CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Chương trình Quản lý kháng sinh tại Úc 1. Thực trạng đề kháng kháng sinh tại Úc Kháng sinh là một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20, đánh dấu một bước ngoặt lớn trong y học. Sự ra đời của kháng sinh không chỉ giúp điều trị các bệnh truyền nhiễm mà còn hỗ trợ nhiều can thiệp trong chăm sóc sức khỏe hiện đại như chăm sóc sơ sinh, ghép tạng, hóa trị, phẫu thuật và chăm sóc đặc biệt.
Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng và trở thành một vấn đề mang tính toàn cầu. Điều này làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong, cũng như chi phí chăm sóc sức khỏe [58]. Tại Úc, một số nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ vi khuẩn E. coli kháng thuốc đang có xu hướng gia tăng.
Đặc biệt, tỷ lệ vi khuẩn này kháng cephalosporin thế hệ thứ 3 (ceftriaxon hoặc cefotaxim) đã tăng từ 9,7% năm 2016 lên 12% năm 2019 tại Úc. Dữ liệu bệnh viện trong các nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ kê đơn không phù hợp với ceftriaxon ở Úc đang tăng từ 25% lên 29% trong giai đoạn 2019-2021 [8], [10]. Bên cạnh đó, Úc thuộc một trong các quốc gia có tỷ lệ vi khuẩn E. faecium kháng vancomycin cao nhất trên thế giới.
Tỷ lệ đề kháng này đã trên 40% kể từ năm 2016. Điều đáng chú ý là các bệnh nhân nhiễm E. faecium kháng vancomycin thường được chỉ định điều trị bằng các thuốc kháng sinh dự trữ như teicoplanin và daptomycin [14]. Các vi khuẩn kháng kháng sinh đáng chú ý ở Úc bao gồm A.
baumannii, với tỷ lệ đề kháng dưới 5% trong các bệnh viện, tuy nhiên vi khuẩn này là căn nguyên gây ra viêm phổi cộng đồng (CAP) nặng [8], [68]. Việc giảm tỷ lệ tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA) trong bệnh viện đã có tiến bộ vượt bậc tại Úc. Tỷ lệ này giảm gần một nửa từ 41% năm 2013 xuống còn 20% năm 2019 nhờ vào việc triển khai các chương trình Quản lý kháng sinh (AMS) và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn như Chương trình vệ sinh bàn tay [30], [46]. Tuy nhiên, MRSA vẫn là một vấn đề nghiêm trọng và đang gia tăng ở miền Bắc, nước Úc.
Các nghiên cứu đã phát hiện các cụm MRSA với tỷ lệ rất cao (35% tổng số chủng S. aureus và 37% trong các mẫu máu), cho thấy sự lây truyền trong cộng đồng. Hơn nữa, MRSA đồng thời kháng với các kháng sinh hàng thứ hai như clindamycin (35%), tạo ra trở ngại đáng kể cho việc điều trị bằng đường uống và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nghiêm trọng hơn [98], [106]. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh.
Một trong những nguyên nhân đó là tình trạng chỉ định kháng sinh không hợp lý. Trong các bệnh viện ở Úc, vào năm 2015, gần 40% bệnh nhân nội trú đã được kê đơn kháng sinh. Trong số những đơn thuốc đó, gần một phần tư được coi là không phù hợp và gần một phần tư không tuân thủ các hướng dẫn điều trị [5]. 3 Do đó, để đối phó với mối đe dọa của tình trạng kháng kháng sinh, Tiêu chuẩn Dịch vụ Y tế An toàn và Chất lượng Quốc gia (NSQHS) đã đưa ra yêu cầu triển khai quản lý kháng sinh đối với tất cả bệnh viện tại Úc.
Nội dung chương trình Quản lý kháng sinh tại Úc v Nội dung chương trình Quản lý kháng sinh tại Úc Để hạn chế tình trạng kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là rất cần thiết. Đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này là Chương trình quản lý kháng sinh (AMS) tại bệnh viện. Năm 2011, Ủy ban An toàn và Chất lượng trong Chăm sóc Sức khỏe Úc (ACSQHC) đã ban hành các hướng dẫn về việc triển khai chương trình AMS trong các bệnh viện tại Úc. Các hướng dẫn này đã chỉ ra các yếu tố và các chiến lược cốt lõi của một chương trình AMS như sau: Ø Các yếu tố quyết định tính hiệu quả của chương trình: - Đảm bảo chương trình AMS được tích hợp vào các hoạt động cải tiến chất lượng và an toàn bệnh nhân của tổ chức.
- Thành lập đội ngũ AMS đa ngành, có ít nhất 1 bác sĩ và 1 dược sĩ. - Cung cấp nguồn lực cần thiết về con người, tài chính và công nghệ thông tin nhằm hỗ trợ các hoạt động AMS. - Đảm bảo giáo dục và đào tạo liên tục cho người kê đơn, dược sĩ, y tá, điều dưỡng và bệnh nhân về AMS, kháng kháng sinh và sử dụng kháng sinh tối ưu [5]. Ø Các chiến lược cốt lõi: - Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện phù hợp với Hướng dẫn điều trị về sử dụng kháng sinh được ban hành bởi ACSQHC, xem xét mô hình bệnh tật các bệnh nhiễm khuẩn và tình hình kháng thuốc của các vi sinh vật gây bệnh tại bệnh viện.
- Thiết lập hệ thống hạn chế và phê duyệt đơn trước khi sử dụng, bao gồm hạn chế việc sử dụng kháng sinh phổ rộng và kháng sinh thế hệ mới cho những bệnh nhân có chỉ định lâm sàng rõ ràng. - Đánh giá kê đơn kháng sinh, triển khai các hoạt động can thiệp và phản hồi trực tiếp đến người kê đơn. - Giám sát chất lượng kê đơn kháng sinh thông qua việc thu thập và báo cáo dữ liệu kê đơn kháng sinh của bệnh viện hoặc khoa cụ thể đến người kê đơn và người quản lý. - Đảm bảo dịch vụ vi sinh lâm sàng cung cấp các hướng dẫn và hỗ trợ thu thập mẫu bệnh tối ưu, nhằm mục tiêu báo cáo các mầm bệnh có ý nghĩa lâm sàng và độ nhạy cảm của vi khuẩn cũng như báo cáo hàng năm về mức độ nhạy cảm của kháng sinh ở các cơ sở.
4 - Triển khai các can thiệp chăm sóc tại giường, bao gồm điều trị nhắm đích, chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống và tối ưu chế độ liều [5]. v Phân loại kháng sinh theo Danh sách kháng sinh ưu tiên (PAL) Trong năm 2019, Đơn vị Điều phối Quốc gia về Chương trình Sử dụng và Kháng thuốc Kháng sinh tại Úc (the AURA National Coordination Unit) cùng với Ủy ban Tư vấn AMS (the AMS Advisory Committee) đã xem xét nguy cơ và bắt đầu phát triển PAL của Úc để hỗ trợ việc kiểm soát tình trạng kháng kháng sinh. PAL không chỉ được sử dụng để giám sát việc sử dụng kháng sinh ở mức độ quốc gia, mà còn được sử dụng cho các chương trình AMS trong các bệnh viện và cộng đồng. Một trong các đặc điểm đặc trưng của PAL là việc phân loại kháng sinh trong danh sách dựa vào hệ thống phân loại kháng sinh ARCC.
Hệ thống phân loại kháng sinh ARCC (Access, Review, Curb và Contain) là các cách tiếp cận chọn lựa kháng sinh theo hướng hợp lý, tránh lạm dụng kháng sinh thuộc nhóm ưu tiên khi chưa thực sự cần thiết. Công cụ này vừa hỗ trợ cải thiện chất lượng kê đơn an toàn và hiệu quả, vừa giúp ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh và nhiễm khuẩn bệnh viện [6]. Hệ thống phân loại ARCC phân loại kháng sinh vào hai nhóm chính: nhóm Access (nhóm Tiếp cận) và nhóm Review (nhóm Xem xét). Các kháng sinh nhóm Review (nhóm Xem xét) tiếp tục được phân loại thành hai nhóm con dựa trên các chỉ định kê đơn kháng sinh cụ thể và nguy cơ đề kháng: nhóm Curb (nhóm Hạn chế) và nhóm Contain (nhóm Kiểm soát).
Tiêu chuẩn phân loại kháng sinh vào nhóm Access (nhóm Tiếp cận), nhóm Review (nhóm Xem xét), nhóm Curb (nhóm Hạn chế) và nhóm Contain (nhóm Kiểm soát) được tóm tắt trong bảng 1. Tiêu chuẩn phân loại kháng sinh của hệ thống phân loại kháng sinh ARCC [6] Khuyến nghị điều trị đầu tay cho các nhiễm khuẩn phổ biến Tiêu chuẩn Không được Được khuyến nghị khuyến nghị Nhóm Access Nhóm Access Thấp Nguy cơ kháng kháng (nhóm Tiếp cận) (nhóm Tiếp cận) sinh và/ hoặc nguy cơ Nhóm Curb Nhóm Curb Trung bình nhiễm khuẩn liên quan (nhóm Hạn chế) (nhóm Hạn chế) đến cơ sở y tế Nhóm Curb Nhóm Contain Cao (nhóm Hạn chế) (nhóm Kiểm soát) Phân loại kháng sinh trong PAL được dựa vào hệ thống phân loại ARCC cụ thể như sau: - Kháng sinh nhóm Access (nhóm Tiếp cận): Nhóm này bao gồm những kháng sinh được khuyến nghị sử dụng theo kinh nghiệm như là lựa chọn đầu tay trong điều trị 5 các bệnh nhiễm khuẩn thường gặp với nguy cơ kháng kháng sinh hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện thấp. - Kháng sinh nhóm Review (nhóm Xem xét): Nhóm kháng sinh này bao gồm các kháng sinh còn lại không nằm trong nhóm Access (nhóm Tiếp cận). Cụ thể, nhóm này bao gồm các kháng sinh đang được giám sát bởi Chương trình Giám sát Sử dụng Kháng sinh Quốc Gia (NAUSP) và có nguy cơ kháng kháng sinh hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện từ trung bình đến cao, bất kể các khuyến nghị về việc sử dụng chúng để điều trị nhiễm khuẩn.
Để chỉ rõ sự khác biệt giữa các kháng sinh được và không được khuyến nghị điều trị đầu tay cho các nhiễm khuẩn phổ biến, bất kể nguy cơ kháng kháng sinh và/hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện cao, nhóm kháng sinh Review (nhóm Xem xét) này được chia nhỏ thành 2 nhóm: nhóm kháng sinh Curb (nhóm Hạn chế) và nhóm kháng sinh Contain (nhóm Kiểm soát) [6]. - Kháng sinh nhóm Curb (nhóm Hạn chế): Nhóm này bao gồm các kháng sinh được khuyến nghị điều trị đầu tay cho các nhiễm khuẩn phổ biến, bất kể nguy cơ kháng kháng sinh cao. Nhóm này cũng bao gồm các kháng sinh được khuyến nghị điều trị đầu tay, nhưng có nguy cơ kháng kháng sinh hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện trung bình [6]. - Kháng sinh nhóm Contain (nhóm Kiểm soát): Nhóm này bao gồm các kháng sinh có nguy cơ kháng kháng sinh hoặc nhiễm khuẩn bệnh viện cao và không được khuyến nghị điều trị đầu tay cho các nhiễm khuẩn phổ biến.
Việc đưa các kháng sinh vào nhóm Contain (nhóm Kiểm soát) thay vì nhóm Curb (nhóm Hạn chế) cũng được xem xét khi kháng sinh chỉ được khuyến nghị cho một số ít chỉ định trên đối tượng bệnh nhân đặc biệt, nhưng cũng là kháng sinh quan trọng trong việc điều trị các nhiễm khuẩn đa kháng, hoặc kháng sinh được dùng như lựa chọn cuối cùng dựa trên ý kiến chuyên gia [6]. Các kháng sinh trong PAL được phân loại dựa vào hệ thống phân loại ARCC được trình bày trong bảng 1.
