CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương và dịch tễ học bệnh ruột viêm 1. Đặc điểm về giải phẫu sinh lý, cấu tạo mô học của đại trực tràng [4],[5] 1. Hình thể và vị trí Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, từ góc hồi manh tràng đến hậu môn.
Trong ổ bụng, đại trực tràng được xếp gần giống như một cái khung, người ta thường gọi là khung đại tràng. Chiều dài của đại trực tràng ở người Việt Nam trung bình là 148,2cm. Từ phải sang trái, đại trực tràng được chia thành sáu đoạn: manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng. Trên phương diện sinh lý, người ta lấy mốc là 1/3 bên phải đại tràng ngang để chia thành đại tràng phải và đại tràng trái.
* Giải phẫu học - Trực tràng và ống hậu môn: Đây là phần cuối của ống tiêu hóa. Trực tràng được chia thành 2 phần: Phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 10cm, được tiếp nối với đại tràng sigmoid, giới hạn này ở trong lòng trực tràng là cơ thắt Obierne. Đoạn cuối trực tràng thu nhỏ lại thành ống hậu môn dài khoảng 3- 4 cm. Trong lòng trực tràng có 3 lớp niêm mạc nhô cao, chạy ngang tạo thành các van: van trực tràng dưới, van trực tràng giữa và van trực tràng trên.
Giới hạn phía dưới của trực tràng là chỗ nối giữa niêm mạc trực tràng và da tầng sinh môn. Tại vùng này có các đường khía dọc gọi là đường hậu môn trực tràng, đường này được tạo bởi các nếp niêm mạc nhô lên chạy dọc tạo thành các trụ cột Morgani. Trực tràng và ống hậu môn dài khoảng 15-20cm. - Đại tràng sigma: Dài khoảng 35 - 40cm, nối tiếp ở trên với đại tràng xuống, ở dưới với trực tràng.
Bên trong đại tràng sigma có nhiều niêm mạc nhô cao, tạo thành các nếp gấp ngang, đây là những điểm để phân biệt với trực tràng. Đường đi của đại tràng sigma thường gấp khúc, lỏng lẻo, đôi khi cuộn lại tạo 4 thành các cuộn kiểu: alpha, beta, gamma. do vậy khi nội soi qua vùng này thường khó khăn hơn. - Đại tràng xuống: Nối tiếp với đại tràng góc lách phía trên, ở dưới nối tiếp với đại tràng sigma.
Đại tràng xuống là đoạn cố định, khi nằm nghiêng trái, đây là vùng thấp nhất nên thường ứ đọng dịch, đó là đặc điểm nội soi góp phần nhận biết đại tràng xuống. - Đại tràng ngang: Dài khoảng 35 - 100cm, bắt đầu từ đại tràng góc gan chạy sang phía đầu dưới của lách thì bẻ quặt xuống phía dưới để nối với đại tràng xuống. Chỗ bẻ quặt là gọi là đại tràng góc lách. Góc lách khó di động.
Đại tràng lên: dài 12 - 15cm, được nối tiếp với manh tràng từ góc hồi manh tràng, đi lên tới mặt gan thì quặt ngang tạo thành góc đại tràng phải hay góc gan. - Manh tràng: Dài 6cm, rộng 6 - 8cm. Tại manh tràng có hai mốc quan trọng để nhận biết bằng nội soi: Van Bauhin và lỗ ruột thừa. Cấu tạo thành đại trực tràng Thành đại trực tràng gồm 4 lớp từ ngoài vào trong: - Lớp thanh mạc: Được tạo bởi mô liên kết nối tiếp với lá tạng của màng bụng, lớp này nằm ngoài cùng, mỏng, nhưng rất dai, độ dày 1/10mm.
- Lớp cơ: Gồm 2 lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp trong là cơ vòng. - Lớp dưới niêm mạc: Được tạo thành bởi các mô liên kết chứa nhiều mạch máu, bạch huyết. - Lớp niêm mạc: Bề mặt niêm mạc đại tràng nhẵn, không có nhung mao, có 3 lớp là: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm. Đại cương bệnh ruột viêm (Inflammatory Bowel Disease IBD) Bệnh IBD là một bệnh có tuổi thọ cao với thời gian thuyên giảm và tái phát xen kẽ.
IBD phát sinh do phản ứng miễn dịch không thích hợp với các sinh vật sống chung trong ruột ở những cá thể có khuynh hướng di truyền và do đó gây ra viêm và loét ruột [14]. Ngoài ra, IBD có cơ chế bệnh sinh phức tạp và 5 nhiều yếu tố như rối loạn sinh học, stress oxy hóa và di truyền biểu sinh cũng có thể tham gia vào quá trình sinh bệnh [72], [73], [80]. Bệnh UC và bệnh CD) được biết đến như hai dạng IBD chính. Theo đó, những căn bệnh này gây viêm loét đường ruột và một số triệu chứng khó chịu như tiêu chảy, đau bụng, chảy máu trực tràng.
Bệnh Crohn là một tình trạng viêm mãn tính ảnh hưởng đến đường tiêu hóa. Nó có thể gây ra các tổn thương từ miệng đến hậu môn và có thể dẫn đến các biến chứng ngoài đường tiêu hóa. Tỷ lệ mắc bệnh Crohn ngày càng tăng ở người lớn và trẻ em. Các khuynh hướng di truyền đối với bệnh Crohn đã được xác định và các yếu tố môi trường cụ thể có liên quan đến sự phát triển của bệnh [76].
Bệnh Crohn bắt đầu với viêm nhiễm nang và áp xe, tiến triển thành loét áp- tơ khu trú. Những tổn thương niêm mạc này có thể tiến triển thành những tổn thương loét theo chiều dọc và chiều ngang với các vết loét niêm mạc xen kẽ, tạo ra hình ảnh đá cuội đặc trưng trong ruột. Hiện nay, chẩn đoán IBD được dựa trên sự kết hợp lâm sàng, nội soi và mô bệnh học. Bệnh IBD có thể ở giai đoạn ổn định hoặc giai đoạn hoạt động.
Các triệu chứng bệnh đi từ mức độ nhẹ, trung bình và đến nặng. Các triệu chứng thường nghèo nàn và không điển hình ở mức độ nhẹ. Ngược lại, ở mức độ nặng thì các dấu hiệu lâm sàng biểu hiện rõ. Nói chung mức độ nặng của triệu chứng phản ánh mức độ lan rộng của tổn thương và cường độ viêm hay các biểu hiện lâm sàng nặng thường gắn liền với tổn thương viêm đại tràng nặng [10].
Dịch tễ học * Trên Thế giới Năm 2017, có 6,8 triệu ca mắc IBD trên toàn cầu. Tỷ lệ mắc tăng từ 79,5/100. Tỷ lệ tử vong giảm từ 0. Tỷ lệ mắc bệnh IBD tăng theo thời gian, khác nhau tuỳ từng vùng địa lý và thay đổi theo chủng tộc người.
Người da trắng có tỷ lê ̣ mắc nhiều hơn người da màu. Người Do Thái có tỷ lệ mắc bệnh gấp 3 tới 6 lần so với các chủng tộc khác. Bệnh phổ biến nhất ở châu Âu với mới mắc là từ 1,5- 20,3 người/100. Tại Bắc Mỹ, số người mới mắc hàng năm (Incidence rate) là từ 2,2-14,3 người/100.000 dân và số người đã mắc bệnh VLĐTTCM trong cộng đồng (Prevalence rate) là từ 37-246 người/100.
Tại châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc, Bắc Triều Tiên, Singapore, Bắc Ấn độ, và Mỹ La Tinh trước đây tỷ lê ̣ mắc bệnh thấp nhưng gần đây cũng tăng lên nhiều. Tỷ lệ bệnh VLĐTTCM tại Hong Kong tăng gấp sáu lần trong hai thập kỷ qua [15]. Tại Mỹ, năm 1960 cứ 100.000 dân thì có 3 người mới mắc bệnh VLĐTT chảy máu [47].000 dân thì có 11 người mới mắc bệnh [15]. Hiện nay con số này đã tăng lên rất nhiều, cứ 100.000 dân thì có tới 100 người mắc bệnh và 20 người mới mắc bệnh hàng năm [56].
Ở Bắc Âu, từ 1991- 1993 tỷ lệ mới mắc là 11. Tại châu Âu, tỷ lệ mắc bệnh IBD được Evans lần đầu tiên nghiên cứu tại Anh (1965) với tỷ lệ mắc bệnh là 6,5/100.000 dân [54], sau đó hàng năm đều có số liệu cụ thể báo cáo của các nước về tỷ lệ mắc bệnh này được trình bày ở một số năm gần đây như sau: 7 Bảng 1. Tỷ lệ mắc bệnh của các nghiên cứu ở châu Âu [54] Năm Tác giả Năm công bố Khu vực Tỷ lệ mắc nghiên cứu Bernstein [18] 2006 Canada 1998 - 2000 9,9 - 19,2 Gearry [28] 2006 Newzealand 2004 7,6 Loftus [46] 2007 USA 1990 - 2000 8,8 Nerich [49] 2006 France 2000 - 2002 8,2 Abacar- Corsica, 2007 2002 - 2003 9,5 Mahamat [13] France Wilson [79] 2010 Australia 2007 - 2008 11,2 Lakatos [39] 2011 Hungary 2002 - 2006 11,9 Các nghiên cứu ở châu Mỹ, tỷ lê m ̣ ắc mới IBD ở bắc Mỹ là 10 - 12 trường hợp/100.000 người với tỷ lê ̣cao nhất xảy ra ở độ tuổi 15-25, xảy ra ở nữ cao hơn so với nam giới với tỷ lê ̣mắc mới cao hơn ở các vùng phía Bắc so với vùng phía Nam [32]. Ở châu Á, tỷ lệ mắc bệnh IBD là thấp hơn so với châu Âu và bệnh đang tăng lên rất nhanh tại Nhật Bản, Bắc Triều Tiên, Singapore, Hong Kong, bắc Ấn độ những vùng mà trước đây cho rằng có tỷ lệ bệnh thấp.
Tại Hong Kong, tỷ lệ tăng gấp 6 lần trong hai thập kỷ qua [8]. Điều này, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng dần và khác nhau theo mỗi quốc gia, phụ thuộc vào chủng tộc người và được minh họa trong bảng dưới đây: 8 Bảng 1. Tỷ lệ mắc bệnh VLĐTTCM ở các quốc gia châu Á [8] Khu vực Năm Tỷ lệ 1975 5,5/100.000 Tan YM ghi nhận số bệnh nhân nhập viện tại Ấn Độ có tỷ lệ mắc cao nhất là 17,9/100.000, tiếp đến là Trung Quốc với tỷ lệ 11,2/100. Malaysia có tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn là 3,7/100.
Về lứa tuổi mắc bệnh, Park SJ và CS cho thấy bệnh VLĐTTCM ở các nước phương Tây có đặc điểm mắc bệnh liên quan đến mô hình phân bố tuổi hai chiều (đỉnh điểm ở tuổi từ 20 - 39 và đỉnh điểm ở tuổi 50 - 79). Đối với các nước châu Á tỷ lệ mắc bệnh chưa được xác định chính xác từ tập hợp các nghiên cứu. Các tác giả cho rằng người châu Á có tính nhạy cảm về mặt di truyền nên có thể phát bệnh IBD trong lứa tuổi 20 - 39, tuy nhiên đỉnh tuổi thứ hai mắc bệnh có thể nhỏ hơn so các nước ở phương Tây [51]. Về tỷ lệ giới tính mắc bệnh, các nghiên cứu ở châu Âu, bắc Mĩ và châu Á trước kia cho thấy bệnh IBD ở nam và nữ như nhau nhưng thời gian gần đây cho thấy tỷ lệ nam giới chiếm ưu thế (60%).
Các nghiên cứu gần đây tại Hàn Quốc, Nhật Bản cho thấy tỷ suất nam/nữ dao động từ 1,67:1 đến 2,9:1 và cũng trong một nghiên cứu dựa vào quần thể gần đây từ khu vực Châu Á Thái Bình Dương cho thấy tỷ lệ mắc bệnh IBD của nam giới là vượt trội [51].