Nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u đầu tuỵ

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán u đầu tuỵ, giúp phát hiện, đánh giá xâm lấn và phân loại giai đoạn bệnh.

• Tác giả: Phạm Minh Chi
• Người hướng dẫn: PGS. Đỗ Đức Cường
• Trường học: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108
• Chuyên ngành: Điện quang và Y học hạt nhân
• Đề tài: Nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u vùng đầu tụy
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• Lời cảm ơn
• Lời cam đoan
• Danh mục chữ viết tắt
• Danh mục các bảng
• Danh mục các biểu đồ
• Danh mục các hình
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. SƠ LƯỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY
• 1.1.1. Giải phẫu khối tá tụy
• 1.1.2. Giải phẫu cắt lớp vi tính vùng tụy và tá tràng
• 1.2. ĐẶC ĐIỂM CÁC KHỐI U VÙNG ĐẦU TỤY
• 1.2.1. Chẩn đoán u vùng đầu tuỵ
• 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
• 1.3.1. Siêu âm ổ bụng
• 1.3.2. Siêu âm nội soi
• 1.3.3. Nội soi mật tụy ngược dòng
• 1.3.4. Nội soi dạ dày, tá tràng
• 1.3.5. Chụp cắt lớp vi tính
• 1.3.6. Chụp cộng hưởng từ
• 1.3.7. Chụp PET/CT
• 1.4. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
• 1.4.1. Phẫu thuật cắt đầu tụy tá tràng theo phương pháp Whipple
• 1.4.2. Phẫu thuật giảm nhẹ
• 1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI
• 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
• 1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2.2. Phương tiện thiết bị
• 2.2.3. Quy trình kỹ thuật chụp CLVT 320 dãy vùng đầu tụy
• 2.2.4. Các biến số nghiên cứu
• 2.2.5. Thu thập, xử lý và phân tích số liệu
• 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 3.1.1. Cận lâm sàng
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 320 DÃY U VÙNG ĐẦU TUỴ
• 3.2.1. Kích thước u
• 3.2.2. Đặc điểm bờ khối u
• 3.2.3. Đặc điểm ranh giới
• 3.2.4. Đặc điểm đậm độ
• 3.2.5. Đặc điểm cấu trúc khối u trước và sau khi tiêm thuốc cản quang
• 3.2.6. Mức độ ngấm thuốc cản quang sau tiêm
• 3.2.7. Đặc điểm ngấm thuốc
• 3.2.8. Thời điểm ngấm thuốc cản quang
• 3.2.9. Đặc điểm vôi hoá
• 3.2.10. Đặc điểm thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh
• 3.2.11. Đặc điểm xâm lấn các tạng xung quanh
• 3.2.12. Đặc điểm xâm lấn mạch máu
• 3.2.13. Đặc điểm về ống tuỵ, đường mật
• 3.2.14. Đặc điểm theo giai đoạn TNM trên CLVT
• 3.3. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 320 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG ĐẦU TUỴ
• 3.3.1. Giá trị trong chẩn đoán vị trí khối u
• 3.3.2. Giá trị trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu của khối u vùng đầu tuỵ
• 3.3.3. Giá trị trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 4.1.1. Cận lâm sàng
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH U VÙNG ĐẦU TUỴ
• 4.2.1. Vị trí u vùng đầu tuỵ
• 4.2.2. Kích thước u vùng đầu tuỵ
• 4.2.3. Đặc điểm bờ, ranh giới u vùng đầu tuỵ
• 4.2.4. Đặc điểm đậm độ, cấu trúc trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, mức độ ngấm thuốc, tính chất, thời điểm ngấm thuốc của u vùng đầu tuỵ
• 4.2.5. Đặc điểm vôi hoá của u vùng đầu tuỵ
• 4.2.6. Đặc điểm xâm lấn mạch máu của u vùng đầu tuỵ
• 4.2.7. Đặc điểm kích thước, thâm nhiễm và xâm lấn tạng xung quanh theo giai đoạn TNM trên CLVT
• 4.2.8. Đặc điểm di căn hạch theo giai đoạn TNM trên CLVT
• 4.2.9. Đặc điểm di căn theo giai đoạn TNM trên CLVT
• 4.2.10. Dẫn lưu đường mật trước phẫu thuật
• 4.2.11. Giãn ống tuỵ và ống mật chủ
• 4.3. GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 320 DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN U VÙNG ĐẦU TUỴ
• 4.3.1. Giá trị trong chẩn đoán có u và vị trí khối u
• 4.3.2. Giá trị trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu của khối u
• 4.3.3. Giá trị trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan u đầu tuỵ Thách thức chẩn đoán các phương pháp

Các khối u vùng đầu tụy là một nhóm bệnh lý ác tính phức tạp, bao gồm các khối u xuất phát từ đầu tụy, đoạn thấp ống mật chủ, bóng Vater và tá tràng. Theo thống kê tại Hoa Kỳ, căn bệnh này là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, với hơn 30.000 trường hợp tử vong mỗi năm. Việc chẩn đoán u đầu tuỵ ở giai đoạn sớm gặp nhiều khó khăn do triệu chứng ban đầu thường không rõ ràng. Khi các biểu hiện lâm sàng như vàng da tắc mật, đau bụng, sụt cân xuất hiện, bệnh thường đã ở giai đoạn muộn, chỉ khoảng 10-15% bệnh nhân còn khả năng can thiệp phẫu thuật triệt để. Trong chẩn đoán, các phương pháp hình ảnh đóng vai trò quyết định, bao gồm siêu âm, nội soi, chụp cộng hưởng từ (MRI) và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT). Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Siêu âm là phương tiện sàng lọc ban đầu nhưng bị hạn chế bởi hơi trong đường ruột và khó phát hiện các khối u nhỏ. Chụp CT đa dãy nổi lên như một công cụ chẩn đoán mạnh mẽ, không chỉ giúp xác định khối u mà còn cung cấp thông tin chi tiết về giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn và khả năng phẫu thuật.

1.1. Khái niệm và phân loại các khối u vùng đầu tuỵ

U vùng đầu tụy là một thuật ngữ chỉ các tân sản phát sinh tại khu vực giải phẫu phức tạp bao gồm đầu tụy, đoạn cuối ống mật chủ, bóng Vater và tá tràng xung quanh. Loại phổ biến và ác tính nhất là ung thư biểu mô tuyến tuỵ, cụ thể là adenocarcinoma ống tuỵ (PDAC), chiếm khoảng 90% các trường hợp u tụy. Ngoài ra, các khối u khác trong vùng này bao gồm ung thư bóng Vater, ung thư đoạn thấp ống mật chủ và ung thư tá tràng. Về mặt giải phẫu bệnh, các khối u này có thể được phân loại dựa trên nguồn gốc tế bào và mức độ biệt hóa. Ví dụ, u đầu tụy có thể là u đặc giả nhú, u tế bào đảo tụy (u nội tiết), hoặc u nang. Việc phân loại chính xác có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn chiến lược điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân, vì mỗi loại u có đặc điểm sinh học và đáp ứng điều trị khác nhau. Việc chẩn đoán phân biệt giữa các loại khối u vùng đầu tuỵ là một thách thức, đòi hỏi sự kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và kết quả giải phẫu bệnh sau sinh thiết khối u.

1.2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng chỉ số CA 19 9

Các triệu chứng của u đầu tụy thường xuất hiện muộn. Vàng da tắc mật là dấu hiệu điển hình nhất, xảy ra khi khối u chèn ép vào ống mật chủ, gây tắc nghẽn dòng chảy của mật. Bệnh nhân thường có biểu hiện vàng da, vàng mắt tiến triển, nước tiểu sẫm màu và phân bạc màu, kèm theo ngứa. Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải, lan ra sau lưng cũng là một triệu chứng phổ biến. Ngoài ra, các triệu chứng không đặc hiệu khác bao gồm chán ăn, sụt cân không rõ nguyên nhân và rối loạn tiêu hóa. Về cận lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa máu thường cho thấy tăng bilirubin, đặc biệt là bilirubin trực tiếp. Chất chỉ điểm khối u CA 19-9 (Carbonhydrate Antigen 19-9) là một dấu ấn sinh học quan trọng. Mặc dù không đặc hiệu hoàn toàn, nồng độ CA 19-9 tăng cao (> 37 UI/ml) có giá trị gợi ý cao về sự hiện diện của adenocarcinoma ống tuỵ. Theo nghiên cứu, khi chỉ số này vượt quá 500 UI/ml, khả năng chẩn đoán ung thư gần như chắc chắn. Tuy nhiên, chỉ số này cũng có thể tăng trong các bệnh lý lành tính khác như viêm tụy hoặc tắc mật.

II. Hạn chế của phương pháp chẩn đoán u đầu tuỵ truyền thống

Mặc dù có nhiều tiến bộ, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh truyền thống vẫn còn những hạn chế nhất định trong việc phát hiện và đánh giá toàn diện u đầu tụy. Các phương pháp này, dù hữu ích ở một số khía cạnh, thường không đủ để cung cấp bức tranh toàn cảnh cần thiết cho việc lập kế hoạch điều trị, đặc biệt là quyết định phẫu thuật. Siêu âm qua thành bụng, phương pháp phổ biến và dễ tiếp cận nhất, thường là công cụ sàng lọc đầu tiên khi bệnh nhân có triệu chứng vàng da tắc mật. Tuy nhiên, độ nhạy của nó trong việc phát hiện khối u, đặc biệt là các khối u nhỏ (< 2 cm), còn thấp. Hình ảnh siêu âm thường bị cản trở bởi hơi trong dạ dày và tá tràng, khiến việc quan sát toàn bộ đầu tụy trở nên khó khăn. Các phương pháp xâm lấn hơn như nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) hay siêu âm nội soi (EUS) có độ chính xác cao hơn nhưng lại tiềm ẩn nguy cơ biến chứng và không thể đánh giá được tình trạng di căn xa. Chính những hạn chế này đã thúc đẩy sự phát triển và ứng dụng của các kỹ thuật tiên tiến hơn, trong đó chụp CT đa dãy đóng vai trò trung tâm.

2.1. Giới hạn của siêu âm ổ bụng trong phát hiện khối u nhỏ

Siêu âm ổ bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, chi phí thấp và sẵn có. Nó rất hiệu quả trong việc phát hiện tình trạng giãn đường mật trong và ngoài gan, một dấu hiệu gián tiếp quan trọng của u vùng đầu tụy. Tuy nhiên, khả năng phát hiện trực tiếp khối u của siêu âm bị hạn chế đáng kể. Theo nghiên cứu của Nguyễn Duy Huề (2003), độ chính xác trong việc xác định vị trí u của siêu âm chỉ đạt 68%. Các khối u nhỏ, đồng âm hoặc nằm sâu rất khó để phân biệt với nhu mô tụy lành xung quanh. Hơn nữa, việc đánh giá các yếu tố tiên lượng quan trọng như xâm lấn mạch máu hay di căn hạch gần như không thể thực hiện chính xác bằng siêu âm qua thành bụng. Nghiên cứu của Rosch và cộng sự cho thấy độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán xâm lấn mạch máu chỉ đạt 9% và phát hiện hạch di căn dưới 20%. Do đó, siêu âm chủ yếu đóng vai trò là một công cụ sàng lọc ban đầu thay vì một phương tiện chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn bệnh.

2.2. Khó khăn của siêu âm nội soi EUS và ERCP

Siêu âm nội soi (EUS) là một kỹ thuật có độ nhạy rất cao trong việc phát hiện các khối u nhỏ ở đầu tụy và đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ (giai đoạn T và N). Do đầu dò siêu âm tần số cao được đưa đến sát tổn thương qua đường nội soi, EUS khắc phục được hạn chế của siêu âm qua thành bụng. Nó cho phép sinh thiết khối u bằng kim nhỏ (FNA) để có chẩn đoán mô bệnh học. Tuy nhiên, EUS là một thủ thuật xâm lấn, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và có tầm quan sát hạn chế, không thể đánh giá toàn diện ổ bụng để phát hiện di căn gan hay di căn phúc mạc. Tương tự, Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) rất hữu ích trong việc quan sát trực tiếp lòng đường mật, ống tụy và cho phép sinh thiết, nhưng đây cũng là một thủ thuật xâm lấn có nguy cơ gây viêm tụy cấp, chảy máu hoặc thủng tá tràng. ERCP chủ yếu được chỉ định cho mục đích chẩn đoán kết hợp điều trị (đặt stent giải áp đường mật) hơn là đánh giá giai đoạn bệnh.

III. Kỹ thuật chụp CT đa dãy Giải pháp tối ưu chẩn đoán u đầu tuỵ

Chụp CT đa dãy (MDCT hay MSCT) được coi là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng trong khảo sát u vùng đầu tụy. Với khả năng quét nhanh, lát cắt mỏng (dưới 1mm) và độ phân giải không gian cao, MSCT tuỵ cho phép tạo ra hình ảnh chi tiết về giải phẫu khối tá tụy và các cấu trúc mạch máu liên quan. Kỹ thuật này không chỉ giúp xác định sự hiện diện, vị trí, kích thước của khối u mà còn là công cụ không thể thiếu trong việc đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ. Một quy trình chụp chuẩn bao gồm nhiều thì sau khi tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch, giúp phân biệt rõ khối u với nhu mô tụy lành và đánh giá mức độ tưới máu của tổn thương. Các máy chụp CT thế hệ mới như 320 dãy còn cho phép tái tạo đa mặt phẳng (MPR) và tái tạo thể tích (VR), mang lại cái nhìn toàn diện về mối tương quan giữa khối u với các động mạch và tĩnh mạch lớn, một yếu tố quyết định đến khả năng phẫu thuật (resectability). Đây là ưu điểm vượt trội so với các phương pháp khác, giúp bác sĩ phẫu thuật lập kế hoạch can thiệp một cách chính xác nhất.

3.1. Quy trình chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt có tiêm thuốc

Để chẩn đoán chính xác ung thư biểu mô tuyến tuỵ, một quy trình chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt chuyên biệt là rất cần thiết. Quy trình này thường bao gồm một pha chụp không tiêm thuốc cản quang và nhiều pha sau khi tiêm thuốc cản quang iod qua đường tĩnh mạch. Pha không tiêm giúp phát hiện vôi hóa trong khối u hoặc sỏi đường mật kèm theo. Các pha sau tiêm thuốc rất quan trọng, thường bao gồm: thì động mạch sớm (khoảng 20-25 giây sau tiêm) để đánh giá các động mạch chính và các khối u giàu mạch; thì động mạch muộn hay còn gọi là thì tụy (khoảng 35-45 giây) là thì tốt nhất để làm nổi bật khối adenocarcinoma ống tuỵ vốn nghèo mạch máu trên nền nhu mô tụy lành ngấm thuốc mạnh; và thì tĩnh mạch cửa (khoảng 60-70 giây) để đánh giá hệ tĩnh mạch cửa và phát hiện di căn gan. Việc sử dụng thuốc cản quang đường uống (nước hoặc chất cản quang dương) cũng giúp làm căng lòng tá tràng, hỗ trợ phân biệt thành tá tràng với khối u đầu tụy.

3.2. Vai trò của tái tạo đa mặt phẳng MPR và 3D

Ưu điểm lớn nhất của các máy CT scanner đa dãy hiện đại là khả năng thu thập dữ liệu thể tích với các điểm ảnh (voxel) gần như đẳng hướng. Từ dữ liệu thô này, các hình ảnh có thể được tái tạo lại ở bất kỳ mặt phẳng nào mà không làm giảm chất lượng, gọi là kỹ thuật tái tạo đa mặt phẳng (MPR). Các mặt phẳng đứng ngang (coronal), đứng dọc (sagittal) và các mặt phẳng chéo cung cấp thông tin quý giá về sự liên quan của khối u với các cấu trúc lân cận như ống mật chủ, ống tụy, và đặc biệt là các mạch máu lớn. Hình ảnh tái tạo 3D như tái tạo thể tích (Volume Rendering - VR) hay tái tạo cường độ tối đa (Maximum Intensity Projection - MIP) cho phép các bác sĩ phẫu thuật hình dung rõ ràng cây mạch máu, đánh giá các biến thể giải phẫu và mức độ xâm lấn mạch máu một cách trực quan. Điều này giúp lên kế hoạch chi tiết cho các ca phẫu thuật Whipple phức tạp, giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong và sau mổ.

IV. Cách nhận diện u đầu tuỵ qua hình ảnh chụp CT đa dãy

Việc nhận diện khối u vùng đầu tuỵ trên hình ảnh chụp CT đa dãy dựa vào cả dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp. Các dấu hiệu này cung cấp manh mối quan trọng không chỉ để chẩn đoán có u mà còn để định hướng bản chất lành hay ác tính của tổn thương. Adenocarcinoma ống tuỵ, loại u phổ biến nhất, thường biểu hiện dưới dạng một khối giảm tỷ trọng, bờ không đều, ranh giới không rõ và ngấm thuốc cản quang kém hơn so với nhu mô tụy lành xung quanh, đặc biệt là ở thì động mạch và thì tụy. Dấu hiệu này là do bản chất mô đệm xơ và nghèo mạch máu của khối u. Ngược lại, các loại u khác như u thần kinh nội tiết thường giàu mạch máu và ngấm thuốc rất mạnh ở thì động mạch. Việc phân tích kỹ lưỡng các đặc điểm hình thái và động học ngấm thuốc của khối u trên các thì chụp khác nhau là chìa khóa để đưa ra chẩn đoán chính xác. Ngoài ra, CT còn rất hữu ích trong việc thực hiện chẩn đoán phân biệt u đầu tuỵ với các bệnh lý khác có biểu hiện tương tự.

4.1. Dấu hiệu trực tiếp Đặc điểm khối adenocarcinoma ống tuỵ

Dấu hiệu trực tiếp của adenocarcinoma ống tuỵ trên CT là hình ảnh một khối tổn thương khu trú ở đầu tụy. Đặc điểm điển hình nhất là một khối giảm đậm độ so với nhu mô tụy lành, có ranh giới không rõ và bờ không đều, thâm nhiễm ra tổ chức mỡ xung quanh. Ở thì động mạch, khối u thường ngấm thuốc rất kém, tạo ra sự tương phản rõ rệt với nhu mô tụy lành đang ngấm thuốc mạnh. Ở thì muộn hơn (thì tĩnh mạch cửa), khối u có thể trở nên đồng tỷ trọng với nhu mô tụy và khó phát hiện hơn, đặc biệt với các khối u nhỏ. Một số khối u có thể có hoại tử trung tâm, biểu hiện bằng vùng không ngấm thuốc bên trong. Việc đánh giá sự thay đổi đường bờ của tụy, sự xóa mờ lớp mỡ quanh các mạch máu là những dấu hiệu tinh tế nhưng quan trọng của sự xâm lấn tại chỗ. Độ nhạy của MSCT trong việc phát hiện các khối u > 2 cm là rất cao, tuy nhiên các khối u nhỏ hơn có thể là một thách thức chẩn đoán.

4.2. Dấu hiệu gián tiếp Giãn đường mật và dấu hiệu ống đôi

Các dấu hiệu gián tiếp thường là những biểu hiện đầu tiên được phát hiện, đặc biệt khi khối u còn nhỏ và khó nhìn thấy trực tiếp. Dấu hiệu quan trọng nhất là sự giãn của hệ thống đường mật và ống tụy. Khi một khối u ở đầu tụy chèn ép vào đoạn cuối ống mật chủ, nó sẽ gây giãn toàn bộ đường mật phía thượng lưu, bao gồm đường mật trong gan, ống gan chung và túi mật. Đồng thời, nếu khối u chèn ép vào ống tụy chính, ống tụy ở phần thân và đuôi cũng sẽ bị giãn. Sự kết hợp của giãn cả ống mật chủ và ống tụy chính được gọi là dấu hiệu ống đôi (double duct sign), một dấu hiệu rất đặc trưng cho các khối u ở vùng đầu tụy hoặc bóng Vater. Một dấu hiệu gián tiếp khác là sự teo đét nhu mô tụy ở phần thân và đuôi, là hậu quả của việc tắc nghẽn ống tụy kéo dài. Việc phát hiện các dấu hiệu này trên CT đòi hỏi bác sĩ chẩn đoán hình ảnh phải tìm kiếm kỹ lưỡng nguyên nhân gây tắc nghẽn ở vùng đầu tụy.

4.3. Chẩn đoán phân biệt u đầu tuỵ với viêm tuỵ mạn thể khối

Một trong những thách thức lớn nhất trong chẩn đoán hình ảnh là phân biệt adenocarcinoma ống tuỵ với viêm tụy mạn tính thể khối. Cả hai bệnh lý này đều có thể biểu hiện dưới dạng một khối ở đầu tụy, gây giãn ống tụy và đường mật. Tuy nhiên, có một số đặc điểm giúp phân biệt. Viêm tụy mạn tính thể khối thường có bờ tương đối đều, có thể có vôi hóa dạng chấm hoặc đám rải rác trong nhu mô, và ống tụy thường giãn không đều, có hình chuỗi hạt. Ngược lại, u ác tính thường gây cắt cụt đột ngột ống tụy và ống mật chủ. Dấu hiệu "ống trong ống" (duct-penetrating sign), tức là thấy ống tụy hoặc ống mật chủ không bị cắt cụt mà đi xuyên qua khối tổn thương, là một dấu hiệu mạnh mẽ gợi ý tổn thương viêm lành tính. Tuy nhiên, sự chồng lấp về hình ảnh giữa hai bệnh lý này là đáng kể, và trong nhiều trường hợp, sinh thiết khối u qua siêu âm nội soi (EUS) là cần thiết để có chẩn đoán xác định.

V. Vai trò CT trong đánh giá giai đoạn và phẫu thuật u đầu tuỵ

Giá trị cốt lõi của chụp CT đa dãy không chỉ dừng lại ở việc chẩn đoán có u mà còn nằm ở khả năng đánh giá giai đoạn ung thư tuỵ một cách chính xác. Đây là bước quan trọng nhất để quyết định chiến lược điều trị, đặc biệt là xác định khả năng phẫu thuật (resectability) của khối u. Phẫu thuật cắt khối tá tụy, hay phẫu thuật Whipple, là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất, nhưng chỉ có thể thực hiện khi khối u chưa xâm lấn vào các cấu trúc mạch máu quan trọng không thể cắt bỏ hoặc tái tạo. MSCT tuỵ cho phép đánh giá chi tiết sự liên quan của khối u với các mạch máu lớn, tình trạng di căn hạch vùng và sự hiện diện của di căn xa như di căn gan hoặc di căn phúc mạc. Dựa trên các tiêu chuẩn quốc tế, CT giúp phân loại khối u vào các nhóm: có thể phẫu thuật, ranh giới phẫu thuật, hoặc không thể phẫu thuật tại chỗ. Thông tin này giúp tránh các cuộc phẫu thuật mở bụng thăm dò không cần thiết và định hướng bệnh nhân đến các phương pháp điều trị khác như hóa-xạ trị.

5.1. Đánh giá xâm lấn mạch máu SMA PV và di căn hạch

Đánh giá xâm lấn mạch máu là yếu tố then chốt quyết định khả năng phẫu thuật. Các mạch máu quan trọng cần được khảo sát kỹ lưỡng bao gồm động mạch mạc treo tràng trên (SMA), động mạch thân tạng, động mạch gan chung, và hệ tĩnh mạch cửa - mạc treo tràng trên (tĩnh mạch cửa - PV). CT đa dãy với hình ảnh tái tạo chất lượng cao cho phép đánh giá mức độ tiếp xúc của khối u với chu vi mạch máu. Theo tiêu chuẩn của NCCN, nếu khối u bao quanh động mạch ≥ 180° hoặc gây hẹp, tắc động mạch, thì được coi là không thể phẫu thuật. Đối với tĩnh mạch, sự tiếp xúc > 180° hoặc tắc nghẽn mà không thể tái tạo cũng là một chống chỉ định. Việc đánh giá di căn hạch cũng rất quan trọng. Mặc dù kích thước không phải là tiêu chí tuyệt đối, các hạch có đường kính trục ngắn > 1 cm, hình tròn, ngấm thuốc viền hoặc có hoại tử trung tâm là những dấu hiệu nghi ngờ di căn cao. CT giúp xác định các nhóm hạch bị ảnh hưởng, hỗ trợ cho việc nạo vét hạch trong phẫu thuật.

5.2. Tiên lượng khả năng phẫu thuật resectability phẫu thuật Whipple

Dựa trên kết quả đánh giá xâm lấn tại chỗ, xâm lấn mạch máu và di căn xa, chụp CT đa dãy giúp các bác sĩ lâm sàng tiên lượng khả năng phẫu thuật (resectability). Một khối u được coi là có thể phẫu thuật triệt để khi nó còn khu trú trong tụy, không có bằng chứng xâm lấn vào hệ động mạch (thân tạng, gan chung, SMA) và có mặt phẳng mỡ rõ ràng giữa khối u và hệ tĩnh mạch cửa (PV)/SMV, hoặc nếu có tiếp xúc thì không quá 180° và không gây biến dạng mạch. Các trường hợp u tiếp xúc với mạch máu ở mức độ ranh giới có thể được cân nhắc hóa trị tân bổ trợ trước phẫu thuật. Việc đánh giá chính xác trước mổ giúp lựa chọn đúng bệnh nhân cho phẫu thuật Whipple, một phẫu thuật lớn và phức tạp. Thông tin chi tiết từ CT về giải phẫu mạch máu và đường mật cũng giúp phẫu thuật viên lường trước các khó khăn và lên kế hoạch cho các bước tái tạo mạch máu nếu cần, qua đó tăng tỷ lệ thành công và giảm biến chứng cho người bệnh.

5.3. Phát hiện di căn gan và di căn phúc mạc

Sự hiện diện của di căn xa (giai đoạn M1) là chống chỉ định tuyệt đối cho phẫu thuật triệt căn. Chụp CT đa dãy là phương tiện hiệu quả nhất để khảo sát toàn bộ ổ bụng và lồng ngực nhằm phát hiện di căn. Di căn gan là hình thái di căn xa phổ biến nhất của ung thư tụy. Trên CT có tiêm thuốc, các tổn thương di căn ở gan thường biểu hiện dưới dạng các nốt hoặc khối giảm tỷ trọng, ngấm thuốc dạng viền ở thì động mạch và thải thuốc nhanh ở thì tĩnh mạch cửa. CT có độ nhạy cao trong việc phát hiện các tổn thương di căn gan có kích thước trên 1 cm. Di căn phúc mạc là một hình thái di căn khác, có thể biểu hiện dưới dạng các nốt cản quang trên bề mặt phúc mạc, dày phúc mạc, thâm nhiễm mạc nối hoặc cổ trướng. Việc phát hiện sớm di căn xa giúp bệnh nhân tránh được một cuộc phẫu thuật lớn không cần thiết và chuyển sang các phương pháp điều trị toàn thân phù hợp hơn.

VI. Kết luận Tương lai của CT đa dãy trong chẩn đoán u đầu tuỵ

Tóm lại, chụp CT đa dãy đã khẳng định vai trò không thể thay thế trong quy trình chẩn đoán, đánh giá giai đoạn và lập kế hoạch điều trị cho bệnh nhân u đầu tuỵ. Với những ưu điểm vượt trội về tốc độ, độ phân giải và khả năng tái tạo hình ảnh đa chiều, MSCT cung cấp một cái nhìn toàn diện và chi tiết về khối u cũng như các cấu trúc giải phẫu liên quan. Nó không chỉ là công cụ chẩn đoán hình ảnh chính xác mà còn là kim chỉ nam cho các nhà phẫu thuật, giúp tối ưu hóa kết quả điều trị và cải thiện tiên lượng cho người bệnh. Trong tương lai, với sự phát triển của công nghệ CT năng lượng kép, CT tưới máu và ứng dụng của trí tuệ nhân tạo (AI) trong phân tích hình ảnh, vai trò của CT trong chẩn đoán u đầu tuỵ sẽ ngày càng được nâng cao, hứa hẹn mang lại khả năng phát hiện bệnh sớm hơn, đánh giá đặc tính sinh học của khối u chính xác hơn và cá nhân hóa chiến lược điều trị cho từng bệnh nhân.

6.1. So sánh hiệu quả của CT với cộng hưởng từ MRI và PET CT

Trong chẩn đoán u đầu tuỵ, chụp CT đa dãy và cộng hưởng từ (MRI) được xem là hai phương pháp có giá trị tương đương trong việc phát hiện và đánh giá giai đoạn. MRI có ưu thế hơn một chút trong việc phát hiện và mô tả đặc điểm các tổn thương di căn gan nhỏ, cũng như phân biệt tốt hơn giữa khối u và mô viêm. Chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) cũng là kỹ thuật không xâm lấn tốt nhất để απεικόνιση cây đường mật và ống tụy. Tuy nhiên, CT thường nhanh hơn, phổ biến hơn và ít bị ảnh hưởng bởi chuyển động của bệnh nhân. PET/CT, với khả năng đánh giá chuyển hóa, rất nhạy trong việc phát hiện các tổn thương di căn xa không rõ ràng trên CT hoặc MRI, và hữu ích trong việc theo dõi đáp ứng điều trị hoặc phát hiện tái phát. Tuy nhiên, PET/CT có độ phân giải không gian thấp hơn và có thể cho kết quả dương tính giả trong các trường hợp viêm. Lựa chọn phương pháp tối ưu thường phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và nguồn lực của cơ sở y tế.

6.2. Hướng phát triển và ứng dụng mới trong chẩn đoán hình ảnh

Tương lai của chẩn đoán hình ảnh u đầu tụy đang hướng tới sự tích hợp của công nghệ tiên tiến và phân tích dữ liệu thông minh. CT năng lượng kép (Dual-Energy CT) cho phép phân biệt vật chất tốt hơn, có thể giúp tăng cường độ tương phản của khối u và giảm nhiễu ảnh. CT tưới máu (CT Perfusion) cung cấp thông tin về vi tuần hoàn của khối u, có thể giúp phân biệt u ác tính với viêm và tiên lượng đáp ứng với các liệu pháp kháng sinh mạch. Đặc biệt, trí tuệ nhân tạo (AI) và học sâu (Deep Learning) đang được nghiên cứu để tự động phát hiện và phân đoạn khối u, đánh giá xâm lấn mạch máu, và dự đoán các đặc điểm mô bệnh học từ hình ảnh CT. Những công nghệ này hứa hẹn sẽ tăng cường độ chính xác, giảm sự phụ thuộc vào người đọc và đẩy nhanh quy trình chẩn đoán, góp phần cải thiện đáng kể việc quản lý bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến tuỵ.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Các khối u vùng đầu tụy là các khối u xuất phát từ biểu mô của đầu tụy, đoạn thấp ống mật chủ nằm trong tuỵ, bóng Vater và tá tràng quanh bóng Vater [1],[2]. Tại Hoa Kỳ, hàng năm có trên 30.000 bệnh nhân tử vong do u vùng đầu tuỵ [3]. Do giải phẫu vùng đầu tụy liên quan đến đường mật nên biểu hiện lâm sàng của u vùng đầu tụy thường có tắc mật, bệnh nhân đến viện vì vàng da, vàng mắt, ngoài ra có thấy các dấu hiệu như đau tức hạ sườn phải, ngứa, kém ăn,… Chẩn đoán sớm nhóm bệnh này thường khó khăn vì khi đã có biểu hiện lâm sàng thường bệnh nhân đã ở giai đoạn muộn: chỉ 10-15% bệnh nhân đến viện còn chỉ định phẫu thuật [1],[2]. Trong vài thập niên gần đây có nhiều phương tiện chẩn đoán u vùng đầu tụy nói riêng như: các chất đánh dấu chỉ điểm khối u, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp siêu âm, siêu âm nội soi, nội soi dạ dày tá tràng, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp PET/CT,… đã góp phần phát hiện sớm các bệnh lý vùng đầu tụy.

Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Siêu âm là phương pháp thông dụng, đơn giản, dễ tiến hành nhưng đối với các khối u vùng đầu tụy thì chẩn đoán có nhiều hạn chế do hơi của các quai ruột, khó khăn thăm khám các khối u kích thước nhỏ, khu trú. Chụp cộng hưởng từ tuy có độ đặc hiệu và độ chính xác cao trong phát hiện và đánh giá tại chỗ u, nhưng không giúp đánh giá toàn diện giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật của u [4]. Chụp CLVT là phương pháp ngày càng được áp dụng phổ biến và rộng rãi trong chẩn đoán bệnh lý u vùng đầu tụy.

Chụp CLVT đa dãy đầu thu với các ưu điểm như tái tạo đa mặt phẳng với bề dày lát cắt mỏng, độ phân giải cao, đặc biệt máy chụp CLVT 320 dãy có tốc độ vòng quay nhanh và 2 khoảng che phủ rộng, đã khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Chụp CLVT đa dãy có khả năng chẩn đoán các khối u nhỏ, kích thước dưới 2 cm, có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 50%, giá trị dự đoán dương tính 82% cho các khối u lành hay ác tính. Ngoài khả năng chẩn đoán vị trí, kích thước khối u còn đánh giá tình trạng xâm lấn hạch, mạch máu, di căn gan, tụy, phúc mạc, phân loại giai đoạn bệnh, dự kiến phương pháp điều trị,… [5],[6]. Các nghiên cứu trước đây về bệnh lý u vùng đầu tuỵ trên thế giới và Việt Nam vẫn còn một số khó khăn cần giải quyết.

Đó là tỉ lệ phát hiện bệnh và tỉ lệ đánh giá chính xác xâm lấn mạch máu chưa cao, số trường hợp phát hiện ở giai đoạn sớm hoặc chưa được đánh giá chính xác giai đoạn bệnh và khả năng phẫu thuật còn nhiều,… [7-13]. Xuất phát từ tình hình thực tiễn trên, để góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị u vùng đầu tuỵ, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu vai trò của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán u vùng đầu tụy” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 320 dãy u vùng đầu tụy. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính 320 dãy trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và tiên lượng khả năng phẫu thuật u vùng đầu tụy.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƢỢC ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI TÁ TỤY 1. Giải phẫu khối tá tụy 1. Giải phẫu tá tràng Tá tràng là phần đầu của ruột non dài khoảng 25 cm, đường kính 3 - 4 cm, đi từ môn vị (ngang sườn phải đốt sống thắt lưng thứ nhất) tới góc tá - hỗng tràng ở ngang sườn trái đốt thắt lưng II.

Tá tràng đặc biệt quan trọng vì là nơi ống mật và ống tụy đổ vào [14]. Tá tràng uốn cong hình chữ C hướng sang trái và ôm quanh đầu tụy. Nó đi theo một con đường gấp khúc gồm bốn phần trên, xuống, ngang và lên. Tá tràng nằm sau phúc mạc và cố định, trừ bóng tá tràng.

Hình thể tá tràng Nguồn: Netter.H [15] 4 Niêm mạc trên mặt sau trong của phần xuống có hai nhú lồi: nhú tá tràng lớn và nhú tá tràng bé ở trên nhú tá tràng lớn khoảng 3 cm. Ống mật chủ và ống tụy đổ vào tá tràng tại đỉnh nhú tá tràng lớn, ống tụy phụ đổ vào đỉnh nhú tá tràng bé. Tá tràng và đầu tụy có chung liên quan và mạch nuôi. Giải phẫu tụy Tụy vừa là một tuyến ngoại tiết của hệ tiêu hóa, vừa là một tuyến nội tiết [14].

Tụy là một cơ quan mềm, hình thon dài từ 12 đến 15 cm, cao 6 cm, dày 3 cm, nặng khoảng 80 gam. Từ phần xuống của tá tràng, tụy đi chếch lên trên và sang trái tới cuống lách, vắt ngang trước thân các đốt sống thắt lưng trên. Với hình dáng như một cái búa, tụy có ba phần từ phải sang trái và đầu, thân và đuôi; giữa đầu và thân có khuyết tụy. Đầu tụy là một khối gần có hình vuông mà phần dưới tách ra một mỏm gọi là mỏm móc.

Đầu được phần cố định của tá tràng vây quanh và gắn với phần này thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của khối không có phúc mạc bóc và dính với nửa trong mặt trước thận phải, tuyến thượng thận phải, cuống thận phải và tĩnh mạch chủ dưới; ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy. Mặt trước có phúc mạc phủ và bị rễ của mạc treo đại tràng ngang bắt chéo theo chiều ngang. Phần trên chỗ bắt chéo bị gan, môn vị và túi mật trùm lên; phần dưới tiếp xúc với các quai ruột non.

Hình ảnh khối tá tuỵ Nguồn: Windsor J. Hệ thống ống tuyến của tụy a) Ống tụy chính Ống tụy chính đi ngang qua suốt chiều dài đuôi và thân tụy rồi cùng ống mật chủ đổ vào phần xuống tá tràng tại một lỗ ở đỉnh nhú tá tràng lớn. Ống tụy chính dài khoảng 18 - 30 cm, lớn nhất ở đầu tụy (3 - 4 mm) và nhỏ dần về phía đuôi tụy [14]. Thường thì ống mật chủ hợp với ống tụy thành một đoạn ống chung ngắn trước khi đổ vào tá tràng và đoạn này thường phình ra tạo nên bóng gan tụy (bóng Vater).

Các thớ cơ vòng ở quanh đầu đổ vào tá tràng của bóng tạo nên cơ thắt bóng gan tụy (cơ Oddi). Các ống tụy chính và phụ Nguồn: Netter.H [15] b) Ống tụy phụ Ống tụy phụ dẫn dịch của đầu tụy, nó xuất phát từ ống tụy ở nơi mà ống tụy bắt đầu thay đổi hướng đi và chạy thẳng sang phải đổ vào phần xuống tá tràng ở đỉnh nhú tá bé. Mối liên quan của ống tụy chính, ống mật chủ và ống tụy phụ như sau: - Không có sự kết nối giữa ống tụy chính và ống tụy phụ (10%). - Không có nhú tá bé (30%).

- Có nhú tá bé nhưng phần xa của ống tụy phụ thì quá nhỏ để cho dịch tụy có thể đi qua (hiếm gặp). c) Bóng Vater Thuật ngữ “bóng Vater” mang tên của nhà giải phẫu học người Đức Abraham Vater được mô tả lần đầu tiên năm 1720 là nơi phình ra tại chỗ hợp lưu của ống mật chủ và ống tụy chính. Theo Michels bóng Vater được chia thành 3 loại. Loại I: ống tụy chính hợp với ống mật chủ để tạo thành Vater 7 trước khi đổ vào tá tràng tại nhú tá lớn (85%), loại II: ống tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 vị trí riêng rẽ trên nhú tá lớn (5%), loại III: ống tụy chính và ống mật chủ đổ vào tá tràng qua 2 vị trí không nằm trên nhú tá lớn (9%) [14].

Những dạng hợp nhất của các ống tụy và mật Nguồn: Netter. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng khối tá tụy a) Động mạch Tụy được cung cấp máu nuôi dưỡng bằng hai nguồn chính đó là động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên [14],[17]. *Các động mạch cung cấp máu vùng đầu tụy - tá tràng - Động mạch vị tá tràng: Là nhánh của động mạch gan chung xuất phát từ động mạch thân tạng, khi đến bờ trên, mặt sau phần trên tá tràng thì cho ra nhánh tá tụy trên sau, tiếp tục đi đến bờ dưới phần trên tá tràng thì chia ra hai ngành cùng là động mạch vị mạc nối phải và động mạch tá tụy trước trên. - Động mạch mạc treo tràng trên: đi ra phía sau eo tụy và cho ra động mạch tá tụy dưới, động mạch này chia thành 2 nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới.

Động mạch tá tụy trên và động mạch tá tụy dưới nối với nhau trong nhu mô ở mặt trước và mặt sau của đầu tụy đi theo cung tá tràng hình 8 thành nên nhiều cung mạch đi vào đầu tụy và tá tàng. Vì vậy không thể cắt bỏ đầu tụy - tá tràng ngoài cung mạch này. Động mạch tá tụy trước trên là nguồn cung cấp máu chính cho mặt trước của vùng đầu tụy còn động mạch tá tụy sau trên cung cấp máu cho mặt sau vùng đầu tụy [14]. Các động mạch cung cấp máu cho tụy và tá tràng Nguồn: Netter.H [15] b) Tĩnh mạch Tĩnh mạch khối tá tụy thu nhận máu rồi đưa về tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên.

Bốn tĩnh mạch vùng đầu tụy tá tràng là: tĩnh mạch tá tụy trước trên nối với tĩnh mạch vị mạc nối phải, tĩnh mạch tá tụy sau trên đổ vào tĩnh mạch cửa ở bờ trên của tụy, tĩnh mạch tá tụy sau dưới và trước dưới cùng đổ vào tĩnh mạch mạc tren tràng trên bởi một thân chung 9 hoặc hai thân riêng rẽ. Thân chung của tĩnh mạch đại tràng phải trên và tĩnh mạch vị mạc nối phải (60%) gọi là thân Henle có tĩnh mạch tá tụy trước trên đổ vào [14]. Các tĩnh mạch của tụy và tá tràng Nguồn: Netter. Hệ thống bạch huyết của tụy Bạch huyết của tụy được hình thành bên trong khoảng kẽ các tế bào tụy ngoại tiết.

Bạch huyết phần trên có liên kết chặt chẽ với động mạch và tĩnh mạch lách rồi chạy dọc bờ trên của tụy, phần đuôi và bên trái của tụy đổ vào rốn lách, trong khi đó bên phải của thân và eo tụy thì đổ vào những hạch gần bờ trên của đầu tụy. Mặt trước và mặt sau nửa trên của tụy được đổ vào các hạch ở phía trên.