CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BHYT VÀ BHYT TOÀN DÂN 1. Khái niệm Bảo hiểm, BHYT, BHYT toàn dân: - Khái niệm Bảo hiểm: Bảo hiểm là những quan hệ kinh tế gắn liền với quá trình hình thành, phân phối và sử dụng các quỹ tập trung - quỹ bảo hiểm - nhằm xử lý các rủi ro, các biến cố. Bảo hiểm bảo đảm cho quá trình tái sản xuất và đời sống của xã hội được diễn ra bình thường. Bảo hiểm là biện pháp chia sẻ rủi ro của một người hay của một số ít người cho cả cộng đồng những người có khả năng gặp rủi ro cùng loại; bằng cách mỗi người trong cộng đồng góp một số tiền nhất định vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên trong cộng đồng không may bị thiệt hại do rủi ro đó gây ra.
Bảo hiểm là một cách thức trong quản trị rủi ro, thuộc nhóm biện pháp tài trợ rủi ro, được sử dụng để đối phó với những rủi ro có tổn thất, thường là tổn thất về tài chính, nhân mạng,. Bảo hiểm được xem như là một cách thức chuyển giao rủi ro tiềm năng một cách công bằng từ một cá thể sang cộng đồng thông qua phí bảo hiểm. Có rất nhiều định nghĩa khác nhau về bảo hiểm được xây dựng dựa trên từng góc độ nghiên cứu xã hội, pháp lý, kinh tế, kĩ thuật, nghiệp vụ. + Định nghĩa 1: Bảo hiểm là sự đóng góp của số đông vào sự bất hạnh của số ít + Định nghĩa 2: Bảo hiểm là một nghiệp vụ qua đó, một bên là người được bảo hiểm cam đoan trả một khoản tiền gọi là phí bảo hiểm thực hiện mong muốn để cho mình hoặc để cho một người thứ 3 trong trường hợp xảy ra rủi ro sẽ nhận được một khoản đền bù các tổn thất được trả bởi một bên khác: Đó là người bảo hiểm, người bảo hiểm nhận trách nhiệm đối với toàn bộ rủi ro và đền bù các thiệt hại theo các phương pháp của thống kê.
+ Định nghĩa 3: Bảo hiểm có thể định nghĩa là một phương sách hạ giảm rủi ro bằng cách kết hợp một số lượng đầy đủ các đơn vị đối tượng để biến tổn thất cá thể thành tổn thất cộng đồng và có thể dự tính được1. Bảo hiểm là hoạt động thể hiện người bảo hiểm cam kết bồi thường cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện người tham gia nộp một khoản phí cho chính anh ta hoặc người thứ ba, điều này có nghĩa là người tham gia bảo hiểm chuyển giao một phần hoặc toàn bộ rủi ro cho người bảo hiểm bằng cách nộp khoản phí để hình thành quỹ dự trữ (quỹ Bảo hiểm). Khi người tham gia gặp rủi ro dẫn đến tổn thất, người bảo hiểm lấy quỹ dự trữ (bảo hiểm) trợ cấp hoặc bồi thường thiệt hại 1 Cổng thông tin bảo hiểm Việt Nam. “Các khái niệm và nguyên tắc cơ bản trong bảo hiểm”.
Cổng thông tin bảo hiểm Việt Nam. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia bảo hiểm. Phạm vi bảo hiểm là những rủi ro mà người tham gia đăng ký với người bảo hiểm. Tóm lại, bảo hiểm là một chế độ bồi thường về mặt kinh tế, trong đó người bảo hiểm cam kết sẽ bồi thường cho người được bảo hiểm những tổn thất của đối tượng bảo hiểm do các rủi ro đã thoả thuận gây ra, với điều kiện người được bảo hiểm đã đóng một khoản tiền, gọi là phí bảo hiểm cho đối tượng bảo hiểm và theo điều kiện bảo hiểm đã quy định.
- Khái niệm BHYT: + BHYT xã hội: Trong đời sống xã hội, con người luôn chịu sự tác động của nhiều yếu tố từ thiên nhiên, xã hội, kinh tế… Vì vậy, ngoài những tác động tích cực đảm bảo cho sự tồn tại và phát triển thì sự tác động này cũng đem đến cho con người những biến cố khôn lường như động đất, núi lửa, bão lụt, hạn hán, chiến tranh, dịch bệnh, tai nạn, mất việc làm…Những rủi ro lớn nhất là con người với vấn đề sức khoẻ và sự tồn tại và phát triển. Một trong những biện pháp hiệu quả nhất mà con người tìm ra để bảo vệ mình trước những rủi ro đó là thực hiện bảo hiểm. Bảo hiểm chính là việc con người bỏ ra một số tiền nhất định trong kết quả lao động của mình trong một quỹ dự trữ để đề phòng, khắc phục các thiệt hại xảy ra trong tương lai. Qua đó sẽ phần nào nhanh chóng khôi phục sức khoẻ, đời sống, ổn định các hoạt động.
Bên cạnh những loại hình bảo hiểm mang tính thương mại thì BHYT là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận được hình thành và cũng có lịch sử hàng trăm năm. Từ cuối thế kỷ XIX, các hội tương tế đã được thành lập trong từng phường hội, xóm làng sau đó được lan rộng hơn, rồi tiến tới toàn xã hội. Hệ thống bão hiểm xã hội lần đầu tiên được thành lập tại Đức, dưới thời thủ tướng Bismack (1850) và sau đó hoàn thiện các chế độ như BHYT (1883), bảo hiểm tai nạ (1884), bảo hiểm hưu trí (1889), bảo hiểm thất nghiệp (1927). Đến nay, cùng với BHXH, mô hình BHYT mang tính xã hội với mục đích bảo vệ sức khoẻ con người đã xuất hiện và phát triển ở hầu hết các quốc gia trên thế giới (khoảng 180 nước) từ châu Âu, châu Mỹ đến Châu Phi và Châu Á.
Có thể nói rằng, BHYT thể hiện bản chất nhân đạo, trình độ văn minh của nhân loại với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho dân chúng, thực hiện công bằng chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân. Ở các nước phát triển, BHYT xã hội thường là một tổ chức nhà nước được giúp đỡ người dân chi trả các chi phí y tế từ nguồn kinh phí được trích từ thuế hoặc mức đóng góp từ người lao động. Khái niệm về BHYT được trình bày trong cuốn “ Từ điển Bách khoa Việt Nam I xuất bản năm 1995” – Nhà xuất bản từ điển Bách khoa – trang 151: “ BHYT: loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Cũng như hầu hết các quốc gia, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới WHO và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Từ những góc độ chuyên sâu, khái niệm BHYT cũng được tiếp cận với những nét riêng biệt: Dưới góc độ kinh tế, BHYT được hiểu là sự hợp nhất tài chính của số lượng lớn những người tham gia nhằm dối phó với một loại rủi ro là bệnh tật. Nguồn tài chính do nhiều người đóng góp nên sẽ đảm bảo chi trả chi phí y tế cho những người không may gặp rủi ro bởi nó tạo ra một quỹ thống nhất. Những người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh trong đó khám chữa bệnh không chỉ bao gồm vấn đề kỹ thuật y tế mà còn cả bao gồm cả yếu tố kinh tế liên quan đến chi phí khám chữa bệnh như: chi phí cho nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật của bác sỹ, chi phí cho trang thiết bị vật tư y tế phục vụ khám chữa bệnh, chi phí thuốc men, dược liệu…. Quá trình thực hiện BHYT cũng chính là quá trình tổ chức và sử dụng một quỹ tiền tệ tập trung.
Vì vậy, phải làm thế nào để sử dụng có hiệu quả nguồn quỹ đóng góp của người tham gia BHYT nhưng đồng thời phải nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh. Dưới góc độ xã hội, BHYT là một hình thức tương trợ cộng đồng nhằm mục đích bảo vệ sức khoẻ cộng đồng. Các thành viên trong xã hội cùng nhau đóng góp một phần thu nhập để tạo ra quỹ chung với mục đích chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác không vì mục tiêu lợi nhuận. Người tham gia BHYT khi ốm đau hay bệnh tật sẽ nhận được sự chia sẻ, giúp đỡ của cả cộng đồng do chi phí y tế của họ sẽ được quỹ chung chi trả toàn bộ hoặc phần lớn.
Tính xã hội của BHYT cũng được thể hiện rõ trong việc không phân biệt hay giới hạn đối tượng tham gia. Mọi thành viên trong xã hội, không phân biệt tuổi tác, giới tính, tôn giáo, trình độ, thu nhập…đều có quyền tham gia BHYT. Tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự giúp đỡ của Nhà nước về chăm sóc y tế. Nhà nước luôn dành một phần trong ngân sách của mình để hỗ trợ cho các hoạt động y tế và trợ giúp cho những thành viên yếu thế trong xã hội được tham gia BHYT.
Nhà nước với tư cách là người quản lý xã hội, điều tiết kinh tế, ổn định đời sống nhân dân thì việc hỗ trợ kinh phí cho các hoạt động y tế sẽ góp phần thực hiện vai trò trên. Dù ở chế độ chính trị và điều kiện kinh tế xã hội nào nhưng hầu hết các quốc gia trên thế giới đều coi BHYT là chính sách xã hội lớn mà ở đó Nhà nước giữ vai trò là người tổ chức, quản lý và bảo trợ. Dưới góc độ pháp lý, BHYT được coi là quyền quan trọng của mỗi cá nhân trong xã hội trong việc bảo vệ sức khoẻ của bản thân và cả cộng đồng. Bởi lẽ trong một những quyền thiêng liêng của con người được các tuyên ngôn nhân quyền khẳng định và được pháp luật của các quốc gia thừa nhận đó là quyền được chăm sóc y tế.
Đa số các nước đều ghi nhận trong hiến pháp và cụ thể hoá quyền này bằng việc xây dựng và tổ chức thực hiện hệ thống BHYT với mục đích chăm sóc sức khoẻ cho toàn xã hội. Theo điều 39 Hiến pháp nước cộng hào xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 (sửa đổi, bổ sung 2001):” Nhà nước đầu tư, phát triển và thống nhất quản lý sự nghiệp bảo vệ sức khoẻ của nhân dân….thực hiện BHYT, tạo điều kiện LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 cho mội người dân được chăm sóc sức khoẻ”. Và điều 61 Hiến pháp quy định: công dân có quyền được hưởng chế độ bảo vệ sức khoẻ…” BHYT xã hội là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, do chủ lao động và người lao động đóng góp.