ĐẶT VẤN ĐỀ Khớp cắn loại II là loại sai khớp cắn thƣờng gặp trong lâm sàng nắn chỉnh răng. Theo điều tra tại Mỹ, tỷ lệ sai khớp cắn loại II chiếm khoảng 15% dân số [1], ở Thổ Nhĩ Kỳ là 40% [2], Ấn Độ là 20,75% [3]. Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu thống kê, tỷ lệ này là 25% [4]. Sai khớp cắn loại II đƣợc chia ra thành nhiều loại khác nhau do các kiểu tƣơng quan giữa xƣơng và răng khác nhau, có thể do quá phát xƣơng hàm trên, lùi xƣơng hàm dƣới, do cả xƣơng hàm trên và hàm dƣới hoặc do răng.
Tuy nhiên, theo các nghiên cứu trƣớc đây nhƣ nghiên cứu của Proffit và Field thấy rằng nguyên nhân lùi xƣơng hàm dƣới là dạng hay gặp nhất [1],[5]. Sai khớp cắn loại II ảnh hƣởng nhiều đến thẩm mỹ của khuôn mặt nhất là khi nhìn nghiêng nên từ lâu các nhà chỉnh nha đã cố gắng tìm ra những phƣơng pháp để điều trị nhƣ Headgear, chun liên hàm, khí cụ chức năng tháo lắp hoặc cố định, nhổ răng hoặc thậm chí có thể phẫu thuật… Trong đó, khí cụ chức năng đƣợc cho là mang lại sự hài hòa cho khuôn mặt nhờ việc tác động và kích thích sự phát triển của xƣơng hàm dƣới trên những bệnh nhân đang trong thời kỳ tăng trƣởng [6],[7],[8],[9]. Khí cụ chức năng đã đƣợc đƣa vào sử dụng từ hơn một trăm năm nay. Ban đầu là khí cụ tháo lắp nhƣ khí cụ Monobloc, Activator, Twin bloc… Nhƣng nhƣợc điểm của các loại khí cụ này là cồng kềnh, khó chịu khi đeo và quan trọng hơn cả là kết quả điều trị phụ thuộc hoàn toàn vào sự hợp tác của bệnh nhân [6].
Thế hệ khí cụ chức năng cố định sau đó ra đời nhƣ Herbst, MARA. có đặc điểm là rất cứng, bệnh nhân ăn nhai và vệ sinh răng miệng rất khó, chúng đƣợc thực hiện trƣớc giai đoạn nắn chỉnh răng cố định. Nhƣ vậy bệnh nhân phải điều trị qua hai giai đoạn: Giai đoạn đầu với khí cụ chức năng, giai đoạn sau với khí cụ gắn chặt [10], [11]. Sau đó, khí cụ Jasper Jumper ra đời do đáp ứng việc có thể kết hợp điều trị với khí cụ gắn chặt thành một giai đoạn.
Tuy nhiên, khí cụ này đàn hồi nên phồng hơn khi đeo trong miệng, gây khó chịu cho bệnh nhân, hay bị gãy, phần nhựa phủ khí cụ làm cho bệnh nhân khó khăn trong vệ sinh răng miệng [12]. 2 Để khắc phục hiện tƣợng gãy và sự giảm lực tác động qua thời gian của khí cụ, nhà chỉnh nha ngƣời Mỹ Bill Vogt năm 2001 đã phát triển khí cụ Forsus ban đầu với lò xo NiTi dẹt [13] và sau đó cải tiến thành khí cụ Forsus kháng lại sự rão (Forsus Fatigue Resistant Device) ngày nay với nhiều ƣu điểm hơn các thế hệ khí cụ chức năng trƣớc đây [14]. Khí cụ này đƣợc cho là có độ cứng vừa phải, dễ tháo lắp, vệ sinh và bệnh nhân có thể há miệng đƣợc dễ dàng. Ƣu điểm nổi bật của khí cụ là khả năng kháng lại sự rão và gãy của khí cụ theo thời gian mà các thế hệ khí cụ chức năng trƣớc đó không có.
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của khí cụ Forsus trên xƣơng hàm và răng. Franchi, Bilgic [15],[16] thấy rằng Forsus có tác dụng ức chế sự phát triển của xƣơng hàm trên ở những bệnh nhân đang tăng trƣởng. Karacay lại nhận thấy có tăng chiều dài xƣơng hàm dƣới ở những bệnh nhân đƣợc điều trị với Forsus [17]. Aras cũng nhận thấy kết quả tƣơng tự nhƣ Karacay, ngoài ra ông còn thấy có tăng chiều dài cành lên xƣơng hàm dƣới, do đó làm tăng kích thƣớc tầng mặt sau [18]… Nhƣng tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra rằng có sự cải thiện rõ rệt trên khuôn mặt bệnh nhân khi điều trị với khí cụ Forsus, giảm độ cắn chìa, độ cắn phủ, làm giảm sự bất cân xứng giữa xƣơng hàm trên và xƣơng hàm dƣới [19],[20]… Ở Việt Nam, khí cụ Forsus mới đƣợc đƣa vào áp dụng đƣợc vài năm trở lại đây và cho đến nay chƣa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả tác động trên xƣơng hàm và răng của khí cụ này.
Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới có sử dụng khí cụ chức năng cố định Forsus” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang các trường hợp bệnh nhân sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới tuổi từ 10-15 tuổi. Đánh giá hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới có sử dụng khí cụ Forsus ở những bệnh nhân trên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Sự tăng trƣởng của xƣơng hàm và phƣơng pháp xác định đỉnh tăng trƣởng xƣơng hàm Sự phát triển của xƣơng mặt tuân theo những quy luật phát triển chung của xƣơng và chịu ảnh hƣởng của các yếu tố chức năng nhƣ thở, nhai, nói, nuốt, trƣơng lực cơ… Những hoạt động chức năng và trƣơng lực cơ sẽ tạo nên hình thể của xƣơng mặt [21],[22],[23]. Xƣơng mặt tăng trƣởng là nhờ: - Các đƣờng ráp khớp. - Sự đắp thêm xƣơng ở mặt ngoài theo hƣớng phát triển và sự tiêu xƣơng ở mặt đối diện [24]. Sự tăng trưởng của xương hàm trên Xƣơng hàm trên phát triển từ xƣơng màng [21].
Xƣơng hàm trên hình thành do hai xƣơng bên phải và bên trái, mỗi bên có: - Xƣơng tiền hàm: Hai xƣơng phải và trái nối với nhau bằng đƣờng khớp giữa. - Xƣơng hàm trên: Nối với xƣơng tiền hàm bằng đƣờng khớp cửa- nanh. Xƣơng hàm trên phát triển theo ba hƣớng trong không gian là nhờ: - Sự bồi đắp xƣơng ở đƣờng khớp nối xƣơng hàm trên với xƣơng sọ và nền sọ.1: Một số đường khớp của xương hàm trên [24] - Sự bồi đắp xƣơng ở mặt ngoài và tiêu xƣơng ở mặt trong.2: Hoạt động bồi (+) và tiêu xương bề mặt (-) của phức hợp mũi- hàm trên [24] - Do mọc răng tạo xƣơng ổ răng. Sự tăng trƣởng của xƣơng hàm trên ảnh hƣởng lớn đến tầng giữa của mặt [23],[24].
Sự tăng trưởng của xương hàm dưới Xƣơng hàm dƣới tăng trƣởng từ xƣơng màng và xƣơng sụn. Sau khi khối xƣơng dần hình thành, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt 5 nhƣ lồi cầu, mỏm vẹt, góc hàm. Nhƣng chỉ có sụn lồi cầu tồn tại và hoạt động tới 18 đến 25 tuổi. Chỉ có ở vùng này mới xảy ra quá trình tăng sản, tăng dƣỡng, và hình thành xƣơng từ sụn còn tất cả các vùng khác của xƣơng hàm dƣới đều đƣợc hình thành và tăng trƣởng bởi sự bồi đắp và hoặc tiêu xƣơng trực tiếp ở bề mặt [25],[26].3: Sự tăng sản xương hàm dưới [26] Xƣơng hàm dƣới phát triển theo ba chiều trong không gian và ảnh hƣởng đến tầng dƣới của mặt.4: Quá trình bồi- đắp của xương hàm dưới [26] 6 1.
Thời gian tăng trưởng của xương hàm Sự tăng trƣởng của mặt và sọ trải qua nhiều giai đoạn và ở nhiều vùng khác nhau. Thông thƣờng tăng trƣởng theo từng phần bắt đầu từ hàm trên, sau đó đến hàm dƣới, rồi nền sọ… Tất cả các phần này chỉ thay đổi về kích thƣớc mà không thay đổi hình thể. Quá trình tăng trƣởng của các phần xảy ra không cân bằng nhau, ví dụ khi trẻ còn nhỏ tuổi thì hàm dƣới rất nhỏ so với hàm trên nhƣng sau đó hàm dƣới lại tăng trƣởng mạnh ở lứa tuổi trƣởng thành [26]. Sự tăng trƣởng của sọ mặt theo nguyên tắc tƣơng ứng tức là các phần có mối quan hệ với nhau thì sẽ phát triển tƣơng ứng nhau (ví dụ hàm trên và hàm dƣới).
Sự tăng trƣởng của hai xƣơng hàm trong không gian diễn ra theo ba chiều trong không gian theo một thứ tự nhất định: Chiều ngang, chiều trƣớc sau và cuối cùng là chiều cao. * Chiều ngang Sự tăng trƣởng theo chiều ngang xảy ra ở cả hai xƣơng hàm. Chiều rộng của hai cung răng sẽ ngừng tăng trƣởng trƣớc tuổi dậy thì. - Hàm trên: Tăng trƣởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai và vùng lồi củ xƣơng hàm trên.
- Hàm dƣới: Tăng trƣởng mạnh ở vùng giữa hai răng hàm lớn thứ hai hai bên và đặc biệt là lồi cầu sẽ tăng nhẹ đến khi xƣơng hàm dƣới ngừng tăng trƣởng theo chiều trƣớc sau. * Chiều trước sau Xƣơng hàm trên tăng trƣởng xuống dƣới và ra trƣớc chậm dần đến tuổi dậy thì (hai đến ba năm sau khi xuất hiện kinh nguyệt ở bé gái), sau đó có khuynh hƣớng tăng trƣởng nhẹ theo hƣớng ra phía trƣớc.5: Hướng tăng trưởng của phức hợp hàm trên [26] * Chiều cao Sự tăng trƣởng mặt theo chiều cao chấm dứt muộn hơn chiều trƣớc sau do chủ yếu là sự tăng trƣởng muộn về chiều cao của xƣơng hàm dƣới. Phương pháp xác định đỉnh tăng trưởng của xương hàm Việc xác định thời điểm tăng trƣởng của xƣơng hàm có ý nghĩa lớn trong việc điều trị cho bệnh nhân nắn chỉnh răng. Mỗi loại lệch lạc răng, hàm sẽ có thời điểm điều trị thích hợp khác nhau để đạt đƣợc kết quả tối ƣu.
Có những trƣờng hợp nên tiến hành điều trị sớm để tận dụng sự tăng trƣởng của bệnh nhân nhƣ các trƣờng hợp khớp cắn ngƣợc do kém phát triển xƣơng hàm trên, cần chỉ định kéo xƣơng hàm trên ra trƣớc, việc điều trị nên tiến hành tốt nhất giai đoạn trƣớc 10 tuổi. Với trƣờng hợp sai khớp cắn loại II lùi xƣơng 8 hàm dƣới, giai đoạn đỉnh tăng trƣởng đƣợc coi là thời điểm vàng để tiến hành điều trị có hiệu quả cao. Nhƣng với những trƣờng hợp lệch lạc khớp cắn mức độ trầm trọng, cần can thiệp phẫu thuật thì phải đợi đến khi bệnh nhân đã qua giai đoạn tăng trƣởng mới điều trị để tránh tái phát sau điều trị. Tuổi sinh học của cá thể cũng nhƣ sự trƣởng thành của cấu trúc xƣơng sọ mặt không thể xác định đƣợc chính xác nếu dựa vào tuổi đời và tuổi răng.
Do vậy các nhà nghiên cứu đã cố gắng tìm ra phƣơng pháp xác định đỉnh tăng trƣởng của bệnh nhân để có thể ứng dụng vào nghiên cứu cũng nhƣ áp dụng lâm sàng. Cho đến nay có hai phƣơng pháp hay đƣợc sử dụng là phƣơng pháp chụp phim cổ tay (Hand wrist) và phƣơng pháp phân tích sự trƣởng thành của các đốt sống cổ. Tuy nhiên phƣơng pháp phân tích sự trƣởng thành của các đốt sống cổ đƣợc sử dụng nhiều hơn do độ chính xác cao hơn và có thể xác định ngay trên phim sọ nghiêng, do vậy bệnh nhân đỡ chi phí và không bị ảnh hƣởng thêm bởi tia Xquang.