ba bệnh cảnh này có chung sinh bệnh học đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp do nứt vỡ mảng xơ vữa tạo ra các huyết khối gây giảm tưới máu cơ tim. Trong đó, cục huyết khối phát triển từ một mảng xơ vữa bị nứt vỡ gây tắc cấp hoàn toàn ĐMV gây ra NMCTSTCL, tắc nghẽn nặng nhưng chưa hoàn toàn lòng mạch gây nên CĐTNKÔĐ hay NMCTKSTCL [8]. Dịch tễ học Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu trên toàn cầu, ngày càng có nhiều bệnh nhân chết vì bệnh tim mạch hơn bất kỳ nguyên nhân nào khác.
Ước tính khoảng 17,9 triệu người đã chết do bệnh tim mạch trong năm 2016, chiếm 31% tổng số ca tử vong toàn cầu. Trong đó khoảng 7,4 triệu người chết do BMV. Theo thống kê của Hội tim Hoa Kỳ năm 2017, có khoảng 92,1 triệu người Mỹ trưởng thành mắc ít nhất một bệnh tim mạch, tần suất bệnh tăng dần theo tuổi ở cả hai giới, ước tính khoảng 46,7 triệu người từ 60 tuổi trở lên chiếm hơn 50% số người trưởng thành mắc bệnh tim mạch. Mỗi năm có hơn 1,4 triệu trường hợp nhập viện vì HCVC tại Mỹ, cứ mỗi 25 giây sẽ có 1 người Mỹ bị biến cố mạch vành và cứ mỗi phút có 1 người tử vong.
Năm 2013 thống kê có gần 17,3 triệu người chết do BMV, chủ yếu tập trung ở các nước thu nhập thấp và trung bình và ước tính đến năm 2030 con số này có thể tăng trên 23,6 triệu người [22]. Tại Việt Nam, bệnh ĐMV đang ngày càng tăng lên rõ rệt. Theo thống kê của Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh thì chỉ riêng năm 2000 có 3222 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim, trong đó tử vong 122 trường hợp và trong 6 tháng đầu năm 2001 đã có. 5 1725 bệnh nhân nhồi máu cơ tim.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Lân Việt, tỷ lệ nhập viện Tim mạch quốc gia Việt Nam của nhóm bệnh nhân BMV có sự gia tăng nhanh chóng, từ 11,2% (năm 2003) lên 24% (năm 2007) [14]. Yếu tố nguy cơ • Tuổi (nam > 45, nữ > 55) • Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi) • THA • Béo phì • Hút thuốc lá • ĐTĐ • RLLM • HDL-C thấp (< 40 mg/dl) • Triglyceride cao (> 200 mg/dl) Sinh bệnh học Sự hình thành và tiến triển mảng xơ vữa Sự hình thành và tiến triển của MXV ở lớp áo trong của nội mạc mạch máu sẽ đưa đến kết quả cuối cùng là HCVC. Các YTNC tim mạch bao gồm: (RLLM, ĐTĐ, THA, tuổi cao, hút thuốc lá và một số yếu tố khác) góp phần tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình hình thành MXV thông qua cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu. Ngoài ra, quá trình tạo MXV cũng là quá trình viêm, đặc trưng bởi sự tích tụ các tế bào viêm, đáng chú ý nhất là các tế bào đơn nhân (monocyte) sẽ biệt hóa thành các đại thực bào [73].
Gần đây đã có nhiều bằng chứng góp phần làm sáng tỏ vai trò của LDL trong sinh bệnh học của quá trình tạo MXV [25]. Phân tử LDL có dạng hình cầu, với lõi chứa cholesterol ester và được bao bọc bởi lớp vỏ ưa nước gồm phospholipid và cholesterol không ester hóa. Sự hiện diện của apolipoprotein B (apoB) bao bọc xung quanh đóng vai trò là protein chính của phân tử LDL. Sự hình thành và tiến triển của MXV Nguồn: Ballantyne CM, 2014 [25].
Hình A: sự tích tụ các phần tử lipoprotein trong lớp nội mạc (màu vàng). Các phần tử lipoprotein này tiếp tục bị oxy hóa (màu vàng sậm). B: stress, oxy hóa làm hình thành các cytokin tại chỗ (IL-1). C: các cytokin tạo thành làm tăng sự trình diện của các phân tử gắn kết bạch cầu, tạo thuận lợi cho quá trình gắn kết và xâm nhập của bạch cầu vào lớp nội mạc.
D: các monocyte xâm nhập vào lớp nội mạc và được kích thích bởi các yếu tố gây biệt hóa đại thực bào, từ đó làm gia tăng sự trình diện của các thụ thể dọn dẹp. E: các thụ thể dọn dẹp giúp bắt giữ và hấp thu các phần tử lipoprotein bị biến đổi, tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành các bọt bào. Các bọt bào có thể tạo nên các cytokin và các phân tử hiệu ứng như hypochlorous acid, anion superoxide và chất nền metalloproteinases. F: các tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa xâm nhập vào lớp nội mạc mạch máu.
G: các tế bào cơ trơn phân chia và thành lập chất nền ngoại bào, thúc đẩy sự tích tụ chất nền ngoại bào, làm tăng sự tích tụ các vệt mỡ. H: ở giai đoạn cuối cùng, quá trình canxi hóa và xơ. 7 hóa tiếp tục, đôi khi có kèm theo sự chết của các tế bào cơ trơn, tạo thành lớp vỏ bao xung quanh lớp lõi giàu lipid. Các tế bào cơ trơn tiếp tục tạo thành bao xơ và góp phần làm ổn định MXV.
Do sự hiện diện của những mảng xơ vữa lệch tâm, chứa lõi giàu lipid (chiếm > 40% thể tích MXV) nằm ngăn cách với lòng mạch máu bởi lớp vỏ xơ mỏng đã làm cho MXV rất dễ bị gãy, vỡ [73], [75]. C-reactive protein (CRP) là một chất chỉ điểm viêm có giá trị độc lập và tiên đoán lâm sàng khi thêm vào những YTNC tim mạch kinh điển. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò quan trọng của CRP trong sinh bệnh học cũng như là chất dự đoán mạnh các biến cố của HCVC [33]. Bên cạnh các đặc điểm trên của MXV, nguy cơ mắc HCVC do nứt gãy của MXV còn có sự hiện diện của các yếu tố sinh lý khác như: tình trạng huyết động, trương lực co thắt của ĐMV, mảng xơ vữa tiến triển, cản trở về mặt cơ học, đông cầm máu, các hormon viêm và tiền viêm.
NO là chất được sinh ra bởi các tế bào nội mô với vai trò hoạt động như một chất dãn mạch hiệu quả và là một yếu tố chống tiểu cầu. Những dữ liệu gần đây đã chứng minh CRP làm giảm sinh khả dụng của NO, từ đó làm giảm khả năng dãn mạch và thuận lợi cho sự kết tập tiểu cầu, đây là 2 chỉ dấu lâm sàng quan trọng trong HCVC [75]. Lớp tế bào nội mô sản sinh ra nhiều hóa chất trung gian như: NO, angiotensin II và endothelin có cả tác dụng dãn mạch và co mạch, tác động đến chức năng tiểu cầu. Bình thường các chất này hoạt động và luôn ở trạng thái cân bằng với nhau, chỉ khi có sự rối loạn chức năng tế bào nội mô, angiotensin II và endothelin được tiết ra nhiều hơn gây co thắt mạch máu, tăng sự kết tập tiểu cầu, tăng đáp ứng viêm và tổn thương mạch máu.
Phối hợp với những YTNC tim mạch như: RLLM, THA, ĐTĐ và hút thuốc lá làm giảm đáng kể sinh khả dụng của NO, là một yếu tố góp phần vào xơ vữa mạch máu [74], [75]. 8 Sự nứt và vỡ mảng xơ vữa Các MXV dễ bị tổn thương thường vỡ tại vị trí bề mặt, nơi mà bao xơ mỏng nhất, thấm nhuận nhiều tế bào bọt nhất và tập trung các lực cơ học, huyết động học tác động lên đó nhiều nhất. Những đại thực bào đã hoạt hóa có nhiều trong MXV và tiết ra các enzym tiêu protein, có khả năng tiêu hủy collagen và làm mất ổn định MXV. Những tổn thương dễ vỡ nguy cơ cao thì đặc trưng về mặt mô học bởi sự hiện diện của những MXV lệch tâm và chứa lõi giàu lipid.
Như vậy sự vỡ các MXV có thể là sự kết hợp giữa các yếu tố nội tại mạch máu và ngoại lực tác động lên MXV [7], [75]. Sự hình thành huyết khối trong hội chứng vành cấp Quá trình vỡ MXV và hình thành huyết khối bên trên gây tắc nghẽn mạch vành là nguyên nhân hàng đầu của HCVC và đột tử do tim. Khi MXV vỡ ra hoặc bị nứt, sự tiếp xúc của lớp dưới tế bào nội mô và các tế bào bạch cầu, tiểu cầu trong máu sẽ hoạt hóa dòng thác đông máu và tạo điều kiện thuận lợi cho sự kết tập tiểu cầu dẫn đến việc hình thành cục máu đông. Tùy mức độ gây hẹp của huyết khối mà có các biểu hiện lâm sàng khác nhau.
- Những cục huyết khối không gây tắc nghẽn hay chỉ tắc nghẽn một phần động mạch (thường là các cục huyết khối giàu tiểu cầu hay còn gọi là “huyết khối trắng”) sẽ gây CĐTNKÔĐ. - Khi huyết khối gây tắc nghẽn không hoàn toàn mức độ vừa (thường là huyết khối trắng) và có sự kích thích do nứt mảng xơ vữa kèm theo sự hoạt hóa yếu tố viêm thành mạch máu sẽ gây NMCTKSTCL. - Khi huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn (có chứa nhiều fibrin hay còn gọi là “huyết khối đỏ”) được hình thành nhanh chóng do vỡ MXV giàu lipid sẽ gây NMCTSTCL. Vỡ mảng xơ vữa và tạo huyết khối Nguồn: Lopez-Jimenez F, 2014 [49].
10 Các nghiên cứu bệnh học đã chỉ ra rằng sự nứt vỡ của MXV và hình thành huyết khối bên trên gây tắc nghẽn mạch vành không phải là cơ chế duy nhất gây ra HCVC. Trong 1/3 trường hợp HCVC, đặc biệt trong đột tử do tim, không có tình trạng vỡ MXV nguy cơ cao mà chỉ có sự xói mòn (erosion) của lớp tế bào nội mô của các tổn thương chưa gây tắc nghẽn. Bên cạnh đó, trạng thái tăng đông máu cũng có thể dẫn đến sự tạo lập cục máu đông và gây tắc nghẽn mạch vành. Trong trường hợp không có sự nứt vỡ MXV, những bất thường về chức năng của lớp nội mạc đóng vai trò trung tâm trong sự tạo thành cục máu đông [59], [62], [75], [82].
Vỡ vỏ bao Xói mòn lớp nông Xuất huyết trong mãng xơ vữa Nốt canxi Mạch máu nhỏ Xói mòn nốt canxi Xuất huyết trong mãng xơ vữa Hình 1. Các cơ chế vỡ MXV Nguồn: Creager M, 2012 [31]. Tóm lại, sự nứt vỡ MXV, xói mòn MXV, quá trình viêm, rối loạn chức năng tế bào nội mô, tăng đông máu và sự tổn thương quá trình ly giải fibrin là những yếu tố trong quá trình sinh bệnh học của HCVC. 11 Chẩn đoán hội chứng vành cấp Lâm sàng Đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng cơ bản nhất của HCVC.