Tài liệu Y tế: Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên

Tài liệu nghiên cứu Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa thận, tổng hợp lý thuyết và thực hành, cung cấp kiến thức chuyên

• Tác giả: Trần Hà Thương
• Người hướng dẫn: PGS. Dương Thị Ly Hương
• Trường học: Đại học Quốc Gia Hà Nội, Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Dược học
• Đề tài: Đánh Giá Chức Năng Thận Và Việc Hiệu Chỉnh Liều Thuốc Trên Bệnh Nhân Điều Trị Nội Trú Tại Khoa Thận – Tiết Niệu Bệnh Viện E Năm 2018
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đánh giá chức năng thận trong điều trị bệnh nhân

Chức năng thận là yếu tố cốt lõi trong việc xác định liều lượng thuốc phù hợp cho bệnh nhân. Thận đóng vai trò bài xuất thuốc chính của cơ thể, vì vậy khi chức năng thận suy giảm, cần phải hiệu chỉnh liều thuốc để tránh độc tính. Suy thận bao gồm suy thận cấp và suy thận mạn, mỗi loại đều ảnh hưởng khác nhau đến dược động học. Việc đánh giá chức năng thận chính xác thông qua các chỉ số như GFR (mức lọc cầu thận) và creatinin huyết thanh là bước đầu tiên trong quá trình hiệu chỉnh liều. Bệnh nhân suy thận cần được theo dõi định kỳ để điều chỉnh phác đồ điều trị một cách hợp lý và an toàn.

1.1. Sinh lý thận và các chức năng chính

Thận là cơ quan lọc máu, thực hiện nhiều chức năng quan trọng. Chức năng chính của thận bao gồm lọc chất thải, điều hòa nước và điện giải, duy trì cân bằng axit-base. Thận cũng sản xuất các hormone điều hòa huyết áp và hình thành hồng cầu. Sự suy giảm chức năng thận dẫn tới tích tụ độc tố, gây suy thận mạn hoặc suy thận cấp tùy từng trường hợp lâm sàng.

1.2. Các chỉ số đánh giá chức năng thận

GFR (Glomerular Filtration Rate) là chỉ số quan trọng nhất phản ánh khả năng lọc của thận. Creatinin huyết thanh (Scr) là chất chỉ điểm phổ biến để ước tính GFR. Các phương trình như Cockcroft-Gault (CG) và MDRD được sử dụng để tính độ thanh thải creatinin (Clcr). Những chỉ số này giúp xác định mức độ suy thận và hướng dẫn hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp cho từng bệnh nhân.

II. Phân loại mức độ suy thận và tiêu chuẩn chẩn đoán

Suy thận được phân loại theo mức độ suy giảm chức năng, từ nhẹ đến nặng. Suy thận cấp được đánh giá theo tiêu chuẩn KDIGO, RIFLE và AKIN dựa trên sự thay đổi creatinin và nước tiểu. Suy thận mạn (CKD) được chia thành 5 giai đoạn theo GFR: giai đoạn 1 (GFR ≥90), giai đoạn 2 (GFR 60-89), giai đoạn 3 (GFR 30-59), giai đoạn 4 (GFR 15-29) và giai đoạn 5 (GFR <15). Việc phân loại suy thận chính xác là tiền đề để hiệu chỉnh liều thuốc đúng đắn, giảm nguy cơ tình trạng quá liều hoặc liều không đủ.

2.1. Suy thận cấp và tiêu chuẩn KDIGO RIFLE AKIN

Suy thận cấp là sự suy giảm nhanh chóng chức năng thận trong vài giờ đến vài ngày. Tiêu chuẩn KDIGO phân loại suy thận cấp thành 3 mức độ dựa trên creatinin và nước tiểu. RIFLE và AKIN là những tiêu chuẩn khác giúp chẩn đoán và phân loại. Các tiêu chuẩn này quan trọng trong việc đánh giá chức năng thận cấp tính và hướng dẫn hiệu chỉnh liều thuốc ngay lập tức.

2.2. Suy thận mạn và giai đoạn theo GFR

Suy thận mạn (CKD) là sự giảm GFR hoặc có albumin niệu kéo dài hơn 3 tháng. Các giai đoạn suy thận mạn được xác định bằng mức GFR: giai đoạn 3a (GFR 45-59) và 3b (GFR 30-44) là suy thận mạn vừa phải. Giai đoạn 4 và 5 là suy thận mạn nặng, yêu cầu hiệu chỉnh liều thuốc liên tục và theo dõi chặt chẽ.

III. Ảnh hưởng của suy thận đến dược động học và hiệu chỉnh liều

Suy thận ảnh hưởng trực tiếp đến dược động học của thuốc, đặc biệt là quá trình thải trừ. Khi chức năng thận suy giảm, khả năng bài xuất thuốc và chất chuyển hóa giảm, dẫn tới tích tụ thuốc trong cơ thể. Điều này làm tăng nồng độ máu của thuốc và nguy cơ tình trạng quá liều. Hiệu chỉnh liều thuốc dựa trên mức độ suy thận được ước tính từ GFR hoặc Clcr. Các nguyên tắc hiệu chỉnh liều bao gồm giảm liều ban đầu, kéo dài khoảng cách giữa các liều, hoặc cả hai. Việc này đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.

3.1. Quá trình dược động học bị ảnh hưởng bởi suy thận

Dược động học gồm hấp thụ, phân bố, chuyển hóa và thải trừ. Suy thận chủ yếu ảnh hưởng đến quá trình thải trừ (clearance), làm giảm khả năng loại bỏ thuốc. Nồng độ thuốc trong máu tăng cao, kéo dài thời gian bán thải. Bệnh nhân suy thận nặng có nguy cơ cao bị tích tụ thuốc và biến chứng độc tính. Do đó, cần hiệu chỉnh liều dựa trên mức độ suy giảm chức năng thận.

3.2. Nguyên tắc và phương pháp hiệu chỉnh liều thuốc

Hiệu chỉnh liều có nhiều phương pháp: giảm liều từ 25-75% hoặc kéo dài khoảng thời gian giữa các liều. Một số thuốc yêu cầu cả hai. Các phương pháp tính hiệu chỉnh liều dựa trên phần trăm GFR hoặc Clcr đạt được. Liều ban đầu thường không thay đổi nhưng liều duy trì cần được điều chỉnh. Bệnh nhân suy thận cần theo dõi nồng độ thuốc máu để đảm bảo hiệu quả và an toàn.

IV. Đánh giá tình hình hiệu chỉnh liều trong thực hành lâm sàng

Nghiên cứu tại Bệnh viện E khoa Thận - Tiết niệu năm 2018 cho thấy tỷ lệ lượt kê không được hiệu chỉnh liều phù hợp còn khá cao ở bệnh nhân suy thận. Các loại thuốc thường được kê đơn trên bệnh nhân suy thận bao gồm kháng sinh, thuốc tim mạch, và các chất điều hòa điện giải. Nhiều lượt kê không tuân theo hướng dẫn hiệu chỉnh liều dựa trên GFR hoặc creatinin. Điều này cho thấy cần tăng cường đánh giá chức năng thận và hiệu chỉnh liều một cách có hệ thống trong thực hành lâm sàng. Sự hợp tác giữa Khoa Dược và các khoa lâm sàng là rất cần thiết để đảm bảo an toàn thuốc.

4.1. Tỷ lệ sử dụng thuốc và hiệu chỉnh liều không phù hợp

Khảo sát bệnh án cho thấy suy thận mạn giai đoạn 3-5 chiếm tỷ lệ cao trong bệnh nhân nhập viện. Tỷ lệ lượt kê không được hiệu chỉnh liều đạt từ 20-40% tùy theo loại thuốc. Kháng sinh có tỷ lệ hiệu chỉnh liều không phù hợp cao nhất, do độc tính thận. Thuốc tim mạch và thuốc hạ huyết áp cũng thường xuyên không được hiệu chỉnh liều đúng cách, tăng nguy cơ biến chứng.

4.2. Khuyến nghị cải thiện thực hành hiệu chỉnh liều

Cần xây dựng quy trình đánh giá chức năng thận định kỳ cho tất cả bệnh nhân suy thận. Sử dụng hệ thống tính toán GFR tự động để hiệu chỉnh liều chính xác. Tăng cường hợp tác Khoa Dược với các khoa lâm sàng thông qua rà soát đơn thuốc. Đào tạo nhân viên y tế về hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận. Tạo hướng dẫn lâm sàng dựa trên KDIGO và các tiêu chuẩn quốc tế để chuẩn hóa thực hành.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy giảm chức năng thận là một vấn đề sức khỏe vô cùng quan trọng, đặc biệt suy thận giai đoạn cuối sẽ là gánh nặng cho người bệnh trong điều trị thay thế thận. Thận là cơ quan bài xuất thuốc chủ yếu của cơ thể, vì vậy suy giảm chức năng thận dẫn tới giảm đào thải thuốc gây tích lũy và làm tăng độc tính của thuốc, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả và an toàn trong điều trị cho người bệnh. Đánh giá chức năng thận là việc làm không thể thiếu, qua đó giúp đánh giá khả năng hoạt động cũng như phát hiện các dấu hiệu bất thường ở thận để định hướng điều trị cho người bệnh. Bên cạnh đó, trong thực hành lâm sàng, việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận cũng cần được đặc biệt chú ý.

Thực tế, các nghiên cứu hồi cứu tiến hành tại một số nước trên thế giới đều cho thấy việc hiệu chỉnh liều thuốc cho bệnh nhân suy thận không phù hợp lên tới hơn 50%. Tương tự, tại bệnh viện Bạch Mai kết quả nghiên cứu về hiệu chỉnh liều kháng sinh cho bệnh nhân suy thận năm 2018 cho thấy tỷ lệ liều không phù hợp dao động từ 39-73% theo các tài liệu đối chiếu khác nhau [3]. Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện E là một trong những khoa điều trị có số lượng bệnh nhân khá lớn, việc đánh giá chức năng thận một cách chính xác cũng như hiệu chỉnh liều thuốc phù hợp trên từng cá thể người bệnh để đảm bảo hiệu quả điều trị là điều cần thiết. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá chức năng thận và việc hiệu chỉnh liều thuốc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E năm 2018” với 2 mục tiêu: 1.

Đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin và mức lọc cầu thận ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E. Đánh giá việc hiệu chỉnh liều thuốc ở những bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện E. Đại cương về suy thận 1. Vài nét về sinh lý thận  Chức năng của thận Thận là cơ quan chính trong việc giữ hằng định nội môi của cơ thể, chức năng của thận được chia làm 3 nhóm chức năng chính [6]: (1) Thải trừ các sản phẩm cặn bã và chất độc: Các chất cặn bã của quá trình chuyển hóa và các chất độc ngoại sinh được hấp thu từ đường tiêu hóa phần lớn được bài tiết ra ngoài qua thận.

(2) Điều hòa cân bằng nước và điện giải: Điều hòa cân bằng thể tích dịch của cơ thể dựa trên lượng dịch xuất và nhập. Điều hòa nồng độ các chất điện giải trong máu như Na+, Cl-, K+,… (3) Cân bằng nội tiết: Thận tham gia vào 3 hệ thống hormon của cơ thể: Renin: Do các tế bào cạnh cầu thận tiết ra, tham gia vào hệ thống renin- angiotensin-aldosteron điều hòa huyết áp. Chuyển hóa canxi: Thận tham gia trong quá trình chuyển hóa canxi bằng cách hydroxyl hóa 25-(OH)canxiferol thành 1,25-(OH)2canxiferol (canxitriol). Đây là chất chuyển hóa còn hoạt tính của vitamin D do hoạt động của tế bào ống thận.

Erythropoietin: Các tế bào biểu mô quanh ống thận sản xuất ra erythropoietin. Chất này có vai trò quan trọng trong sản sinh hồng cầu khi thận bị thiếu máu nhờ khả năng kích thích tạo tế bào tiền hồng cầu từ tế bào gốc, kích thích tổng hợp hemoglobin và kích thích vận chuyển hồng cầu lưới từ tủy xương ra máu ngoại vi. Chức năng chính của thận Chức năng Chi tiết Có nguồn gốc carbohydrat: nước, acid; Sản phẩm thải Nitơ: urea creatinine, uric Thải trừ các sản phẩm cặn bã acid, guanidine, amines,…; và chất độc Khác: sulphate, phosphate, exogenous toxins,… Lượng nước toàn cơ thể; Áp lực thẩm thấu huyết tương; Điều hòa cân bằng nước và pH máu; điện giải Điện giải: Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, bicarbonat,… Điều hoà huyết áp; Cân bằng nội tiết Chuyển hoá canxi và xương; Sản sinh hồng cầu. Trong các sản phẩm được thải trừ bởi thận, ure là một sản phẩm thải nitơ từ chuyển hóa protein và mức độ của nó trong máu cung cấp một chỉ số hữu ích của chức năng thận.

Sự phân hủy acid nucleic tạo ra urate, được tiết ra một cách tích cực và sự chuyển hóa cơ bắp tạo ra creatinin, cũng được sử dụng như là một chỉ số của chức năng thận [31]. Creatinin là sản phẩm cuối cùng của quá trình chuyển hóa cơ bắp trong cơ thể, creatinin lưu thông trong huyết tương của những người có chức năng thận bình thường với nồng độ xấp xỉ 1 mg% và được đào thải khỏi cơ thể bởi thận [32]. Độ thanh thải của thận (Clearance – Cl) với một chất được định nghĩa là thể tích huyết tương chứa chất đó khi đi qua thận được thận loại bỏ hoàn toàn chất đó trong một đơn vị thời gian [5]. Mức lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate – GFR) được định nghĩa là thể tích dịch lọc ban đầu (nước tiểu đầu) được lọc qua cầu thận trong một đơn vị thời gian [5].2018 Trên lâm sàng, không thực hiện đo trực tiếp GFR, mà phải gián tiếp qua độ thanh thải thận với một chất.

Trường hợp chất đó thỏa mãn các điều kiện: [5]  Được lọc tự do qua cầu thận  Không bị ống thận tái hấp thu hay bài tiết  Không bị chuyển hóa trong lòng ống thận Khi đó, độ thanh thải đúng bằng mức lọc cầu thận, có thể dùng để xác định mức lọc cầu thận và chất thỏa mãn các điều kiện trên thì lượng chất đó có mặt trong nước tiểu đầu sau khi được lọc qua cầu thận đúng bằng lượng được bài xuất ra nước tiểu cuối [5]. Trên cơ sở đó, các chất như inulin, manitol, thiosulfat, creatinin thường được sử dụng trên lâm sàng để đánh giá mức lọc cầu thận. Trong đó, phương pháp ước tính độ thanh thải và mức lọc cầu thận qua creatinin huyết thanh ngày nay được sử dụng rất phổ biến do kỹ thuật đơn giản hơn so với phương pháp dùng inulin, manitol, thiosulfat và creatinin là chất tự nhiên sinh ra bởi cơ thể do sự thoái biến của creatin của cơ. Độ thanh thải creatinin (Clcr) được sử dụng để theo dõi chức năng thận và là một thông số có giá trị để tính toán chế độ liều dùng thuốc ở bệnh nhân cao tuổi hoặc những người bị rối loạn chức năng thận [5].

 Rối loạn chức năng thận Suy chức năng thận (hay rối loạn chức năng thận) bao gồm rối loạn chức năng cầu thận, rối loạn chức năng ống thận, có thể phối hợp rối loạn chức năng đồng thời cả cầu thận và ống thận [6]. (1) Rối loạn chức năng cầu thận: Nguyên nhân dẫn tới hiện tượng này là giảm lưu lượng máu đến cầu thận, viêm mao mạch cầu thận, tắc nghẽn đường dẫn niệu sau thận. Chức năng chính của cầu thận là chức năng lọc. Do đó, suy chức năng cầu thận sẽ làm giảm mức lọc cầu thận và gây ứ đọng các chất cần đào thải.

Thể tích dịch lọc cầu thận giảm làm tăng tái hấp thu ở ống lượn gần và làm giảm bài tiết acid, kali ở ống lượn xa.2018 Hậu quả của rối loạn chức năng cầu thận là:  Thiểu niệu, tăng thể tích tuần hoàn, tăng ure máu, tăng phosphat máu, tăng uric máu do giảm lượng lọc và tăng tái hấp thu.  Tăng kali máu và toan máu do giảm bài tiết ở ống thận. (2) Rối loạn chức năng ống thận: Chức năng chính của ống thận là tái hấp thu có chọn lọc nước, chất điện giải và một số chất cần thiết khác. Do đó, suy chức năng ống thận sẽ đào thải nước tiểu quá mức (đa niệu) kèm theo chất điện giải và chất dinh dưỡng.

Do không được tái hấp thu nên kali bị đào thải nhiều, dẫn tới rối loạn bơm trao đổi natri–kali–acid. Mặt khác còn làm giảm bài tiết acid dẫn đến toan máu. Hậu quả của rối loạn chức năng ống thận là:  Đa niệu do giảm tái hấp thu nước và natri.  Giảm kali máu, phosphat máu.

Nước tiểu có albumin, glucose, phosphat do giảm tái hấp thu các chất trên.  Toan máu do giảm bài tiết. Đánh giá chức năng thận  Suy thận cấp Định nghĩa: Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột và kéo dài trong vài giờ hoặc vài ngày, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận, ứ đọng các sản phẩm chuyển hóa nitơ (ure, creatinin) và các sản phẩm của quá trình chuyển hóa không nitơ (điện giải, kiềm toan). Các rối loạn này phụ thuộc vào mức độ và thời gian kéo dài của tình trạng suy thận mà có các biểu hiện như toan chuyển hóa, tăng kali máu, thừa dịch trong cơ thể, suy thận cấp nặng đồng thời với nguyên nhân của nó có thể dẫn tới suy đa cơ quan như rối loạn đông máu, tổn thương phổi, tổn thương não và ảnh hưởng huyết động [2].2018 Chẩn đoán và phân loại: Suy thận cấp được chia thành các giai đoạn dựa vào nồng độ creatinin huyết thanh (Scr) và lượng nước tiểu theo phân loại của KDIGO (năm 2012) được trình bày trong bảng 1.

Phân loại giai đoạn suy thận cấp theo KDIGO Giai đoạn Creatinin huyết thanh Lượng nước tiểu Tăng 1,5-1,9 lần so với mức nền <0,5 ml/kg/h trong Giai đoạn 1 hoặc tăng ≥0,3 mg/dl (≥26,5 6-12 giờ μmol/L) <0,5 ml/kg/h trong Giai đoạn 2 Tăng 2,0-2,9 lần so với mức nền ≥12 giờ Tăng 3,0 lần so với mức nền hoặc tăng 4,0 mg/dl (353,6 μmol/L) <0,3 ml/kg/h trong Giai đoạn 3 hoặc bắt đầu điều trị thay thế thận ≥24 giờ hoặc vô hoặc bệnh nhân <18 tuổi, giảm niệu ≥12 giờ eGFR <35 ml/phút/1,73 m2 Năm 2002, ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) phát triển tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp (suy thận cấp) viết tắt là RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage kidney disease). Tiêu chuẩn này có ưu điểm là giúp chẩn đoán sớm ngay từ khi xuất hiện nguy cơ đến giai đoạn tổn thương thận cấp, từ đó đưa ra các can thiệp điều trị kịp thời giúp cải thiện tiên lượng của các bệnh nhân suy thận cấp. Các tiêu chuẩn RIFLE (năm 2002) trong chẩn đoán và phân loại suy thận cấp được trình bày trong bảng 1.