đặt vấn đề xem xét lại thuật ngữ “dị ứng với bụi nhà”. Theo Pepys và cộng sự, tần số phát hiện D. pteronyssinus trong các mẫu bụi nhà là hơn 80%. Nhiều nhà nghiên cứu đã phát hiện thành phần khu hệ mạt nhà ở và tỉ lệ dị ứng do MBN ở các khu vực khác nhau và nhận thấy rằng D.
pteronyssinus là loài mạt có hoạt tính gây dị ứng cao phổ biến nhất, chiếm từ 70 – 98% tổng số mạt phát hiện được. Thành phần hệ MBN phụ thuộc nhiều yếu tố khác nhau, chẳng hạn như mùa, vị trí địa lý, đặc điểm khí hậu, điều kiện xã hội và sinh hoạt [5]. Tỉ lệ mạt trong bụi nhà là yếu tố bệnh căn của VMDU, HPQ và các bệnh khác, dao động lớn và phụ thuộc vào điều kiện địa lý - khí hậu. Ở nước có khí hậu duyên hải ẩm, sự mẫn cảm với DN D.
pteronyssinus chiếm 70 – 100% số trường hợp bệnh nhân HPQ dị ứng. Ở nước có khí hậu lục địa khô, tỉ lệ này thấp hơn và dao động từ 14,1 đến 43,2% [4],[10]. Tovey và cộng sự đã chứng minh các mẫu phân mạt cũng là một nguồn dị nguyên quan trọng. Kanchurin và cộng sự nhận thấy về hoạt tính, phân mạt không khác so với các chế phẩm từ cơ thể mạt.
Việc sử dụng ức chế 12 RAST của Stewart và cộng sự đó cho thấy hoạt tính tiềm tàng của dịch chiết mạt nguyên vẹn cao hơn 3 lần so với dịch chiết từ vỏ cuticul của chúng hoặc từ môi trường nuôi cấy chúng [8]. Kể từ khi Voorhorst R (1964) chỉ ra vai trò của MBN trong việc phát sinh HPQ, VMDU, đến nay người ta đã đo được số lượng DN trong môi trường sống, mức độ DN có thể gây mẫn cảm cũng như mức độ DN dẫn đến xuất hiện triệu chứng bệnh lý nhờ tạo ra được các kháng thể đơn dòng [5]. Các hạt phân của mạt chứa phần lớn DN Der p I, có kích thước trung bỡnh 20 m, trong đó 4% Der p I có kích thước dưới 5 m có thể được hít thẳng vào phổi. Dị nguyên MBN có hoạt tính enzym, do đó làm tăng tính thấm của hàng rào biểu mô đường hô hấp.
Các phần tử DN này có nhiều trong bụi của vải bọc nệm giường, chăn, gối, thảm. Khi quét dọn hoặc giũ các đồ đạc trên, chúng lơ lửng trong không khí khoảng 20 – 30 phút. Đối với DN có kích thước lớn sẽ bị giữ lại ở niêm mạc mũi, DN có kích thước nhỏ đi thẳng vào phổi. Tại các nơi đó, DN sẽ gây nên bệnh cảnh lâm sàng [11].
Phần lớn các báo cáo đều cho thấy mức độ DN bụi nhà gây mẫn cảm là 2 mcg/g bụi mịn (tương đương số mạt hơn 100 con/g) và mức độ gây xuất hiện triệu chứng bệnh lý là 10 g/g bụi mịn (tương đương hơn 500 con/g). Theo Platts-Mills và cộng sự, liều 2 g/g bụi mịn của Der p I gây mẫn cảm, còn Dreborg chỉ ra liều 10 g/g bụi mịn gây cơn HPQ cấp ở người mẫn cảm. Nghiên cứu của Sporile và cộng sự ở Anh cho thấy nồng độ DN mạt trong bụi nhà của những đứa trẻ bị HPQ cao hơn nồng độ DN ở nhà những đứa trẻ khỏe mạnh. Trẻ sơ sinh nếu sớm tiếp xúc với môi trường có nồng độ hơn 10 g Der p I /g bụi sẽ xuất hiện bệnh HPQ trong 10 năm đầu.
Mức độ biểu hiện bệnh cảnh lâm sàng của cá nhân có cơ địa mẫn cảm (atopy) tiếp xúc với môi trường có DN phụ thuộc vào các yếu tố: Độ mẫn cảm của từng cá nhân: Liều lượng chung gây mẫn cảm và 13 biểu hiện dị ứng là 2 - 10 g/g, một vài nghiên cứu cho thấy với liều DN mạt từ 1 – 2 g/g đó gây mẫn cảm ở một số trẻ nhỏ. Ở môi trường có nồng độ DN thấp chỉ có cơ địa rất mẫn cảm mới thể hiện, môi trường có mức độ DN cao thì ngay cả người có cơ địa mẫn cảm yếu có thể bộc lộ triệu chứng của bệnh. Thời gian tiếp xúc: Với liều DN thấp nhưng nếu tiếp xúc hàng ngày, thường xuyên cũng làm xuất hiện triệu chứng ở người mẫn cảm. Nghiên cứu của Ihre và cộng sự cho thấy nếu hít hàng ngày trong 1 tuần với liều DN rất thấp (dưới 1 mg/ngày hoặc dưới 1 pg/phút) sẽ tăng phản ứng phế quản [12].
Mức độ DN mạt trong không khí thay đổi theo mựa và ảnh hưởng bởi sự thông khí, nhiệt độ, độ ẩm nên mức độ mẫn cảm và triệu chứng của bệnh cũng thay đổi theo [12]. Rất nhiều nghiên cứu ở nhiều khu vực khí hậu khác nhau trên thế giới đã chỉ ra mối liên quan giữa sự mẫn cảm với dị nguyên mạt bụi nhà và sự phát triển của HPQ ở cả người lớn và trẻ em studies. Nghiên cứu của Sears và cộng sự (1989) trên một nhóm trẻ em New Zealand được theo dõi dọc từ lúc sinh đến 13 tuổi đã cho thấy, tình trạng dị ứng với mạt bụi nhà là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ra HPQ. Sporik và cộng sự (1990) cũng phát hiện thấy rằng 66/67 trẻ em bị HPQ ở tuổi 11 đã có tiếp xúc với dị nguyên Der p1 ở nồng độ > 10 µg/g vào năm 1 tuổi.
Năm 1996, Peat và cộng sự khi nghiên cứu tại 6 vùng của tiểu bang New South Wales đã nhận thấy có sự liên quan thuận giữa số lượng mạt bụi nhà trong không khí với độ lưu hành của dị ứng mạt bụi nhà và tình trạng khò khè, tăng tính phản ứng đường thở. Ở nước ta, theo Nguyễn Năng An, Phan Quang Đoàn (2008), dị 14 nguyên mạt bụi nhà chiếm vị trí lớn trong bệnh căn HPQ, Viêm mũi dị ứng và nhiều bệnh dị ứng khác [13]. Các nghiên cứu trong nước đã chú ý tới vai trò mạt thuộc họ Pyroglyphidae, trong đó D. pteronyssinus – một loài MBN thường gặp ở nước ta có ý nghĩa to lớn.
Có thể là do độ ẩm không khí cao gần như quanh năm, số ngày sương mù nhiều, nhiệt độ trung bình hàng năm tương đối cao đó tạo điều kiện thuận lợi cho mạt phát triển ở nước ta và làm cho vấn đề dị ứng với MBN ngày càng trở nên quan trọng. Tuy nhiên, các công trình nói trên mới chỉ đánh dấu bước khởi đầu trên con đường nhận thức vai trò của MBN trong bệnh căn và bệnh sinh của bệnh dị ứng ở nước ta [14]. Đáp ứng miễn dịch trong HPQ [15],[16] Dị nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ được các đại thực bào (ĐTB) xử lý, sau đó ĐTB sẽ trình diện KN lên bề mặt chúng nhờ MHCII do ĐTB tổng hợp. Những KN này sẽ được tế bào Th0 nhận diện và trở thành Th0 hoạt hoá (có vai trò của IL1 ).
Đến giai đoạn này, Th0 sẽ giữ vai trò điều hoà miễn dịch. Có 2 dưới nhóm của Th0, ký hiệu là Th1 và Th2 với các chức năng sau: Với đáp ứng miễn dịch thể dịch: Th 2 tiết ra IL4 và IL13 là yếu tố phát triển tế bào B, làm cho tế bào B biệt hoá thành Plasmocyte có chức năng sản xuất IgE. IgE này sẽ gắn lên bề mặt tế bào mast , làm giải phóng các mediator (histamin, serotonin, bradikynin…) gây ra tình trạng viêm và co thắt. Đây là loại hình phản ứng týp I và III Với đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào Th 1 dưới tác động của các Cytokin IL1,2,3,4,9 – do nhiều loại tế bào viêm tiết ra) làm cho tế bào T tăng trưởng, phát triển va biệt hoá và trở thành tế bào T tiết ra các Cytokin gây tình trạng viêm, tăng tính phản ứng phế quản và co thắt phế quản chậm hơn sau 72 giờ ( typ IV).
Ngoài ra Th2 còn tiết ra IL10 nhằm ức chế hoạt động của Th 1 trong khi quá trình viêm xảy ra quá mức. 15 Các triệu chứng của VMDU và HPQ là kết quả từ tác động của các hoạt chất trung gian (mà nổi bật nhất là histamin), các kinin, các prostaglandin (PGD2, PGF2, PGE2…), các leukotrien (LTC4, LTD4, LTE4…), PAF (yếu tố hoạt hoá tiểu cầu). Các chất này do các tế bào ái toan, đại thực bào, các loại tế bào viêm khác và tế bào biểu mô tiết ra. Ngoài ra trong quá trình viêm còn có sự tham gia của các cytokin như interleukin (IL1, IL2 …) , INF (một interferon đa năng có tác dụng ức chế và biệt hoá tế bào B.
Các cytokin này do các loại tế bào viêm chủ yếu là tế bào T, đại thực bào và tế bào biều mô tiết ra [15],[16]. Đáp ứng miễn dịch trong HPQ [15] Tác dụng của các tế bào viêm, các hoạt chất trung gian gây viêm và sự tham gia của các cytokine đã dẫn đến quá trình viêm trong VMDU và HPQ, 16 ngoài ra còn dẫn đến quá trình co thắt, giãn mạch, tăng tiết niêm dịch và phù nề trong VMDU và HPQ [17]. Ngoài tác động của các hoạt chất trung gian, người ta còn nhận thấy vai trò của các hệ thần kinh autonome (tự động, thực vật) trong quá trình viêm của VMDU và HPQ [15], đó là: Hệ tiết Cholin: tiết Acetylcholin làm giãn mạch, tăng tiết niêm dịch mũi và phế quản. Hệ giao cảm (Adrenecgic): Adrenecgic1 gây co mạch và Adrenecgic 2 gây giãn mạch.
Chẩn đoán HPQ [2],[18] Các biện pháp chính bao gồm: Khai thác tiền sử dị ứng Đặc điểm lâm sàng Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng: Các thử nghiệm miễn dịch Đo chức năng hô hấp Có kết quả tốt sau điều trị theo phác đồ với bệnh dị ứng: kháng histamin, corticoid toàn thân và tại chỗ. Khai thác tiền sử dị ứng Tiền sử dị ứng có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh dị ứng nói chung cũng như VMDU và HPQ nói riêng [2]. Nó nói lên yếu tố cơ địa của bản thân bệnh nhân và tính chất di truyền của dị ứng.Vì vậy trong quá trình chẩn đoán, hỏi bệnh để khai thác tiền sử dị ứng một cách tỉ mỉ và chính xác là bước không thể thiếu và có giá trị quan trọng. Nó không chỉ cho phép người thầy thuốc hướng tới chẩn đoán bệnh mà còn hướng tới việc phát hiện dị nguyên gây bệnh.
Tiền sử bản thân 17 Bên cạnh việc khai thác bệnh sử về các triệu chứng ở mũi hay cơn khó thở khiến bệnh nhân đi khám bệnh người thầy thuốc cần khai thác tất cả các bệnh dị ứng mà bệnh nhân mắc trong quá khứ như dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn, nổi mề đay, chàm để hiểu rõ về cơ địa dị ứng của bệnh nhân.