CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) 1.1 Lịch sử bệnh VKDT[1]: Nghiên cứu đặc điểm một số bộ xương người cổ ở Bắc Mỹ, các nhà khoa học đã cho rằng VKDT có thể đã tồn tại ít nhất cách đây 3000 năm. Năm 1819 Brondie đã mô tả bệnh VKDT với đặc điểm tiến triển chậm, ảnh hưởng tới nhiều khớp, các gân và dây chằng. Năm 1858 Garrod đã đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp. Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu.
Dịch tễ học bệnh VKDT: Bệnh VKDT gặp ở mọi quốc gia trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số. Tỷ lệ bệnh là khoảng 0,5-1% dân số một số nước châu Âu, khoảng 0,17- 0,3% ở các nước châu Á. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh VKDT chiếm 0,5% dân số và chiếm 20% các bệnh về khớp. Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ nữ/nam thay đổi từ 2,5 đến 3 [1].
Theo nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh viêm khớp dạng thấp chiếm tỷ lệ 21,94%, trong đó nữ chiếm 92,3%, lứa tuổi chiếm đa số là từ 36- 65 ( 72,6%) [5]. Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp 1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ ràng, viêm khớp dạng thấp được coi là một bệnh tự miễn với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền [1] Một số giả thuyết cho rằng, một số virus hay vi khuẩn phổ biến tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh. Yếu tố di truyền: Nhiều nghiên cứu về cha mẹ những người mắc bệnh viêm khớp dạng thấp cho thấy tỷ lệ mắc bệnh VKDT cao hơn hai đến ba lần 4 so với tỷ lệ của cha mẹ nhóm chứng.
Tuy nhiên, không phải tất cả các nghiên cứu đều khẳng định sự phù hợp này. Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng một vai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin : IL-1, IL-4, IL-6,IL-10, TNF-alpha Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có 3 loại tế bào chủ yếu là lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch.
Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp. Tế bào lympho B là tế bào chính sản xuất ra yếu tố dạng thấp đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh [6]. Các cytokin cũng hoạt hoá đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu. Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, huỷ hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ hoá, dính và biến dạng khớp.
Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp 1. Adapted from: Smolen JS, et al. Nat Rev Drug Discov. Choy EH, et al.
Silverman GJ, et al. Arthritis Res Ther. Triệu chứng học bệnh VKDT 1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt tiến triển.
Trong đợt tiến triển bệnh nhân thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng[7] Biểu hiện tại khớp: Vị trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân .Khớp viêm thường đối xứng hai bên. Tính chất khớp tổn thương: trong các giai đoạn tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng.
Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp buổi sáng này thường kéo dài trên một giờ [1] 6 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp: Hạt dưới da (hạt dạng thấp - Rheumatoid nodules) Có thể có một hoặc nhiều hạt. Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay. Các bệnh nhân ở Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [1].[8] Viêm mao mạch Biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi… Gân, cơ, dây chằng và biểu hiện nội tạng Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân.
Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài tim.) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển. Triệu chứng khác Hội chứng thiếu máu: Là triệu chứng chung của VKDT, gặp ở 30% bệnh nhân VKDT và có liên quan đến mức độ hoạt động của bệnh và thường do quá trình viêm mạn tính [9] 1. Triệu chứng cận lâm sàng 1. Hội chứng viêm sinh học Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau: - Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ lắng máu phụ thuộc tình trạng viêm khớp.
- Tăng các protein viêm: ferritin, protein C phản ứng (CRP) tăng nhanh khi cơ thể phản ứng lại các tác nhân gây viêm sau đó giảm nhanh khi quá trình viêm được thoái lui. Trong VKDT và một số bệnh khớp nói chung đều tăng CRP trong giai đoạn tiến triển của bệnh [10]. Các xét nghiệm miễn dịch Yếu tố dạng thấp (Rheumatoid Factor-RF):Năm 1940 Waaler và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu, do đó phản ứng tìm yếu tố dạng thấp mang tên hai tác giả này: phản ứng Waaler - Rose và/hoặc latex. Ngày nay có rất nhiều phương pháp định tính và định lượng RF, xong chủ yếu dùng phương pháp hấp thụ miễn dịch, ngưng kết hạt latex, hoặc quang kế miễn dịch.
Đánh giá kết quả: 50 - 75% bệnh nhân VKDT có RF dương tính [8] Kháng thể kháng CCP (anti - cyclic citrulinated peptide antibodies: anti - CCP): Độ nhậy của của anti - CCP trong VKDT khoảng từ 40 - 70%, nhưng độ đặc hiệu có thể cao tới 98%, nhất là khi sử dụng những bộ test thế hệ mới (như CCP - 2). Ở những bênh nhân có viêm khớp chưa rõ ràng, kháng thể kháng CCP dương tính là một yếu tố tiên đoán quan trọng đối với bệnh VKDT; 90% những bệnh nhân này sẽ tiến triển thành VKDT trong vòng 3 năm. Anti - CCP được dùng như một yếu tố để tiên lượng bệnh. Những bệnh nhân VKDT có mặt đồng thời cả RF và anti - CCP thường có tiên lượng xấu hơn về chức năng vận động và tổn thương trên X quang.
Một số nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân có dương tính với một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc Anti - CCP có đáp ứng tốt với trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab) [8]. Chẩn đoán hình ảnh Xquang thường quy [1].[14] Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: Do viêm bao hoạt dịch cấp. Dạng hình thoi phổ biến nhất ở khớp liên đốt gần ngón tay. Mất chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: các bè xương thô, vỏ xương trở nên mỏng và xương tăng thấu quang.
8 Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khớp, hoặc tổn thương dạng giả nang. Đây là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR [15] Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên diện khớp bị hẹp lại. Cộng hưởng từ khớp tổn thương: từ năm 1996; Ostergaard và Mc Queen đã tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch. Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm [14] Siêu âm khớp tổn thương: Siêu âm có thể phát hiện tổn thương viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh VKDT, ngoài ra siêu âm còn phát hiện được hình ảnh bào mòn xương.
Có thể siêu âm khớp cổ tay hoặc khớp gối để phát hiện tổn thương trong bệnh VKDT [16]. Chẩn đoán bệnh VKDT 1. Chẩn đoán xác định Hiện nay đang áp dụng hai tiêu chuẩn để chẩn đoán VKDT đó là tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa kỳ năm 1987 (ACR 1987) và tiêu chuẩn EULAR/ACR2010. Theo tiêu chuẩn ACR1987 bệnh nhân được chẩn đoán khi triệu chứng điển hình và thường ở giai đoạn muộn, trong khi đó tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 có thể chẩn đoán được bệnh ở những giai đoạn sớm do đó việc điều trị sẽ đạt hiệu quả tốt * Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ năm 1987(ACR 1987) [1].
Thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ. Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên). Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay. Có tính chất đối xứng.
Hạt dưới da. Yếu tố dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương). Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố. * Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn EULAR/ACR 2010 [18].[20] Các tiêu chuẩn Điểm 1 khớp lớn 0 2-10 khớp lớn 1 Khớp tổn thương 1-3 khớp nhỏ 2 4-10 khớp nhỏ 3 >10 khớp nhỏ 5 RF và anti CCP Âm tính 0 Dương tính thấp 2 RF hoặc anti CCP (Tăng <3 lần) Dương tính cao 3 ( Tăng >3 lần) CRP và Máu lắng Bình thường 0 CRP hoặc Máu lắng Tăng 1 < 6 tuần 0 Thời gian bệnh ≥ 6 tuần 1 Chẩn đoán VKDT khi tổng điểm ≥6 10 1.