CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN 1. Dậc điếm giáỉ phẫu và sinh lý thụt* quán.1,1, Giãi phẫu Thục quân là một ổng cơ dài khoang 25 cm. đường kinh 2-3 cm. nổi hầu với dạ dãy.
bải dầu ữ cố ngang mức bờ dưới sụn nhẫn vá dốt sóng cố VI. từ đô di xuống ư trước cột sống, qua trung thất trẽn và tnmg thất sau. Thực quan di qua cơ hoành vào bụng ớ ngang mức dot sống ngục X vã tận cũng tại lồ tâm vị ngang mức dốt sống ngực XI với 4 chồ hẹp sinh lỷ: vị tri ngang sụn nhản, nơi bat chéo cung dộng mạch chú. nơi bat chéo phế quan chinh trái và chồ chui qua cơ hoành tương ửng với khang cách so với cung râng cưa lần lượt là 15cm.5 cm và 40 cm.
về mặt cấu tạo thục quan cũng dược tạo bơi các kíp giống như cấu tụo chung cùa ống tiêu hóa. Từ trong ra ngoài bao gồm: lớp niêm mạc. lớp dưới niêm mạc. lớp cơ vả kíp áo ngoài.
Sinh lý Chức nàng chinh cùa thực quan là vận chuyên thức ủn từ hầu họng xuống dạ dãy. hoạt dộng này dược thực hiện bơi sự giàn ra cua cơ that thực quan trôn (CTTQT) vã cơ thắt thực quan dưới (CTTQD) phối hợp với các co bóp nhu động thuận chiều, đồng thời duy tri một hãng rào ngăn can dòng chay ngược cua cãc chất trong dạ dây một lên thực quán vã hầu họng. Dựa trên chức náng. thực quan có thê dược phàn thành 3 cấu trúc chịu trách nhiệm chơ hiệu suất vận dộng cua thực quan bao gồm: CTTỌT, thân thực quan.
- Cơ thắt thực quan trên (Upper esophageal sphincter UES): cùng như cơ vàn ỡ lười, hâu và phân trên cua thực quán. CTTQT cũng chịu sự chi phối trục tiểp từ thân nào. Binh thường CTTQT ờ trạng thái co trương lực. với áp 1W ut> w H7C Y M >4r 4 suất khi nghi khoang 100 mmHg.
CTTQT có chức nâng ngân không cho thức ãn. dịch dạ dày trào ngược trơ lại hầu họng vả cùng ngân chặn không khí vào thực quan. • Thân thực quan: Khác với CTTQT cư vùng thân thực quan không ứ trạng thái co trương lực khi nghi ngơi. Tuy nhiên khi thức ân di qua CTTỌT, một cơ co được bắt dầu ờ phan trẽn của thực quán tien dan ve phía dạ dãy.
Sóng nhu dộng thực quán dược di chuyên với lốc độ 3 đen 4 cm/giây. kéo dãi lừ 3 dền 4.5 giây và dạt biên dộ cực dại lử 60-140 mmllg ờ phẩn dưới cùa thực quan 9 Chuyên dộng dày thức ân xuống thực quan thông qua nhu dộng liên phát vã thứ phát. + Nhu dộng tiên phát: khi thức ãn di vào thực quán và hoạt dộng nuốt bat đầu xay ra sè kích hoạt nhu động tiên phát. Trong giai đoạn nuốt hầu họng, cơ hầu họng co lại dồng thời CTTQT giàn ra tạo điều kiện cho thức ân dược đấy xuống thực quán.
Thời gian cua nhu dộng liên phát kéo dài 2-7 giây. Nhu dộng tiên phát thường dẩy hầu hết các chất trong thực quan vào dọ dày, nhưng nếu nhu động không hiệu quan có thê côn tồn dụng thực àn. 10 ^- Nhu động thứ phát: khi thức ăn côn sót Lại khiển thực quán cảng ra sau nhu dộng tiên phát hoặc khi có hiện tượng trào ngược từ dạ dày vào lòng thực quan thi nhu dộng thử phái được bai dâu và tiêp tục cho đen khi thức àn được di chuyến qua dạ dày. Nhu dộng thử phát lã nhu dộng lại thực quan, thường xay ra trong trường hợp không cô nuốt, không kèm với sự co của cơ hầu họng và sự giàn ra cua CTTQT.
- Cơ that thực quan dưới (Lower esophageal sphincter - LES): nằm cách vị trí tâm vị khoang 3 cm. thành phần bên trong dược cấu tạo bời cơ trơn thực quan, trong khi phần bén ngoài dược tạo bới trụ phai cua cơ hoành. Khi ờ trạng thái nghi binh thường. CTTQD duy tri một áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15 đến 25 mmHg và luôn dóng, nhờ vậy chúng có chức nàng như một hãng 1W ut> w H7C Y M >>y 5 rào ngàn chận dịch trào ngược từ dạ dãy lên thực quán, áp lực nãy có thê tảng lên san bừa ân hoặc khi có tăng áp lực trong ố bụng.
Khi có sự hiện diện cùa thức ản qua hau họng lạo ra nhu động thực quan và sự giàn ra cúa C1TQD cho phép thức ân qua dạ dày. quá trình này kéo dài khoang 5-10 giây, sau dỏ CTTQD sẽ co lợi dè ngân cán sự trào ngược c Áp lực cùa CTTQD phụ thuộc vào sự kết hợp của 3 yếu to: trương lực cơ, các sợi than kinh ức che và cholinergic kích thích. Hộ thống Cholinergic kích thích giái phóng acetylcholine đê kích hoạt sự co cơ. ngược lại con dường ức chế Nitrcrgic (NO) giai phóng NO ức che sự co co lam.
Ngoài kha nâng giàn ra do kích thích, CTTQD còn giãn thoáng qua dê cho phép khi trong dạ dày được thoát ra ngoài, dây là cơ chế sinh lý thicl yếu cùa CTTQD, liên quan đen nuốt, hit sâu.: ■ Ngoài ra còn một vùng áp suất cao dược lạo ra giừa cơ thắt thực quán dưới vả cư hoành gụi là vũng nỗi dạ dây - thực quan (csophagastric junction - EGJ). Đây là vùng dược tạo bơi lớp CƯ trơn bên trong cua CTTỌD và lớp bên ngoài bơi trụ cơ hoành. Hai cẩu tróc này có thê di chuyên cùng nhau trong quá trinh thơ nhưng có thê tách ra trong thời gian xuất hiện nhu dộng hoặc giàn thoáng qua cùa CTTQD.12 Cơ hoảnh dõng một vai trò thiết ycu trong việc cho phép thức ăn di vào dạ dây và ngược lại. cơ chế chinh xác đè cơ hoành giàn ra hiên nay vần chưa dưực xác định, tuy nhiên sự co thất của CƯ hoành dà dưực xác định phụ thuộc vào dây thằn kinh hoành thông qua các thụ thê acetylcholine, nicotine.
’ Diều này tạo nên một áp lực dè ép lên thực quan ngàn can sự trào ngược nhưng chi ơ thi hít vào. Van GubaroíT lã nếp niêm mục cua dạ dãy ngay lồ lâm vị đố vào. Khi dạ dãy củng dầy áp lực sê dấy cp tấm van này vào thành dối diện, bịt kin không cho thức ản trào vào thục quan. Góc Hiss: khi phình vị dầy.
góc Hiss dóng lại và thực quan ờ vị tri tiếp luycn với thành trong cua dạ dày. áp lực từ phinh vị cùng dè ép lên thực quan giúp hạn chế trào ngược. Các bất thường cỏ thê gây suy giám chức nâng cùa vùng nối dụ w«t>(iỊnflCV»iír 6 dày thực quan như thoát vị hoành, áp lực CTTQD thấp côn giàn thoảng qua cua CTTỌD ít khi là nguyên nhân?1 1. Bệnh trào ngược dạ dây - thực quân ỉ.
Dịnh nghĩa Theo đồng thuận Montreal, bệnh trào ngược dạ đày - thực quan (GERD) dược dịnh nghĩa là nhùng rồi loạn trong dó có sự trào ngược cua các chat trong dạ dày vào thực quan gãy ra các triệu chúng khỏ chịu và /hoặc biến chúng1. GERD dược clũa thành 2 nhóm lã GERD không tốn thương (Nonerosive reflux disease - NERD) và GERD có tổn thương thực quan (Erosive reflux Disease - ERD) với sự có mặt cua triệu chứng lâm sàng điên hĩnh và có/không có hình ánh viêm thực quan án mòn (erosive esophagitis - EE). Ờ bệnh nhân GERD không tôn thương có xuắt hiện các triệu chứng khó chịu do trào ngược nhùng không phát hiện các tôn thương trên nội soi thõng thưởng và đáp úng với dien trị ức chế bơm proton. Dây là thế bệnh lâm sàng thường gặp nhất cùa GERD?4 Hiện nay.
GERD được sư dụng như một thuật ngừ chung với các kiêu hình trào ngược dụ dãy thực quan liên quan đến sự kẽm hiệu qua cua EGJ bicu hiện bằng giam ãp lực CTTQD, thoát vị hoành, trào ngược khi nằm và kha nâng thanh thái axit kem Các triệu chứng liên quan đển GERD trở nên khó chịu khi chúng gây anh hương đến sức khoe cua người bệnh. Nhìn chung, một triệu chứng được coi lã khó chịu khi cãc triệu chủng nhẹ xay ra > 2 ngày trở lẽn trong một tuần hoặc các triệu chứng trung binh/nặng xày ra > 1 ngày mỏi tuần theo một nghiên cini dịch tè. GERD dược coi lá khang trị khi các triệu chứng không đáp ủng một phần hoặc toàn bộ sau khi sư dụng thuốc ức chê bơm proton (PPls) trong vòng 8 tuân. Dịch tề bệnh trào ngược dạ dày- thực quan trên thế gàn và ờ liệt \ani Trên the giói tỹ lệ mắc chung cùa càc triệu chúng TNDD-TQ được bão cáo trong các nghiên cúu là khoang 13% và có sự khác biệt đáng kê giũa các vùng địa lý.
Cụ thê khu vục Nam Á vả Đông Nam châu Âu có tý lệ mắc cao nhất Vin trà) 25%, vã thấp nhất là khu vực Dông Nam .Á, Cananda và Pháp vói tỳ lộ dưới KBú^ Theo một nghiên cứu tại Mỳ, ink tinh tý lộ GF.RD lưu hãnh từ 18,1% den 27. còn đỗi vói cliàu Âu. ty lộ bệnh gặp khoang 20% người inning thành1'. Các nghiên cứu dịch tễ học báo cáo cho thấy xu hướng ngày càng lủng cùa GERD, đục biệt là ớ châu Á.
Tý lộ mẳc GERD dụa trên triệu chửng dược báo cáo dã gia tâng ớ Dông Ả (2,5 - 4.8% trước nám 2005 và 5.5% trong giai đoạn 2005 - 2010). ơ Dông Nam À và Tày Á tỳ lộ nãy lã 6. cao hơn nhiều so với các nước Dỏng Á.2 Tại Singapore một cuộc khao sát đầu tiên được thực hiện vào nám 1994 cho thấy tỳ lệ mắc GERD là 5.5% và dã tảng lên 10.:s Tại Việt Nam cùng đà có một sỗ nghiên cứu như nghiên cứu cua tãc gia Le Vân Dùng ticn hành tại khoa Thám dò chức nàng Bệnh viện Bạch Mai nám 2001 cho thấy tý lộ viêm thục quan do trảo ngược khoang 7.19 Một nghiên cứu mới nhất cua tác gia Quách Trọng Dire vá cộng sự trên 1947 bệnh nhãn ngoại trú tử 18 tuồi cỏ các triệu chửng đường liêu hóa trên và dưọc tiền hành nội soi thực quan dã ghi nhận dưực có 511 (26,2%) bệnh nhãn bị GERD. trong dó có 242 bệnh nliãn (47,4%) bị trào ngược thục quan không ăn mòn và 269 bệnh nhân (52.6%) bị viêm thục quan trảo ngược và/hoậc Barrett thục.
Sinh lý bệnh Bình thưởng, cơ chề bao vệ chông trào ngược cua thực quan và tác dộng bào mòn cúa chất trào ngược lèn niêm mạc thực quan ơ trạng thái cân bang. Khi sự càn bằng này bị phá vờ có thê đản đến sự xuất hiện cua GERD. Cơ chế wrt>Wh)cvw.»)r 8 sinh lý bệnh chinh cua GERD là suy yếu chức nũng hàng rào chồng tráo ngược vã suy giam chức nãng thanh thái thực quan." - Sự phá vở hàng rào chống trào ngược tại vũng nỗi dạ dày- thực quán.