Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ NỐT PHỔI 1. Khái niệm Nốt phổi (NP) được định nghĩa là các tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính ≤ 30mm, bao gồm cả nốt phổi đặc, nốt hỗn hợp hay hình ảnh kính mờ. Theo y văn trước đây, kích thước NMP thay đổi từ 1 đến 6 cm nhưng quy ước ngày nay cho đường kính NMP là ≤ 30 mm; các tổn thương có kích thước >30 mm được gọi là khối mờ và phải được xem là ác tính cho đến khi được xác định rõ ràng [15], [67], [70], [73], [80], [97].
Tần suất Nốt phổi đơn độc được phát hiện trong 0,09-0,2% các trường hợp chụp X quang ngực thẳng [148]. Tỷ lệ ác tính của các NMP thay đổi từ 5 đến 69% theo các kết quả nghiên cứu khác nhau [95], [156]. Yếu tố trọng tâm tạo nên sự khác biệt này là mẫu nghiên cứu và phương tiện kỹ thuật hình ảnh được sử dụng. Kỹ thuật chụp CLVT ngực có thể phát hiện nốt phổi nhạy hơn gấp 3-4 lần phim X quang thường quy và trong số đó, trên phần lớn là nốt lành tính [156].
Tuy nhiên, trong các mẫu nghiên cứu không chọn lọc, kết quả cho thấy tỷ lệ các nốt phổi ác tính gặp trong khoảng 20-40% trường hợp [50], [61], [83], [96], [118], [156]. Theo số liệu Globocan năm 2020, ung thư phổi là ung thư phổ biến nhất đối với nam và đứng thứ 2 đối với cả hai giới, ước tính có 2,2 triệu trường hợp mắc mới ung thư phổi, chiếm 11,4% trong tổng số ung thư và 1,79 triệu trường hợp tử vong do ung thư phổi chiếm 18% trong tổng số ung thư xảy ra trên toàn thế giới [147]. Nguyễn Tiến Dũng (2020) sàng lọc ung thư phổi trên mẫu 389 bệnh nhân > 60 tuổi có hút thuốc lá > 20 gói năm có tỷ lệ mắc ung thư phổi sau chụp CLVT ngực liều thấp sàng lọc là 1,8% và sau phối hợp theo dõi là 2,3% [3] 3 1. Nguyên nhân nốt phổi Bảng 1.
Nguyên nhân của nốt phổi [23], [53], [104], [156]. Loại nguyên Bệnh thực thể nhân - Ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát (ung thư biểu mô tuyến, ung thư tuyến thể lepidic, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư thần kinh nội tiết típ tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế bào lớn) U ác tính - Lymphoma, carcinoid, sarcoma phổi nguyên phát, plasmacytoma - Di căn phổi (Đại tràng, vú, thận, đầu cổ, tế bào mầm, tuyến giáp, u hắc tố, sarcoma,.) U lành tính U mô thừa, u sụn lành tính, u xơ, u mỡ, u cơ trơn - U hạt (Lao, nấm), u hạt Wegener, nhiễm trùng cơ hội Nhiễm trùng - Viêm phổi tròn, áp xe, viêm phổi khu trú tổ chức hóa hoặc viêm - Xơ sẹo, nốt hoại tử trong viêm khớp dạng thấp Phình động mạch phổi, giãn tĩnh mạch phổi, dị dạng động tĩnh Mạch máu mạch phổi, nhồi máu phổi, tụ máu, u máu. Bẩm sinh Bất sản phế quản, u nang phế quản, phổi biệt lập Khác Hạch bạch huyết phổi, xẹp phổi tròn, nút nhầy, sẹo xơ…. Nguyên nhân của NMP là rất đa dạng, có thể lành tính hay ác tính.
Trước một tổn thương dạng nốt mờ trên X quang phổi, việc đầu tiên là phải khẳng định nốt tổn thương có nguồn gốc từ nhu mô phổi, không phải là một nốt màng phổi, trung thất hay thành ngực. Nguyên nhân ác tính hay gặp nhất của NMP là ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát, trong đó ung thư biểu mô tuyến là loại hay gặp nhất còn ung thư biểu mô tế bào nhỏ hiếm hơn. Trong các NMP lành tính, 80% là các u hạt nhiễm khuẩn (granuloma), 10% là u mô thừa (teratoma) và 10% còn lại là do các nguyên nhân khác [62], [66], [104], [106], [133], [157]. Phân loại típ mô bệnh học u phổi Bảng 1.
Phân loại mô bệnh học U phổi theo WHO 2015 [129] Típ mô bệnh học Típ mô bệnh học A. U BIỂU MÔ IX. UTBM khác và dưới nhóm I. UTBM dạng tuyến nước bọt II.
UTBM tế bào vảy XI. UTBM thần kinh nội tiết XII. Tổn thương tiền xâm lấn C. U NGUỒN GỐC BẠCH MẠCH VI.
Ung thư biểu mô tế bào lớn D. U LẠC CHỖ NGUỒN GỐC KHÁC VII. UTBM tuyến vảy E. DI CĂN PHỔI VIII.
UTBM dạng sarcoma Ghi chú: Bảng phân loại đầy đủ ở phụ lục 3 1. Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi phải kể đến đầu tiên là hút thuốc lá, đặc biệt là bệnh nhân nam giới > 50 tuổi và hút thuốc lá ≥ 30 gói năm. Ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi khác như phơi nhiễm asbestos, bức xạ radon, hút thuốc lá thụ động, hay có tiền sử u nguyên phát ngoài phổi [23], [43], [63], [79], [91], [92],… Hút thuốc lá là nguyên nhân của trên 80% ung thư biểu mô phổi, thường là dạng vảy hoặc loại tế bào nhỏ. Vai trò sinh ung thư của thuốc lá đã được nhiều công trình khẳng định, nguy cơ ung thư phổi tăng lên ở người hút thuốc lá nhiều, hút từ tuổi trẻ, thời gian hút kéo dài và không bỏ thuốc.
Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở người nghiện thuốc lá cao hơn 10-15 lần người không nghiện thuốc lá [1], [146]. Ngoài thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính, các yếu tố từ môi trường như chất thải công nghiệp (naphtathy lamin, Hydrocarbon đa vòng thơm, hắc ín bay hơi); các chất bụi như Amiant, Berylli hoặc các chất như Niken, Crom, thạch tín…cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Y văn thế giới cũng đã xác nhận, bức xạ ion hóa có thể gây ung thư ở hầu như tất cả các cơ quan trong đó có ung thư phổi [1], [104]. 5 Tuổi bệnh nhân và kích thước nốt phổi cũng được nhiều khuyến cáo đề cập đến như là các yếu tố nguy cơ chính.
David Ost khuyến cáo các yếu tố nguy cơ cao ung thư phổi bao gồm: - Các nốt phổi kích thước ≥23mm hoặc nốt có bờ tua gai, không đều; - Các nốt phổi ở trên bệnh nhân có một trong các đặc điểm: Tuổi > 60 và/ hoặc hút thuốc lá ≥1 gói/ ngày; không bỏ thuốc lá; cá nhân có tiền sử ung thư; phơi nhiễm bụi phổi [104]. Theo Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (National Comprehensive Cancer Network - NCCN) 2018, nhóm nguy cơ cao UTP bao gồm: - Những đối tượng từ 55-74 tuổi với tiền sử hút thuốc lá ≥30 gói-năm; hiện tại chưa bỏ hoặc đã bỏ <15 năm hoặc - Những đối tượng ≥50 tuổi với tiền sử hút thuốc lá ≥20 gói-năm, kèm theo ≥ 1 yếu tố nguy cơ UTP khác. Nhóm nguy cơ cao là đối tượng được NCCN khuyến cáo sàng lọc UTP bằng chụp CLVT ngực liều thấp [145]. Nam giới lớn tuổi 55-74 tuổi và hút thuốc lá ≥30 gói-năm cũng đã được Hội lồng ngực Mỹ khuyến cáo từ năm 2011, sau khi có kết quả của NLST [18].
Nhóm nguy cơ cao mắc ung thư phổi theo Fleischner 2017 (với độ ác tính dự báo > 65%) bao gồm bệnh nhân lớn tuổi, hút thuốc lá nạng, có tiền sử ung thư và kích thước nốt lớn [70], [107]. Các tổn thương cũ, chấn thương xơ sẹo ở phổi, dày dính màng phổi, tổn thương lao, đặc biệt là viêm phế quản mạn tính, di truyền cũng góp phần tăng nguy cơ ung thư phổi [1]. Đặc điểm hình ảnh nốt phổi trên cắt lớp vi tính ngực 1. Đậm độ của nốt phổi - Dựa theo tỷ trọng trên CLVT, NMP được chia làm 3 nhóm chính bao gồm nốt đặc (solid nodule), nốt kính mờ đồng nhất (ground glass density nodule, non solid nodule), nốt hỗn hợp (part solid nodule, mixed nodule).
Nốt đặc chiếm tỷ lệ gặp cao nhất [23], [63], [128]. - Mặc dù tổn thương nốt đặc là thường gặp hơn nhưng khả năng ác tính thấp hơn nốt hỗn hợp và nốt kính mờ. Nguyên nhân viêm nhiễm ở phổi, đặc biệt là lao 6 và nấm thường tạo ra các nốt đặc, diễn tiến có thể vôi hóa và gợi ý tổn thương lành tính. Nốt hỗn hợp thường là sự phát triển trên một nốt kính mờ, một tổn thương nốt kính mờ sau một thời gian sẽ tăng kích thước và mật độ tế bào tạo nên phần đặc biểu hiện của tổn thương ác tính tiến triển nhanh; hoặc tổn tương dạng kính mờ xung quanh nốt đặc có thể là một sự lan tràn của tế bào ác tính [120], [156].
Nốt kính mờ C. Nốt hỗn hợp Hình 1. Đậm độ của nốt phổi [85] 1. Kích thước: - Kích thước nốt phổi là một đặc điểm quan trọng vì khả năng ác tính tỷ lệ thuận với kích thước của nốt.
Các tổn thương >30 mm được gọi là khối mờ và có tỷ lệ ác tính lên tới 93-97%. Nốt càng nhỏ càng có khả năng lành tính: 80% các nốt phổi lành tính có đường kính <20 mm. Tuy nhiên, chỉ với kích thước nhỏ không thể loại trừ được UTP, bởi vì 15% nốt phổi ác tính có đường kính <10 mm và gần 42% nốt ác tính <20 mm [23], [63], [145], [148], [156]. - Các nốt phổi càng nhỏ thì càng nhiều khả năng lành tính, đơn vị tính milimet (mm).
Nhiều tác giả đã sử dụng đặc điểm về kích thước nốt phổi như là một tiêu chí độc lập để đánh giá về tính chất lành tính – ác tính [65], [85], [148]. - Theo khuyến cáo của Fleischner 2017, đo kích thước nốt phổi có thể đo kích thước 3 chiều trên 2D hoặc đo thể tích khối trên 3D. Đo trên 2D thì kích thước nốt sẽ được tính trung bình của trục dài (kích thước lớn nhất) và trục ngắn vuông góc trên cùng một mặt phẳng, bất kỳ đó là axial, coronal hay sagital. Hướng dẫn này mới so với các khuyến cáo trước đây, chỉ đo trên mặt phẳng axial.
Kích thước này sẽ được làm tròn thành số nguyên. Trong trường hợp nốt bán đặc thì phần đặc của nốt phổi cũng phải được đo riêng theo nguyên tắc trung bình kích thước nêu trên 7 [21]. Lung-RADS 2019 cũng hướng dẫn cách đo tương tự nhưng làm tròn đến một chữ số thập phân [15]. Nốt kính mờ Nốt hỗn hợp Nốt đặc Hình 1.
Cách đo kích thước nốt phổi [21]. Theo hướng dẫn của Fleischner 2017 và Lung-RADS 2019 - Sử dụng chương trình LungCAD để đo thể tích khối của tổn thương, đơn vị tính milimet khối (mm3). Nếu một nốt phổi là ác tính thì tiến triển tự nhiên của nó chắc chắn sẽ tăng kích thước trên các hình theo dõi [24], [137], [152].