Khóa luận: Chi phí điều trị sau ghép thận tại BV Việt Đức - Mai Ánh Quỳnh

Nghiên cứu chi phí điều trị sau ghép thận bằng thuốc ức chế miễn dịch và các yếu tố ảnh hưởng, dựa trên số liệu thực tế tại Bệnh viện Việt Đức.

• Tác giả: Mai Ánh Quỳnh
• Người hướng dẫn: TS. Nguyễn Thị Thu Cúc
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược
• Đề tài: Đánh giá chi phí điều trị sau ghép thận có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và các yếu tố ảnh hưởng
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về chi phí sau ghép thận

Chi phí sau ghép thận là một vấn đề quan trọng trong quản lý kinh tế y tế hiện nay. Người bệnh sau ghép thận phải chi trả các khoản tiền liên quan đến việc duy trì sự sống còn của cơ quan ghép, bao gồm chi phí thuốc ức chế miễn dịch, các xét nghiệm định kỳ và theo dõi lâm sàng. Theo các nghiên cứu, chi phí điều trị sau ghép thận tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức chiếm một phần đáng kể trong tổng chi phí y tế của bệnh nhân. Gánh nặng kinh tế này không chỉ ảnh hưởng đến người bệnh mà còn tác động đến hệ thống bảo hiểm y tế và ngân sách nhà nước. Việc hiểu rõ cơ cấu chi phí và các yếu tố ảnh hưởng giúp cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm gánh nặng tài chính cho bệnh nhân.

1.1. Cấu trúc chi phí điều trị sau ghép thận

Chi phí điều trị bao gồm chi phí trực tiếp và gián tiếp. Chi phí trực tiếp gồm thuốc ức chế miễn dịch (Tacrolimus, Ciclosporine), thuốc đi kèm (Mycophenolate mofetil) và các xét nghiệm chẩn đoán. Chi phí gián tiếp bao gồm chi phí nhân công, vận chuyển và thời gian nghỉ việc. Tại bệnh viện Việt Đức, chi phí hàng tháng trung bình dao động tùy theo phác đồ điều trị được sử dụng.

1.2. Tầm quan trọng của phân tích chi phí

Phân tích chi phí giúp tối ưu hóa phác đồ điều trị và giảm gánh nặng cho bệnh nhân ghép thận. Các bệnh viện có thể xây dựng chiến lược quản lý chi phí hiệu quả hơn dựa trên dữ liệu thực tế. Điều này giúp cải thiện khả năng tiếp cận và tuân thủ điều trị của người bệnh.

II. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí sau ghép thận

Chi phí điều trị sau ghép thận bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau. Những yếu tố này bao gồm loại phác đồ miễn dịch sử dụng (Tac + MMF hay CsA + MMF), thời gian sau ghép, tình trạng sức khỏe bệnh nhân và sự xuất hiện của các biến chứng. Tuổi tác, giới tính và các bệnh mắc kèm cũng là những yếu tố quan trọng làm ảnh hưởng đến chi phí hàng tháng. Số lần tái khám và tần suất xét nghiệm cũng quyết định phần lớn chi phí trực tiếp mà người bệnh phải gánh chịu. Hiểu rõ những yếu tố này giúp các nhà quản lý y tế dự báo chi phí chính xác hơn.

2.1. Ảnh hưởng của phác đồ điều trị

Phác đồ Tac + MMF và phác đồ CsA + MMF có chi phí khác nhau. Tacrolimus thường có giá cao hơn Ciclosporine nhưng có thể giảm tỷ lệ từ chối ghép. Lựa chọn thuốc ức chế miễn dịch phù hợp ảnh hưởng lớn đến chi phí hàng tháng và kết quả điều trị lâu dài của bệnh nhân.

2.2. Vai trò của bệnh mắc kèm và tình trạng ghép

Bệnh mắc kèm như tiểu đường, tăng huyết áp làm tăng chi phí điều trị do cần thêm thuốc và xét nghiệm. Số năm sau ghép thận ảnh hưởng đến chi phí vì các biến chứng có thể phát triển. Bệnh nhân càng lâu sau ghép càng cần giám sát chặt chẽ hơn.

III. Phương pháp phân tích chi phí điều trị

Phương pháp phân tích chi phí trong nghiên cứu này sử dụng quan điểm người chi trả, bao gồm bảo hiểm y tế và chi trả của bệnh nhân. Dữ liệu được thu thập từ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong năm 2023 với các bệnh nhân điều trị ngoại trú. Chi phí trực tiếp được phân loại theo nhóm thuốc, xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật và ngoại trú. Mô hình hồi quy tuyến tính đa biến được sử dụng để xác định các yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến chi phí. Phương pháp này giúp xác định mối liên quan giữa các biến độc lập và chi phí điều trị, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho quyết định quản lý.

3.1. Phân loại chi phí theo phương pháp nghiên cứu

Chi phí được chia thành chi phí thuốc can thiệp (chiếm tỷ lệ lớn) và chi phí khác. Chi phí theo hoạt chất và chi phí từng thuốc được tính riêng để phân tích chi tiết. Dữ liệu hóa đơn bệnh viện được sử dụng làm cơ sở cho tất cả các tính toán chi phí trong nghiên cứu.

3.2. Mô hình thống kê phân tích

Mô hình hồi quy đơn biến được thực hiện trước để lựa chọn các biến. Mô hình hồi quy đa biến sau đó xác định các yếu tố ảnh hưởng độc lập đến chi phí. Các kiểm định thống kê đánh giá sự khác biệt trong chi phí trung bình giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau.

IV. Ý nghĩa và ứng dụng của nghiên cứu

Nghiên cứu về chi phí sau ghép thận và các yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa quan trọng trong thực hành lâm sàng và quản lý y tế. Kết quả cung cấp dữ liệu cơ sở cho quyết định chính sách liên quan đến thanh toán bảo hiểm y tế cho bệnh nhân ghép thận. Thông tin về cơ cấu chi phí giúp các bệnh viện tối ưu hóa việc sử dụng thuốc và giảm chi phí không cần thiết. Bác sĩ lâm sàng có thể lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp dựa trên cân nhân và tình hình kinh tế bệnh nhân. Ngoài ra, nghiên cứu cung cấp bằng chứng khoa học cho công tác quản lý chất lượng và hiệu quả kinh tế trong chăm sóc sức khỏe.

4.1. Hàm ý đối với thực hành lâm sàng

Bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng kết quả để tối ưu hóa phác đồ điều trị theo từng nhóm bệnh nhân. Việc lựa chọn thuốc ức chế miễn dịch phù hợp giảm chi phí mà không làm giảm hiệu quả. Giám sát chặt chẽ bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao giúp phát hiện và xử lý biến chứng sớm, giảm chi phí lâu dài.

4.2. Hàm ý đối với chính sách và quản lý hệ thống

Các cơ quan chính sách có thể điều chỉnh hỗ trợ tài chính cho bệnh nhân ghép thận dựa trên chi phí thực tế. Quản lý bệnh viện có thể lập kế hoạch cấp phát ngân sách hiệu quả hơn. Nền tảng dữ liệu từ nghiên cứu giúp xây dựng hệ thống tài chính bền vững cho chăm sóc ghép tạng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối là vấn đề sức khỏe toàn cầu đang được quan tâm hiện nay với tỷ lệ hiện mắc và tử vong ngày càng tăng. Theo báo cáo dữ liệu hàng năm của USRDS, tại Hoa Kỳ, từ năm 2017 đến tháng 3 năm 2020, tỉ lệ mắc bệnh thận mạn đạt 14%, trong đó giai đoạn cuối chiếm 0,5% [1]. Riêng năm 2020 tính toán được tỷ lệ tử vong đạt 103,9 người trên 1000 người mắc [1]. Hiện nay tỷ lệ mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối ngày càng tăng nên người bệnh cần phải ghép thận – RRT (Renal Replacement Therapy) giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và duy trì cơ hội sống lâu dài nhưng đồng thời cũng mang lại thách thức lớn đối với hệ thống y tế và xã hội.

Tại Việt Nam, tuy rằng chưa có thống kê đầy đủ nhưng theo ước tính của Bộ Y Tế, có khoảng 260 người bị bệnh suy thận giai đoạn cuối/1 triệu dân [2]. Tính đến 2009, có khoảng 11000 người bệnh suy thận mạn trên cả nước được điều trị bằng chạy thận nhân tạo nhưng sử dụng phương án ghép thận rất còn hạn chế, chỉ đạt 400 ca do nguồn tạng khan hiếm [2]. Theo thống kê từ năm 2006 đến 2023, tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, số ca ghép thận được thực hiện đã lên đến 1.850 trường hợp [3]. Mặc dù ghép thận giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, nhưng việc điều trị sau ghép thận không chỉ là một thách thức về mặt y tế mà còn là một gánh nặng tài chính đối với người bệnh và gia đình họ.

Điều trị người bệnh sau ghép thận đòi hỏi chi phí lớn từ việc tái khám, chăm sóc sau ghép và đặc biệt là chi phí thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) phải duy trì suốt đời. Những chi phí này không chỉ tác động trực tiếp đến người bệnh mà còn ảnh hưởng sâu rộng đến hệ thống y tế và xã hội. Hiện nay hai phác đồ được sử dụng nhiều nhất để điều trị cho người bệnh sau ghép thận để duy trì tình trạng ổn định là tacrolimus kết hợp với mycophenolate mofetil (Tac + MMF) và phác đồ ciclosporin hay còn gọi là ciclosporin A kết hợp với mycophenolate mofetil (CsA + MMF). Tại Việt Nam, hai phác đồ này đều thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả.

Bên cạnh đó, các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp của người bệnh sau ghép thận rất đa dạng, từ nhân khẩu học, bệnh mắc kèm, hiệu chỉnh liều và năm ghép thận. Việc hiểu rõ những yếu tố này không chỉ giúp người bệnh và gia đình lập kế hoạch tài chính tốt hơn mà còn là cơ sở để các nhà hoạch định chính sách y tế đưa ra những biện pháp hỗ trợ hợp lý. Xuất phát từ thực tế trên, đề tài “Đánh giá chi phí điều trị sau ghép thận có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và các yếu tố ảnh hưởng.” được thực hiện với các mục tiêu: 1 1. Phân tích chi phí trực tiếp của người bệnh sau ghép thận sử dụng phác đồ Tac + MMF và CsA + MMF dựa trên quan điểm người chi trả (gồm BHYT và người bệnh đồng chi trả) tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức 2.

Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí điều trị người bệnh sau ghép thận sử dụng phác đồ Tac + MMF và CsA + MMF tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức. Kết quả của đề tài nhằm xác định gánh nặng chi phí và tìm ra các yếu tố ảnh hưởng để chi phí điều trị của người bệnh từ đó đề xuất các giải pháp cụ thể nhằm giảm thiểu chi phí và đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh sau ghép. Tổng quan về ghép thận 1. Ghép thận Ghép thận là việc cấy ghép thận của một người bình thường vào người bệnh bị bệnh thận giai đoạn cuối.

Ghép thận thường chia thành hai loại là người hiến tạng đã chết hoặc người hiến tạng còn sống. Cấy ghép người hiến tặng còn sống được phân loại thành 2 trường hợp: Người hiến tặng có liên quan đến di truyền hoặc không liên quan. Ghép thận là một phương pháp điều trị tối ưu cho người bệnh mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối. Ghép thận giúp người bệnh cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống, thời gian sống còn cho người bệnh so với phương pháp lọc máu hoặc lọc màng bụng [4].

Theo dõi sau ghép thận Người bệnh sau ghép thận được kiểm tra sức khỏe ở mức ổn định và không có biến chứng sẽ được xuất viện và yêu cầu tiếp tục điều trị ngoại trú. Nhằm đảm bảo ca ghép thành công và duy trì lâu dài, người bệnh cần tuân thủ phác đồ điều trị nghiêm ngặt và được chỉ định sử dụng thuốc UCMD để chống thải ghép của hệ miễn dịch, đặc biệt là giai đoạn đầu. Đồng thời người bệnh được theo dõi chặt chẽ qua việc thăm khám, chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) và các xét nghiệm để đánh giá sức khỏe toàn diện. Theo dõi ngoại trú sau ghép trong điều trị dài hạn [5] - Định lượng nồng độ CsA trong máu: Trong năm đầu tiên 1 tháng kiểm tra 1 lần, năm thứ 2 trở đi 3 tháng kiểm tra 1 lần.

Duy trì nồng độ CsA 6 tháng đầu sau ghép: 200-250 ng/ml trước uống thuốc, sau 6 tháng duy trì 150-200 ng/ml, sau 1 năm trở đi duy trì 100-150 ng/ml. Cần chú ý theo dõi độc tính của thuốc. - Nếu dùng thuốc FK506 thì theo dõi nồng độ FK506. - Các theo dõi khác: Kiểm tra định kỳ hàng tháng trong 3 tháng đầu sau ghép, sau 6 tháng và sau hàng năm sau ghép.

- Lượng nước tiểu trung bình hàng ngày giữa 2 lần tái khám - Ure và creatinin huyết thanh, độ thanh thải creatinin giữa 2 lần tái khám - Huyết áp động mạch - Xét nghiệm công thức máu, glucose, acid uric, cholesterol, triglyceride máu, men gan - Kiểm tra CMV 3 tháng/1 lần sau ghép. Lịch khám định kỳ sau ghép [5] - Ghép dưới 15 ngày: Nếu xuất viện dưới 2 tuần cần tái khám mỗi ngày. Xét nghiệm ít nhất phải thực hiện là creatinin huyết thanh và ure máu. Creatinin huyết 3 thanh tăng với khoảng chênh lệch là 26,5 micromol/l là dấu hiệu báo động cần kiểm tra chi tiết lâm sàng và xét nghiệm về thải ghép cấp.

- Ghép từ 15 ngày đến 3 tháng: Khám mỗi tuần, làm các xét nghiệm thường quy. - Ghép từ sau 3 tháng đến 6 tháng: Khám 2 tuần /1 lần, làm các xét nghiệm thường quy. - Ghép từ 6 tháng đến 2 năm: Khám 1 tháng/1 lần, làm các xét nghiệm thường quy. - Ghép từ 2 năm trở đi: Khám 2-3 tháng/1 lần tùy trường hợp, làm các xét nghiệm thường quy.

Phác đồ điều trị sau ghép thận Phác đồ được ưu tiên sử dụng hiện nay là phác đồ được toàn thế giới sử dụng cho hầu hết các loại người bệnh ghép thận bao gồm: - Thuốc ức chế calcineurin (CNIs) (hoạt chất gồm tacrolimus - Tac hoặc cyclosporin - CsA) - Mycophenolate mofetil (MMF hoặc mycophenolate sodium dạng viên bao và tan trong ruột, EC-MPS) - Corticoid (prednisolone hoặc methyprednisolone) - Có hoặc không có điều trị khởi đầu [6]. Thuốc ức chế miễn dịch duy trì là phác đồ dài hạn để ngăn ngừa thải ghép cấp và suy giảm chức năng của thận mới. Điều trị bằng phác đồ này bắt đầu trước hoặc ngay tại thời điểm ghép, phối hợp với thuốc khác để đạt được vai trò ức chế miễn dịch tối đa, đồng thời giảm thiểu tác dụng không mong muốn [6]. Trong 03 tháng đầu sau ghép, khi nguy cơ thải ghép đạt mức cao nhất, liều thuốc thường được sử dụng tối đa, sau đó giảm dần để người bệnh ổn định và hạn chế độc tính như độc với thận, thần kinh và gan [7].

Ngoài ra, các thuốc ức chế tăng sinh phổ biến là MMF. Liều khởi đầu tacrolimus dạng viên sẽ là từ 0,1 đến 0,2 mg/kg/ngày chia 2 lần, mỗi lần cách nhau 12 giờ [8]. Liều duy trì của CsA dự phòng thải ghép là 2-6mg/kg mỗi ngày tùy thuộc vào tốc độ và chức năng thận để điều chỉnh, sẽ thấp hơn nếu sử dụng cùng các thuốc giảm miễn dịch khác [9]. Liều dùng của MMF là 2g/ngày, chia 2 lần/ngày nên thường được bắt đầu trong vòng 72h sau ghép thận.

Liều của MMF khi kết hợp cùng CsA/Tac là 1g x 2 lần/ngày [6]. Phác đồ chuẩn này có khả năng sẽ thay đổi vì thuốc ức chế miễn dịch mới và các phác đồ mới đang được phát triển. Ngoài ra, bất kỳ phác đồ thuốc ban đầu nào cũng cần được điều chỉnh phù hợp với nhu cầu của từng cá thể người bệnh tùy theo biểu hiện tác dụng không mong muốn, thiếu hiệu quả trong điều trị và theo yêu cầu của phác đồ. Theo dõi nồng độ Ciclosporin A và Tacrolimus [6] Theo dõi nồng độ CsA và Tac là bắt buộc để người bệnh tránh được thải ghép cấp do ức chế miễn dịch không đủ và gặp nhiều tác dụng không mong muốn và độc tính.

Ở thời điểm bắt đầu sử dụng, càng đạt được nồng độ CsA và Tac mục tiêu trong máu sớm thì thuốc càng đạt hiệu quả về thải ghép cấp. Với phác đồ sử dụng CsA sớm hay muộn đều không thấy có sự khác biệt rõ rệt nào về lợi ích hay tác hại. Khuyến cáo người bệnh nên được kiểm tra nồng độ CsA và Tac ngay sau ghép, cách ngày đến khi nồng độ trũng đạt mục tiêu; khi cần thay đổi thuốc hoặc người bệnh có bệnh lý ảnh hưởng lên nồng độ thuốc; có suy thận mà chưa tìm rõ nguyên nhân. Riêng với CsA, theo dõi nồng độ trũng 12 giờ sau uống, 2 giờ sau uống hoặc sử dụng AUC.

Với Tac, chỉ cần theo dõi nồng độ trũng 12 giờ sau uống. Theo dõi nồng độ MMF Với MMF, chỉ được đề nghị theo dõi nồng độ. Theo kinh điển, MMF được dùng ở liều cố định không cần theo dõi thường xuyên nồng độ thuốc, do vậy, việc theo dõi hiệu quả điều trị khi dùng MMF vẫn còn tranh cãi. Những nghiên cứu về chỉnh liều MMF cho thấy nhiều nhược điểm và kết quả mâu thuẫn [6].

Dịch tễ của ghép thận Hiện nay, số người mắc bệnh suy thận mạn ngày một tăng. Để kéo dài và nâng cao chất lượng sống, người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối chỉ có còn cách ghép thận. Hiện nay trên toàn thế giới ước tính có khoảng 2 triệu người mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối và số người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh này tiếp tục tăng ở mức 5- 7% mỗi năm [10]. Trên thế giới, ca ghép thận thành công đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào ngày 23/12/1954 tại bệnh viện Peter Bent Birmingham ở Boston, Mỹ.