CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1. DỊCH TỄ HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng trên thế giới Ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư ở cả 2 giới (sau ung thư vú, tiền liệt tuyến và phổi ) với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 19,7/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 8,9/100. Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT trên thế giới so với các ung thư khác tính chung cho cả hai giới [1].
Chỉ tính riêng nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ 3 sau ung thư phổi và ung thư tuyến tiền liệt với tỷ lệ mắc là 23,6/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 10,8/100. Tính riêng nữ giới, UT ĐTT đứng hàng thứ 2 chỉ sau ung thư vú với tỷ lệ mắc là 16,3/100.000 dân; tỷ lệ tử vong là 7,2/100. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Ung thư đại trực tràng phần lớn xảy ra ở các nước phát triển, chiếm xấp xỉ 55% các trường hợp. Trong đó tỷ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand (tỷ lệ mắc ước tính 44,8 và 32,2 trên 100.000 dân tương ứng ở nam và nữ giới), các nước Châu Âu, Bắc Mỹ.
Tỷ lệ mắc thấp ở Châu Phi, Nam Trung Á. Tỷ lệ mắc trung bình ở Châu Mỹ La Tinh, Đông Á, Đông Nam Á, Tây Á, Nam Phi. Tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [1]. Tình hình mắc bệnh ung thư đại trực tràng tại Việt Nam Theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2018 của Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế phối hợp với 2 trung tâm ghi nhận ung thư ở Hà nội và thành phố Hồ Chí Minh, UTĐTT đứng vị trí thứ 5 trong các loại ung thư với tỷ lệ mắc là 13,4/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 7,0/100.
So với số liệu ghi nhận năm 2012, tại Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do UTĐTT nói chung và UTTT nói riêng ngày càng gia tăng. Chỉ tính riêng nam giới, UTĐTT đứng hàng thứ 4 với tỷ lệ mắc là 16/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 8,7/100. Còn ở nữ giới, UTĐTT tăng lên đứng hàng thứ 2, chỉ sau ung thư vú, với tỷ lệ mắc là 11,6/100.000 dân và tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 5, là 5,9/100. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Tỷ lệ mắc (màu xanh) và tỷ lệ tử vong (màu đỏ) của UTĐTT tại Việt Nam so với các ung thư khác ở cả hai giới [1]. GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG Trực tràng là đoạn tiếp theo của đại tràng xích ma đi từ đốt sống cùng ba tới hậu môn, gồm hai phần: - Phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 12 - 15 cm, nằm trong chậu hông bé. - Phần dưới hẹp đi để giữ và tháo phân dài 2 - 3 cm gọi là ống hậu môn [7], [8]. Hình thể ngoài - Thiết đồ đứng ngang: thấy trực tràng thẳng.
- Thiết đồ đứng dọc: cong lượn hai phần, phần trên lõm ra trước dựa vào đường cong xương cùng cụt, phần dưới lõm ra sau, điểm bẻ gặp ngang chỗ bám cơ nâng hậu môn. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Hình thể trong - Bóng trực tràng: cột Morgani là lớp niêm mạc lồi lên cao 1 cm, rộng ở dưới, nhọn ở trên, thường có 6 - 8 cột. Van Morgani là lớp niêm mạc nối chân cột với nhau tạo thành túi giống van tổ chim.
- Ống hậu môn: cao 2 - 3 cm nhẵn màu đỏ tím có nhiều tĩnh mạch, ống không có lông và tuyến. Niêm mạc trực tràng nhẵn hồng, có ba van: cụt, cùng dưới và cùng trên tương đương với các điểm cách hậu môn 7, 11, 12 cm. Liên quan định khu - Mặt trước: nam và nữ khác nhau Ở nam: phần phúc mạc liên quan với túi cùng Douglas và mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt.
Ở nữ: phần phúc mạc qua túi cùng Douglas liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau. Phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặt sau: liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương. - Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản, thần kinh.
Trực tràng nằm trong một khoang, bao quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. Ung thư trực tràng thường xâm lấn vào tổ chức mỡ xung quanh này. Mạc treo trực tràng Thuật ngữ mạc treo trực tràng (MTTT) không có trong giải phẫu kinh điển của trực tràng. Nó xuất hiện trong y văn ngoại khoa vào năm 1982 bởi Heald phẫu thuật viên Anh quốc, người đặt nền tảng cho phẫu thuật UTTT triệt căn hiện đại.
MTTT là tổ chức xơ mỡ (cellulo-graisseux) giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng (fascia recti), bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc. Mặt trước trực tràng dưới phúc mạc cũng là tổ chức xơ mỡ. Khối u trực tràng xâm LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 lấn hết chiều sâu của thành trực tràng phát triển vào MTTT vượt qua cân trực tràng vào thành chậu, xâm lấn vào tổ chức quanh trực tràng [9]. Mạch máu Các mạch máu của trực tràng được sắp xếp thành 3 cuống rõ rệt: * Động mạch: - Động mạch trực tràng trên: là hai nhánh tận tách ở động mạch mạc treo tràng dưới, ở ngang mức đốt sống cùng thứ III, động mạch phải ở sau trực tràng, động mạch trái nhỏ hơn ở trước trực tràng.
Động mạch trực tràng trên tiếp nối với các động mạch trực tràng giữa và dưới ở trong thành trực tràng với động mạch Sigma bởi cung mạch nối Sudek. - Động mạch trực tràng giữa: tách ở động mạch chậu trong hay từ một nhánh của nó. Động mạch tách nhiều nhánh cho các tạng sinh dục hơn là cho trực tràng. Ở trực tràng, động mạch phân nhánh vào niêm mạc ở phần dưới của bóng trực tràng.
- Động mạch trực tràng dưới: tách từ động mạch thẹn trong, khi động mạch này qua hố ngồi trực tràng, chạy ngang khối mỡ của hố ngồi trực tràng và phân nhánh cho khối mỡ đó, cho niêm mạc của ống môn, các cơ thắt hậu môn và da vùng hậu môn. * Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp thành một đám rối ở trong thành trực tràng và nhất là ở lớp dưới niêm mạc. Đám rối này rất phát triển ở phần dưới của trực tràng ngay phía trên của van hậu môn và đổ về ba tĩnh mạch trực tràng: - Tĩnh mạch trực tràng trên: từ đám rối tĩnh mạch ở phần dưới trực tràng, có một số ngành đi lên trên để tụ thành tĩnh mạch trực tràng trên và tới đầu trên của trực tràng thì tạo nên nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. Tĩnh mạch trực tràng trên là nguồn đổ về hệ thống tĩnh mạch cửa.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 - Tĩnh mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng trực tràng, của túi tinh, của tuyến tiền liệt ở nam giới, từ âm đạo và tử cung của nữ, rồi đi theo động mạch cùng tên để đổ vào động mạch chậu trong (hay tĩnh mạch hạ vị). - Tĩnh mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của trực tràng (ở niêm mạc và ở lớp cơ của ống hậu môn), từ các tĩnh mạch ở xung quanh cơ thắt hậu môn. Các tĩnh mạch trực tràng dưới đi ngang qua hố ngồi trực tràng để đổ vào tĩnh mạch thẹn trong nhánh của tĩnh mạch chậu trong. Máu tĩnh mạch của trực tràng sẽ đổ về hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh mạch trực tràng trên và hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dưới [7], [8].
Tĩnh mạch trực tràng và hậu môn Nguồn: Theo Frank H. Netter (2016)[10] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Bạch huyết Bạch huyết của trực tràng đổ về ba cuống đi theo ba cuống mạch của trực tràng. - Cuống trên: Bạch huyết đổ vào 2, 3 hạch trực tràng trên (hạch Mondor), nằm ở dưới hay ở trên chạc của hai động mạch trực tràng trên.
Các hạch này thường bị UT TT lan tới nên nơi này được gọi là rốn của trực tràng. Bạch huyết từ hạch trực tràng trên chạy lên trên, vào đám hạch Cunêô ở chỗ phát nguyên của động mạch Sigma, rồi tới đám hạch Moyniham ở chỗ phát nguyên của động mạch đại tràng trái giữa. - Cuống giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch (hạch Gérota) ở chỗ mà động mạch trực tràng giữa tách ở động mạch hạ vị. Phần lớn bạch huyết ở cuống giữa chạy lên cuống trên.
- Cuống dưới: gồm 2 vùng: + Vùng chậu hông: bạch huyết của phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô. + Vùng đáy chậu: đổ vào các hạch bẹn nông nằm trong tam giác Scacpa [7], [8]. PHÂN LOẠI MÔ BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG Việc phân loại mới của WHO về các khối u của hệ thống tiêu hóa không chỉ định nghĩa lại các khái niệm phổ biến, chẳng hạn như ung biểu mô và loạn sản mà còn giới thiệu những thay đổi trong danh mục và chẩn đoán các khối u đại trực tràng rất quan trọng trong thực tế hàng ngày. Những thay đổi này bao gồm việc giới thiệu ung thư biểu mô tuyến răng cưa, ung thư biểu mô trứng cá dạng sàng và vi ung thư nhú như một phân nhóm mô học riêng biệt mới về ung thư đại trực tràng.
Việc xác định độ mô học của ung thư tế bào nhẫn trước đây luôn được xếp loại G3 (độ cao), bây giờ phụ thuộc vào sự bất ổn vi vệ tinh (Microsatellite Instability - MSI). Sự hiện diện nhiều của LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 MSI (MSI-H) có tiên lượng tốt hơn so với không có MSI. Như vậy, phân tích của sự bất ổn microsatellite qua hóa mô miễn dịch hoặc phân tích theo chiều dài mảnh sinh thiết phải được ghi trong chẩn đoán mô bệnh học khối u [11].