Nghiên cứu cúm mùa nặng ở trẻ em: Lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị cúm mùa nặng ở trẻ em. Phân tích chi tiết các triệu chứng, biến chứng và phác đồ.

• Tác giả: Bùi Thị Thảo
• Người hướng dẫn: TS. Trần Thị Thu Hương
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của cúm mùa nặng ở trẻ em

Cúm mùa nặng ở trẻ em là một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng đòi hỏi sự chú ý và can thiệp y tế kịp thời. Bệnh cúm mùa thông thường có thể tiến triển thành dạng nặng khi virus cúm gây tổn thương đáng kể tại các cơ quan chính. Triệu chứng lâm sàng của cúm nặng bao gồm sốt cao kéo dài, ho liên tục, khó thở và các biểu hiện toàn thân như mệt mỏi, chán ăn. Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi trẻ cần nhập viện thường rất ngắn, trung bình 3-5 ngày. Những trẻ em có tiền sử bệnh nền như bệnh tim, phổi, hen suyễn hoặc đã đẻ non có nguy cơ nặng hơn. Sốt thường cao trên 39°C và kéo dài lâu. Các triệu chứng hô hấp như tachypnea, rút lõm lồng ngực, thở khò khè là những dấu hiệu cảnh báo cần điều trị cấp cứu.

1.1. Giai đoạn khởi phát và toàn phát bệnh

Giai đoạn khởi phát bệnh kéo dài 24-48 giờ với sốt đột ngột, ớn lạnh, đau đầu. Giai đoạn toàn phát từ ngày 2-5 có triệu chứng hô hấp nặng, ho dai dẳng, khó thở. Trẻ em biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, có thể kèm theo các triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, nôn. Tình trạng trẻ nhanh chóng xấu đi, cần theo dõi sát sao các dấu hiệu thay đổi.

1.2. Biểu hiện các biến chứng nguy hiểm

Biến chứng hô hấp là phổ biến nhất với viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). Biến chứng tim mạch bao gồm viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng. Biến chứng thần kinh như viêm não, hội chứng Reye hiếm gặp nhưng rất nặng. Các biến chứng thứ cấp do nhiễm trùng vi khuẩn thường xuất hiện sau 5-7 ngày bệnh.

II. Đặc điểm cận lâm sàng và chẩn đoán

Cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của cúm mùa nặng ở trẻ em. Xét nghiệm chẩn đoán virus cúm bao gồm RT-PCR, test nhanh, nuôi cấy virus từ mẫu đường hô hấp. Chỉ số bạch cầu có thể bình thường hoặc giảm ở giai đoạn đầu, sau đó tăng khi có nhiễm trùng thứ cấp. Nồng độ CRP trong máu thường cao, phản ánh mức độ viêm. Xquang phổi có thể thấy bong phổi, viêm phổi, hoặc hình ảnh ARDS. Các xét nghiệm khác như chỉ số đông máu, enzyme gan, creatinin giúp đánh giá các biến chứng. Điện tâm đồ có thể phát hiện bất thường khi có viêm cơ tim. Nồng độ oxy trong máu và chỉ số SpO2 giảm ở các trường hợp nặng.

2.1. Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

RT-PCR là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán virus cúm, có độ nhạy cao trên 95%. Test nhanh kháng nguyên kết quả trong 15-30 phút, nhưng độ nhạy thấp hơn, khoảng 50-80%. Nuôi cấy virus mất 3-7 ngày nhưng xác định được type cúm. Lấy mẫu từ hầu họng, mũi hoặc khí phế quản trong 3-5 ngày đầu bệnh cho kết quả tốt nhất.

2.2. Đánh giá các biến chứng thông qua xét nghiệm

Xquang phổi phát hiện viêm phổi, phù phổi, bong phổi. Chỉ số đông máu như PT, INR, platelet thấp báo hiệu rối loạn đông máu. Enzyme gan ALT, AST tăng khi có tổn thương gan. Creatinin, BUN tăng chỉ suy thận cấp. Lactate tăng cao phản ánh tình trạng chuyển hóa xấu, tiên lượng xấu hơn.

III. Phương pháp điều trị cúm mùa nặng

Điều trị bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em cần có hướng tiếp cận toàn diện, kết hợp điều trị nguyên nhân, điều trị biến chứng và điều trị hỗ trợ. Thuốc kháng vi rút như oseltamivir (Tamiflu) là lựa chọn đầu tiên, hiệu quả nhất khi sử dụng trong 48 giờ đầu. Điều trị hỗ trợ bao gồm cung cấp oxy, duy trì đủ nước, điều chỉnh nhiệt độ cơ thể. Kháng sinh không được sử dụng trừ khi có nhiễm trùng vi khuẩn thứ cấp được xác nhận. Các biện pháp cách ly và phòng chống lây nhiễm rất quan trọng. Thời gian nằm viện trung bình 7-14 ngày tùy mức độ nặng. Theo dõi sát sao các dấu hiệu vital, chỉ số oxy máu, và các biến chứng tiềm ẩn là bắt buộc. Sử dụng thuốc corticosteroid trong các trường hợp rất nặng khi có dấu hiệu ARDS.

3.1. Điều trị với thuốc kháng vi rút

Oseltamivir liều 2mg/kg, 2 lần/ngày trong 5 ngày là phác đồ tiêu chuẩn. Hiệu quả cao nhất khi bắt đầu trong 48 giờ đầu sau khởi phát. Có thể sử dụng zanamivir hoặc peramivir nếu oseltamivir không khả dụng. Trẻ em nặng có thể cần liều cao hơn. Điều trị kéo dài có thể được cân nhắc ở bệnh nhân suy miễn dịch.

3.2. Xử trí biến chứng và hỗ trợ

Hỗ trợ hô hấp từ oxy cao lưu lượng đến thở máy nếu cần. Duyệt rửa và hút đường hô hấp định kỳ. Duy trì cân bằng điện giải, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc ống feeding. Các thuốc hỗ trợ tim mạch nếu có sốc. Theo dõi tích cực và điều chỉnh phác đồ theo tình trạng bệnh.

IV. Kết quả điều trị và phòng ngừa

Kết quả điều trị cúm mùa nặng ở trẻ em phụ thuộc vào mức độ nặng, tuổi, tiền sử bệnh nền và sự can thiệp kịp thời. Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ nặng khoảng 5-10%, cao hơn ở trẻ dưới 2 tuổi và trẻ có bệnh nền. Phần lớn trẻ khỏi bệnh hoàn toàn sau 2-4 tuần điều trị. Một số trẻ có thể để lại biến chứng mãn tính ở phổi hoặc thần kinh. Phòng ngừa cúm bao gồm tiêm vắc xin cúm hàng năm cho trẻ em từ 6 tháng tuổi, đây là biện pháp hiệu quả nhất. Vệ sinh tay, tránh tiếp xúc với người bệnh, mang khẩu trang ở nơi đông người là các biện pháp phòng chặn cơ bản. Cách ly bệnh nhân tối thiểu 5-7 ngày từ khi khởi phát bệnh. Nhân viên y tế cần sử dụng trang bị bảo vệ cá nhân (PPE) đầy đủ khi tiếp xúc với bệnh nhân cúm nặng.

4.1. Tiêu chuẩn ra viện và theo dõi sau ra viện

Bệnh nhân có thể ra viện khi hết sốt 24-48 giờ mà không dùng thuốc hạ sốt, oxy máu bình thường, ăn được, không còn dấu hiệu suy hô hấp. Cần tái khám sau 1-2 tuần để đánh giá phục hồi phổi, kiểm tra có biến chứng sau điều trị. Tiêm vắc xin cúm năm tiếp theo để phòng ngừa tái nhiễm.

4.2. Chiến lược phòng ngừa cúm mùa nặng

Vắc xin cúm có hiệu quả 40-60% trong phòng chặn nhiễm trùng, nhưng giảm 90% nguy cơ bệnh nặng. Trẻ dưới 9 tuổi lần đầu tiêm cần 2 mũi cách 4 tuần. Tránh tiếp xúc với người sốt ho, mang khẩu trang ở nơi đông. Vệ sinh đường hô hấp bằng cách che miệng khi ho, hắt hơi. Sơ cứu nhanh khi có triệu chứng cúm giúp giảm biến chứng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh cúm mùa là một bệnh nhiễm trùng đƣờng hô hấp cấp tính do virus cúm gây nên [1]. Bệnh thƣờng biểu hiện triệu chứng gồm sốt cao, đau nhức cơ và các biểu hiện hô hấp nhƣ đau họng, hắt hơi, chảy nƣớc mũi, ho đƣợc gọi chung là hội chứng cúm. Bệnh thƣờng tiến triển lành tính nhƣng cũng có thể gây biến chứng nặng trên những đối tƣợng nguy cơ cao bao gồm ngƣời già, phụ nữ mang thai, ngƣời có bệnh lý sẵn có và đặc biệt là trẻ em [2]. Trong một phân tích có hệ thống của E.Lafond và cộng sự, ƣớc tính 10% số ca nhập viện do bệnh lý đƣờng hô hấp ở trẻ em có liên quan đến bệnh cúm [3].

Theo Hƣớng dẫn Chẩn đoán và Điều trị một số bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế năm 2015, bệnh cúm nặng (cúm có biến chứng) là ca bệnh có biểu hiện lâm sàng của hội chứng cúm hoặc ca bệnh đã đƣợc chẩn đoán xác định mắc bệnh cúm, kèm theo một trong các biểu hiện gồm: tổn thƣơng phổi (có suy hô hấp trên lâm sàng) và/ hoặc có biến chứng thứ phát (viêm xoang, viêm phổi bội nhiễm vi khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng) hay có dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý mạn tính sẵn có (bệnh phổi, bệnh gan, suy thận, đái tháo đƣờng, bệnh tim mạch, bệnh về máu) [1]. Bệnh cúm mùa có thể gây ra nhiều biến chứng ở nhiều cơ quan. Theo nghiên cứu của Đỗ Thiện Hải, tỷ lệ cúm có biến chứng là 16,36%, trong đó thƣờng gặp biến chứng viêm phổi (4,71%), viêm phế quản (10.76%) và viêm cơ tim (0. Các phƣơng pháp trong điều trị và phòng ngừa bệnh cúm gồm có sử dụng thuốc kháng virus và tiêm vắc xin.

Hiện nay, thuốc kháng virus thƣờng dùng tại Việt Nam là Oseltamivir (Tamiflu), đã đƣợc khuyến cáo trong điều trị cúm ở trẻ em mang lại hiệu quả khá tốt. Việc sử dụng thuốc kháng virus sớm trong vòng 48 giờ sau khi bệnh khởi phát giúp giảm thời gian nằm viện, giảm các triệu chứng lâm sàng cũng nhƣ các biến chứng của bệnh [5]. Ngoài ra, bệnh 2 cúm mùa có thể đƣợc phòng ngừa thông qua việc tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh do virus cúm gây ra rất khó phân biệt với các căn nguyên gây bệnh đƣờng hô hấp khác nhƣ: virus hợp bào hô hấp (RSV), Adenovirus, Rhinovirus,… và gần đây là sự xuất hiện của virus SARS-CoV-2.

Việc chẩn đoán dễ bị nhầm lẫn và phụ thuộc nhiều vào các xét nghiệm, có thể khiến cho việc điều trị căn nguyên bị chậm trễ, ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. Đặc biệt trẻ em là đối tƣợng nguy cơ cao dễ biến chứng nặng khi nhiễm cúm [6]. Mặc dù trong nƣớc đã có những nghiên cứu về bệnh cúm mùa nặng, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu sâu hơn về bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về trẻ em mắc cúm mùa nặng nhƣng bệnh cảnh lâm sàng khác biệt giữa các vùng địa lý khác nhau [7].

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2018 đến hết tháng 12/2020. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị trẻ mắc cúm mùa nặng tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2018 đến hết tháng 12/2020. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Bệnh cúm mùa và bệnh cúm mùa nặng Cúm mùa là một bệnh nhiễm trùng đƣờng hô hấp cấp tính gây ra bởi virus cúm. Bệnh cúm nặng (cúm có biến chứng) là bệnh cúm có kèm theo tổn thƣơng phổi và/ hoặc có các biến chứng thứ phát ở các cơ quan khác nhƣ viêm cơ tim, nhiễm khuẩn huyết,…hoặc có dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý nền có sẵn. Lịch sử và tình hình các vụ dịch cúm Virus cúm đƣợc khám phá lần đầu tiên vào năm 1931 bởi Richard Shope [8]. Tuy nhiên, không thể biết virus cúm đầu tiên xuất hiện từ bao giờ và việc lây nhiễm từ ngƣời sang ngƣời bắt đầu từ khi nào [9].

Triệu chứng do virus cúm đƣợc Hippocrates mô tả khá rõ ràng khoảng 2400 năm trƣớc [10]. Các triệu chứng của bệnh cúm đƣợc mô tả là khởi phát đột ngột với ―sốt ba ngày‖, đau cơ và mệt mỏi, đi kèm với các triệu chứng khác. Sau đó, mặc dù đã có những dữ liệu về các trận dịch do virus cúm nhƣng khó kiểm chứng, do các triệu chứng bệnh cúm đôi khi lẫn với các triệu chứng bệnh do virus hay vi khuẩn khác nhƣ bạch hầu, dịch hạch hay thƣơng hàn. Hồ sơ thuyết phục đầu tiên về đại dịch cúm đƣợc ghi lại vào năm 1510 ở Đông Á [9].

Các vụ đại dịch cúm thƣờng có chu kì khoảng 30-40 năm một lần. Một đại dịch cúm xảy ra từ năm 1847 đến năm 1851 cùng lúc với đại dịch tả lần thứ ba và là đại dịch cúm đầu tiên có các số liệu thống kê đƣợc ghi lại rõ ràng, bao gồm cả tỷ lệ tử vong do cúm [8]. Năm 1889-1990, đại dịch ―Cúm Nga‖ đã khiến cho khoảng 1 triệu ngƣời tử vong, căn nguyên đƣợc cho là cúm A(H2N2) nhƣng bằng chứng vẫn chƣa thực sự rõ ràng, với chính phân tuýp này cũng đã trở lại gây đại dịch ―Cúm Châu Á‖ vào năm 1957-1958 gây ra cái chết cho khoảng 1,5 triệu ngƣời [11]. Từ năm 1918 đến năm 1920, đại dịch 4 ―Cúm Tây Ban Nha‖ trở thành đại dịch cúm tàn khốc nhất và là một trong những đại dịch nguy hiểm nhất trong lịch sử.

Đại dịch này có khả năng bắt đầu ở Hoa Kì trƣớc khi lan rộng ra toàn Thế giới, nguyên nhân đƣợc cho là do chủng cúm A(H1N1) gây ra với 3 đợt dịch. Ƣớc tính có khoảng một phần ba đến một nửa dân số thế giới đã bị nhiễm bệnh (khoảng 500 triệu ngƣời) [12], với số ngƣời tử vong khoảng 40-50 triệu ngƣời, con số này trên thực tế có thể lên tới 50-100 triệu ngƣời [11]. Và gần đây nhất là đại dịch năm 2009 do virus cúm A(H1N1) mới gọi là ―A(H1N1) pdm09‖ gây ra, với loại virus mới này, vắc xin cúm mùa ít có tác dụng bảo vệ chéo chống lại bệnh cúm. Ƣớc tính có trên 18.500 ca tử vong do chủng virus cúm A(H1N1)pdm09 tính đến tháng 8/2010 [14].

Tại Việt Nam, virus cúm là căn nguyên virus đứng hàng thứ hai sau virus hợp bào hô hấp gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em. Trong đó, các chủng virus cúm thƣờng gặp là cúm A(H1N1), A(H3N2) và cúm B [13]. Trong những năm 1968-1969, vụ đại dịch ―cúm Hồng Kông‖ cũng gây ra cái chết cho khoảng 3770 ngƣời Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vụ dịch cúm A năm 2009 tính đến ngày 10/2/2010 Việt Nam đã có trên 11.186 trƣờng hợp nhiễm virus cúm A(H1N1) và có 58 ca tử vong [11].

Đặc điểm sinh học của virus cúm Virus cúm thuộc họ Orthomyxoviridae đƣợc Richard Shope khám phá ở lợn năm 1931 [8]. Nghiên cứu của Shope đã tiếp thêm sinh lực cho nghiên cứu về bệnh cúm ở ngƣời, chỉ hai năm sau khi virus cúm đƣợc phát hiện, vào năm 1933, virus cúm A đƣợc xác định là tác nhân gây bệnh cúm ở ngƣời [15]. Virus cúm gồm 4 tuýp là A,B,C và D. Trong đó, virus cúm A và B gây bệnh cúm trên ngƣời, thƣờng gây ra các vụ dịch.

Virus cúm C lại gây bệnh nhẹ và khu trú, không tạo thành dịch. Trong khi virus cúm D chủ yếu gây bệnh ở gia súc, chƣa có bằng chứng gây bệnh trên ngƣời [16]. Virus cúm A Về hình thái học, virus cúm A có dạng hình cầu, đƣờng kính khoảng 100nm hoặc dạng sợi có chiều dài trên 300nm. Cấu trúc cơ bản gồm protein capsid và ARN tạo thành nuclecapsid đối xứng xoắn, chiều dài khoản 50- 130nm và đƣờng kính khoảng 9-15nm.

Virus cúm có 8 đoạn ARN mã hóa cho 11 protein gồm: HA, NA, NP, M1, M2, NS1, NS2, PA, PB1, PB2 VÀ PB1-F2 [17]. Bao ngoài virus cúm là 2 lớp lipid, trên bề mặt 2 lớp lipid này có những điểm chồi lên. Các điểm chồi này có cấu tạo từ glycoprotein tạo nên các kháng nguyên bề mặt hemagglutinin (HA) và neuraminidase (NA). Chính những kháng nguyên này là cơ sở để phân lớp virus cúm A.

Hiện tại đã phát hiện 18 loại kháng nguyên H (H1-H18) và 11 loại kháng nguyên N (N1-N11). Vì vậy có thể có 198 chủng cúm A, trong thực tế đã phân lập đƣợc 131 chủng tồn tại trong tự nhiên [17]. Ở ngƣời hiện tại có 2 chủng cúm A lƣu hành thƣờng xuyên là A (H1N1) và A (H3N2). Cấu tạo virus cúm A [18] 6 * Cấu trúc, chức năng của HA và NA Kháng nguyên H là kháng nguyên ngƣng kết hồng cầu, có bản chất là glycoprotein với 3 protein giống nhau liên kết với nhau.

Kháng nguyên H gồm đầu hình cầu và thân hình trụ. Phần đầu gồm ba chuỗi: A, C, E. Phần thân của kháng nguyên cũng có ba chuỗi: B, D và F. Kháng nguyên này giúp virus bám vào niêm mạc đƣờng hô hấp, giúp virus xâm nhập vào trong tế bào vật chủ.

Nó có thể bám vào hồng cầu ngƣời và một số loài động vật làm các hồng cầu kết dính lại với nhau. Các kháng thể tƣơng ứng với kháng nguyên H do cơ thể sinh ra giúp ngăn cản sự ngƣng kết hồng cầu để bảo vệ cơ thể [19]. Kháng nguyên N có bản chất là một enzyme gồm phần đầu hình cầu có bốn protein giống hệt nhau và phần thân hình trụ. Kháng nguyên này có tác dụng làm loãng chất nhầy ở đƣờng hô hấp, giúp virus dễ dàng tiếp xúc với tế bào niêm mạc của vật chủ.

Ngoài ra nó giúp cho virus xâm nhập tế bảo dễ dàng bằng cách phá vỡ mối liên kết giữa axit sialic với glycoprotein tế bào và glycolipids trên thành tế bào, giúp cho sự lắp ráp các thành phần của virus và thoát ra khỏi tế bào. Kháng thể tƣơng ứng với kháng nguyên N cũng có tác dụng bảo vệ cơ thể [19]. Cấu tạo hemagglutinin (HA) [20] 7 * Sự thay đổi đặc tính kháng nguyên Virus cúm A có khả năng biến đổi kháng nguyên nhanh chóng. Bởi virus cúm A không có enzym ―sửa chữa‖ trong quá trình dịch mã RNA nên bản sao của RNA sẽ có một nucleotid chèn vào sai vị trí.

Do vậy, hầu nhƣ virus cúm mới đƣợc tạo ra đều có gen đột biến, những đột biến này gây ra sự thay đổi kháng nguyên bề mặt là kháng nguyên H và kháng nguyên N [17].