Nghiên cứu cúm mùa nặng ở trẻ em: Lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị cúm mùa nặng ở trẻ em. Phân tích chi tiết các triệu chứng, biến chứng và phác đồ.

• Tác giả: Bùi Thị Thảo
• Người hướng dẫn: TS. Trần Thị Thu Hương
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội - Trường Đại học Y Dược
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của cúm mùa nặng ở trẻ em

Cúm mùa nặng ở trẻ em là một tình trạng bệnh lý nghiêm trọng đòi hỏi sự chú ý và can thiệp y tế kịp thời. Bệnh cúm mùa thông thường có thể tiến triển thành dạng nặng khi virus cúm gây tổn thương đáng kể tại các cơ quan chính. Triệu chứng lâm sàng của cúm nặng bao gồm sốt cao kéo dài, ho liên tục, khó thở và các biểu hiện toàn thân như mệt mỏi, chán ăn. Thời gian từ khi khởi phát bệnh đến khi trẻ cần nhập viện thường rất ngắn, trung bình 3-5 ngày. Những trẻ em có tiền sử bệnh nền như bệnh tim, phổi, hen suyễn hoặc đã đẻ non có nguy cơ nặng hơn. Sốt thường cao trên 39°C và kéo dài lâu. Các triệu chứng hô hấp như tachypnea, rút lõm lồng ngực, thở khò khè là những dấu hiệu cảnh báo cần điều trị cấp cứu.

1.1. Giai đoạn khởi phát và toàn phát bệnh

Giai đoạn khởi phát bệnh kéo dài 24-48 giờ với sốt đột ngột, ớn lạnh, đau đầu. Giai đoạn toàn phát từ ngày 2-5 có triệu chứng hô hấp nặng, ho dai dẳng, khó thở. Trẻ em biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, có thể kèm theo các triệu chứng tiêu hóa như buồn nôn, nôn. Tình trạng trẻ nhanh chóng xấu đi, cần theo dõi sát sao các dấu hiệu thay đổi.

1.2. Biểu hiện các biến chứng nguy hiểm

Biến chứng hô hấp là phổ biến nhất với viêm phổi, hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS). Biến chứng tim mạch bao gồm viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng. Biến chứng thần kinh như viêm não, hội chứng Reye hiếm gặp nhưng rất nặng. Các biến chứng thứ cấp do nhiễm trùng vi khuẩn thường xuất hiện sau 5-7 ngày bệnh.

II. Đặc điểm cận lâm sàng và chẩn đoán

Cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của cúm mùa nặng ở trẻ em. Xét nghiệm chẩn đoán virus cúm bao gồm RT-PCR, test nhanh, nuôi cấy virus từ mẫu đường hô hấp. Chỉ số bạch cầu có thể bình thường hoặc giảm ở giai đoạn đầu, sau đó tăng khi có nhiễm trùng thứ cấp. Nồng độ CRP trong máu thường cao, phản ánh mức độ viêm. Xquang phổi có thể thấy bong phổi, viêm phổi, hoặc hình ảnh ARDS. Các xét nghiệm khác như chỉ số đông máu, enzyme gan, creatinin giúp đánh giá các biến chứng. Điện tâm đồ có thể phát hiện bất thường khi có viêm cơ tim. Nồng độ oxy trong máu và chỉ số SpO2 giảm ở các trường hợp nặng.

2.1. Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân

RT-PCR là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán virus cúm, có độ nhạy cao trên 95%. Test nhanh kháng nguyên kết quả trong 15-30 phút, nhưng độ nhạy thấp hơn, khoảng 50-80%. Nuôi cấy virus mất 3-7 ngày nhưng xác định được type cúm. Lấy mẫu từ hầu họng, mũi hoặc khí phế quản trong 3-5 ngày đầu bệnh cho kết quả tốt nhất.

2.2. Đánh giá các biến chứng thông qua xét nghiệm

Xquang phổi phát hiện viêm phổi, phù phổi, bong phổi. Chỉ số đông máu như PT, INR, platelet thấp báo hiệu rối loạn đông máu. Enzyme gan ALT, AST tăng khi có tổn thương gan. Creatinin, BUN tăng chỉ suy thận cấp. Lactate tăng cao phản ánh tình trạng chuyển hóa xấu, tiên lượng xấu hơn.

III. Phương pháp điều trị cúm mùa nặng

Điều trị bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em cần có hướng tiếp cận toàn diện, kết hợp điều trị nguyên nhân, điều trị biến chứng và điều trị hỗ trợ. Thuốc kháng vi rút như oseltamivir (Tamiflu) là lựa chọn đầu tiên, hiệu quả nhất khi sử dụng trong 48 giờ đầu. Điều trị hỗ trợ bao gồm cung cấp oxy, duy trì đủ nước, điều chỉnh nhiệt độ cơ thể. Kháng sinh không được sử dụng trừ khi có nhiễm trùng vi khuẩn thứ cấp được xác nhận. Các biện pháp cách ly và phòng chống lây nhiễm rất quan trọng. Thời gian nằm viện trung bình 7-14 ngày tùy mức độ nặng. Theo dõi sát sao các dấu hiệu vital, chỉ số oxy máu, và các biến chứng tiềm ẩn là bắt buộc. Sử dụng thuốc corticosteroid trong các trường hợp rất nặng khi có dấu hiệu ARDS.

3.1. Điều trị với thuốc kháng vi rút

Oseltamivir liều 2mg/kg, 2 lần/ngày trong 5 ngày là phác đồ tiêu chuẩn. Hiệu quả cao nhất khi bắt đầu trong 48 giờ đầu sau khởi phát. Có thể sử dụng zanamivir hoặc peramivir nếu oseltamivir không khả dụng. Trẻ em nặng có thể cần liều cao hơn. Điều trị kéo dài có thể được cân nhắc ở bệnh nhân suy miễn dịch.

3.2. Xử trí biến chứng và hỗ trợ

Hỗ trợ hô hấp từ oxy cao lưu lượng đến thở máy nếu cần. Duyệt rửa và hút đường hô hấp định kỳ. Duy trì cân bằng điện giải, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoặc ống feeding. Các thuốc hỗ trợ tim mạch nếu có sốc. Theo dõi tích cực và điều chỉnh phác đồ theo tình trạng bệnh.

IV. Kết quả điều trị và phòng ngừa

Kết quả điều trị cúm mùa nặng ở trẻ em phụ thuộc vào mức độ nặng, tuổi, tiền sử bệnh nền và sự can thiệp kịp thời. Tỷ lệ tử vong ở nhóm trẻ nặng khoảng 5-10%, cao hơn ở trẻ dưới 2 tuổi và trẻ có bệnh nền. Phần lớn trẻ khỏi bệnh hoàn toàn sau 2-4 tuần điều trị. Một số trẻ có thể để lại biến chứng mãn tính ở phổi hoặc thần kinh. Phòng ngừa cúm bao gồm tiêm vắc xin cúm hàng năm cho trẻ em từ 6 tháng tuổi, đây là biện pháp hiệu quả nhất. Vệ sinh tay, tránh tiếp xúc với người bệnh, mang khẩu trang ở nơi đông người là các biện pháp phòng chặn cơ bản. Cách ly bệnh nhân tối thiểu 5-7 ngày từ khi khởi phát bệnh. Nhân viên y tế cần sử dụng trang bị bảo vệ cá nhân (PPE) đầy đủ khi tiếp xúc với bệnh nhân cúm nặng.

4.1. Tiêu chuẩn ra viện và theo dõi sau ra viện

Bệnh nhân có thể ra viện khi hết sốt 24-48 giờ mà không dùng thuốc hạ sốt, oxy máu bình thường, ăn được, không còn dấu hiệu suy hô hấp. Cần tái khám sau 1-2 tuần để đánh giá phục hồi phổi, kiểm tra có biến chứng sau điều trị. Tiêm vắc xin cúm năm tiếp theo để phòng ngừa tái nhiễm.

4.2. Chiến lược phòng ngừa cúm mùa nặng

Vắc xin cúm có hiệu quả 40-60% trong phòng chặn nhiễm trùng, nhưng giảm 90% nguy cơ bệnh nặng. Trẻ dưới 9 tuổi lần đầu tiêm cần 2 mũi cách 4 tuần. Tránh tiếp xúc với người sốt ho, mang khẩu trang ở nơi đông. Vệ sinh đường hô hấp bằng cách che miệng khi ho, hắt hơi. Sơ cứu nhanh khi có triệu chứng cúm giúp giảm biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh cúm mùa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính, theo ước tính quốc tế chiếm khoảng 10% tổng số ca nhập viện vì bệnh lý hô hấp ở trẻ em. Mặc dù phần lớn các trường hợp diễn tiến lành tính, bệnh có thể chuyển biến nặng nề với nhiều biến chứng phức tạp, đe dọa trực tiếp đến tính mạng của bệnh nhi. Tình trạng viêm phổi bội nhiễm, suy hô hấp cấp, viêm cơ tim và tổn thương thần kinh trung ương là những thách thức lớn đối với công tác điều trị hồi sức cấp cứu nhi khoa.

Nghiên cứu được triển khai với hai mục tiêu cốt lõi: mô tả chi tiết các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em và đánh giá bước đầu kết quả điều trị tại cơ sở y tế chuyên khoa tuyến cuối. Phạm vi nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Bệnh nhiệt đới thuộc Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2018 đến hết tháng 12 năm 2020 trên cỡ mẫu 272 bệnh nhi.

Công trình mang ý nghĩa học thuật và thực tiễn sâu sắc đối với ngành y tế. Về mặt định lượng, nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng giúp các bác sĩ nhận diện sớm các dấu hiệu cảnh báo bệnh nặng, từ đó nâng cao tỷ lệ can thiệp sớm bằng thuốc kháng virus trong 48 giờ đầu lên trên 90% và giảm thiểu tỷ lệ tử vong xuống mức dưới 1%. Kết quả này đóng vai trò nền tảng để hoàn thiện phác đồ điều trị và củng cố chiến lược phòng ngừa cúm mùa tại các cơ sở y tế trên toàn quốc.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết virus học hiện đại về họ Orthomyxoviridae, tập trung chủ yếu vào hai chủng virus cúm A và cúm B gây bệnh ở người. Virus cúm A có cấu trúc hạt hình cầu đường kính khoảng 100 nm, vỏ ngoài chứa hai kháng nguyên glycoprotein bề mặt quyết định độc lực và tính biến dị là Hemagglutinin (HA) và Neuraminidase (NA). Kháng nguyên HA đóng vai trò bám dính vào thụ thể axit sialic trên bề mặt biểu mô hô hấp để xâm nhập vào tế bào chủ, trong khi enzyme NA thúc đẩy quá trình phóng thích và phát tán các hạt virus mới.

Mô hình sinh bệnh học giải thích cơ chế bão cytokine khi virus nhân lên ồ ạt trong biểu mô đường hô hấp, kích hoạt các chất trung gian tiền viêm như Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-8 (IL-8) và Tumor Necrosis Factor-alpha (TNF-alpha). Quá trình này gây tổn thương phế nang lan tỏa, phá hủy hàng rào mao mạch phổi và dẫn đến suy hô hấp cấp. Khung lý thuyết lâm sàng phân loại bệnh cảnh qua 4 giai đoạn rõ rệt: ủ bệnh (18 đến 24 giờ), khởi phát (sốt cao đột ngột 39 đến 40 độ C), toàn phát (tổn thương đa cơ quan) và lui bệnh.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang hồi cứu dựa trên việc thu thập dữ liệu từ hồ sơ bệnh án nội trú. Đối tượng nghiên cứu gồm toàn bộ 272 bệnh nhi dưới 16 tuổi được chẩn đoán mắc cúm mùa nặng theo tiêu chuẩn của Bộ Y tế năm 2015 tại Trung tâm Bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn từ tháng 01/2018 đến tháng 12/2020. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy trọn vẹn các ca bệnh đủ tiêu chuẩn nhằm đảm bảo tính đại diện và phản ánh đầy đủ thực trạng bệnh lý nặng tại bệnh viện tuyến cao nhất.

Toàn bộ số liệu được làm sạch, mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 20. Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng giá trị trung bình kèm độ lệch chuẩn, sử dụng kiểm định T-test để so sánh. Các biến định tính được tính theo tỷ lệ phần trăm và kiểm định mối liên quan bằng kiểm định Chi-square với ngưỡng ý nghĩa thống kê p nhỏ hơn 0,05. Phương pháp này đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy cao khi phân tích mối tương quan giữa thời điểm điều trị và kết quả hồi phục.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về đặc điểm dịch tễ học, trẻ dưới 24 tháng tuổi chiếm tỷ lệ áp đảo với 76,8% (209 trên tổng số 272 bệnh nhi), cao hơn vượt trội so với nhóm 24 đến 60 tháng tuổi (17,3%) và nhóm trên 5 tuổi (5,9%). Độ tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 1,6 ± 1,78 tuổi, nhỏ nhất là 1 tháng và lớn nhất là 8 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam chiếm 64,7% (176 trẻ) so với trẻ nữ chiếm 35,3% (96 trẻ), tạo tỷ lệ nam trên nữ là 1,8 trên 1.

Thứ hai, về biểu hiện lâm sàng, triệu chứng sốt cao trên 39 độ C xuất hiện ở đại đa số bệnh nhi kèm theo các dấu hiệu ho và chảy nước mũi. Biến chứng viêm phế quản phổi và suy hô hấp là tổn thương thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ trên 60% các trường hợp nặng. Biến chứng thần kinh nổi bật là co giật do sốt cao, ghi nhận ở khoảng 7,6% tổng số ca bệnh.

Thứ ba, về cận lâm sàng và hiệu quả điều trị, số lượng bạch cầu máu ngoại vi thường ở mức bình thường nhưng tăng trên 10 G/L và chỉ số protein phản ứng C (CRP) tăng trên 30 mg/L khi có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn. Việc sử dụng thuốc kháng virus Oseltamivir trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi khởi phát giúp rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống còn khoảng 5 đến 7 ngày, so với 9 đến 12 ngày ở nhóm dùng thuốc muộn sau 48 giờ.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ trẻ dưới 24 tháng tuổi mắc cúm nặng chiếm tới 76,8% phản ánh rõ nét lỗ hổng miễn dịch ở giai đoạn kháng thể thụ động từ mẹ suy giảm mạnh trong khi hệ thống miễn dịch tự thân chưa hoàn thiện. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu tại Tây Ban Nha và Hoa Kỳ, nơi ghi nhận trên 60% bệnh nhi nhập viện vì cúm nặng tập trung ở lứa tuổi nhũ nhi và có tổn thương phổi. Ưu thế mắc bệnh ở trẻ nam (64,7%) cũng hoàn toàn phù hợp với các đặc trưng dịch tễ học nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ nhỏ.

Trong phần trình bày dữ liệu, các biểu đồ cột phân bố độ tuổi kết hợp với bảng số liệu hai chiều về thời gian dùng thuốc kháng virus và thời gian cắt sốt minh họa trực quan sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Sự gia tăng nồng độ CRP và bạch cầu máu ở nhóm có biến chứng hô hấp khẳng định vai trò của tình trạng bội nhiễm phế cầu hoặc tụ cầu khuẩn, biến một đợt nhiễm virus đơn thuần thành bệnh cảnh viêm phổi nặng phức tạp.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, tăng cường chẩn đoán sớm và phân loại mức độ bệnh tại các cơ sở y tế ban đầu. Bác sĩ tuyến cơ sở cần chỉ định xét nghiệm test nhanh kháng nguyên hoặc RT-PCR cho 100% bệnh nhi dưới 2 tuổi có triệu chứng sốt cao đột ngột kèm viêm long đường hô hấp, hoàn thành phân loại nguy cơ trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi tiếp nhận.

Thứ hai, tối ưu hóa thời gian sử dụng thuốc kháng virus Oseltamivir. Các bác sĩ điều trị cần khởi động phác đồ Oseltamivir ngay trong vòng 48 giờ đầu cho toàn bộ các trường hợp nghi ngờ hoặc xác định cúm mùa có dấu hiệu tiến triển nặng, hướng tới mục tiêu đạt trên 95% bệnh nhân nguy cơ cao được tiếp cận thuốc đúng thời điểm vàng nhằm giảm ít nhất 30% thời gian nằm viện.

Thứ ba, thiết lập quy trình quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý dựa trên chỉ dấu sinh học. Hội đồng Thuốc và Điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa cần ban hành hướng dẫn phối hợp kháng sinh theo kinh nghiệm khi chỉ số CRP vượt ngưỡng 30 mg/L hoặc bạch cầu máu vượt 10 G/L, tiến hành đánh giá lại sau 48 đến 72 giờ để hạn chế nguy cơ kháng thuốc.

Thứ tư, đẩy mạnh chiến dịch truyền thông tiêm chủng vắc xin cúm mùa hàng năm. Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật và các trạm y tế cơ sở cần triển khai tiêm phòng định kỳ cho trẻ từ 6 tháng tuổi trở lên, ưu tiên nhóm có bệnh nền hoặc tiền sử đẻ non, phấn đấu đạt tỷ lệ bao phủ vắc xin trên 80% tại các trường học và khu dân cư trước mùa dịch hàng năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, bác sĩ lâm sàng chuyên ngành Nhi khoa và Truyền nhiễm: Nghiên cứu cung cấp hệ thống bằng chứng thực tế giúp nhận diện sớm các dấu hiệu chuyển nặng của cúm mùa, từ đó áp dụng phác đồ can thiệp kháng virus và hỗ trợ hô hấp kịp thời.

Thứ hai, cán bộ quản lý y tế và y tế dự phòng: Tài liệu mang lại nguồn số liệu dịch tễ học xác thực tại bệnh viện tuyến cuối, hỗ trợ công tác hoạch định chính sách phòng chống dịch bệnh theo mùa và dự trù cơ số thuốc Oseltamivir dự trữ quốc gia.

Thứ ba, các nhà nghiên cứu và giảng viên y khoa: Đề tài là nguồn tài liệu tham khảo giá trị phục vụ giảng dạy bệnh học truyền nhiễm trẻ em và cung cấp dữ liệu nền tảng cho các nghiên cứu dịch tễ học can thiệp trong tương lai.

Thứ tư, học viên sau đại học và sinh viên y khoa: Luận văn là hình mẫu chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả, cách thu thập xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS và phương pháp thảo luận biện giải số liệu lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

Vì sao trẻ dưới 24 tháng tuổi chiếm tỷ lệ mắc cúm mùa nặng cao nhất trong nghiên cứu? Trẻ dưới 24 tháng tuổi có cấu trúc đường thở hẹp và hệ miễn dịch chưa trưởng thành hoàn toàn, lượng kháng thể nhận từ mẹ đã suy giảm đáng kể sau 6 tháng tuổi. Trong nghiên cứu, nhóm tuổi này chiếm tới 76,8% (209 trẻ) tổng số ca cúm nặng, cho thấy mức độ nhạy cảm rất cao của lứa tuổi nhũ nhi trước virus cúm.

Thời điểm vàng để sử dụng thuốc kháng virus Oseltamivir mang lại hiệu quả tối ưu là khi nào? Thời điểm điều trị tốt nhất là trong vòng 48 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng sốt hoặc viêm đường hô hấp. Số liệu nghiên cứu chứng minh rằng dùng Oseltamivir trong 48 giờ đầu giúp rút ngắn thời gian nằm viện trung bình xuống còn 5 đến 7 ngày, ngắn hơn đáng kể so với nhóm dùng muộn từ 9 đến 12 ngày.

Những dấu hiệu xét nghiệm nào cảnh báo trẻ mắc cúm đang có biến chứng bội nhiễm vi khuẩn? Ở trẻ mắc cúm đơn thuần, bạch cầu máu thường ở mức bình thường hoặc giảm nhẹ. Khi xảy ra bội nhiễm vi khuẩn thứ phát, số lượng bạch cầu máu sẽ tăng vọt trên 10 G/L với ưu thế bạch cầu đa nhân trung tính, đồng thời nồng độ protein phản ứng C (CRP) tăng cao trên 30 mg/L và xuất hiện tổn thương phế nang trên X-quang phổi.

Trẻ mắc cúm mùa nặng thường gặp những biến chứng thần kinh nào? Biến chứng thần kinh phổ biến nhất ở trẻ mắc cúm là co giật do sốt cao, ghi nhận ở khoảng 7,6% tổng số ca nghiên cứu. Ngoài ra, một số trường hợp nặng có thể tiến triển thành viêm não hoặc bệnh não liên quan đến cúm với biểu hiện rối loạn ý thức, li bì hoặc hôn mê cấp tính.

Vắc xin cúm mùa hiện nay có khả năng bảo vệ trẻ trước những chủng virus nào? Vắc xin cúm mùa hiện hành tạo miễn dịch chủ động phòng ngừa 2 phân tuýp cúm A là A(H1N1), A(H3N2) và 2 dòng cúm B là Victoria, Yamagata. Tiêm vắc xin định kỳ hàng năm cho trẻ từ 6 tháng tuổi giúp đạt hiệu quả bảo vệ trên 70% và giảm thiểu đáng kể nguy cơ nhập viện do biến chứng nặng.

Kết luận

• Đề tài đã phân tích toàn diện 272 ca bệnh cúm mùa nặng tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2018-2020, xác định trẻ dưới 24 tháng tuổi (76,8%) và giới nam (64,7%) là nhóm nguy cơ cao nhất.
• Công trình mô tả chi tiết các triệu chứng lâm sàng cốt lõi gồm sốt cao đột ngột trên 39 độ C, viêm phế quản phổi và suy hô hấp, đóng góp bộ tiêu chuẩn nhận diện sớm cho chuyên ngành Nhi khoa.
• Nghiên cứu chứng minh hiệu quả rõ rệt của Oseltamivir khi dùng trong 48 giờ đầu, giúp rút ngắn thời gian điều trị nội trú từ mức 9 đến 12 ngày xuống còn 5 đến 7 ngày.
• Kết quả phân tích cận lâm sàng khẳng định giá trị của các chỉ số CRP trên 30 mg/L và bạch cầu trên 10 G/L trong việc phát hiện biến chứng bội nhiễm vi khuẩn.
• Trong giai đoạn 12 đến 24 tháng tới, ngành y tế cần mở rộng nghiên cứu đa trung tâm và nâng cao tỷ lệ tiêm vắc xin cúm mùa lên trên 80% cho trẻ nhỏ.

Các cơ sở y tế và nhân viên y tế chuyên khoa Nhi hãy tham khảo chi tiết toàn văn công trình nghiên cứu này để cập nhật kiến thức thực tiễn và tối ưu hóa quy trình điều trị cúm mùa nặng ở trẻ em ngay hôm nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh cúm mùa là một bệnh nhiễm trùng đƣờng hô hấp cấp tính do virus cúm gây nên [1]. Bệnh thƣờng biểu hiện triệu chứng gồm sốt cao, đau nhức cơ và các biểu hiện hô hấp nhƣ đau họng, hắt hơi, chảy nƣớc mũi, ho đƣợc gọi chung là hội chứng cúm. Bệnh thƣờng tiến triển lành tính nhƣng cũng có thể gây biến chứng nặng trên những đối tƣợng nguy cơ cao bao gồm ngƣời già, phụ nữ mang thai, ngƣời có bệnh lý sẵn có và đặc biệt là trẻ em [2]. Trong một phân tích có hệ thống của E.Lafond và cộng sự, ƣớc tính 10% số ca nhập viện do bệnh lý đƣờng hô hấp ở trẻ em có liên quan đến bệnh cúm [3].

Theo Hƣớng dẫn Chẩn đoán và Điều trị một số bệnh truyền nhiễm của Bộ Y tế năm 2015, bệnh cúm nặng (cúm có biến chứng) là ca bệnh có biểu hiện lâm sàng của hội chứng cúm hoặc ca bệnh đã đƣợc chẩn đoán xác định mắc bệnh cúm, kèm theo một trong các biểu hiện gồm: tổn thƣơng phổi (có suy hô hấp trên lâm sàng) và/ hoặc có biến chứng thứ phát (viêm xoang, viêm phổi bội nhiễm vi khuẩn, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng) hay có dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý mạn tính sẵn có (bệnh phổi, bệnh gan, suy thận, đái tháo đƣờng, bệnh tim mạch, bệnh về máu) [1]. Bệnh cúm mùa có thể gây ra nhiều biến chứng ở nhiều cơ quan. Theo nghiên cứu của Đỗ Thiện Hải, tỷ lệ cúm có biến chứng là 16,36%, trong đó thƣờng gặp biến chứng viêm phổi (4,71%), viêm phế quản (10.76%) và viêm cơ tim (0. Các phƣơng pháp trong điều trị và phòng ngừa bệnh cúm gồm có sử dụng thuốc kháng virus và tiêm vắc xin.

Hiện nay, thuốc kháng virus thƣờng dùng tại Việt Nam là Oseltamivir (Tamiflu), đã đƣợc khuyến cáo trong điều trị cúm ở trẻ em mang lại hiệu quả khá tốt. Việc sử dụng thuốc kháng virus sớm trong vòng 48 giờ sau khi bệnh khởi phát giúp giảm thời gian nằm viện, giảm các triệu chứng lâm sàng cũng nhƣ các biến chứng của bệnh [5]. Ngoài ra, bệnh 2 cúm mùa có thể đƣợc phòng ngừa thông qua việc tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh do virus cúm gây ra rất khó phân biệt với các căn nguyên gây bệnh đƣờng hô hấp khác nhƣ: virus hợp bào hô hấp (RSV), Adenovirus, Rhinovirus,… và gần đây là sự xuất hiện của virus SARS-CoV-2.

Việc chẩn đoán dễ bị nhầm lẫn và phụ thuộc nhiều vào các xét nghiệm, có thể khiến cho việc điều trị căn nguyên bị chậm trễ, ảnh hƣởng đến kết quả điều trị. Đặc biệt trẻ em là đối tƣợng nguy cơ cao dễ biến chứng nặng khi nhiễm cúm [6]. Mặc dù trong nƣớc đã có những nghiên cứu về bệnh cúm mùa nặng, tuy nhiên có rất ít nghiên cứu sâu hơn về bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em. Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về trẻ em mắc cúm mùa nặng nhƣng bệnh cảnh lâm sàng khác biệt giữa các vùng địa lý khác nhau [7].

Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” với hai mục tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh cúm mùa nặng ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2018 đến hết tháng 12/2020. Bước đầu đánh giá kết quả điều trị trẻ mắc cúm mùa nặng tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2018 đến hết tháng 12/2020. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.

Bệnh cúm mùa và bệnh cúm mùa nặng Cúm mùa là một bệnh nhiễm trùng đƣờng hô hấp cấp tính gây ra bởi virus cúm. Bệnh cúm nặng (cúm có biến chứng) là bệnh cúm có kèm theo tổn thƣơng phổi và/ hoặc có các biến chứng thứ phát ở các cơ quan khác nhƣ viêm cơ tim, nhiễm khuẩn huyết,…hoặc có dấu hiệu nặng lên của các bệnh lý nền có sẵn. Lịch sử và tình hình các vụ dịch cúm Virus cúm đƣợc khám phá lần đầu tiên vào năm 1931 bởi Richard Shope [8]. Tuy nhiên, không thể biết virus cúm đầu tiên xuất hiện từ bao giờ và việc lây nhiễm từ ngƣời sang ngƣời bắt đầu từ khi nào [9].

Triệu chứng do virus cúm đƣợc Hippocrates mô tả khá rõ ràng khoảng 2400 năm trƣớc [10]. Các triệu chứng của bệnh cúm đƣợc mô tả là khởi phát đột ngột với ―sốt ba ngày‖, đau cơ và mệt mỏi, đi kèm với các triệu chứng khác. Sau đó, mặc dù đã có những dữ liệu về các trận dịch do virus cúm nhƣng khó kiểm chứng, do các triệu chứng bệnh cúm đôi khi lẫn với các triệu chứng bệnh do virus hay vi khuẩn khác nhƣ bạch hầu, dịch hạch hay thƣơng hàn. Hồ sơ thuyết phục đầu tiên về đại dịch cúm đƣợc ghi lại vào năm 1510 ở Đông Á [9].

Các vụ đại dịch cúm thƣờng có chu kì khoảng 30-40 năm một lần. Một đại dịch cúm xảy ra từ năm 1847 đến năm 1851 cùng lúc với đại dịch tả lần thứ ba và là đại dịch cúm đầu tiên có các số liệu thống kê đƣợc ghi lại rõ ràng, bao gồm cả tỷ lệ tử vong do cúm [8]. Năm 1889-1990, đại dịch ―Cúm Nga‖ đã khiến cho khoảng 1 triệu ngƣời tử vong, căn nguyên đƣợc cho là cúm A(H2N2) nhƣng bằng chứng vẫn chƣa thực sự rõ ràng, với chính phân tuýp này cũng đã trở lại gây đại dịch ―Cúm Châu Á‖ vào năm 1957-1958 gây ra cái chết cho khoảng 1,5 triệu ngƣời [11]. Từ năm 1918 đến năm 1920, đại dịch 4 ―Cúm Tây Ban Nha‖ trở thành đại dịch cúm tàn khốc nhất và là một trong những đại dịch nguy hiểm nhất trong lịch sử.

Đại dịch này có khả năng bắt đầu ở Hoa Kì trƣớc khi lan rộng ra toàn Thế giới, nguyên nhân đƣợc cho là do chủng cúm A(H1N1) gây ra với 3 đợt dịch. Ƣớc tính có khoảng một phần ba đến một nửa dân số thế giới đã bị nhiễm bệnh (khoảng 500 triệu ngƣời) [12], với số ngƣời tử vong khoảng 40-50 triệu ngƣời, con số này trên thực tế có thể lên tới 50-100 triệu ngƣời [11]. Và gần đây nhất là đại dịch năm 2009 do virus cúm A(H1N1) mới gọi là ―A(H1N1) pdm09‖ gây ra, với loại virus mới này, vắc xin cúm mùa ít có tác dụng bảo vệ chéo chống lại bệnh cúm. Ƣớc tính có trên 18.500 ca tử vong do chủng virus cúm A(H1N1)pdm09 tính đến tháng 8/2010 [14].

Tại Việt Nam, virus cúm là căn nguyên virus đứng hàng thứ hai sau virus hợp bào hô hấp gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em. Trong đó, các chủng virus cúm thƣờng gặp là cúm A(H1N1), A(H3N2) và cúm B [13]. Trong những năm 1968-1969, vụ đại dịch ―cúm Hồng Kông‖ cũng gây ra cái chết cho khoảng 3770 ngƣời Việt Nam. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, vụ dịch cúm A năm 2009 tính đến ngày 10/2/2010 Việt Nam đã có trên 11.186 trƣờng hợp nhiễm virus cúm A(H1N1) và có 58 ca tử vong [11].

Đặc điểm sinh học của virus cúm Virus cúm thuộc họ Orthomyxoviridae đƣợc Richard Shope khám phá ở lợn năm 1931 [8]. Nghiên cứu của Shope đã tiếp thêm sinh lực cho nghiên cứu về bệnh cúm ở ngƣời, chỉ hai năm sau khi virus cúm đƣợc phát hiện, vào năm 1933, virus cúm A đƣợc xác định là tác nhân gây bệnh cúm ở ngƣời [15]. Virus cúm gồm 4 tuýp là A,B,C và D. Trong đó, virus cúm A và B gây bệnh cúm trên ngƣời, thƣờng gây ra các vụ dịch.

Virus cúm C lại gây bệnh nhẹ và khu trú, không tạo thành dịch. Trong khi virus cúm D chủ yếu gây bệnh ở gia súc, chƣa có bằng chứng gây bệnh trên ngƣời [16]. Virus cúm A Về hình thái học, virus cúm A có dạng hình cầu, đƣờng kính khoảng 100nm hoặc dạng sợi có chiều dài trên 300nm. Cấu trúc cơ bản gồm protein capsid và ARN tạo thành nuclecapsid đối xứng xoắn, chiều dài khoản 50- 130nm và đƣờng kính khoảng 9-15nm.

Virus cúm có 8 đoạn ARN mã hóa cho 11 protein gồm: HA, NA, NP, M1, M2, NS1, NS2, PA, PB1, PB2 VÀ PB1-F2 [17]. Bao ngoài virus cúm là 2 lớp lipid, trên bề mặt 2 lớp lipid này có những điểm chồi lên. Các điểm chồi này có cấu tạo từ glycoprotein tạo nên các kháng nguyên bề mặt hemagglutinin (HA) và neuraminidase (NA). Chính những kháng nguyên này là cơ sở để phân lớp virus cúm A.

Hiện tại đã phát hiện 18 loại kháng nguyên H (H1-H18) và 11 loại kháng nguyên N (N1-N11). Vì vậy có thể có 198 chủng cúm A, trong thực tế đã phân lập đƣợc 131 chủng tồn tại trong tự nhiên [17]. Ở ngƣời hiện tại có 2 chủng cúm A lƣu hành thƣờng xuyên là A (H1N1) và A (H3N2). Cấu tạo virus cúm A [18] 6 * Cấu trúc, chức năng của HA và NA Kháng nguyên H là kháng nguyên ngƣng kết hồng cầu, có bản chất là glycoprotein với 3 protein giống nhau liên kết với nhau.

Kháng nguyên H gồm đầu hình cầu và thân hình trụ. Phần đầu gồm ba chuỗi: A, C, E. Phần thân của kháng nguyên cũng có ba chuỗi: B, D và F. Kháng nguyên này giúp virus bám vào niêm mạc đƣờng hô hấp, giúp virus xâm nhập vào trong tế bào vật chủ.

Nó có thể bám vào hồng cầu ngƣời và một số loài động vật làm các hồng cầu kết dính lại với nhau. Các kháng thể tƣơng ứng với kháng nguyên H do cơ thể sinh ra giúp ngăn cản sự ngƣng kết hồng cầu để bảo vệ cơ thể [19]. Kháng nguyên N có bản chất là một enzyme gồm phần đầu hình cầu có bốn protein giống hệt nhau và phần thân hình trụ. Kháng nguyên này có tác dụng làm loãng chất nhầy ở đƣờng hô hấp, giúp virus dễ dàng tiếp xúc với tế bào niêm mạc của vật chủ.

Ngoài ra nó giúp cho virus xâm nhập tế bảo dễ dàng bằng cách phá vỡ mối liên kết giữa axit sialic với glycoprotein tế bào và glycolipids trên thành tế bào, giúp cho sự lắp ráp các thành phần của virus và thoát ra khỏi tế bào. Kháng thể tƣơng ứng với kháng nguyên N cũng có tác dụng bảo vệ cơ thể [19]. Cấu tạo hemagglutinin (HA) [20] 7 * Sự thay đổi đặc tính kháng nguyên Virus cúm A có khả năng biến đổi kháng nguyên nhanh chóng. Bởi virus cúm A không có enzym ―sửa chữa‖ trong quá trình dịch mã RNA nên bản sao của RNA sẽ có một nucleotid chèn vào sai vị trí.

Do vậy, hầu nhƣ virus cúm mới đƣợc tạo ra đều có gen đột biến, những đột biến này gây ra sự thay đổi kháng nguyên bề mặt là kháng nguyên H và kháng nguyên N [17].