CHƯƠNG 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm về vắc xin 1. Lịch sử hình thành Việc sử dụng vắc xin để phòng bệnh đã được bắt đầu cách đây hơn 200 năm với phương pháp chủng đậu bò để phòng bệnh đậu mùa của Edward Jenner (1749- 1823). Ông thử nghiệm phương pháp này vào năm 1796 và chính thức công bố công trình của mình vào năm 1798.
Thành công này đã trở thành đấu son đầu tiên trong lịch sử nghiên cứu về vắc xin nói riêng và nghiên cứu về miễn dịch học nói chung. Tuy nhiên, lúc đó vi rút vẫn chưa được phát hiện, còn vi khuẩn tuy đã được phát hiện nhưng chưa được chứng minh là căn nguyên của các bệnh truyền nhiễm. Vào thời gian này, nguyên lý của việc sử dụng vắc xin vẫn chưa được làm sáng tỏ. Phải gần một thế kỷ sau, nhờ những cống hiến xuất sắc của Luis Pasteur (1822-1895) về phương pháp tạo miễn dịch chủ động phòng chống nhiều bệnh nhiễm trùng, đã thực sự mở ra một kỷ nguyên mới — kỷ nguyên vắc xin được hiểu biết đầy đủ và mang lại những hiệu quả to lớn [19].
Khái niệm Theo WHO, vac xin là chế phẩm có nguồn gốc từ vi sinh vật, được làm mat khả năng gây bệnh hoặc từ vật liệu sinh học không phải vi sinh vật nhưng vẫn có khả năng kích thích cơ thể người dùng hình thành nên miễn dịch đặc hiệu để chống đỡ các mầm bệnh tương ứng xâm nhập sau này hoặc được dùng với mục đích khác [27]. Phân loại vắc xin a, Theo cách bào chế - Vắc xin bất hoạt (inacfivated vaccines): Là những vắc xin trong đó các vi sinh vật đã bị giết chết bằng các phýðng pháp lý học hoặc hóa học. Các vi sinh vật có trong vắc xin mặc đù đã chết nhưng vẫn giữ được các kháng nguyên quan trọng để kích thích sinh miễn dịch. Ví dụ như vắc xin ho gà, tụ cầu, tả, viêm não Nhật Bản,.
Ưu điểm: khi đưa vắc xin vào cơ thể, các vi sinh vật đã chết nên không còn khả năng hồi độc gây bệnh và lây lan sang người không dùng vắc xin. Nhược điểm: Thời gian bảo vệ thường ngắn hơn vắc xin sống và cần được tiêm nhac lai dé tao miễn dịch lâu dài. - Vắc xin sống giảm độc luc (live, attenuated vaccines): La vac xin trong đó vi sinh vật còn sống nhưng đã giảm nhiều hoặc toàn bộ khả năng gây bệnh do đã được xử lý bằng phương pháp lý, hóa, sinh học hoặc nhờ kỹ thuật di truyền. Ví dụ như vắc xin OPV, quai bị, thủy đậu, Rotavirus,.
Ưu điểm: khi đưa vắc xin vào cơ thể, các vi sinh vật vẫn tăng sinh tạo nên một quá trình giống như quá trình nhiễm trùng tự nhiên và tạo được miễn dịch như nhiễm trùng tự nhiên. Nhược điểm: cần quan tâm đến tính an toàn (phải thận trọng khi dùng cho người bị suy giảm miễn dịch hoặc đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc có rối loại đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bảo). - Vắc xin giải độc tô (Toxoid vaccines): Là vắc xin được chế từ ngoại độc tố. Ví dụ như vắc xin uốn ván, bạch hầu.
- Vắc xin tỉnh chế : Là vắc xin không còn tạp chất, chỉ có kháng nguyên hoặc thành phần quyết định kháng nguyên. - Vắc xin tái t6 hop (Conjugate vaccines): La vac xin duge lam bang cach chuyên nạp gen mã hóa kháng nguyên cần thiết vào genom của tế bao nam men, tế bào vi khuẩn hoặc tế bào động vật thích hợp để tạo ra nhiều kháng nguyên tỉnh khiết. - Vắc xin ADN trần (DNA vaccines): Sử dụng vắc xin gen hay ADN mã hoá kháng nguyên vào tế bào sẽ giải mã tạo ra protein miễn dịch. Ưu điểm: tạo được đáp ứng miễn dịch gần với nhiễm trùng tự nhiên.
Loại vắc xin này tạo ra kháng thể không cao ngay từ ban đầu, nhưng nếu được tiêm nhắc lại thì nồng độ kháng thể bảo vệ sẽ rất cao và tồn lưu trong thời gian dài. - Vắc xin lai ghép (chimeric vaccines): Bằng kỹ thuật tái tổ hợp và kỹ thuật di truyền người ta ghép gen mã hóa kháng nguyên bảo vệ của vi sinh vật gây bệnh vào genom của một vi sinh vật không gây bệnh (còn gọi là vi sinh vật vector). Vi sinh vật vector này sống nhưng không độc và được sử dụng như một vắc xin. Vi du vac xin viêm não Nhật Bản IMOJEV của Sanofi Pasteur (lai giữa vi rút viêm não Nhật Bản và vi rút sốt vàng).
Ưu điểm: Vac xin lai ghép kích thích co thé tạo ra đáp ứng miễn dịch đối với cả vi sinh vật gây bệnh và vi sinh vật vector. - Vắc xin hóa tổng hợp: Dùng phương pháp hóa học đề tạo ra chuỗi peptit có trình tự acid amin theo mong muốn. Phân tử peptit này có thể kiên kết với một protein tải đề tăng tính phụ thuộc tế bào lympho T. - Vắc xin thực vật chuyền gen: Hiện nay các nhà khoa học đang nghiên cứu một số loại thực vật làm thực phẩm chứa gen sinh kháng nguyên.
b, Theo cách phối hợp vắc xin: Vac xin don gia (chứa 1 týp huyết thanh của một loại tác nhân gây bệnh), vắc xin đa giá (chứa từ 2 týp huyết thanh của cùng một loại tác nhân gây bệnh), vắc xin phối hợp (chứa kháng nguyên của nhiều tác nhân gây bệnh khác nhau và phòng được nhiều tác nhân). c, Theo đường dùng: Chủng trên da, tiêm trong da, tiêm dưới da, tiêm bắp, uống, nhỏ mũi, khí dung [12], [2]. Đường dùng của vắc xin: Vắc xin được đưa vào cơ thể qua nhiều đường khác nhau như: Chủng trên da, tiêm trong da, tiêm dưới da, tiêm bắp, đường hô hấp (đạng aerosol nhỏ mũi, khí dung), đường uống [2]. Liều lượng dùng vic xin: Liéu lượng dùng vắc xin tùy thuộc vào loại vắc xin và đường đưa vào cơ thể.
Liều lượng quá thấp sẽ không đủ khả năng kích thích cơ thể sinh đáp ứng miễn dịch. Ngược lại, liều lượng quá lớn có thể dẫn đến tình trạng dung nạp đặc hiệu [ 14]. Thời điểm dùng vắc xin: Vắc xin có thể được dùng vào các thời điểm khác nhau, tùy tình hình dịch bệnh ở nơi vắc xin được sử dụng. Bên cạnh đó, các vắc xin khác nhau cũng có lịch dùng khác nhau.
Thông thường, vắc xin được dùng vào các thời điểm Sau: - Theo kế hoạch. - Theo tình hình dịch tễ. - Theo chỉ định đặc biệt [2]. Các phản ứng không mong muốn do tiêm vắc xin: Hầu hết các loại vắc xin đều gây ra những phản ứng không mong muốn sau khi sử đụng.
Tùy loại vắc xin mà tỷ lệ đối tượng được sử dụng có các phản ứng không mong muốn nhiều hay ít. Hầu hết các phản ứng là nhẹ, diễn biến ngắn 2-3 ngày và tự khỏi. Các phản ứng nặng, kéo dài, cần có can thiệp y tế rất hiếm gặp nhưng nếu phát hiện sớm, điều trị kịp thời thì đều khỏi, không để lại di chứng. - Phản ứng tại chỗ: phản ứng nhẹ là nơi tiêm có thê hơi đau, mân đỏ, sưng tấy, nhiễm trùng tại chỗ tiêm.
Đối với vắc xin sử dụng đường uống thì gây buồn nôn, nôn. Với vắc xin sử dụng đường khí dung thì gây hắt hơi, chảy nước mũi, có thê gây cảm giác khó thở. - Phản ứng toàn thân: sốt là phản ứng thường gặp nhất (chiếm khoảng 10- 20% số trường hợp tiêm vắc xin); mệt mỏi, khó chịu, chán ăn, buôn nôn, nôn,. Cá phản ứng thường không để lại di chứng; rất hiếm gặp các trường hợp bị sốc phản vệ, tử vong [12], [2].
Bảo quản vắc xin: Vắc xin là một sinh phẩm đặc biệt, cần được bảo quản nghiêm ngặt trong hệ thống dây chuyền lạnh. Tùy loại vắc xin mà có quy định bảo quản ở nhiệt độ khác nhau. Đa số các vắc xin được bảo quản ở nhiệt độ từ +2 đến +8 độ C ở tuyến huyện/ xã và điểm tiêm chủng. Nhiệt độ ngoài khoảng quy định trên trong khoảng thời gian nhất định có thê làm hỏng vắc xin.
Tốt nhất là vắc xin được bảo quản liên tục ở nhiệt độ thích hợp từ khi xuất xưởng cho đến lúc tiêm chủng và trong suốt buổi tiêm chủng. Vắc xin bị phơi nhiễm với nhiệt độ cao quá thời gian quy định sẽ bị giảm hiệu lực. Vắc xin bị đông băng thì không những ảnh hưởng đến hiệu lực của vắc xin mà còn có thể gây ra các phản ứng không mong muốn [3]. Chương trình Tiêm chủng mở rộng 1.
Các khái niệm Tiêm chủng là việc đưa vắc xin vào cơ thể người với mục đích tạo cho cơ thể khả năng đáp ứng miễn dịch để dự phòng bệnh [7]. Theo WHO, tiêm chủng là một công cụ kiểm soát và loại trừ các bệnh truyền nhiễm đe dọa cuộc sống con người với ước tính có từ 2 đến 3 triệu trường hợp tử vong được ngăn chặn mỗi năm. Tiêm chủng là một khoản đầu tư sức khỏe hiệu quả nhất, nó mang lại hiệu quả trên mọi đối tượng kế cả nhóm đối tượng khó tiếp cận hay nhóm đối tượng dễ bị ton thuong va tiém chủng có thể phòng ngừa bệnh tật mà không đòi hỏi bất kỳ sự thay đôi nào về lối sống [26]. Chương trình Tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam là chương trình được bắt đầu được triển khai từ năm 1981 do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ về vac xin, kỹ thuật và ngân sách của WHO và UNICEE.
Chương trình có mục tiêu ban đầu là cung cấp dịch vụ tiêm chủng miễn phí cho trẻ em đưới 1 tudi, bảo vệ trẻ khỏi mắc 6 bệnh truyền nhiễm phô biến và gây tử vong cao là lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, sởi. Chương trình đã trải qua nhiều giai đoạn với các mục tiêu cụ thể khác nhau nhằm từng bước từng bước được mở rộng cả về địa bàn, đối tượng và số bệnh được tiêm chủng và duy trì, nâng cao chất lượng địch vụ tiêm chủng. Từ năm 1995 đến nay toàn bộ trẻ em đưới 1 tuổi trên toàn quốc đã có cơ hội được tiếp cận với Chương trình TCMR. Đến năm 2010, đã có I1 vắc xin phòng các bệnh truyền nhiễm phổ biến, nguy hiểm cho trẻ em được đưa vào Chương trình bao gồm vắc xin phòng bệnh lao, bạch hầu, ho gà, uốn ván, bại liệt, viêm gan B, sởi, viêm não Nhật Bản, tả, thương hàn, viêm phối/viêm màng não mủ do Hib [9].
Các giai đoạn của Chương trình TCMPR [9] a, Giai đoạn thí điểm (1981 — 1984 ) Trong giai đoạn thí điểm, Chương trình chủ yếu sử dụng hình thức tiêm chủng chiến dịch (tiêm chủng hàng loạt) trên một số địa bàn có nguy cơ cao.
