Tài liệu: Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen

Nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

• Tác giả: Vũ Phương Thảo
• Người hướng dẫn: ThS. Nguyễn Thị Thúy Mậu
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội, Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Đánh giá mối liên quan giữa độ ngưng tập tiểu cầu với kiểu gen CYP2C19*2, CYP2C19*3 và một số yếu tố khác trên bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định tại Viện Tim mạch Việt Nam
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm về độ ngưng tập tiểu cầu và tầm quan trọng

Độ ngưng tập tiểu cầu (NTTC) là một chỉ số sinh hóa quan trọng trong việc đánh giá chức năng huyết động và nguy cơ tim mạch. Tiểu cầu đóng vai trò thiết yếu trong quá trình huyết khối hóa, giúp cơ thể ngăn chặn chảy máu và bảo vệ hệ thống tim mạch. Tuy nhiên, khi độ ngưng tập tiểu cầu tăng cao, nó có thể dẫn đến hình thành cục máu đông bất thường, làm tăng nguy cơ đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) và các biến chứng tim mạch nghiêm trọng. Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến độ NTTC giúp các bác sỹ dự phòng và điều trị bệnh tim mạch hiệu quả hơn, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao.

1.1. Định nghĩa độ ngưng tập tiểu cầu

Độ ngưng tập tiểu cầu là quá trình các tiểu cầu tích tụ và dính kết lại với nhau để tạo thành cục máu đông, giúp phong tỏa các vết thương mạch máu. Quá trình này được điều khiển bởi các glycoprotein màng tiểu cầu và các yếu tố khác. Khi các tiểu cầu kích hoạt, chúng giải phóng các chất như thromboxan A2 (TXA2) và adenosin diphosphate (ADP), gây ra co viễn tiểu cầu và tăng cường ngưng tập.

1.2. Vai trò trong bệnh tim mạch

Ở bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định, độ NTTC tăng cao là một yếu tố nguy cơ quan trọng. Tăng độ ngưng tập tiểu cầu dẫn đến hình thành cục máu đông trong các động mạch vành, gây nhồi máu cơ tim và hội chứng động mạch vành cấp. Việc kiểm soát độ NTTC bằng các thuốc chống tiểu cầu như aspirin là phương pháp điều trị tiêu chuẩn để giảm nguy cơ biến chứng tim mạch.

II. Mối liên hệ giữa kiểu gen CYP2C19 với độ ngưng tập tiểu cầu

Kiểu gen CYP2C19 có mối liên hệ mật thiết với độ ngưng tập tiểu cầu vì enzyme CYP2C19 là enzyme chính trong quá trình chuyển hóa dược vật, đặc biệt là aspirin. Bệnh nhân mang kiểu gen CYP2C19*2 hoặc CYP2C19*3 là những người có hoạt động enzyme giảm sút (slow metabolizers), dẫn đến khả năng chuyển hóa aspirin kém hơn. Điều này có thể dẫn đến kháng aspirin - tình trạng mà aspirin không thể giảm độ ngưng tập tiểu cầu hiệu quả. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng kiểu gen CYP2C19 là một yếu tố di truyền quan trọng ảnh hưởng đến đáp ứng dược lý và độ NTTC ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ.

2.1. Alen CYP2C19 2 và CYP2C19 3

Alen CYP2C19*2 và alen CYP2C19*3 là những biến thể di truyền của gen CYP2C19 liên quan đến giảm hoạt động enzyme. Bệnh nhân là người mang alen heterozygote có hoạt động enzyme trung bình, trong khi người mang kiểu gen homozygote có hoạt động enzyme rất thấp. Những biến thể này dẫn đến sự khác nhau lớn trong khả năng chuyển hóa dược vật và tác dụng điều trị.

2.2. Tác dụng dược lý do kiểu gen quy định

Bệnh nhân có hoạt động enzyme bình thường (wild-type) có đáp ứng tốt với aspirin và độ NTTC giảm hiệu quả. Ngược lại, những bệnh nhân là reduced metabolizers hoặc poor metabolizers có đáp ứng dược lý kém, dẫn đến kháng aspirin và độ NTTC vẫn cao. Điều này yêu cầu điều chỉnh liều lượng hoặc thay đổi thuốc để kiểm soát độ NTTC tốt hơn.

III. Các yếu tố nguy cơ khác ảnh hưởng đến độ ngưng tập tiểu cầu

Ngoài kiểu gen CYP2C19, còn nhiều yếu tố nguy cơ khác có ảnh hưởng đến độ ngưng tập tiểu cầu ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ. Hút thuốc lá làm tăng độ NTTC bằng cách kích thích kích hoạt tiểu cầu và tăng nồng độ fibrinogen. Rối loạn chuyển hóa lipid (RLCH lipid) với nồng độ LDL cao và HDL thấp cũng liên quan đến tăng độ NTTC. Đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA) và béo phì đều là những yếu tố gây hại tăng độ NTTC và nguy cơ bệnh tim mạch. Các yếu tố cận lâm sàng như CRP cao (protein phản ứng C), MPV tăng (thể tích trung bình tiểu cầu) cũng cho thấy mối liên hệ chặt chẽ với độ NTTC.

3.1. Các yếu tố sống và thói quen

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính làm tăng độ NTTC thông qua kích hoạt tiểu cầu. Béo phì tăng viêm toàn thân và độ NTTC. Ít hoạt động thể chất và chế độ ăn kém cũng liên quan đến tăng độ NTTC. Những bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ sống thường có độ NTTC cao hơn và nguy cơ biến chứng lớn hơn.

3.2. Các bệnh lý kèm theo và yếu tố sinh hóa

Đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn lipid đều làm tăng độ NTTC. CRP cao cho thấy viêm nhiễm liên quan đến tác dụng tiểu cầu tăng. MPV cao (tiểu cầu to hơn) thường liên kết với độ NTTC cao hơn. Những bệnh nhân có nhiều yếu tố cận lâm sàng bất thường cần theo dõi sát sao và điều chỉnh điều trị để kiểm soát độ NTTC hiệu quả.

IV. Ứng dụng nghiên cứu trong chẩn đoán và điều trị lâm sàng

Nghiên cứu mối liên hệ giữa độ NTTC với kiểu gen CYP2C19 có ý nghĩa lâm sàng quan trọng trong điều trị bệnh nhân ĐTNKÔĐ. Xác định kiểu gen CYP2C19 giúp các bác sỹ dự đoán đáp ứng aspirin và điều chỉnh chiến lược điều trị phù hợp. Bệnh nhân là poor metabolizers có thể cần liều aspirin cao hơn hoặc thay đổi sang thuốc khác như clopidogrel hoặc prasugrel để kiểm soát độ NTTC tốt hơn. Bên cạnh đó, kiểm soát các yếu tố nguy cơ như bỏ hút thuốc, kiểm soát glucose, hạ huyết áp và giảm cân cũng rất quan trọng. Xét nghiệm định kỳ độ NTTC và các yếu tố sinh hóa giúp giám sát hiệu quả điều trị và phòng ngừa biến chứng tim mạch.

4.1. Vai trò của xác định kiểu gen trong lâm sàng

Xác định kiểu gen CYP2C19 bằng phương pháp PCR-RFLP giúp phân loại bệnh nhân thành các nhóm: normal metabolizers, intermediate metabolizers, slow metabolizers, và poor metabolizers. Những bệnh nhân kém chuyển hóa aspirin có độ NTTC cao hơn dù đã điều trị. Kết果 này giúp bác sỹ đưa ra quyết định điều trị cá nhân hóa (personalized medicine) tốt hơn, tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ biến chứng.

4.2. Chiến lược điều trị theo từng nhóm bệnh nhân

Bệnh nhân có hoạt động enzyme bình thường có thể duy trì aspirin 100mg/ngày hiệu quả. Bệnh nhân intermediate metabolizers cần theo dõi sát hoặc tăng liều aspirin. Bệnh nhân poor metabolizers cần thay đổi sang thuốc kháng tiểu cầu khác hoặc kết hợp nhiều thuốc. Kiểm soát các yếu tố nguy cơ kèm theo là bắt buộc để tối ưu hóa kết quả điều trị và cải thiện tiên lượng ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1. Đau thắt ngực không ổn định 1. Định nghĩa ĐTNKÔĐ là một dạng trong HCĐMVC, được định nghĩa bởi sự xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim (cơn đau thắt ngực mới xuất hiện hoặc biến đổi các dạng đau ngực, hoặc sự gia tăng cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi, hoặc những biến đổi đau thắt ngực tương đương), không có sự xuất hiện các dấu ấn sinh học do tổn thương cơ tim (troponin), điện tâm đồ có thể thay đổi [29]. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ Xơ vữa động mạch (XVĐM) là quá trình tiến triển bởi sự hình thành các mảng xơ vữa ở lớp nội mô của động mạch vừa và lớn, diễn ra liên tục và dẫn đến thiếu máu cấp tính.

Các yếu tố nguy cơ như: cholesterol máu cao, THA, ĐTĐ, hút thuốc lá, đóng vai trò thiết yếu trong khởi phát XVĐM [43]. Chúng làm tổn thương đến tế bào nội mô của mạch máu và gây rối loạn chức năng nội mô bằng cách làm giảm hoạt tính sinh học của nitric oxyde, tăng sản xuất endothelin, làm tổn thương mạch máu, tăng biểu lộ phân tử kết dính (selectin, phân tử kết dính tế bào mạch, phân tử kết dính giữa các tế bào) và tăng cường quá trình đông máu [39]. Viêm đóng vai trò quan trọng trong sự tiến triển của mảng xơ vữa. Khi các tế bào nội mô bị tổn thương, các tế bào viêm đặc biệt là monocyte sẽ gắn với các phân tử dính nội mô, đi vào lớp dưới nội mô và biệt hóa thành đại thực bào.

Các đại thực bào ăn các phân tử LDL, chuyển thành tế bào bọt và hình thành lên dải chất béo. Để duy trì quá trình viêm, đại thực bào được hoạt hóa sẽ thu hút thêm các đại thực bào khác bằng cách tiết ra các chất trung gian. Thêm vào đó, đại thực bào cũng kích thích sự tăng sinh và hình thành tế bào cơ trơn ở lưới ngoại bào thông qua việc tiết ra các cytokin, góp phần hình thành các mô xơ bởi lưới ngoại bào [43]. Nguy cơ vỡ mảng xơ vữa phụ thuộc vào kiểu mảng xơ vữa hơn là kích thước.

Lõi vữa của mảng xơ vữa giàu lipid và không có collagen nâng đỡ. Nghiên cứu cho thấy kích thước của lõi vữa tỉ lệ thuận với khả năng vỡ mảng xơ vữa [40]. Thêm vào đó, viêm là một nhân tố quan trọng làm mảng xơ vữa dễ bị tổn thương, liên quan đến tăng hoạt động của đại thực bào và lympho T tại vị trí mảng. Sự tăng hoạt động này làm kích thước của lõi xơ vữa lớn lên và làm mỏng vỏ bao xơ của mảng do đại thực bào tạo ra metalloproteinase – enzym tiêu khung ngoại bào và tế bào lympho T cũng tiết ra các enzyme tiêu khung ngoại bào mạnh như tryptase, chymase [56].

Bên cạnh 3 Danh.nam đó, các phân tích bệnh học còn cho thấy, có sự thiếu các tế bào cơ trơn tại các mảng xơ vữa dễ tổn thương. Các chất trung gian trong quá trình viêm có thể làm cho các tế bào cơ trơn chết theo chương trình hoặc ức chế sự tổng hợp các chất collagen từ tế bào cơ trơn [56]. Tóm lại, các mảng xơ vữa có nguy cơ cao hay dễ bị tổn thương nếu chúng có các đặc điểm sau: lõi xơ vữa lớn, vỏ bao xơ mỏng, tập trung dày đặc đại thực bào và lympho T, lượng nhỏ tế bào cơ trơn, tăng biểu hiện tại chỗ của metalloproteinase sẽ làm thoái hóa collagen, tăng sinh mạch và xuất huyết tại mảng xơ vữa [40]. Cơ chế bệnh sinh của ĐTNKÔĐ (Nguồn: http://www.org/doi/full/10.1056/NEJM199901143400207) Khi mảng xơ vữa vỡ ra, lớp dưới nội mô lộ ra (giàu các yếu tố mô và tiền yếu tố đông máu) tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, hoạt hóa quá trình ngưng kết tiểu cầu và kết quả là hình thành huyết khối.

Nếu mảng vỡ nhỏ và cục huyết khối không làm tắc hoàn toàn động mạch vành, chỉ làm giảm dòng máu tới vùng cơ tim do động mạch đó nuôi dưỡng, thì biểu hiện lâm sàng là cơn đau 4 Danh.nam thắt ngực không ổn định. Nội soi động mạch vành cho thấy 73,7% bệnh nhân ĐTNKÔĐ có huyết khối trong lòng động mạch vành [27,56]. Tiêu chuẩn chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định Chẩn đoán ĐTNKÔĐ theo tiêu chuẩn của ACCF/AHA (2012) (American college of Cardiology Foundation/ American Heart Association) [53]: - Lâm sàng: cơn ĐTNKÔĐ có thể hiện diện dưới các dạng thức khác nhau: + Cơn đau thắt ngực xuất hiện dưới đây (4-8) tuần. + Cơn đau thắt ngực trầm trọng dần thêm (tần số hoặc cường độ hoặc thời gian các cơn đau, giảm đáp ứng với các dẫn xuất nitrat).

+ Cơn đau thắt ngực kéo dài lúc nghỉ ngơi (>15-20 phút) nhưng đáp ứng với các dẫn xuất nitrat (nếu không có thể đó là nhồi máu cơ tim không có sóng Q). - Điện tâm đồ lúc nghỉ có thể thay đổi. - Men CK-MB, troponin T, Ic không tăng. Tổng quan về ngưng tập tiểu cầu 1.

Sinh lý tiểu cầu Tiểu cầu là thành phần hữu hình nhỏ nhất của máu, hình đĩa, đường kính 3-4µm, không nhân, được sản xuất từ nguyên mẫu tiểu cầu ở tủy xương. Quan sát dưới kính hiển vi, tiểu cầu có cấu trúc siêu phức tạp, gồm hệ thống màng, hệ thống vi quản, hệ thống ống đặc, nhiều hạt và hệ thống các kênh mở. Màng tiểu cầu gồm 2 lớp lipid kép bao quanh tiểu cầu, có các glycoprotein (GP) tác dụng như các thụ thể (receptor) bề mặt và là nơi diễn ra các hoạt động đông máu của tiểu cầu [10]. Ngoài ra, màng tiểu cầu cũng có thể nhận và chuyển tín hiệu bề mặt thành tín hiệu hóa học bên trong [63].

Các glycoprotein màng tiểu cầu và chức năng của chúng [10] 5 Danh. Quá trình ngưng tập tiểu cầu Ở trạng thái sinh lý bình thường, khi mạch máu nguyên vẹn, tiểu cầu bị bất hoạt, không bám dính được do hoạt động của nitric oxide, prostacyclin và do khả năng kìm hãm kích hoạt ADP của ADPase (adenosin diphotphatase) từ các tế bào nội mô. Tuy nhiên, khi mạch máu bị tổn thương, tiểu cầu sẽ nhanh chóng bám dính vào thành mạch, thay đổi hình dạng, bài tiết và ngưng tập thông qua một loạt phản ứng dẫn đến hình thành nút tiểu cầu tại mô tổn thương. Quá trình tạo tiểu cầu hoạt hóa có thể được chia thành các bước: bám dính, ngưng tập và phóng thích các chất [50].

➢ Giai đoạn bám dính Khi mạch máu bị tổn thương, các yếu tố kháng tiểu cầu nội sinh bị suy yếu, để lộ lớp dưới nội mô có bản chất là các protein dính như: collagen, yếu tố von Willebrand (vWF), fibronectin, lamilin…[50,63]. Khi tốc độ dòng máu cao, vWF đóng vai trò quan trọng trong bám dính tiểu cầu ban đầu thông qua liên kết với phức hợp GP Ib/IX/V. Tuy nhiên, khi tốc độ dòng máu thấp hoặc tĩnh thì bám dính tiểu cầu ban đầu chủ yếu thông qua liên kết của collagen với phức hợp GP Ia//IIa. Những tương tác này giúp tiểu cầu lưu thông chậm lại, từ đó giúp các cặp thụ thể - phối tử tương tác, ràng buộc hơn nữa dẫn đến sự bám dính tĩnh [50,52].

Đặc biệt, sự tương tác ban đầu giữa collagen và GP VI làm hoạt hóa các thụ thể GP IIb/IIIa và GP Ia/IIa. vWF và collagen hình thành liên kết mạnh với GP IIb/IIIa và GP Ia/IIa [50]. ➢ Giai đoạn ngưng tập Trong giai đoạn NTTC, tiểu cầu dính với nhau tạo thành từng đám (nút tiểu cầu). GP IIb/IIIa là một thụ thể có vai trò quan trọng trong giai đoạn này, có khoảng 4000 - 5000 phức hợp GP IIb/IIIa trên bề mặt của màng tiểu cầu bất hoạt.

Khi tiểu cầu hoạt hóa, các GP IIb/IIIa mới được hoạt hóa, chúng hoạt động như thụ thể gắn với fibrinogen, vWF, fibronectin, vitronectin. Tuy nhiên chúng gắn với fibrinogen là chủ yếu vì fibrinogen có nồng độ cao trong huyết tương và GP IIb/IIIa có ái lực với fibrinogen là mạnh nhất. Khi liên kết này xảy ra trên các tiểu cầu sẽ tạo nên một cầu nối làm cho các tiểu cầu ngưng tập lại với nhau và tiếp tục hoạt hóa. Hai giai đoạn ngưng tập và hoạt hóa tác động qua lại, tương hỗ lẫn nhau, diễn ra liên tục cho đến khi tạo thành nút tiểu cầu [10,50].

Một số chất có khả năng gây NTTC như: ADP, adrenalin, thromboxan A2, collagen, ristocetin…, trong đó ADP là chất gây NTTC quan trọng nhất vì chúng không phụ thuộc vào tác nhân khác và còn giúp cho phản ứng ngưng tập của các tác nhân khác diễn ra đầy đủ hơn. Hơn nữa, ADP còn có nguồn 6 Danh.nam gốc từ hồng cầu. Do đó, ở những thành mạch bị tổn thương, hồng cầu sẽ bài tiết ADP, làm tăng nhanh nồng độ ADP, giúp tăng NTTC, nhanh chóng tạo nút cầm máu ban đầu, làm ngừng chảy máu. ADP phát huy hiệu quả tối đa khi gắn kết với cả 3 thụ thể trên tiểu cầu: P2Y1, P2Y12, P2X1, trong đó P2Y1, P2Y12 là 2 thụ thể cần thiết cho hiện tượng NTTC xảy ra tối đa.

Chúng là một trong những trọng tâm của nghiên cứu về thuốc ức chế NTTC trong dự phòng và điều trị huyết khối [10]. ➢ Giai đoạn phóng thích các chất của tiểu cầu Sau khi bị ngưng tập bởi các chất gây ngưng tập, các tiểu cầu sẽ xảy ra một loạt các biến đổi như quá trình thay đổi hình dạng và phóng thích các yếu tố của tiểu cầu. Quá trình này rất phức tạp, tiểu cầu biến đổi cả về hình thái và sinh hóa [69]. Bám dính và ngưng tập tiểu cầu (Nguồn:https://openi.php?img=PMC4265014_40681_20 14_24_Fig1_HTML&req=4 ) 1.

Điều trị ức chế NTTC trong ĐTNKÔĐ Chống hình thành huyết khối thông qua ức chế hoạt hóa tiểu cầu là điều trị cốt lõi trong ĐTNKÔĐ, giúp làm giảm các biến cố tim mạch và giảm tỉ lệ tử vong cho người bệnh [53]. Theo cơ chế tác dụng, các thuốc chống NTTC được phân loại như sau [63]: - Thuốc ức chế Cyclooxygenase (aspirin). - Thuốc ức chế thụ thể ADP (clopidogrel [Plavix], prasugrel [Effient], ticlopidine [Ticlid]). - Thuốc ức chế phosphodiesterase (cilostazol [Pletal]).nam - Thuốc ức chế thụ thể GPIIb/IIIa (abciximab [ReoPro], eptifibatide [Integrilin], tirofiban [Aggrastat]).

- Thuốc ức chế tái hấp thu Adenosin (dipyridamole [Persantine]). Thuốc chống NTTC aspirin và clopidogrel 1. Cơ chế tác dụng của aspirin lên quá trình NTTC (Nguồn: http://tmedweb.edu/pharmwiki/doku.php/introduction_to_eicosanoids) Aspirin là thuốc chống tiểu cầu được nghiên cứu rộng rãi nhất và được sử dụng phổ biến trên lâm sàng. Hơn 100 thử nghiệm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân có nguy cơ cao đều cho thấy aspirin làm giảm tử vong do mạch máu xuống khoảng 15% và các biến cố tim mạch không gây tử vong xuống khoảng 30%.