Đánh giá kết quả bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ piccolo ở trẻ sinh non cân nặng dưới 2500 gam tại bệnh viện nhi trung ương

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả bít ống động mạch bằng dụng cụ Piccolo ở trẻ sinh non nhẹ cân tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp an toàn, hiệu quả?

• Người hướng dẫn: Lưu Thị Mỹ Thục
• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Bít Ống Động Mạch Qua Da Bằng Dụng Cụ Piccolo Ở Trẻ Sinh Non Cân Nặng Dưới 2500 Gam Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Đánh Giá Hiệu Quả Bít Ống Động Mạch Ở Trẻ Non

Ống động mạch (PDA) là một vấn đề thường gặp ở trẻ sinh non, đặc biệt là những trẻ có cân nặng rất thấp. PDA xảy ra khi ống động mạch, một mạch máu nối động mạch phổi và động mạch chủ trong thời kỳ bào thai, không đóng lại sau sinh. Việc duy trì mở ống động mạch có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như suy tim, xuất huyết não và tử vong. Bít ống động mạch là một phương pháp điều trị quan trọng, và Piccolo Occluder là một dụng cụ bít ống động mạch qua da được thiết kế đặc biệt cho trẻ sinh non nhẹ cân. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị PDA bằng Piccolo Occluder đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho đối tượng bệnh nhân này. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào đánh giá kết quả của việc sử dụng dụng cụ Piccolo Occluder để bít ống động mạch qua da ở trẻ sinh non cân nặng dưới 2500 gam tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

1.1. Ống Động Mạch PDA và Những Thách Thức ở Trẻ Sinh Non

Ống động mạch tồn tại sau sinh gây ra những rối loạn huyết động đáng kể cho trẻ sinh non. Máu từ động mạch chủ chảy vào động mạch phổi làm tăng gánh nặng cho tim và phổi, dẫn đến suy tim và các vấn đề hô hấp. Việc điều trị PDA là một thách thức, đặc biệt ở những trẻ có cân nặng cực thấp. Các phương pháp điều trị nội khoa như Indomethacin hoặc Ibuprofen có thể có tác dụng phụ, và phẫu thuật có thể quá xâm lấn đối với những trẻ nhỏ bé. Do đó, phương pháp bít ống động mạch qua da bằng các dụng cụ chuyên dụng, đặc biệt là Piccolo Occluder, đang trở thành một lựa chọn ngày càng phổ biến.

1.2. Dụng Cụ Piccolo Occluder Giải Pháp Bít PDA Cho Trẻ Nhỏ Nhất

Piccolo Occluder là một dụng cụ bít ống động mạch qua da được thiết kế đặc biệt cho trẻ sinh non cân nặng thấp. Dụng cụ này có kích thước nhỏ, dễ dàng thao tác và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Ưu điểm Piccolo Occluder so với các dụng cụ khác là khả năng bít ống động mạch hiệu quả với ít tác động đến các cấu trúc lân cận. Tuy nhiên, vẫn cần có những nghiên cứu đánh giá chi tiết về hiệu quả và an toàn của Piccolo Occluder ở trẻ sinh non nhẹ cân để đưa ra các khuyến cáo điều trị phù hợp. Nghiên cứu này sẽ góp phần cung cấp bằng chứng khoa học về vấn đề này.

II. Phân Tích Vấn Đề Cần Giải Quyết Khi Bít PDA Cho Trẻ 2500g

Việc bít ống động mạch ở trẻ sinh non dưới 2500g đặt ra nhiều thách thức về kỹ thuật và an toàn. Cân nặng trẻ sơ sinh cực thấp và các bệnh lý đi kèm làm tăng nguy cơ biến chứng trong và sau thủ thuật. Việc lựa chọn phương pháp bít ống động mạch phù hợp cần dựa trên kích thước ống động mạch, tình trạng sức khỏe của trẻ và kinh nghiệm của bác sĩ. Đánh giá biến chứng sau bít ống động mạch, đặc biệt là các biến chứng liên quan đến dụng cụ Piccolo Occluder, là rất quan trọng để cải thiện kết quả điều trị. Nghiên cứu này sẽ tập trung vào việc xác định các yếu tố nguy cơ và các biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu biến chứng.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Sau Thủ Thuật Bít Ống Động Mạch

Các biến chứng có thể xảy ra sau thủ thuật bít ống động mạch qua da bao gồm: chảy máu, nhiễm trùng, tắc mạch, hẹp động mạch phổi, và di lệch dụng cụ. Ở trẻ sinh non, các biến chứng này có thể nghiêm trọng hơn do hệ miễn dịch yếu và các vấn đề về đông máu. Việc theo dõi sát sao sau thủ thuật và can thiệp kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu ảnh hưởng của các biến chứng này. Theo tài liệu gốc, việc theo dõi và chăm sóc đặc biệt là yếu tố then chốt cho sự phục hồi của trẻ sau thủ thuật.

2.2. Tối Ưu Hóa Quy Trình Để Giảm Thiểu Rủi Ro Cho Trẻ Sinh Non

Để giảm thiểu rủi ro cho trẻ sinh non trong quá trình bít ống động mạch, cần có một quy trình chuẩn hóa từ khâu chuẩn bị, thực hiện thủ thuật đến theo dõi sau thủ thuật. Việc lựa chọn dụng cụ phù hợp, sử dụng kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và theo dõi sát sao các dấu hiệu sinh tồn là những yếu tố quan trọng. Ngoài ra, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi, bác sĩ hồi sức sơ sinh và điều dưỡng để đảm bảo chăm sóc toàn diện cho trẻ.

III. Đánh Giá Hiệu Quả Phương Pháp Bít PDA Bằng Piccolo Occluder

Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá hiệu quả bít ống động mạch bằng dụng cụ Piccolo Occluder ở trẻ sinh non dưới 2500g. Hiệu quả được đánh giá dựa trên tỷ lệ thành công của thủ thuật, thời gian đóng ống động mạch, và các biến chứng sau bít ống động mạch. Siêu âm tim là một công cụ quan trọng để đánh giá sau thủ thuật và theo dõi sau bít PDA. Nghiên cứu sẽ so sánh kết quả bít ống động mạch bằng Piccolo Occluder với các phương pháp khác để xác định ưu điểm Piccolo Occluder trong điều trị PDA ở trẻ sinh non.

3.1. Tỷ Lệ Thành Công Của Thủ Thuật Bít Ống Động Mạch Với Piccolo

Tỷ lệ thành công là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả của thủ thuật. Tỷ lệ thành công được định nghĩa là tỷ lệ trẻ có ống động mạch đóng hoàn toàn sau thủ thuật mà không cần can thiệp thêm. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công bao gồm: kích thước ống động mạch, tuổi thai, cân nặng trẻ sơ sinh, và kinh nghiệm của bác sĩ. Nghiên cứu này sẽ phân tích các yếu tố này để xác định các yếu tố tiên lượng cho thành công của thủ thuật. Theo luận văn gốc, các yếu tố trên cần được xem xét một cách cẩn trọng trước khi quyết định sử dụng phương pháp Piccolo Occluder.

3.2. Thời Gian Nằm Viện Và Các Yếu Tố Liên Quan Sau Thủ Thuật

Thời gian nằm viện là một chỉ số quan trọng để đánh giá hiệu quả kinh tế của phương pháp điều trị. Bít ống động mạch qua da bằng Piccolo Occluder có thể giúp giảm thời gian nằm viện so với phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa. Nghiên cứu này sẽ so sánh thời gian nằm viện của trẻ được bít ống động mạch bằng Piccolo Occluder với các phương pháp khác, đồng thời xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian nằm viện, bao gồm biến chứng sau thủ thuật và tình trạng sức khỏe của trẻ.

IV. Ứng Dụng Thực Tế Kết Quả Nghiên Cứu Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương

Nghiên cứu này tiến hành tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, một trung tâm hàng đầu về tim mạch nhi tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng về hiệu quả và an toàn của việc sử dụng Piccolo Occluder trong điều trị PDA ở trẻ sinh non tại Việt Nam. Nghiên cứu cũng sẽ đánh giá chi phí điều trị và so sánh với các phương pháp khác để đưa ra các khuyến cáo về chỉ định bít ống động mạch phù hợp. Thông tin từ nghiên cứu này sẽ giúp các bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

4.1. Phân Tích Chi Phí Điều Trị và So Sánh Với Các Phương Pháp Khác

Chi phí điều trị là một yếu tố quan trọng cần xem xét khi lựa chọn phương pháp điều trị. Bít ống động mạch bằng Piccolo Occluder có thể có chi phí ban đầu cao hơn so với điều trị nội khoa, nhưng có thể tiết kiệm chi phí trong dài hạn do giảm thời gian nằm viện và các biến chứng. Nghiên cứu này sẽ phân tích chi phí trực tiếp (chi phí dụng cụ, chi phí thủ thuật, chi phí nằm viện) và chi phí gián tiếp (chi phí chăm sóc tại nhà) để đưa ra đánh giá toàn diện về hiệu quả kinh tế của phương pháp này.

4.2. Khuyến Cáo Về Chỉ Định và Thời Điểm Bít Ống Động Mạch

Dựa trên kết quả nghiên cứu, các khuyến cáo về chỉ định bít ống động mạch bằng Piccolo Occluder sẽ được đưa ra. Các khuyến cáo này sẽ dựa trên kích thước ống động mạch, tình trạng sức khỏe của trẻ, và các yếu tố nguy cơ biến chứng. Ngoài ra, nghiên cứu cũng sẽ đề xuất thời điểm thích hợp để bít ống động mạch để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ biến chứng. Cần nhấn mạnh rằng mọi quyết định điều trị đều cần được cá thể hóa dựa trên tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

V. Kết Luận Triển Vọng Bít Ống Động Mạch Bằng Piccolo Cho Trẻ Nhẹ Cân

Nghiên cứu này hy vọng sẽ cung cấp bằng chứng khoa học quan trọng về hiệu quả và an toàn của việc sử dụng Piccolo Occluder trong điều trị PDA ở trẻ sinh non dưới 2500g. Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho đối tượng bệnh nhân này và giúp các bác sĩ chuyên khoa tim mạch nhi đưa ra quyết định điều trị tốt nhất. Nghiên cứu này cũng mở ra hướng nghiên cứu mới về các phương pháp hồi sức sơ sinh và sàng lọc tim bẩm sinh để phát hiện và điều trị PDA sớm.

5.1. Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Để Tối Ưu Hóa Hiệu Quả Điều Trị

Cần có thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá ảnh hưởng của việc bít ống động mạch bằng Piccolo Occluder đến sự phát triển và chất lượng cuộc sống của trẻ sinh non. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu so sánh hiệu quả của Piccolo Occluder với các dụng cụ bít ống động mạch khác và các phương pháp điều trị nội khoa. Các nghiên cứu về vai trò của sàng lọc tim bẩm sinh trong việc phát hiện sớm PDA cũng rất quan trọng.

5.2. Vai Trò Của Hồi Sức Sơ Sinh Trong Cải Thiện Tiên Lượng

Hồi sức sơ sinh đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng cho trẻ sinh non mắc PDA. Việc ổn định huyết động, hỗ trợ hô hấp và cung cấp dinh dưỡng đầy đủ giúp giảm nguy cơ biến chứng và cải thiện khả năng đáp ứng với điều trị. Cần có các nghiên cứu về các phương pháp hồi sức sơ sinh tối ưu để giảm thiểu ảnh hưởng của PDA đến sự phát triển của trẻ.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bít ống động mạch (PDA) là một trong những bệnh lý tim mạch phổ biến ở trẻ sinh non, đặc biệt là trẻ sinh non cân nặng dưới 2500 gam. Theo báo cáo của ngành nhi khoa, tỷ lệ trẻ sinh non mắc PDA có thể lên đến khoảng 30-40%, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng như suy hô hấp, suy tim và tăng nguy cơ tử vong. Việc đánh giá hiệu quả bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ Piccolo là một phương pháp can thiệp ít xâm lấn, được áp dụng rộng rãi trên thế giới nhưng còn hạn chế tại Việt Nam, đặc biệt ở nhóm trẻ sinh non nhẹ cân.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ Piccolo ở trẻ sinh non cân nặng dưới 2500 gam tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ năm 2022 đến 2024. Nghiên cứu tập trung vào hiệu quả bít ống, tỷ lệ thành công, các biến chứng và ảnh hưởng đến tình trạng lâm sàng của trẻ sau can thiệp.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp bằng chứng khoa học về hiệu quả và an toàn của phương pháp bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ Piccolo, góp phần cải thiện chất lượng chăm sóc và điều trị cho trẻ sinh non tại Việt Nam. Các chỉ số đánh giá như tỷ lệ thành công can thiệp, tỷ lệ biến chứng và cải thiện chức năng tim phổi sẽ được theo dõi và phân tích chi tiết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

• Lý thuyết sinh lý học tim mạch trẻ sơ sinh: Giải thích cơ chế đóng ống động mạch tự nhiên và các yếu tố ảnh hưởng đến sự tồn tại của PDA ở trẻ sinh non.
• Mô hình can thiệp tim mạch qua da: Phân tích nguyên lý hoạt động của dụng cụ bít ống Piccolo, cơ chế bít ống và các yếu tố quyết định thành công can thiệp.
• Khái niệm chính:
  • Bít ống động mạch (PDA): Tình trạng ống động mạch không đóng sau sinh, gây rối loạn tuần hoàn.
  • Dụng cụ Piccolo: Thiết bị can thiệp qua da có kích thước nhỏ, phù hợp với trẻ sinh non nhẹ cân.
  • Tỷ lệ thành công can thiệp: Phần trăm trẻ được bít ống thành công không còn shunt động mạch.
  • Biến chứng sau can thiệp: Bao gồm tắc mạch, tổn thương mạch máu, nhiễm trùng, hoặc suy tim.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo thiết kế mô tả cắt ngang, thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án và theo dõi lâm sàng của trẻ sinh non cân nặng dưới 2500 gam được bít ống động mạch qua da bằng dụng cụ Piccolo tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 1/2022 đến tháng 3/2024.

• Cỡ mẫu: 60 trẻ sinh non nhẹ cân được lựa chọn theo tiêu chuẩn chọn mẫu thuận tiện, đảm bảo đủ điều kiện can thiệp và theo dõi.
• Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án, kết quả siêu âm tim Doppler trước và sau can thiệp, báo cáo lâm sàng và theo dõi biến chứng.
• Phương pháp phân tích: Sử dụng phần mềm thống kê SPSS để phân tích mô tả tần suất, tỷ lệ, trung bình và độ lệch chuẩn. So sánh tỷ lệ thành công và biến chứng qua các nhóm tuổi thai và cân nặng bằng kiểm định Chi-square.
• Timeline nghiên cứu:
  • Thu thập dữ liệu: 01/2022 – 12/2023
  • Phân tích dữ liệu: 01/2024 – 03/2024
  • Viết báo cáo và hoàn thiện luận văn: 04/2024

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ thành công bít ống động mạch: Trong 60 trẻ được can thiệp, tỷ lệ thành công đạt 93,3%, với 56 trẻ không còn shunt động mạch sau can thiệp. Tỷ lệ thất bại hoặc cần can thiệp lại chiếm khoảng 6,7%.

2. Ảnh hưởng đến chức năng tim phổi: Sau can thiệp, 85% trẻ cải thiện rõ rệt các chỉ số hô hấp như giảm nhu cầu thở máy và giảm dấu hiệu suy tim. Chỉ số áp lực động mạch phổi giảm trung bình 15% so với trước can thiệp.

3. Tỷ lệ biến chứng: Biến chứng nhẹ như rối loạn nhịp tim thoáng qua chiếm 10%, không có trường hợp biến chứng nặng như tắc mạch hoặc tổn thương mạch máu nghiêm trọng. So với các nghiên cứu quốc tế, tỷ lệ biến chứng thấp hơn khoảng 5%.

4. Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình giảm 20% so với nhóm trẻ chưa được can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc, giúp giảm chi phí và nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy dụng cụ Piccolo là phương pháp hiệu quả và an toàn trong bít ống động mạch ở trẻ sinh non nhẹ cân dưới 2500 gam. Tỷ lệ thành công cao phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, khẳng định tính khả thi của kỹ thuật can thiệp qua da tại Việt Nam. Việc cải thiện chức năng tim phổi và giảm thời gian nằm viện góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và giảm gánh nặng kinh tế cho gia đình và hệ thống y tế.

Nguyên nhân thành công có thể do lựa chọn kỹ thuật phù hợp, kinh nghiệm của đội ngũ can thiệp và sự phối hợp chặt chẽ trong theo dõi sau can thiệp. Tỷ lệ biến chứng thấp phản ánh quy trình an toàn và kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ thành công và biến chứng, bảng so sánh các chỉ số lâm sàng trước và sau can thiệp, giúp minh họa rõ ràng hiệu quả của phương pháp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Mở rộng áp dụng dụng cụ Piccolo: Khuyến khích các bệnh viện nhi khoa tuyến trung ương và tuyến tỉnh triển khai kỹ thuật bít ống động mạch qua da cho trẻ sinh non nhẹ cân, nhằm nâng cao tỷ lệ thành công và giảm biến chứng.

2. Đào tạo chuyên môn: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về kỹ thuật can thiệp tim mạch qua da cho bác sĩ và kỹ thuật viên, đảm bảo nâng cao tay nghề và an toàn cho bệnh nhân trong vòng 12 tháng tới.

3. Xây dựng quy trình theo dõi sau can thiệp: Thiết lập hệ thống theo dõi chặt chẽ, bao gồm siêu âm tim định kỳ và đánh giá lâm sàng để phát hiện sớm biến chứng, giảm thiểu rủi ro trong vòng 6 tháng sau can thiệp.

4. Nghiên cứu tiếp tục: Khuyến khích thực hiện các nghiên cứu mở rộng với mẫu lớn hơn và theo dõi dài hạn để đánh giá hiệu quả lâu dài và tác động kinh tế của phương pháp, dự kiến trong 2-3 năm tới.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ chuyên khoa nhi và tim mạch nhi: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu thực tiễn về hiệu quả và an toàn của dụng cụ Piccolo, hỗ trợ trong quyết định điều trị và nâng cao kỹ năng can thiệp.

2. Nhân viên y tế tại các bệnh viện nhi: Giúp hiểu rõ quy trình can thiệp, theo dõi và xử trí biến chứng, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

3. Nhà quản lý y tế: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng chính sách phát triển kỹ thuật can thiệp tim mạch qua da, phân bổ nguồn lực hợp lý.

4. Sinh viên, nghiên cứu sinh ngành y học: Là tài liệu tham khảo quý giá cho các đề tài nghiên cứu liên quan đến tim mạch nhi khoa và kỹ thuật can thiệp ít xâm lấn.

Câu hỏi thường gặp

1. Dụng cụ Piccolo là gì và có ưu điểm gì?
   Dụng cụ Piccolo là thiết bị bít ống động mạch qua da có kích thước nhỏ, phù hợp với trẻ sinh non nhẹ cân. Ưu điểm là ít xâm lấn, thời gian can thiệp nhanh, giảm biến chứng so với phẫu thuật mở.

2. Tỷ lệ thành công của phương pháp này là bao nhiêu?
   Theo nghiên cứu, tỷ lệ thành công đạt khoảng 93,3%, tương đương với các báo cáo quốc tế, cho thấy hiệu quả cao trong việc đóng ống động mạch.

3. Có những biến chứng nào thường gặp sau can thiệp?
   Biến chứng nhẹ như rối loạn nhịp tim thoáng qua chiếm khoảng 10%. Biến chứng nặng rất hiếm, không ghi nhận trường hợp tắc mạch hoặc tổn thương mạch máu nghiêm trọng trong nghiên cứu.

4. Phương pháp này áp dụng cho đối tượng nào?
   Phương pháp phù hợp với trẻ sinh non cân nặng dưới 2500 gam có chỉ định bít ống động mạch, đặc biệt khi điều trị nội khoa không hiệu quả hoặc có biến chứng tim phổi.

5. Thời gian theo dõi sau can thiệp là bao lâu?
   Trẻ được theo dõi chặt chẽ ít nhất 6 tháng sau can thiệp, bao gồm siêu âm tim định kỳ và đánh giá lâm sàng để phát hiện sớm biến chứng và đảm bảo hiệu quả lâu dài.

Kết luận

• Dụng cụ Piccolo là phương pháp bít ống động mạch qua da hiệu quả và an toàn cho trẻ sinh non nhẹ cân dưới 2500 gam.
• Tỷ lệ thành công can thiệp đạt trên 90%, với biến chứng nhẹ và kiểm soát tốt.
• Can thiệp giúp cải thiện chức năng tim phổi và giảm thời gian nằm viện, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc.
• Cần mở rộng đào tạo và triển khai kỹ thuật tại các cơ sở y tế để tăng cường khả năng điều trị.
• Nghiên cứu tiếp tục với mẫu lớn và theo dõi dài hạn là cần thiết để đánh giá toàn diện hiệu quả và tác động kinh tế.

Các bệnh viện và chuyên gia nhi khoa nên phối hợp triển khai kỹ thuật, đồng thời thực hiện nghiên cứu mở rộng nhằm hoàn thiện quy trình và nâng cao hiệu quả điều trị cho trẻ sinh non mắc PDA.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH QUA DA BẰNG DỤNG CỤ PICCOLO Ở TRẺ SINH NON CÂN NẶNG DƯỚI 2500 GAM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BÍT ỐNG ĐỘNG MẠCH QUA DA BẰNG DỤNG CỤ PICCOLO Ở TRẺ SINH NON CÂN NẶNG DƯỚI 2500 GAM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của cô Lưu Thị Mỹ Thục. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này. LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn: Để hoàn thành luận văn, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới TS Cao Việt Tùng, người thầy chu đáo, tận tâm đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình làm luận văn. Những kiến thức và kinh nghiệm quý báu về lâm sàng cũng như nghiên cứu khoa học của thầy, cùng với tinh thần trách nhiệm cao, hết mình vì người bệnh là hành trang giúp tôi thêm yêu nghề, soi sáng con đường nghiên cứu khoa học trong tương lai.0/&39C9  D !" <KL <C13A/2MA9!C1A/ N"O1:! !"OC$"%& /09&9./)012'!D$_`a#)!)V)b Oc_#JA'!d)0GU1a=)0b O3\e)GU1a=)0f OE\!]+-.;+,-*)0$q)!#r)3 W3P;+,-*)0Is)0$!A*'3 WE !NA$!Ae$$!t$*)0E [\%)$!#JMIu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` : /012  !2222222222222222222222222222222222222222222222222ab 42$21245689 VW7!  "#Z  22222222222222222222222222222222222222222222222222222ab 421245689 %&85 6 "c VY==;%&85 6 22222222222222222222222222222222a$ 42123245689 %&85 6 "c222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222a$ 4212$2d= =;%&85 6 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222a1 4242891: .01#$9%&222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 12222 #5-3#$4&%522222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222226 126278#55-9:;'822222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222< =>?@ABCD@EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE@FG =HBI>D@DJHK@EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE@FG ?LM@AMNB@?HOP@=HQR@ SHT@ATU@ @ @ 12346789 3    !"#$%&'(&)*++, -./0123456708'9"#$:;<=2=>4?@ABC C5D5E2F4ABF0GH '9IJKJ#L0MB<124NC C-O?56P2F'9Q*+(R'9%!223456S4A2LT5U5C- '9IJIJ#L0MBS5BVWXP32Y3D64AZB4P[5C- '9IJ\J#L0MBU5]PBD64AZB4P[5CC C^O/6_`BF0G>ab'+%&'(&)*+%!223456SCC Ccd5]XP35eb !"#$%&'(&)*+aRf'9+Cg CH5h'90GB24AZBCg '9IJiJj&'k)b'0 lTmh'90GB%&'f'9+aR0 lTm<=2=CH CnO?56P2FBU`'9%!2_`U3P23456SCH '9IJKoJpbq0[5_rs VWXP3t2U3P23456SCn '9IJKKJpbq0[54uUhU5]PB45BU3P23456SCn '9IJKvJpbq0[5_r4s4?>_345BU3P23456Sg, '9IJKIJpbq0[5_r2/UhPwE0GU3PDm4h'90GB2g Cgd5]XP34?56P2F*+(R'9%!223456S_`D5E2FgC '9IJKxJj&'k)b'0L0M+(&)*++%!223456S_`D5E2FgC Ccd5]XP32y24uUh23456S_`D5E2Fg^ CHd5]XP35<zU{<=_`D5E2Fg^ 1234567689 33343333934396666666666666666666666666666666666666666666666665 123456683!34"#$"93934396666666666666666666666666666666666666666666666666%5 & & & 12346789    !"#$%!#&'"#$%()*+,)-$./0%$%12 !3425 6789: ;<=>>  !?  @%A,BC@DEFGHI%JJ9<=KL MN <9! O4<:!P QR:<S TUVWX,)*+@Y:Z[:<\4=] ]^_ !_!!`MaIX@%,%C!" 0

2346782   



!"#
#$
#%
#&
'(
)&
*+

#,
&-.89>?@&
)43
A&
)&B
CDEF
'>G=>H7 
I1
J
#%K
5L
&M
#N
E
A+OPQM
0RS
J
#%K
TUT8>/
#V

W0XB
Y
Z
#%K
TUT8><=>[L
#\
E
#]
#&


)43
#3^
#328^3
#&_
EF
P`Qa0!I
'&#
E_
#b&
cRS
J
Z
#%K
%d#
+
#V
eb&
f
I
Eg
)&
h
#d1
ijkl
im#%55En
E+o
'&%#
o5&#
l
f
I
Eg
)&
p
0A6

WqX




fn
E3]
)3#
#%V&
l
1O&L
J
-=rH7 
s1

Z
At
=>Hbu0!HvHs 
Eb
Z
#w
fn
&x
#d==r[8a8y>z=r[8a)3n
,
d1L
O>>HJ[9w
#b&
3nM=
/4
#%K
{&
EF
)|}~l
5+*n4&4EEn
)&&&4#
14#5#
*3#3)
4%#5%&+)3)6B
D
O>>HJ 
[9w
#b&
3nM=
)|}~6
J
#%K
)&
+
f
I
#d€!"=r‚r=vƒuU e&_
%3#
+&
#„L
' 
12&

#tL
m3d#
3nM#
12&L
m3d#
3nM#
x+
#d#
eF
#„
e+B
WX
€>HU€>[€
8†3
#%‡
w
@
#%3n†
#&
eb&
)|}~
J
#%K
)&
+
'4+
]
8†3
#%‡
&
A+4
eF
1ˆ3
#3‰#
#Š#
D‹8†3
#%‡
89><.TH7 
3
+Iu=z>"
eb&
N
‡
+lE4'5E
'4+
]
&'31%+5
+I
14%45#4+EB
|HU€>[€@
'
#3
Fn
N
Z
&3
‘3O
#%+
A+O
’RS
#%K
TU )&
eb&
f
I
h
#d1
ijk6

W“X
eF
Z
E&_
‘34
#b&
#
)
'&M
>H=2=>HU #‰L
e&_
%3#
+&
#„L
#/
*
*Fn
%3#
eF
&O
*
V3
E_
x+B
|ˆ3
#3‰#
#Š#


#3n
&3
‘3O
>HZ
#w
89”"0b&
- 
'&M
 
I
#%+
+I
)43
#/
#3‰#
eF
- 
AM#
‘3O
*F&

A, 
##
e†
12&
eF
1V#
#%&w
#^
A&

W’XB
•#
Žv>Hb 
AV
/4
V
>!TUT8>a–v.8<TUT8>0!H7&
Eb
eb&
&†3
Hv8w"0Hs#
#%&

WcXB
ž3n
&_
e&
't#

J
#%K
)&
+
Ÿ
f
p
qB’A6
eˆ
E3,
EF
#V
#u‹Iu8w
$
#V&
/.DJ
Z
#%K
Fn
Z
&†3
AV
'&#
)+
eb&
#%K
T8>/
#V
eF
#%K
Eb L
*ˆ
#b&
-9>@9>0†
*œ
œL
A
#3‰#L
#/
#3‰=au™>H
O>>HJ 
#b&
AM#
‘3O
eF
'&M
 
/4
4
#&1B
¡h
r.01
428
3
456
2!
80789:
;<=>?@AB<C"
634
474
$4
4DEFGG
H*I
H)(I%

JK4
8
3L@M@NO8
6P
43K4
Q0
3
RS7
S7
TU
N=>?
4V
8"
634
474
4W
$4
RX4
./4
/
YL@@BZB3
[4
RP
A\P
Z34
]4
^4


H))I%
J^3
_3<`a@Aa V
43K4
Q0
4-7
3K4
R38
TU
Rb8
.7
T71
g4
8[3
8h
3U
8-3i
jklmnopqlorstuvwxuyztu{|}u~|}u€‚ƒuvw„u„uy†|}u‡|}u‚‡uˆ‰‚‚Š‹ŠuŒu tŽu‰|ƒu|Š|u‚u‚‘|u|’mpo“”•‰u–—˜˜}ut‰u™š|ƒu›‰šmoœnqožŸmpo¡mp¢
T3
93
/
83K0
690i
£¤¥¦§utxuƒ¨|ƒutƒ©‰u{mpo~|}u€‚ƒuŒu|ƒ€utŽu‰|ƒu|Š|u‚u‚‘|u|’mpo“”•‰u–—˜˜}ut‰uyš|ƒu ›‰šmoœnqožŸmpoª¡mp«u –¤¥klmnopqlorstuvwxu|}¬|uƒ|uyztu{mpo~|}u€‚ƒuvw„u„uy†|}u‡|}u‚‡uˆ‰‚‚Š‹ŠuŒutŽu‰|ƒu|Š|u‚u ‚‘|u|’mpo“”•‰u–—˜˜}ut‰uyš|ƒu›‰šmoœnqožŸmpo¡mp«u ­ ­ ­ ®¯°±²³µ́­ ¶·¸¹­º»¼¸­
½¾½¾¿­ÀÁÂíÄÁÅíÁÆÇ­ÇÈÉ­ÊËÌÍ́ÎÉÏ­ÐÑÇÁ­­ =>?ZÒÓÔ<ÕAÖ@×a@ØO4
^
×<AQÙÚL:BÒL@AÛÜØ2<ÕAÝ<@×a>?YÚ 87Ô4
80Þß=>?àÔÕAáL<àBL\Ú@Aâ@ã=>?àÔ<CÝL<ä<^L\ØP<<AßLå<AaLALæ J01
435Ô@M@N<CØÞßA3Õçè<ä<^L=>?àÔÕAáLÚAB^é@@áAaLàÔ4%

H)0I
=>?AêA<AÒA<ë<AßLå<AQÙ@×aÕABÔL<AaLæìí@ÖØP@AâZÒÓÔ<ÓÔ^@AaBä ZÕ@BÞ<CØ^@ØÞ3@aé@Ý@AçLÓÔL^@XÓÔ<Ò@AØÓÔL^@çÒZÕ8ØÞLÓÔL^@ C2<4WæîCBïØÝ<CêAÕAÝ<<CL:@×a<AaLALÚZÕÓÔL^@8ÒðZàÔ4
.7
3#Ô4
80Þ3<aé4
634
4ÓÔL^@æ>ä<AßLÚ@Ý@<ÒB<ëZÕ@BÞ<CØ^@ÜaÔZ2çÒBZÕ8ØÞLÓÔL^@ÚaÔðLÝB^ Ò@AØ
4ÓÔL^@æìÕ@BÞ<CØ^@@×a=>?ÕAÝ<<CL:ÚÕAÖZ@Ý@\3L@BÞÜÕçãïØaA 0

234
56
789 2
6!" #$%&'()'*+,'' 2
6''-'(!.4 FG'789 "#
HI0J
KLMLNOPQRSTUVWXSYZW[S\W[SY]^_ÒabcOdeObfbOghiOj\OkWXSXlm^_O n!+':'789 <o!BDp
q
r 789 'stp
uvwx
yw4
z1/'9' 5!{D|
'}~'{/'€ &:;C" :€C" ''} F" '''<!%4
‚4%0"(!{'}#n;('!5 ' !'+'ƒ!5'''.#n;'& }&& :;C" &€!%0"(!„'C:(o!789
8Dv
t3*6
2†
‡3ˆD
‰‡
&"(!Š/6
y;
25x
‚‹D
2w
‚6Œ6
D6
z 2
Ž†
D3
D6
z ‘#789 'st
vˆx
>w
t’D3
t>Dv
t3644
z‰4|
†“x
23†
t3”D3
. Dv
z 23 •& –4
—6˜D
™4wD
t>1 )
—36
'( <789 C6
‡3š4
q
r <789C6
‡3š!›œ2
t>Œ86
y;
t3†‰6
3†‰
5”
234t
2‰2
t4
8/(4
Ӡ
D6
z 2
234x)D
t3”D3
2ž!Ÿ/E'/D
‚”
2ˆx
23¡ Dv
z '#¢!(£'&'Œ*Dv
3†”D
t3”D3
t>†Dv
5¤Dv
¥
¦
0
t45D

§;
tD
t789 :!:'"t
t’D3
t>Dv
ž'Œ*Dv|
2‰2
Dv36‹D
2€4
v6C6
‡3š4
˜' F ‡3ˆD
6˜t
¥
D3¨z
2¤D
. Dv
z 23
—3ÇDv
t>C6
™4w
tžt
2C
2‰2
ŒDv
t3”D3
5–
zœt
2ž4
t>2
Ȓ
5É&o!(£' <. Dv
z 23
23€Š/C6
‡3š4
yÊ
+'Ë'/Ì/&:! ~
3wx
2¤D
v16
‚”
23É" ¨Dv
. Dv
z 23

t>~
~
D†D
tÍ
‚˜
Dv3923
56
t4}6
t3w6
5”
2ˆD
DœDv
‚2
y6D3
Î ')Ï&!}ÍÐÑ89 ~-ÒÓ-Ô!5BÕÓBÖ!5/BÏ!55Œ0×ÒØ ÖÒØ/ÙÒØ#
84&'€Ô:!:'Í
‚&/šÌ+'(~6!%BÖ!5'4"ÚÕØ~BÕÓBÖ!5/ ÖÔØ~BÏ!5!}6

0

234
567895
4

47 4
74


78
55
7356

!"#
$%
$&'(
)*5
+7,56
7-
.#/y)=@<"<A#<$$)56^
68+5,
5,4]
^_ =?@y?96!C9 !Bw#F6#<9 z

HIJKJLMINKp{SKJof|}~LKJ€Tf[‚6s
ƒ4E6>„()/E6#w#56(5>+#?  \_!#B †(56„#(96B ‡ˆ‰`#B w#2:#y>+#Š‹Œ/ (4
-4.?+@
A;
<9 +, BC8

<9 4+D
E
F"
GH
"
I
JKLM'D
N:
I
OKPQ((

RPQS8

T/A
C
U"
&4
V444G4(
JWJWX
.Y457,qr'
1H
C
$@,sr'
'o
b
@
t
E
#X
)
u
k,kZ445v.+Z
/C
B–
ž
cH
5$‘
Ÿ

RP0S

RhS
¡¢?£¤+Ž.
/012
3456
7
3289-
-2:
;<=()*+>()*;?
3@
A<BC*+DE*FGH*IJ
+DE*FGKL
52M-
NOP3
-Q
RSO
1T1
3456
ULVL
W
RX
YZ

[84
\2T
.Onb
o
pqAr*(sqt*uFG*pqAr*v*p<gw()*xsl*<y(*pgy()*+]O
kz
RSO
3456
^L
8](*;<{h*A<BC*+DE*+,-.
/012
52|OL
]()*+l*h<‚12
a-
52ƒb
+D8
-2OJE*<y(f*„CE*+i*<yl*E†3
‡8]()*A<BC*xgSO
\2O
\‚3
-]O
RSl*FGKL
3bz
2d-2
}-2
.E
'FG
'H
#!"#
I"#
&FJ
#K'LMJN
O#2
1#)2
P7"
PQ"R
*+,-.BD'
0d
'I
+?B-eW-@?f
g
&_G
&H'R
#Kh'
#!"#
$%"&
0/1
'#f
iN
gY'
1Y'
&2I
jZ)"
6Y1
1#_J
1kl
62"#
'c"&
"K"
1#Y"&
1%2
1#C3-.S+,-*"&
1#!
#!"#
$%"&
'c"&
n1
"&Ko"
"&Kp5-VW-+,BD'
P%2N
q&Kc2
k)R
r2s@-.S+,-*"&
to"&
1#Z*'
L#d"&
1#c"#
'd"&
89B7'
')"
1#2su-@A+,-@S-8?m
Pc0
'#K
*"&
"&Ko+-+,?5p5-?U+v

wxyz
{|}|~€‚ƒ„†‡ƒ„ˆƒ‰„Š‹ŒŽ‘’“”•‹‹–‹ 78—878˜™š›œ5ž4Ÿ¡¢£¤4Ÿ ]h@-.*9978!"9 7942346789:; #<=>?

@9+:4;9A4B9C92D99:E9C92D 7=>
F,G
H0I@I H694;9A4B64+=
F,$J9KK89(J24L$0$99M9>
N,$O4#P924E9C92D*:7 IIQ4B:4;9A4
@ I4974;9:B6R#@9S8J4 T=H
=H-92 74:B#@9+2U4;94
VH6
.
54fc980
4-
Ng=>
[HQG
26h=
5i[
j,-
3=>
Wd
_.
5HA6
26h=
5i[?
!36
WO6
=HC=>
Tk99l9 !"97e
[^
5H@
XHm=>
1HY5
H6k=
5HG
56;=>
5HA6?
n0o[
.
Fd=>
Wd
XHm=>
[^
56;=>
5HA6e
#o[
T6k5
2d
279(99:#\,
F-,
XH6
F6=H?
uvwxyz{|}z~€z‚ƒy„z†z‡zyˆ‚‰Š‹Œ{|}zy‚z‚Ž‘Œ’“Œ”•–—„z˜™‘Œš”›œžŸvv ¡39894A49C92D99:F¢
T6@,
H6k=
[Y[
N,
H6k,
W
j,Y
5Q6
5,\=
H0d=
1HA6
Wd
j,Y
5Q6
56.
54Y6?
£HC=>
Tk=H
=H_=
=dG
fJ=>
Ta[
2a
[Y[
546k,
[H=>
2794#;=
(99:#\,
F-,
XH6
F6=H?
¤Y[
T6@,
H6k=
2_.
Fd=>
[^
5H@
¥,5
H6k=
FOc9B
54D
F6=H
=0=
#f%[
#4,
54'
T)=>
[H5
H085
N6k=
sF,4¦-[5-=5t?
§H,3[
F,4¦-[5-=5
[^
5Y[
Ni=>
[Q6
5H6k=
[H9¨9IA6e
>_G
>6Q.Y,
1HA6
s©ª«te
5¬
#¨9*9¬
54Y6
F-=>
1HQ6?
§46k,
[H=>
F,G
56.
5HB
999f9Be
¨94C
¤¯°
Wd
¨9 =H,
[\,
H±
54%
Hm
H1
T-0
>®./01234156071 )*+*,*)*-189:;07107<=1 >?6?!@ABC&$%DCE$FG$HIG$EGJCK$LCE$9MAN  111OP0Q1)*R*189:;071S1TUV1WV10X01=Y01Z[\]W^0714_`ab]cdef`]gh]ijk]lam]Wmn:1TUo1Wp[\]Z071qr071 TQ:Z=1s0tX4uTQ;=s0*1 )*+*,*,*-vmw01Ts41 xBC&$LCE$EIC&$yz$H{CE$&8|}~656€‚$ƒG$„z$C&$†‡€Aˆ €G$yz$&DK$‰†‡%„$C&Š$&8( )*+*,*R*-‹sŒ:1341Ts41TUX071Ž1 ‘071)*)’1Q3012X_m]l“`a]caef`]”v•]cd–[]im–k]—˜]cm˜]1™)š›11™)œ›1 ž€G$Ÿ ¡ } ¢ £ }9B ¤ }¥ƒ¦§¨&Š$HIG$©¡ª «0(¬ 0(¬­0(® ¯0(® }¥ƒ¦CE$„°C&$± ¡$²4¢|²~ «0(¬ 0(¬­0(® ¯0(® 00

23
45
6789 9 



0

0
26
!9 "#$#%&7'9 (&)*
+,
,


-./0123456789:6;<=>?
@ABC
DE
4F%&#GH
@3
45
IJ%&#KI%&#LMN9 DE
4FO
PDP
QR6
S
TAULIJVWX&&K YZ9[
'9X\]KIMM
^M#9 _9̀LIJa
X\]6bc
de
fg22

S
Th9LIJViX]KIMM
jk#%&6l9 Y$!"#$9mcn
@oCcn
pqD
@orcA
PAs96t9uvt wYZt9 x
@Aqy@
Pzc
@A{5E
|}@
9 6cn
Q~PA
|cn
€cn
P
pqz
€z
‚{ƒq
„Q
†‡6ˆcA
Gˆ
@o}
GH
‰F
€{
45PA
Pxz
€cn
PŠ
QR6
‰Aqc@
@‹9Œ7#u&R6
AU†996cn
Q~PA
EA{
ACh6cn
Q~PA
PAx
Žqcn
‚{ƒq
„Q
n{E
cAzcA
PAcn
EAD@
A{5c
PDP
|{bc
PAR9 9797'9 Y$9&u %‘cnŠ
Aq’b@
“A{
@oCcn
|qcn
@{QŠ
@oHc
€ˆPA
QHcn
&”””• tZ$)k#%&!9 †vt wYZ69 )F
$‘6{
G–
P—q
@oP
GH
PAR9N9 &t9 9˜cn
4™9&)$#6lxz
|5cA
cA„c

š›œ››žŸ¡¢£¤¥¦¢£§¨©ª«¬ ­
PAs96t9&78cn
A®†¯ ŒZ)#9l°9±$(l²97Ocn
Aq’b6cn
³
A‰´µg¶
P™c
€Fz
GHC
P²
4„Q
‰Hcn
GH
‰{ƒq
„Q
@{Q

·,¸Š
·0¹¸
Mt9 6l —q
A{5q
n®{
º
@oƒc
4„Q
‰Hcn
|zC
n‹Q»
¼½¾™c
@A{b@
A¿
@o®
AÀ
A—E
GH
CŽ’
¼½2A{­q
c{5q
¼½TA{ÁQ
@Czc
PDP
QR6
¼½¾DP
€—q
A{5q
Px$N9 k9Œ5PA
Aq’b†%&#%&7'9
¼½¾DP
€—q
A{5q
n®{
º
Pxz
EAÂ
EA{
01  356789  778 8  !"8#$%&878'()*+,6-.<88=> ?@A@BCDEFGCHIJCKLMCNOPQRSMTCUVKWC XYZYXY[\]^_àbc̀defgh̀ijklmkinopik q.rt*zt*2*+yv()*†:t*|¾†*r(.8@DE8FGE GH56784<=I(IEI )*8 J K89 "$%L MNONPNQRSTUVWSUXWVWSYWVZ[\VV ]9^ 9"79_8; 9-̀99678867+%+%B78a^8b8 (679c8Id9"#$e f>67 (g89c9hij9"#8;9893489a= c9hij&'k89E7+lf>679m-̀a^8 -̀Ì 9n95 (4 E87 ag9_ 8E78oI8a= 89p88k`9Ik! 9`*8 9k F!8 9`@+̀,%@79F89q (r8F9sk 8t7tF!8 9`@+̀,?B7k 98u89 9I89 os8F"8s89os89!Fava8L wxyxz{|}~{€‚ƒ{„{†‡ˆ‰Š‹~Œ{Ž€{{‘’{“~€{~”~{ MN•NMNQ–—˜V[™WVš›VœžSVŸVž¡[VWS˜¢£VZ¤¥¦§¨[\V©ªžSV «B$B+7%>0 J8;8¬­® ¯+,?°+,$°±6B?B²³f6,´)-$,%>+%µ+/>³@8¶7:B++ <C$9+,¶8· d¸¹¹ºe»¼l7>I;(I*>$½B%C+,f@"7+%p+,?°+,$°:= )-$¶v ?°8/¾789+,:"$%/B@,¿:?°+,$°%À+%?Á$½BÂB¶%Ã>+l$Ä$f@">«@>f³Å:lÆ>B+768$@ h Ç8ÈE ++%p+,%>06±6s+%4+%L É(I*>$½B?°+,$°Ê IËE(ÌimE(I8)-$$s>7>+7Í:97f@">?°+, $°;8 9Î8J889KLÏ=>$ (Ð9g89KI0%@Ñ$$sÒ6$Á+,.%s>¶v?°+,$s9I)*89+,:"9aK89 :"9r 89) ()=×k&Û956Ã>+%+,%>0:7%989)-$7!+,Ã7<C/Ä@$Ä@78Ü+7%,>=> Ð9)Ý898k 898 )-+,$B+7%>0++%>56+%2:78ÞÃ%Ä$+%B6L MN•NßNQàSáV§[SVž¡[VWS˜¢â¦§ã¤¥¦äåæ¦çè[\Véê[\VžêV Õ%A@%>0.%>*?@A7%B& CDEFGHIJK'@%L!"M9%&'NEOPDDQRFOK'%;,*9"*/*.%/*!%_9@%L!""*`!, #a!"*796%!^%:!"%B%;1#bDEGcDEGFGDEdOefDE]!"W 0Wgh6iR]!"%V.%*87^%Z[\D[NDEjb!"kl!"l@%m6%!4X HTnOopqKCDEFGHIJrTjs!%7t%.%>*u!"%vDDDEN %:[/KDEV%&=!&=!%=!%6%!,*-.%>*W wWY%Z[\!%X!%*sG[NDEOxpDypzHTR;!%_)=^%:@%L!"!"%B %;12!(076=!"W  {%|[NDER}DjsDD~DNCDE€JD'!"96%!4Xi!"(=6%!w %*o%&'0%*o.(X§B%8%sxzpRz[]*9!%*opRpDE~e[Pet!%kt!,.kl!"2! DNe[iOV!"¨!%©0!9%37%m;!%©0!#X&"a7!%^7¨6*!%!&!%,!"WªCen««¬ ,"*/{&7*XjFKFKR]!"%VG[<*2!6|klDE­KOH[:[NDER}Deh¨0!!'!" 0w®®"X7W8DDCen«¯nehh,%7t!")*6IRz[]*°X,kl!"leGHz±dRD ²³³´µJOKHKrT¶J³³³³³³¶[PEO/*.!%*o(<!!%¥DEDCe RWgh6i,"*/D¹zDDCen«¯ºr*w1¨0!!'!"!"#$!%0w1»"X7¼ww½9, "*/KRrOHdDCen«¯¾r*¿w¨0!!'DERpDEjÀD¯Á¾ÁERze[V[NDETDfDE Ã<D[~ÄD;9,"*/+X%X!X!kX7¼»½RKDE«nDCe·w®0ÅÆn«¯¬[PzDOsG[NDE 2!0®®¨^0!!'DEq*w®®®"X76|kl!"kl!"lÇ*&(&)*Z(sTDfDEH}D[8! »ÈWÈÉWY,#,&,&2!%&%;16I[hGFRKDE[Oo \ʨ!%©0!#b!"X!%*s. 4 XkX2!%8"*OÂËR[~āpÄ8!,&°XÌͦ,./0/1234569/6789:;<=6>5?@A8B6CDE$FGH I78J:KLMLB5 6N 8O)56*+,P&3$QR3$RS"90(T UV8*+,A8CW3 34560X'8YYY$HIZ[ C"3$\3$]^H_33`"3\/a b56a Ba/58( ^33WH3343$(c dN3$3$'^3e ^3`3'(%_]56f3$Hg-./0/K89h"3Hf ab56aBa!`3N3$iGjki'33`3Z`(TUS]3'Hl33' 56.mbS"%'Z3e3$c78J: nopoqrstutrvwtxyrz{r|}~r€}rt€€‚ƒ‚r„†‡rˆˆr‰Šr  ‹ŒŽ‘’‘“”•Ž–Ž—˜™š›œšžŸ š¡¢”£¤¥¦”•§¨©‘ ª«_¬­®FkH(¯EFj D¯QF°kjD±²%­iF`3Q$F3F'`3kH(¯EFj  D¯QF°kjD±±²­kH(¯EFj D¯QF±±kQQ''`3¯³'EFi°kjD±±k³­G'`¯`² ®Z0´µ+,¶6a1/8·¸98e0°kjD±²9/¹'S"`3N565=6?º@5A¯"QR3$RWHf»3¼3 3H¯"H½0¾m1X'3''3`¯¿3$H"3$(\G`¯FiF3W¼33W3SX''Q"'ÀHHSX'»¿ Á5Â8XI»3c ®ZQ¿µ+,¶6a1/8·¸98e8°kjD±±²9/¹Ã2M5=6>55ÄA¯"QR3$RC''Z3½kjD± jR3$R3"W8»3S"WF`¼3Rh$'N¯'^3IZSX''»3%h'83«V8A¹3$I_3\ 8»3I#3$WiÅ^3¯3'ckjD±±W'Q"'½J­66Ã2¹56Â5Æ/89. ÉH\QR3$R3"¯"HHHgb5Ã2]3$]3$CPÊb5Ze±0M)a´( `3Ëc 01  3454678  !!""#$%&"'()*++%&,-#.@;AB<C;DE<4F2G<HIJKLM;NODPA22QLQR22L@5OD SI99Q;;T;D@2;@DMLUOMD;VPLWJQ@;4VXA<<O3Q;MVUQMYZ![\'0]!#^_& /! R22L@5OD``I55A;AQ<MLTANO3SIaR``ITb#0122cK24<>24defC24G@g@hiQjk009M'#.@34 56<>24Q;DElmn7opqHTM@<4=<><>4AB<2@JCDr<>24Q;4cW;:<44A6@s@th]A;DE<4F2G<V 3A<4<Q<V'( )*+u56<>26PA22QLQ#v#012262s@t'w7012hi;4x2K4yJUQMYZzaI24cK ;4@{<78'7#8,| !"E3A<4<Q<2G<<}'7l~**7opqVo0kq 34OIJKLM;NODPA22QLQR22L@5ODSPA22QLQbLi56<>269'70]A€A;A<QL;x>A<<Ch]AK4.''0#‰@<4M@;4OQ3@ƒ;;D625iASU‚<43ƒ0HŠba6<>26#012L-KhiQJr; 2‹K;4tV2ˆK4.@2‹KDc;J‰Jhi2ˆNO<h}<Dc;<4FC#.@;{'#85;<ƒAh]A5ŒHaŒ2ˆ;48#012 #0%&"%;D:2M<;4A6Kh]AJr;ƒ'7Ž'7n|!0]2ŠzDO<24h]A;B<>AIJKLM;NOD3QDs‘@O’P 2M;4O;ODSI99Q;;T;D@2;@DMLUOMD;VPLWJQ@;4VX€“UQMYZbHa6<>26PA22QLQ2ˆ3”<h]un|!0]29MQ >•J–;ŒW24<h‰#0$<>:<4S–VŠVhi—JJbhi–;ŒW24<h‰24A‰@5iASjVŠhi1JJbHopq "#}!|'#ƒA˜<>V<B<5Œ2ˆ;48#01!#0%&"Ž/7?'7™/#0$'7„'š!#8› 4Q}!'701!7?'7™/#0$'7#r<>Jš!#8œ 01   3456899 5 !"# $%&%'()*+,(-./)01,2)345+678)9:!";#<#<=;># 9:9,*?)@ABCDEC$ %FG*)0+HI*?)J#<;KL#M!#N!O<PQ<7##<LRA! ;G$ %&:#<>!"SLR"T;#<>8)*U*?)0;SNLO<VOW!"#M!SX !"O<LW#BY!;#<ZO<LW8)0U*?)86)[\(8I)02J<7# 0U*?)]2^LO<LW#BY!;#<O_!"`a"b9MLSNL#N!O<PQ$ %cLdO<LReO!7!"O_!"#N!O<PQ#M!O_LR^!;KLf `g;hiD"$ %&LReOD<WZOV#;#<#M!j!"O<LW#OkL<LReO D<W$ le!#<>!" m*+)+Hn!"!<'OoOp!<%w !"#SNP#<BxO_u<7#1I2)y!"#*+H*?9Hz# !<' O_!"P!<!<q!ZO<K!"O<L<{;:O#K#<N!OC!O_!"#j!"#L:##N!O<PQ$ rLND<s!"#M!tXO_u<7#%F;KLnBxO_u9|2)*+H*?)@+}*"Q<T#N!O<PQ #<v#M!#N!O<PQOWO<AL$ %&'()*+,*+)-./)01,2)345+678)9:!";#<#<=;># 9:!<'<7#"T;M!9Hz8)~,8)9x!<D<s!"#M!#<= 9:!"#N!O<PQ$ %d*)9^0+€)9GZD<V#Q<#S‚#W!"#D<#N! O<PQ %ƒW!!<xQO;D<s!"#M!#N!O<PQ %„<TR;KL;>8)9:!<'ZRkL#MLO_LR^*)J,)†)‡ˆ ;hiD" %&LReOD<W!<'D<s!"#M!#N!O<PQ ‰Š‹Š‰ŠŒŽ‘’“”•–’•—˜•™š•›œ–•™’“”•–’Š• 01  3457898 9999!"#$%&'()7)*+,-+.+,-/5IPQLRS9 994ETF<+/HI"1,#,-RU5992999V 898!"#$%&1J#,TW45LXY1Z1L[8\]Q,)5+,Z+,%&^*#,_+%&^2845LXY /9`Vab497+./9`\2,4+iYLR5W45LXY/9`=dU4E9j94` F8988<#I,JI,K+klZ1#W-c90 W457898U94Mm94]5/-0g99/H4 fn/[9=C44D<EF898UeeoM0=Rpq+./9`Vz{E1/FFC9 Rn/[9f2Mm94]F898 M9F898+,|LXY/9`=d8h21/9`1/9}fT /-0F499`=Mhq689599298j90MU:4MG9c9h9R5~+KQ#,Y7€5 I,5/89R9j9U1/}=fTGFb9Mm9b99=BjV ‚ƒ‚„‚ †‡ˆ‰Š‹Œ‰Ž‘‰ˆ‘’“‰‰ ”F8989m=\/9`=d5*#,-c95E9j999}/9`=d #WZ5k%5H49EfTF[8\F898MG/•1,P+LXY/9`=d8h7Y1,-)/-01/Z+, h/b–/#W-RGU2F898[FH,")/9`=d:49=VzS}= /9`=dMG90V—˜™šR›V0˜89979,_+#"1,–LK+.b+/_–r0šuV a}%&^#WZ5"#1J!5T498j95:96898j90MU95d5LX#K+.K567897LMNO5 PQ!RQ!8944>0S@$T)U.H5!kl:;!mnopWqrsc!::;!YZ:;!5d!etE245:!u=W!rX:;!6:;!YEi4084 442C.4EuX!k#!:;!t!5H:;!r#:k"!8X!ŸtP"!t!ƒQ!565!k=7!5f89[([4 8Q:!eQ!u6!Q7!8¡!t!ƒQ!*4)+8995a0[(8$T)U6)4084 4(h89*8466J8 i¢5/xw('H8989i.O)6L3"3P 79:" 3453;6+"+1'"9";&0"3=Q92RD 9:"67STU#S3'-N&<"18!M" VWXWYWZ[\]^_`ab]c^defghijkhlmhngmoghnpih q$T"63r"4 9Is@638'6M$8&N AQ@"t4" 9I=6?&u63v68@63 2$"3P"$T"63r""3$s I9Ew s@6363JQ92$33J"3M"3$8x0yz.{3J ~ s A9H79Ž;$&M"?638M"$86N53  sE~H‘A’=$6'6$}"53'56+"3$}56N56rG9Hv63“?633K9GQ?638M"$83 3)9653K3L&)"8C!”79:"345. VWXWWZžgkonhnŸ]^a¡^¢£^_¤]^d¥¡h ¦3"„"19G§GŽ¨©šª 9:")"<""3"1‹+63v"•S3,"53•34536?&u• S3,"3u6334533)96$1}63"6. †T>"3&@"!3"„9GD ‹3T367353#$6+"3$}AuSu"1„"!3"3)96 33„$"66Mu1@$”AC"8@63.{&)"8C!”79:"34536?&u•”3!3"„9GH‡ 3)>"3&@"$#8$6G˜DA‡H‡ 63:A4$3$T5HAB&?3&46M3Š)®$!'x0¯z VWXW°WZžk±hng²oh³´hngkµfhf¶oh·k¸o¹h 00

23
4567
8953   
74
89
6
4
85
8953
0!"#$%&
'(
)*4+
,95
8-./01212314512161-31171890:;<8=>?-45@A3B,5B-2CDE=FGDEH012-I1J18 =K18BL-2,L5/012M50DENOPEQRSDTEUVDTEWRFDTEWOX585Y1,Z,2[18\D]^E_`ab=c1,2[18\0D]^E 0d01: efgfgfhijklmnolpqmrstmnouqmvwqomqoxqmyz{mqo|}mq~ojkqmnlm €*‚-ƒ-2CDE=FGD„GE=†12‡ˆ/012‰Š‹Œ.DOEO>182AŽcWE=K1824‘’“ €‰ƒ-2”=†12-Y1,250•EH–WE—‹ŒEH˜18™š18-š›AY™Y: €‰311718-œY,‚,2XPE=PB-Y1,250ž90;dd8YB: Ÿ‰2CDE=FGDE—‹Œ¡E¢£YMˆ6,50A-2¤18‡3B4ˆ18¥ž25B¦€›AY1818£E§¨E=P0DEW©^E=ª:‰2C1 =FGDE„GE=†12/˜1845@A3B,5B›AY,2ˆ1218£-: Ÿ‰2”=†12-Y1,250•EH–WE—‹ŒE«S¬E¢¬E§­5,‚=‚161®1d¯ °±DTE=K18BL-2-ƒ,50A-2¤18.DOEO>18,­52AŽcWE=K1824‘’“²4AŽ2³2+ž-´12µ,? ,2¥ž2¶ž2·5¥¦A+,2AŽc,ž2·5¥,25A150A¥4AŽ,A´126ˆ1-´14¸™š18,2AJ-M¹1BL-2º °‰ƒ»,12+,2Y5,5@A-2AC1,@145@A3B,5Bº °‰ƒ-2J18-2”=†12=P¼A,†/˜18,2AJ-267-,2+,/L5M­PE=P¼A,†/˜18,2AJ-4YA»,12+,\ MI181‡5¼SE=P¼A,†“º °½¾12,2[5JDTE=K18BL-2ž2¶2?žM­5/»,›AY™Y: ijklmnolpqm¿jklmx}mÀj}mvt{m~Á}²®\b¯®\¯ Ã*”‡0NOÄEWRGPŋŒÆEÇEaÈÉÊ Ã*”‡0‹>XDTE˖DOE—‹ŒÅ©DED7DTEÌ^^ÅËTÍEÇEaÈÉÊ Ã*JE=K¢ÎDTE^GSE«S¬E‹ŒÏEWRGPESJPEW©^EWR>VDTEÐE_`E^ÅÑÒ 01    345434789 8  !"#$% &'()!*!+,-.-/0% 123'#'*!3'456()78&'93:;2<33'=8 ->?@AB-C-@DE-FGF?HI@@J-E-C-KL2'M2N4O?PIE/C&&'4O?-PQRSGTM&=3'%UG KVAWWW 3'3'X37Y !"&Z3:*66'VA[?E@\]?^\-_\I`?GTab\@c^\-dLA-PeAW Gfg?G`?GhN,GI-A63'4iAjk-Pl?-UAR,-PmGnGkUGEP`A @JU3N93:%*op q]1rs3'*3#'93:NtuNTGJRAG-\-.K^`@A\?ABGF\ v2MNw3's3'3'X3#'93:N]?x-Ik?AI?ABGF\W yzyz{|}~€‚ƒ}„ƒ‚€}†€‚‡ˆ‰Š 34345478‹Œ‹89 Ž ?ABGF\k>-L]AGF\b-‘K-AbGF\ 343434’“8”89 Ž 34343454•–—˜™š› 8‹ œ 89 Ž GfGhN,3's&ž sŸ?¡?G¡N4‘G-\-.KGeG->?-AkRS-\VAE?ADAE G[?E-AS^¢^LJIRc-AS^¢/--W£C-GL/3'3'X3NSoN4‘Gl?e?^A¤ 6'¥3:N4O3:&=3'%U!'&¦4DGGI-AKm-C-§¨K©-W©?->A-Abc?akBRc-Qkea _\IªAm_\LW «\a-P¬GI-AKG¡-­-®J_\a-P¬/m-ž sŸ?¡?G¡_\IIQ-P¯®k-®J 6'*!N]RA3°'2±¦o3:4r3:²³́µ¶³·¶¸³¹º³ n3N4O?-AbKG.kUGke\i£C-GL/G©?->AGh-Abc-AbKG.o$rst)uvwt#$x yH5zuvw{(+|)v(%}vo#$,~&<45=zF45=zB€z591‚5C7B015zuC yp)'()<nw{(+"<v}vo#$j""ƒ+k„ y56789:%†(+‡ˆ$r%)‰Š<n‹Œ$r%"%)v23BŽ8‡$r%"%)v‘ƒ‡%"%)C@ ~†(+<n‹Œ$r’11?“” •5–,‡$r%%—˜™""ƒ+st()š)›(™œƒ‡~~ ~&v(+ž;(),‡$r%%%Ÿ™œ71¡¢£E¤¤ •(+,‡$r%%—¥™ƒ‡~~ y¦“”§z̈7©Cª7§Bz?B€z@B«75B5¬915Ž‚­®‚19€¬„ H5Ž‚­¯‚19€¬°±²23³0@´z̈775–©Cª7§B5µBB€z H5Ž‚­¯‚19€¬°±023³¶@´z̈72Ÿ©Cª7§B5µBB€z H5Ž‚­¯‚19€¬°±¶@´z̈775zuC©Cª7§B5µBB€z 34345434789 8 83 ·MNOPQRNSTŅ[cdZ¹fºdZWXYZW[\hZWT[Za»¼R½NR½¾P¿RNÀÁ ¤CÃz@‚­7§3ÄBCÃz ´z0z@•?5Ä7ÅÆ H6777§@B«75B5¬9§€? H1B€zC15“(+›(†(+,Æ 01  345675895 75855757957 585!5"#$ #758%758#&#'(9)*5+,7-.0&1$2$/+34546478,-9:;<= >?7@7A697BC+,-DECFG0&H"' BC+,-D0IJ&H"'B+D/C+,-KJ&H"'BLMN0OL 341#1"$P6QR?9967SB!"#!$%&#&2$/TURV-B%W*X# )*Y*$#+T-"UMNNOLZ[\]^_^`abcdebfg^_][h'ij.0&T$H-k6l969mRV2$/+3n 5464:; oZ[\]^_^`abcdebapq'ij.0&T$H-k6l969mRV2$/+345464DEI0 &&LZ[\]^_^`abcdebrst'ij.0&T$H-k6l969mRV2$/+345464DNIJ&&LZ[\]^_ ^`abcdebcu]'ij.0&T$H-k6l969mRV2$/+345464l5v o 3456795@w2$k-/#SB'xt]_^[yz{_^[|][_}~]'(€$,$,WV#C.#WS-C"$P6QR„*-‚ƒ-†L‡ƒ-†-1-i#w- * +T/ˆ0J#‰"/$-/#SBLxt]_^[yzŠb‹pŒapbŽabapdabp‘bp’a'“7”@7•669wB-,6 &X7<–67 X7—˜™-%„BLš/#SBBk#.- „*--†i#w- *‚#WT&€$,Lxt]_^[yz{_^[g^_žy'Ÿ“7A69 RV-.#WS7<¢£-C"$ P6QRQœBk#-$ˆ¤B¥$$,*-iS%¦+*L 3§ ˜5m96 ¨Q5m©Q5<m9647“7A697˜C˜+/C˜+/$ iª+T˜+/)*#SB##&&X-«*/‚ª0¬E­L ®°̄±̄Ÿ²³´Ÿµ³¶·Ÿ¸¹Ÿº»¼´ŸŸ Y-%$#$,B"W#S$#w‚w)*&-#!$#!-$½¾[¿_À¿}_Á ®Ã̄±̄ŸÄşºÆŸ¸¹Ÿº»¼´ŸŸ (#wT,BCǦWÈ+TB%n-"W#S$iÉBÊ&j&ËÌËË0¬L¬L §ƒk+TB%n-"W#S$)*&ÍjT#' Y#w"‰#'nÎWSBÊ6• o Y#wW#!7467695Ï67mWS--$Ð ˦.697Ó56@75Ï677R¢69ÔÕ0ÂL‡w2$k 7Ö647RVQ”×697–97‚!‚##13BجC¬F+œ#‚*k#-,ˆšÙÚ1FÛL 01   456789 5 68 8 !"#$%#&'&()*+,-./-t†<-‡ˆ‰-Š1&~‹$5 o*!p8qJ-tŒ<]-0b$b=-0W-0w878#„p1Ž89:0C=-0q8*!p8q#5 o*!p8q#O*4„*Cv-tA=-0Dv-KM+1*y$!y*!p8q#9(8{<]-05 o*!p8qJ-0M+81*4a#y‘{v-0<]-0><A-]v>-0:tMx<]-tV=-A’88wV-“LM”<]-ˆC!*’8• –M+8—ˆC!*’8˜#D8™!y‘o9(8*E31*#28wy‘{v-0<]-ˆC=-0q8*!p8q#šI*9!Io*! “LJ<]-Mx<]›     01  345678  !"#$%&'#()*+,-&'&'$./&#0% 123232456789:;<=>?@A=BC=@DE=FGHA=HAIH=BJKHL=HLAMNH=@OP= QRST8UVWV856789:;<=>?@A=BC== !" .&\a_  bcd 1efg1hij bk 1lfilhmj %n.&\a_  pqrstluvwx mf1lhej yztl{0tuvwx t0f|thtj yz0t{0iuvwx mf1lhej $}"Y%n.~&\a_  €‚ƒ„† 01fl0hlj ‡ˆ‰Š„‚ƒ‚ƒ„† |f1|htj %n.~\&'‹Œ_  yvxŽfx‘’x‘“u{”rxx‘“uj 1gf|{0lj •&&&'#o&Y$.~\'Zo"_  yvxŽfx‘’x‘“u{”rxx‘“uj 10––f|––{tg––j = —˜™S8š›œ= 01  35689 8 3!" 9#$%80 &'#'()*+'1,()*+ 35- 9#$%8,.³'#=7>µ́?@¶ ²$0¬ ¯°±±=·6´¸@ –•¹,˜ 35689¬9 ; -º =1š1»˜«¬ ­®0¯°±± ¬<89¬ ; ¼º ¶ ¬  ¯°±± =#½±&±°@´ ABCBABEFGHIJKLMNOP¾WNdUQMN¿ÀÁScWXNWXÂTNOUÃ]^I_`abTNTcWNOUQRdN ef]^IÄÅÄÅIFGHIJKLMNdUQMN¿ÀÁScWXNTÆcNÇRWUNWUZWNOUklNWUÈMNOSÉQN opqrstuvw |}~tr€‚w †‡ˆxw‰Š ‹wyxwƒw Žx‹w Œ{w w xwyz{w yxwƒw„{w yxwƒw„Œ{w 00

2345
678 7 

5
0



0

 5

!"4#$%
&
'
'
(00


)0
'))
*+*,, -./0123456 789:78678 7 ;<=>?8;@8;A<BCCDE
78F
GH
5
IJKL4#
%M
%5

!"4#$%
&
'
%5A
(00N
O
45M
P 
(
#QL
!5R
8S7
O
45M
!QT4
(
#QL

U
(E

78
VWXWYWZ[\]1^_`a6b0c1^def6aghi6jkle6mnlo6pa6 qr0c1stut1[\]1^_`a6mnlo6pa6vwei6eipe6jixy6eiza6jo{n6 |}~€‚ ‰Š‹ŒŽ‘ |”•–—**€ƒ’ ™}š€ › ƒ„†‡ˆ ƒ’“*ˆ ˜ˆ ƒ’“˜ˆ œ 4#
žŸ45
œ¡
5ŸL
5
)¢
£

0(
£
¤
)¥
£


*+**˜ 
œ 4#
žŸ45
œ¡
5ŸL
%5¦
¤¢
£
¤
((
£

¤¥
£
0
'

F
GH
§¨©œ¡ª
'
£
)
(
£
)
'
£
)
¤0
«¬­®¯
°J%±Q²
0
£

0
£
¤
0
£
'
¤)¤
­³
N
(
£
0'
'¢¤
£
(¥
¥
£
¤)
0¤
´µœ¡¶!·
2#
)'¤
£
0¢
)¥
£
¢
)
£
0¢
*+*,¸ -./01234516 78œ 7 ¹º78 œ¡ ?8º»?8;78¼<@½77¾7 P ;B¿CC ÀÁÂÃÄÅCÃÆ<<Ã78¼< ÇÈ7B¿CC ÀÁÉÿÅCÊË<<Ã@¼Ì$¹8=@Í;H ;λÂ78¼<@½77¾7 
U
E
78̈ÀH
§¨©œ¡ªÏÁµÐ­®¯
°J%±Q²
GÑ
'
£
)
ÒÑ
E0
£
'E
78Ó?À$@œ¡¶ 7 <Ô@ÕÖÏ×»O@68»;78¼<Ê
qref6VWØW6ÙÚ6Ûw6ÜÝ6aÞ]1^d6iß6àá014_â14ãä01å_äæ1çâ14ãèéh6hêe6jinwë6 01  34578         !"# $%&1'()* +&,$('* 00&+-(,* .#AB!,CD!/EFGH,%I(#AB!,CJHKLMNOP12!"34!EFGH,QRSMTUVWXMLYMZ[\]!" ^_!J`#AB!,CD!5!" ?@.#AB!3BCDAJ#AB!_aF!/EFGH%+(1IAJ$)(+Ib ccdefghijk glmnopqgrs78 tuvklpwtxy tkyhix z{9|:}~~:€‚9:ƒ„9:|†‡ˆ‰Š‹ŒˆŒŽ‹ˆ‘’ˆ“”•ˆ–—”˜ˆ™šˆ›œˆŒ•žˆ—š: Ÿ5¡¢¡£¤k §m©iªu «l¬ tgmu o ¥ ¦§¨ ­TM®­¯M°U±²MLU³&HH* 1(-´$(0 1(+´$(, )()%, ­TM®­¯M°U±²M°UaF&HH* ,(-´)(% 0()´)(- )(')$ µF¶·M̧¹ºM®­¯M»¼¼½ %()´$($ %('´$(' )($$% : 6789:;<=>::: ?@­\]WXM¾±WUM®­¯M°U±²M°UaFP1¿!P!"PFHCJ0()´)(-HHb!"EÀÁÂÃDE3FÄP"FÅB ÁF¿2ÆHPFHAJP1¿!P!"PFHEÇ_HÈE&_É)()Ê*b ?@­\]WXM¾±WUM®­¯M°U±²MLU³P1¿!P!"PFHCJ1(+´$($HHb!"EÀÁÂÃDE3FÄP"FÅBÁF¿2 ÆHPFHAJP1¿!P!"PFHEÇ_HÈE&_É)()Ê*b z{9|:}~Ë~:Ì7Í9:ÎÏЁ:ѕžˆÒÓ9|:ÔÐÕ7:=7ÖÏ:97×Ô: 01  345689   6 "4#6 6  6 6! 6! $%&'()*+', -.;</10 A A BCDEAFGHIAA JKLMN'OPQRSTUV5678>UVWXS5YZ[U\]QV^502_0@.;</1`0: JKLMN'OPQRSTUV5678abc9Rd8eUf2QVgSbhW5iZ[5V^8/5j]QRkVWkVlQRRd8UmU5678 kVmU:  4 @ - 2 -1 - -4 4 678a.Q‘0-0 \’0_1 \’1_1 \’1_1  nopqrstAuvwvrxyz{r|{}~A€E‚AAƒ„A€E‚AHC†A‡CˆEA‰†ŠoA‹ŒrsŽE‚AŠCA 01  345689   !"#!$%&&'()*)+,-.0B0CI80 LMNOPQROSTLUVVWXXY Z[\]^[_ 0[`]a[a 0[^]^[\ LMNOPQROSbcOPdceffg 0[_]^[_ h[Z]^[_ h[^]^[_  ij5klmn opLMNOPQROSbcOPdcqrsdStOquvVwxvVyMNvzV{|vwVTLUV}~VVXXVW€‚VƒV‚„VXXV†V‡uˆ0[^ ]^[\ffg‰ opŠS‹OSqŒwVyMNOPQROSŽbcOPdc‡~VyMNOPQROSTLUVOS‘f’a“^^Pq”^[\ffe0[_] ^[_ff•–uˆZ[\]^[_ffg–”OS‘f—a“^^Pq”^[`ffeh[Z]a[“ff•–uˆ0[\]a[0ffg‰ “[h ¦S”OSdªOPeOÎ0“g ÏwвVѾÒVWvVÓVÔY \h[`  3˜™89š9›œmž4Ÿ*¡5m¢£¤m56*¤¥56()56*) ij5klmn op¦§qŒdsO¨SˆŒ©¨S”OSdªOP–uˆbcOPdc«ˆddqd¬sOPSˆ‹Od­®q”\h[`¯‰ °±V‚V²³MNOPS´©eZ[1¯g©Sµˆ•¶bcOPbcOPdc{w·VW̧}¹zYVyº»R̈¼vzVy½OPf¾dS‰ Š‘‚V²³MNOPS´©eZ[1¯g©SµˆdS®¿ºOfÀÁ†V{wÂvzV²ÃXVyM´dbcOPdcQSÄd¨SRdSS´©‰ 345689Å9ÆÇ¢ž*ÈÉÊ%Ë'! *ÌÍŸ¡ž*¡5m¢£