Luận án tiến sĩ: Cắt lớp vi tính ngực liều thấp chẩn đoán nốt phổi - ĐH Y Dược Huế (2022)

Luận án tiến sĩ nghiên cứu nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi, phân tích chuyên sâu, xây dựng mô hình lý thuyết, đề xuất giải pháp khoa

• Tác giả: Hoàng Thị Ngọc Hà
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Trọng Khoan
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Điện quang và y học hạt nhân
• Đề tài: Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ NỐT PHỔI
• 1.2. Nguyên nhân nốt phổi
• 1.3. Phân loại típ mô bệnh học u phổi
• 1.4. Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo Lung-RADS 2019
• 3.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo Lung-RADS 2019 trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp
• 4.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• NHỮNG ĐIỂM ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. DANH MỤC BẢNG
• Phụ lục 2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• Phụ lục 3. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nốt Phổi Định Nghĩa Tần Suất Mắc Bệnh

Nốt phổi (NP) được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, kích thước ≤ 30mm, giới hạn rõ, không kèm tổn thương nhu mô xung quanh. Bao gồm nốt phổi đặc, nốt hỗn hợp, và hình ảnh kính mờ. Trước đây, kích thước NP thay đổi từ 1 đến 6 cm, nhưng hiện nay quy ước là ≤ 30 mm. Tổn thương >30 mm được gọi là khối mờ và phải được xem là ác tính cho đến khi được xác định rõ ràng. Tần suất NP đơn độc được phát hiện trong 0,09-0,2% các trường hợp chụp X quang ngực thẳng. Tỷ lệ ác tính của các nốt phổi thay đổi từ 5 đến 69% theo các kết quả nghiên cứu khác nhau, phụ thuộc vào mẫu nghiên cứu và phương tiện kỹ thuật hình ảnh được sử dụng. CLVT ngực có thể phát hiện nốt phổi nhạy hơn gấp 3-4 lần phim X quang thường quy, phần lớn là nốt lành tính. Trong các mẫu nghiên cứu không chọn lọc, tỷ lệ các nốt phổi ác tính gặp trong khoảng 20-40% trường hợp. Theo số liệu Globocan năm 2020, ung thư phổi là ung thư phổ biến nhất đối với nam và đứng thứ 2 đối với cả hai giới, ước tính có 2,2 triệu trường hợp mắc mới, chiếm 11,4% trong tổng số ung thư và 1,79 triệu trường hợp tử vong, chiếm 18% trong tổng số ung thư xảy ra trên toàn thế giới. Nguyễn Tiến Dũng (2020) sàng lọc ung thư phổi trên mẫu 389 bệnh nhân > 60 tuổi có hút thuốc lá > 20 gói năm có tỷ lệ mắc ung thư phổi sau chụp CLVT ngực liều thấp sàng lọc là 1,8% và sau phối hợp theo dõi là 2,3%.

1.1. Định Nghĩa Chi Tiết và Các Loại Nốt Phổi Thường Gặp

Nốt phổi được chia thành nhiều loại dựa trên đặc điểm hình ảnh. Nốt đặc là nốt có đậm độ mô mềm, che lấp các cấu trúc mạch máu. Nốt kính mờ là nốt có đậm độ mờ, không che lấp các cấu trúc mạch máu. Nốt bán đặc (hỗn hợp) là nốt có cả thành phần đặc và kính mờ. Việc phân loại này rất quan trọng vì nó liên quan đến khả năng ác tính của nốt. Ví dụ, nốt kính mờ có xu hướng phát triển chậm hơn và có thể là biểu hiện của ung thư biểu mô tuyến thể lepidic. Theo y văn, kích thước nốt phổi đơn độc (Solitary Pulmonary Nodule - SPN) được giới hạn dưới 30mm, trên kích thước này thường được gọi là khối u phổi.

1.2. Tần Suất Phát Hiện Nốt Phổi và Tỷ Lệ Ác Tính Thực Tế

Tần suất phát hiện nốt phổi thay đổi tùy thuộc vào phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng. Chụp X-quang ngực thẳng có thể phát hiện nốt phổi với tần suất thấp hơn so với CLVT. Tỷ lệ ác tính của nốt phổi cũng khác nhau tùy thuộc vào quần thể nghiên cứu. Ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (ví dụ: hút thuốc lá), tỷ lệ ác tính có thể cao hơn. Các nghiên cứu sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT liều thấp (LDCT) đã cho thấy khả năng phát hiện sớm ung thư phổi ở giai đoạn có thể chữa khỏi.

II. Nguyên Nhân Nốt Phổi Từ Lành Tính Đến Ác Tính Cách Phân Biệt

Nguyên nhân của nốt phổi rất đa dạng, có thể lành tính hay ác tính. Trước một tổn thương dạng nốt mờ trên X quang phổi, việc đầu tiên là phải khẳng định nốt tổn thương có nguồn gốc từ nhu mô phổi, không phải là một nốt màng phổi, trung thất hay thành ngực. Nguyên nhân ác tính hay gặp nhất của nốt phổi là ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát, trong đó ung thư biểu mô tuyến là loại hay gặp nhất còn ung thư biểu mô thần kinh nội tiết hiếm hơn. Trong các nốt phổi lành tính, 80% là các u hạt nhiễm khuẩn (granuloma), 10% là u mô thừa (hamartoma) và 10% còn lại là do các nguyên nhân khác. Phân loại típ mô bệnh học u phổi theo WHO 2015.

2.1. Các Nguyên Nhân Ác Tính Thường Gặp Gây Ra Nốt Phổi

Ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát là nguyên nhân ác tính phổ biến nhất của nốt phổi. Các loại ung thư biểu mô phế quản phổi bao gồm ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ và ung thư biểu mô tế bào lớn. Di căn phổi từ các cơ quan khác cũng có thể biểu hiện dưới dạng nốt phổi. Các khối u ác tính khác như lymphoma và sarcoma phổi nguyên phát ít gặp hơn.

2.2. Các Nguyên Nhân Lành Tính Phổ Biến Tạo Thành Nốt Phổi

Các nguyên nhân lành tính của nốt phổi bao gồm u hạt nhiễm khuẩn (ví dụ: lao, nấm), u mô thừa (hamartoma), viêm phổi tổ chức hóa, xơ sẹo và các bất thường mạch máu. U hạt nhiễm khuẩn là nguyên nhân lành tính phổ biến nhất. U mô thừa là các khối u lành tính chứa các mô phổi bình thường nhưng được sắp xếp một cách hỗn loạn. Các nguyên nhân ít gặp hơn bao gồm phình động mạch phổi, giãn tĩnh mạch phổi và các dị dạng bẩm sinh.

2.3. Bảng Phân Loại Mô Bệnh Học U Phổi Theo WHO 2015 Cập Nhật Mới Nhất

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra bảng phân loại mô bệnh học u phổi, giúp các bác sĩ chẩn đoán và phân loại các loại ung thư phổi khác nhau. Bảng phân loại này bao gồm các loại ung thư biểu mô, u nguồn gốc bạch mạch, u lạc chỗ nguồn gốc khác và di căn phổi. Việc phân loại chính xác là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

III. Yếu Tố Nguy Cơ Ung Thư Phổi Hút Thuốc Tuổi Tác Tiền Sử

Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi phải kể đến đầu tiên là hút thuốc lá, đặc biệt là bệnh nhân nam giới > 50 tuổi và...

3.1. Hút Thuốc Lá Mối Liên Hệ Chặt Chẽ Với Nguy Cơ Ung Thư Phổi

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư phổi. Nguy cơ ung thư phổi tăng lên theo số lượng thuốc lá hút và thời gian hút thuốc. Bỏ thuốc lá có thể làm giảm nguy cơ ung thư phổi, nhưng nguy cơ vẫn cao hơn so với người chưa bao giờ hút thuốc. Hút thuốc lá thụ động cũng làm tăng nguy cơ ung thư phổi.

3.2. Tuổi Tác và Tiền Sử Gia Đình Ảnh Hưởng Đến Khả Năng Mắc Bệnh

Tuổi tác là một yếu tố nguy cơ quan trọng của ung thư phổi. Nguy cơ ung thư phổi tăng lên theo tuổi. Tiền sử gia đình mắc ung thư phổi cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Những người có người thân (ví dụ: cha mẹ, anh chị em) mắc ung thư phổi có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.

3.3. Các Yếu Tố Nguy Cơ Khác Tiếp Xúc Nghề Nghiệp Ô Nhiễm Môi Trường

Tiếp xúc với một số chất hóa học và vật liệu trong môi trường làm việc có thể làm tăng nguy cơ ung thư phổi. Các chất này bao gồm amiăng, radon, arsenic, cadmium, chromium, nickel và silica. Ô nhiễm không khí cũng có thể làm tăng nguy cơ ung thư phổi, đặc biệt là ở những người sống ở khu vực có mức độ ô nhiễm cao.

IV. CLVT Ngực Liều Thấp Phương Pháp Chẩn Đoán Nốt Phổi Hiệu Quả

Chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp (LDCT) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả để phát hiện nốt phổi. LDCT sử dụng liều bức xạ thấp hơn so với chụp CLVT ngực thông thường, giúp giảm nguy cơ phơi nhiễm bức xạ cho bệnh nhân. LDCT đã được chứng minh là có thể phát hiện sớm ung thư phổi ở giai đoạn có thể chữa khỏi, giúp cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân.

4.1. Ưu Điểm Vượt Trội Của CLVT Ngực Liều Thấp So Với X Quang

CLVT ngực liều thấp có độ nhạy cao hơn so với X-quang ngực trong việc phát hiện nốt phổi. CLVT có thể phát hiện các nốt phổi nhỏ mà X-quang có thể bỏ sót. CLVT cũng cung cấp thông tin chi tiết hơn về đặc điểm của nốt phổi, giúp phân biệt giữa nốt lành tính và ác tính.

4.2. Quy Trình Chụp CLVT Ngực Liều Thấp An Toàn và Hiệu Quả

Quy trình chụp CLVT ngực liều thấp tương tự như chụp CLVT ngực thông thường. Bệnh nhân nằm trên bàn chụp và được đưa vào máy CLVT. Quá trình chụp thường mất vài phút. Liều bức xạ sử dụng trong LDCT thấp hơn nhiều so với chụp CLVT ngực thông thường.

4.3. Ứng Dụng CLVT Ngực Liều Thấp Trong Sàng Lọc Ung Thư Phổi

CLVT ngực liều thấp được sử dụng để sàng lọc ung thư phổi ở những người có nguy cơ cao. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng sàng lọc ung thư phổi bằng LDCT có thể làm giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi. Các tổ chức y tế khuyến cáo sàng lọc ung thư phổi bằng LDCT cho những người có độ tuổi và tiền sử hút thuốc nhất định.

V. Phân Loại Nốt Phổi Theo Lung RADS 2019 Hướng Dẫn Chi Tiết

Lung-RADS (Lung Imaging Reporting and Data System) là một hệ thống phân loại nốt phổi được phát triển bởi Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR). Lung-RADS giúp các bác sĩ đánh giá nguy cơ ác tính của nốt phổi và đưa ra các khuyến cáo về quản lý nốt phổi. Lung-RADS 2019 là phiên bản mới nhất của hệ thống này, với nhiều cải tiến so với các phiên bản trước.

5.1. Các Tiêu Chí Phân Loại Nốt Phổi Theo Lung RADS 2019

Lung-RADS 2019 sử dụng các tiêu chí hình ảnh để phân loại nốt phổi, bao gồm kích thước, đậm độ, hình dạng, bờ viền và các đặc điểm khác. Các nốt phổi được phân loại vào các nhóm từ 1 đến 4X, với nguy cơ ác tính tăng dần. Các nốt phổi nhóm 4X có nguy cơ ác tính cao nhất và cần được sinh thiết.

5.2. Ý Nghĩa Của Từng Nhóm Lung RADS Từ Theo Dõi Đến Sinh Thiết

Các nốt phổi nhóm 1 và 2 có nguy cơ ác tính thấp và thường chỉ cần theo dõi định kỳ. Các nốt phổi nhóm 3 có nguy cơ ác tính trung bình và cần được chụp CLVT kiểm tra trong thời gian ngắn. Các nốt phổi nhóm 4A, 4B và 4X có nguy cơ ác tính cao và cần được sinh thiết hoặc phẫu thuật.

5.3. Ưu Điểm Của Lung RADS 2019 So Với Các Hệ Thống Phân Loại Khác

Lung-RADS 2019 có nhiều ưu điểm so với các hệ thống phân loại nốt phổi khác. Lung-RADS 2019 đơn giản, dễ sử dụng và có tính nhất quán cao giữa các bác sĩ. Lung-RADS 2019 cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ sinh thiết không cần thiết và cải thiện tỷ lệ phát hiện ung thư phổi sớm.

VI. Nghiên Cứu Giá Trị CLVT Liều Thấp Trong Chẩn Đoán Nốt Phổi

Nghiên cứu giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao là rất quan trọng. Việc phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019 và mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp các nốt phổi nguy cơ ác tính cao giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp. Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao giúp đánh giá hiệu quả của phương pháp này trong việc phát hiện sớm ung thư phổi.

6.1. Phân Tích Đặc Điểm Hình Ảnh CLVT Ngực Liều Thấp Các Nốt Phổi

Phân tích đặc điểm hình ảnh CLVT ngực liều thấp các nốt phổi bao gồm đánh giá kích thước, đậm độ, hình dạng, bờ viền, vị trí và các đặc điểm khác của nốt phổi. Các đặc điểm này giúp các bác sĩ đánh giá nguy cơ ác tính của nốt phổi và đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

6.2. Đánh Giá Độ Nhạy và Độ Đặc Hiệu Của CLVT Liều Thấp

Đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT liều thấp trong chẩn đoán nốt phổi giúp xác định khả năng của phương pháp này trong việc phát hiện chính xác các nốt phổi ác tính và loại trừ các nốt phổi lành tính. Độ nhạy cao cho thấy phương pháp có khả năng phát hiện nhiều nốt phổi ác tính, trong khi độ đặc hiệu cao cho thấy phương pháp có khả năng loại trừ nhiều nốt phổi lành tính.

6.3. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về CLVT Liều Thấp

Kết luận về giá trị của CLVT liều thấp trong chẩn đoán nốt phổi dựa trên kết quả nghiên cứu. Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể tập trung vào việc cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp, cũng như phát triển các phương pháp chẩn đoán hình ảnh mới để phát hiện sớm ung thư phổi.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hoàng Thị Ngọc Hà với đề tài "Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi" được thực hiện tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế, thuộc chuyên ngành Điện quang và Y học hạt nhân (mã số: 9 72 01 11), dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lê Trọng Khoan và GS. Jongmin Lee (Trường Đại học Quốc gia Kyungpook, Hàn Quốc), bảo vệ năm 2022.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Theo số liệu Globocan 2020, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu thế giới với tỷ lệ 18% (1,79 triệu ca tử vong trên tổng số 2,2 triệu ca mắc mới). Tiên lượng sống sau 5 năm của bệnh nhân ung thư phổi chỉ đạt 15-18%, nhưng có thể tăng lên 70-80% nếu tổn thương được phát hiện và can thiệp phẫu thuật ở giai đoạn sớm. Nốt phổi (đường kính ≤ 30 mm) có tỷ lệ ác tính dao động từ 5% đến 69% tùy theo cỡ mẫu và phương tiện khảo sát. Thử nghiệm NLST của Hoa Kỳ đã chứng minh chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực liều thấp giúp giảm 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với chụp X-quang thường quy, đồng thời giảm hơn 50% liều chiếu xạ cho người bệnh.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định: Tại Việt Nam, công tác sàng lọc nốt phổi có nguy cơ ác tính cao và chẩn đoán ung thư phổi sớm chưa được áp dụng một cách có hệ thống. Việc quản lý nốt phổi chưa thống nhất theo các bảng phân loại quốc tế chuẩn hóa, và kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp chưa được triển khai rộng rãi trên phạm vi toàn quốc.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định 2 mục tiêu cụ thể:

1. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019 và mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.
2. Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân có nốt phổi được chụp CLVT ngực liều thấp và có kết quả mô bệnh học (qua sinh thiết xuyên thành ngực hoặc phẫu thuật) để đối chiếu tiêu chuẩn vàng.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu thu thập số liệu tại Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng và Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế.
• Phạm vi thời gian: Luận án hoàn thành và bảo vệ năm 2022 (quá trình nghiên cứu sinh khóa 2014 - 2022).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trong và ngoài nước

Tác giả đã hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam:

• Các chương trình sàng lọc quốc tế:
  • ELCAP (Hoa Kỳ, 1992-1998): Phát hiện nốt không vôi hóa trên CLVT liều thấp đạt 95% (so với 7% của X-quang), tỷ lệ phát hiện ung thư phổi giai đoạn I đạt 2,3% (so với 0,4% của X-quang).
  • ALCA (Nhật Bản, 1993-1998): Phát hiện 78% ung thư phổi ở giai đoạn I (82% phát hiện qua CLVT liều thấp), tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 85%.
  • NLST (Hoa Kỳ, công bố trên NEJM 2011): Thử nghiệm trên đối tượng 55-74 tuổi, tiền sử hút thuốc ≥ 30 gói-năm, khẳng định CLVT liều thấp giảm 20,3% tỷ lệ tử vong so với X-quang.
  • NELSON (Hà Lan - Bỉ): Nghiên cứu trên 15.792 người, cho thấy CLVT liều thấp giảm 26% tử vong do ung thư phổi ở nam giới và 61% ở nữ giới sau 10 năm theo dõi.
  • Các chương trình khác: PanCan (Canada), DEPISCAN (Pháp), DLCST (Đan Mạch), ITALUNG, MILD (Ý), UKLS (Anh), JECS, CHANCES, TALENT, K-LUCAS (Đông Á).
• Các nghiên cứu kỹ thuật và mô hình dự báo:
  • Corneloup (2003): Chứng minh CLVT liều thấp có giá trị chẩn đoán tương đương CLVT liều tiêu chuẩn nhưng giảm 53% liều xạ.
  • Mô hình Brock (PLCO2012): Tính toán xác suất ác tính dựa trên 9 thông số lâm sàng và hình ảnh.
  • David Ost (2013): Phân tầng nguy cơ cao dựa trên kích thước ≥ 23 mm, bờ tua gai, tuổi > 60, hút thuốc ≥ 1 gói/ngày.
• Nghiên cứu trong nước:
  • Nguyễn Công Minh (2011): Nghiên cứu 92 bệnh nhân phẫu thuật nội soi cắt nốt phổi đơn độc tại BV Chợ Rẫy và BV Trưng Vương (83% phát hiện tình cờ, 76% nốt 1,5-3 cm là ác tính).
  • Nguyễn Tiến Dũng (2020): Sàng lọc 389 bệnh nhân > 60 tuổi hút thuốc > 20 gói-năm, ghi nhận tỷ lệ mắc ung thư phổi sau chụp CLVT liều thấp là 1,8% (sau theo dõi là 2,3%).

Khoảng trống luận án giải quyết

Luận án tập trung giải quyết việc chuẩn hóa quy trình chụp CLVT ngực liều thấp trên máy cắt lớp đa dãy đầu thu, phân tích toàn diện các đặc điểm hình thái học của nốt phổi, áp dụng hệ thống phân loại Lung-RADS 2019 của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR) và đối chiếu trực tiếp với kết quả mô bệnh học tại cơ sở lâm sàng Việt Nam.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân loại

• Định nghĩa nốt phổi: Tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính ≤ 30 mm, gồm nốt đặc, nốt bán đặc (hỗn hợp) và nốt kính mờ thuần nhất; tổn thương > 30 mm được quy ước là khối mờ.
• Phân loại mô bệnh học: Áp dụng bảng phân loại u phổi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2015), gồm ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế bào lớn, u mô thừa (Hamartoma), u hạt (lao, nấm)...
• Hệ thống phân loại Lung-RADS 2019 (ACR):

Phân nhóm Lung-RADS	Đánh giá nguy cơ	Khuyến cáo xử trí	Nguy cơ ác tính
Lung-RADS 0	Hồ sơ không đầy đủ	Cần bổ sung CLVT tầm soát hoặc so sánh phim cũ	Không xác định
Lung-RADS 1	Âm tính (không có nốt)	Chụp CLVT liều thấp sau 12 tháng	< 1%
Lung-RADS 2	Lành tính	Chụp CLVT liều thấp sau 12 tháng	< 1%
Lung-RADS 3	Khả năng lành tính	Chụp CLVT liều thấp sau 6 tháng	1 - 2%
Lung-RADS 4A	Nghi ngờ ác tính	Chụp CLVT liều thấp sau 3 tháng; PET/CT nếu phần đặc ≥ 8 mm	5 - 15%
Lung-RADS 4B	Rất nghi ngờ ác tính	CLVT ngực có/không cản quang, PET/CT, sinh thiết mô bệnh học	> 15%
Lung-RADS 4X	Rất nghi ngờ (kèm dấu hiệu ác tính bổ sung)	CLVT có/không cản quang, PET/CT, theo dõi 1 tháng nếu nốt mới	> 15%
Lung-RADS 4S	Tổn thương khác ngoài nốt	Xử trí tùy thuộc dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh	Không xác định

• Nguyên lý giảm liều bức xạ: Áp dụng nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably Achievable), sử dụng các thuật toán giảm dòng bóng và điện thế (CARE kV, CARE Dose 4D, AEC) kết hợp thuật toán tái tạo lặp lại (Iterative Reconstruction - IR) nhằm duy trì chất lượng hình ảnh ở mức liều hiệu dụng 0,5-1,5 mSv (so với mức 7 mSv của liều thường quy).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích định lượng, tiến cứu có đối chiếu kết quả mô bệnh học.
• Phương tiện và kỹ thuật:
  • Máy chụp CLVT 16 dãy đầu thu, thực hiện cắt xoắn ốc lát mỏng (0,5 - 1 mm) toàn bộ lồng ngực.
  • Kỹ thuật đo kích thước nốt: Tính trung bình trục dài và trục ngắn vuông góc trên cùng một mặt phẳng (axial, coronal hoặc sagittal) theo hướng dẫn của Fleischner 2017 và Lung-RADS 2019.
  • Phân tích tỷ trọng: Đo đơn vị Hounsfield (HU) để xác định mô mỡ (-40 HU đến -120 HU), vôi hóa (> 200 HU), mức độ ngấm thuốc cản quang (ngấm mạnh ≥ 20 HU, ngấm kém < 15 HU).
  • Đối chiếu tiêu chuẩn vàng: Lấy mẫu bệnh phẩm bằng súng sinh thiết tự động xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT hoặc qua phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS).
• Phương pháp xử lý thống kê: Phân tích dữ liệu bằng phần mềm thống kê y học; tính độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự báo dương tính (PPV), giá trị dự báo âm tính (NPV), diện tích dưới đường cong ROC (AUC); sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố dự báo ác tính độc lập.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này trình bày hệ thống lý thuyết về nốt phổi, cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh:

• Đặc điểm hình ảnh nốt phổi:
  • Đậm độ: Nốt đặc, nốt bán đặc và nốt kính mờ. Nốt bán đặc có nguy cơ ác tính cao hơn nốt đặc và kính mờ đơn thuần do phản ánh sự tiến triển xâm lấn tế bào u.
  • Kích thước và thời gian nhân đôi thể tích (VDT): Khả năng ác tính tỷ lệ thuận với kích thước. VDT của nốt ác tính dao động từ 20 đến 400 ngày (nốt đặc trung bình 149 ngày, nốt bán đặc 457 ngày, nốt kính mờ 813 ngày). Tổn thương ổn định trên 2 năm (730 ngày) được xếp vào nhóm lành tính.
  • Vôi hóa và thành phần mỡ: Vôi hóa lành tính gồm dạng lá đồng tâm, vôi hóa toàn bộ, dạng bắp rang (u mô thừa); vôi hóa ác tính có dạng lệch tâm hoặc lấm tấm rải rác. Tỷ trọng mỡ (-40 đến -120 HU) là dấu hiệu khẳng định bản chất lành tính (hamartoma).
  • Hình thái bờ và dấu hiệu kèm theo: Bờ tua gai (tia mặt trời) có giá trị dự báo ác tính 88-94%; dấu hiệu cây phế quản khí (phân loại Tsuboi type I-IV, trong đó phế quản bị cắt cụt, xâm lấn có nguy cơ ác tính cao); tạo hang thành dày > 16 mm, bờ nham nhở gợi ý ác tính (84-95%).
• Các phương pháp chẩn đoán: Đánh giá ưu nhược điểm của X-quang thường quy, CLVT ngực, CHT lồng ngực, PET/CT (ngưỡng SUVmax ≥ 2,5), xét nghiệm dấu ấn sinh học máu (CEA, Cyfra 21-1) và các kỹ thuật can thiệp (sinh thiết xuyên thành ngực, nội soi phế quản định vị, VATS).
• Cơ sở vật lý giảm liều: Phân tích các thông số kV, mAs, pitch, thuật toán tái tạo FBP và IR, đối chiếu mức liều hiệu dụng giữa CLVT liều thường quy (7 mSv) và liều thấp (0,5 - 1 mSv).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nội dung chương mô tả quy trình thực hành lâm sàng và thu thập dữ liệu:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Phát hiện nốt phổi trên CLVT ngực liều thấp, được thực hiện đầy đủ quy trình thăm khám, chụp đối chiếu và có kết quả mô bệnh học sau sinh thiết/phẫu thuật.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tổn thương dạng khối > 30 mm, hồ sơ hình ảnh không đạt chuẩn kỹ thuật hoặc không có kết quả mô bệnh học đối chiếu.
• Quy trình kỹ thuật:
  • Thông số chụp CLVT ngực liều thấp trên hệ thống máy 16 dãy: Điều chỉnh giảm mAs và kV phù hợp thể trạng, tái tạo lát cắt mỏng hiển thị cửa sổ nhu mô (-800 HU) và cửa sổ trung thất (0-40 HU).
  • Quy trình sinh thiết: Định vị nốt tổn thương, chọn hướng đi kim an toàn qua thành ngực tránh mạch máu lớn và rãnh liên thùy, dùng kim dẫn đường và súng sinh thiết cắt lấy lõi mô gửi làm giải phẫu bệnh.
  • Tiêu chuẩn phân tích: Đánh giá độc lập các tiêu chí đường bờ, vôi hóa, đậm độ, hoại tử, phì đại hạch trung thất, tổn thương màng phổi và phân nhóm theo bảng kiểm Lung-RADS 2019.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu định lượng thu được từ mẫu nghiên cứu qua các bảng thống kê và biểu đồ:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc lá (gói-năm), triệu chứng lâm sàng và lý do vào viện.
• Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính:
  • Tỷ lệ phân bố nốt theo vị trí: Nốt ở phổi phải và thùy trên chiếm tỷ lệ ưu thế ở nhóm tổn thương ác tính.
  • Phân loại đậm độ: Tỷ lệ nốt đặc, nốt bán đặc và nốt kính mờ; sự hiện diện của tỷ trọng mỡ và các kiểu vôi hóa (vôi hóa lệch tâm có mối tương quan với ác tính).
  • Hình thái học: Tỷ lệ nốt có bờ tua gai, bờ đa cung, hình ảnh cắt cụt phế quản khí (Tsuboi type IV), hoại tử trung tâm và co kéo rãnh liên thùy.
• Giá trị chẩn đoán của CLVT liều thấp và Lung-RADS 2019:
  • Bảng tổng hợp giá trị chẩn đoán (độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính) của từng dấu hiệu hình ảnh đơn độc và khi kết hợp 1 hoặc 2 dấu hiệu nghi ngờ.
  • Kết quả mô hình hồi quy logistic đa biến xác định các dấu hiệu hình ảnh có giá trị dự báo độc lập đối với nốt phổi ác tính.
  • Tỷ lệ ác tính theo phân nhóm Lung-RADS: Sự gia tăng nguy cơ ác tính từ nhóm 1-3 đến nhóm 4A, 4B và 4X.
  • Đường cong ROC và diện tích dưới đường cong (AUC) đánh giá năng lực dự báo nguy cơ ác tính của phân loại Lung-RADS 2019 và kích thước nốt phổi.
  • Kết quả mô bệnh học: Phân loại các thể ung thư phổi nguyên phát (chiếm ưu thế là ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy) và các tổn thương lành tính (u mô thừa, u hạt lao...).

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận phân tích và so sánh các kết quả nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm lâm sàng và liều chiếu xạ: Bàn luận về sự tương đồng giữa nghiên cứu với thử nghiệm NLST, NELSON và ELCAP về nhóm tuổi nguy cơ và tiền sử hút thuốc; khẳng định mức liều chiếu xạ thấp vẫn đảm bảo chất lượng hình ảnh để bộc lộ rõ cấu trúc nốt.
• Giá trị của các dấu hiệu hình ảnh trên CLVT liều thấp: So sánh giá trị chẩn đoán của bờ tua gai, phế quản khí, vôi hóa lệch tâm, ngấm thuốc sau tiêm với các nghiên cứu của Swensen, David Ost, Siegelman, Beigelman-Aubry.
• Hiệu quả phân loại của Lung-RADS 2019: Bàn luận về việc áp dụng phân nhóm 4B và 4X giúp tập trung chỉ định can thiệp sinh thiết chính xác, giảm thiểu can thiệp xâm lấn không cần thiết cho các nốt nhóm 1, 2 và 3; đối chiếu độ chính xác chẩn đoán của mô hình với thang điểm Brock (PLCO2012) và Fleischner 2017.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới của luận án

1. Đóng góp về mặt khoa học và lý luận:
   • Cung cấp dẫn liệu thực chứng về việc áp dụng hệ thống phân loại Lung-RADS 2019 của ACR trên hình ảnh CLVT ngực liều thấp tại Việt Nam.
   • Xác lập giá trị chẩn đoán của từng đặc điểm hình thái học độc lập (đậm độ, kích thước, bờ tua gai, vôi hóa, cây phế quản khí, hoại tử) và giá trị của mô hình kết hợp đa biến trong việc dự báo nguy cơ ác tính của nốt phổi.
   • Chứng minh tính khả thi của kỹ thuật CLVT liều thấp trong việc phát hiện tổn thương phổi kích thước nhỏ (≤ 30 mm) mà vẫn giảm thiểu liều bức xạ ion hóa cho người bệnh.
2. Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng:
   • Xây dựng quy trình tiếp cận, phân nhóm nguy cơ và định hướng thái độ xử trí nốt phổi rõ ràng: Các nốt thuộc nhóm Lung-RADS 4B, 4X được chỉ định can thiệp sinh thiết hoặc phẫu thuật kịp thời, trong khi các nhóm nguy cơ thấp được theo dõi định kỳ bằng CLVT liều thấp, hạn chế tối đa sinh thiết không cần thiết.
   • Khẳng định vai trò của CLVT liều thấp trong việc hướng dẫn thủ thuật sinh thiết xuyên thành ngực bằng súng tự động, nâng cao tỷ lệ lấy mẫu mô bệnh học chính xác.

Kiến nghị và đề xuất

• Đưa kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp và bảng phân loại Lung-RADS 2019 vào quy trình thường quy tại các cơ sở y tế có trang bị máy CLVT đa dãy đầu thu để sàng lọc và quản lý nốt phổi.
• Thiết lập chương trình tầm soát ung thư phổi định kỳ bằng CLVT liều thấp cho đối tượng có nguy cơ cao (người lớn tuổi, tiền sử hút thuốc lá nặng).
• Thống nhất quy chuẩn đo đạc kích thước nốt phổi trên các mặt phẳng cắt tái tạo (axial, coronal, sagittal) theo khuyến cáo quốc tế.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Mẫu nghiên cứu tập trung vào các đối tượng có chỉ định can thiệp mô bệnh học tại hai trung tâm y tế khu vực miền Trung (Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng và Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế), chưa bao quát toàn bộ dân số sàng lọc cộng đồng không triệu chứng.
• Đề tài tập trung chủ yếu vào đối chiếu cắt ngang giữa hình ảnh CLVT liều thấp và kết quả giải phẫu bệnh, việc theo dõi thời gian nhân đôi thể tích (VDT) dài hạn ở nhóm nốt kính mờ thuần nhất còn hạn chế về thời gian.

Hướng nghiên cứu tiếp theo

• Triển khai các nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trong cộng đồng nhằm đánh giá hiệu quả tầm soát ung thư phổi trên diện rộng tại Việt Nam.
• Ứng dụng các công cụ phần mềm tự động đo thể tích nốt phổi (LungCAD) và phân tích đặc trưng định lượng hình ảnh (Radiomics) kết hợp trí tuệ nhân tạo để nâng cao độ chính xác dự báo ác tính của nốt phổi trên CLVT liều thấp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong ngành y tế:

• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo chi tiết về các thông số kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp, phương pháp đo đạc kích thước nốt chuẩn hóa và bảng kiểm phân loại Lung-RADS 2019 phiên bản cập nhật.
• Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp và Ung bướu: Nắm vững chiến lược phân tầng nguy cơ để đưa ra quyết định xử trí, chỉ định sinh thiết xuyên thành ngực, phẫu thuật VATS hoặc lập kế hoạch theo dõi định kỳ phù hợp cho từng bệnh nhân.
• Học viên sau đại học và Nghiên cứu sinh: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh đối chiếu giải phẫu bệnh, cách thức xây dựng mô hình hồi quy logistic và phân tích đường cong ROC trong nghiên cứu y học.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Nốt phổi được định nghĩa như thế nào trong luận án?

Nốt phổi được định nghĩa là các tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, có đường kính lớn nhất ≤ 30 mm, bờ rõ và không kèm theo tổn thương nhu mô phổi đông đặc xung quanh. Các tổn thương có kích thước > 30 mm được quy ước là khối mờ và có nguy cơ ác tính cao.

2. Liều chiếu xạ của kỹ thuật CLVT ngực liều thấp khác biệt ra sao so với liều thường quy?

Chụp CLVT ngực liều tiêu chuẩn thường quy phát ra liều bức xạ khoảng 7 mSv. Trong khi đó, kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp được tối ưu hóa bằng cách giảm mAs, kV và dùng thuật toán tái tạo lặp lại (IR), đưa liều hiệu dụng xuống mức 0,5 - 1 mSv (tương đương 10-30% liều thường quy), giúp giảm trên 50% liều chiếu xạ cho bệnh nhân nhưng vẫn đảm bảo độ phân giải chẩn đoán.

3. Những đặc điểm hình ảnh nào trên CLVT ngực liều thấp gợi ý bản chất ác tính của nốt phổi?

Các dấu hiệu hình ảnh gợi ý ác tính bao gồm: nốt có kích thước lớn, đậm độ bán đặc, bờ có tua gai (tia mặt trời) hoặc bờ đa cung, vôi hóa lệch tâm hoặc lấm tấm rải rác, hình ảnh cây phế quản khí bị cắt cụt/xâm lấn (Tsuboi type IV), hoại tử tạo hang thành dày > 16 mm nham nhở, nốt ngấm thuốc cản quang mạnh (≥ 20 HU) và có co kéo rãnh liên thùy hoặc phì đại hạch trung thất kèm theo.

4. Bảng phân loại Lung-RADS 2019 khuyến cáo xử trí như thế nào đối với nhóm 4B và 4X?

Nhóm 4B và 4X là các nốt có nguy cơ ác tính rất cao (> 15%). Hướng dẫn Lung-RADS 2019 khuyến cáo chụp CLVT ngực có hoặc không tiêm thuốc cản quang, kết hợp chụp PET/CT (nếu thành phần đặc ≥ 8 mm) và chỉ định can thiệp lấy mẫu mô bệnh học (qua sinh thiết xuyên thành ngực hoặc phẫu thuật) để xác định bản chất tổn thương.

5. Vai trò của thành phần mỡ và các kiểu vôi hóa trong việc xác định nốt lành tính là gì?

Sự hiện diện của tổ chức mỡ (tỷ trọng từ -40 HU đến -120 HU) bên trong nốt phổi là tiêu chuẩn khẳng định tổn thương lành tính, điển hình là u mô thừa (hamartoma). Tương tự, các kiểu vôi hóa lành tính bao gồm vôi hóa toàn bộ nốt, vôi hóa dạng lá đồng tâm (thường gặp trong u hạt lao cũ) và vôi hóa dạng bắp rang (đặc trưng của mô sụn trong u mô thừa).

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Hoàng Thị Ngọc Hà đã làm rõ giá trị chẩn đoán của kỹ thuật cắt lớp vi tính ngực liều thấp đối với các nốt phổi thông qua việc áp dụng hệ thống phân loại chuẩn hóa Lung-RADS 2019. Kết quả nghiên cứu khẳng định CLVT ngực liều thấp đảm bảo độ chính xác cao trong phân tích đặc điểm hình thái và phân tầng nguy cơ ác tính, đồng thời giảm thiểu đáng kể liều bức xạ cho người bệnh so với kỹ thuật thường quy. Công trình cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn quan trọng phục vụ công tác chẩn đoán ung thư phổi sớm, định hướng sinh thiết chính xác và chuẩn hóa quy trình quản lý nốt phổi trong thực hành lâm sàng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước ≤ 30mm, giới hạn rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh, có tỷ lệ nốt ác tính dao động từ 5 đến 69% tùy theo cỡ mẫu và phương tiện nghiên cứu [67], [85], [117], [133], [156]. Sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT lần đầu tiên có tỷ lệ phát hiện nốt ác tính là 3,7-5,5% theo nghiên cứu phát hiện ung thư phổi sớm PanCan của Canada [95]. Phần lớn các nốt phổi được phát hiện tình cờ nhưng kết quả so sánh cho thấy: tỷ lệ phát hiện nốt ngẫu nhiên 13% trong khi tỷ lệ phát hiện nốt nhờ sàng lọc là 33% [28]. Số liệu Globocan 2020 cho thấy, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu với tỷ lệ 18% [147].

Tiên lượng bệnh tùy theo kích thước tổn thương khi phát hiện với tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ 15-18%, tỷ lệ này tăng lên 70-80% khi tổn thương được phát hiện và phẫu thuật sớm [63], [71], [145]. Theo kết quả của thử nghiệm lâm sàng về tầm soát ung thư phổi quốc gia Hoa Kỳ giai đoạn 2002-2009, cắt lớp vi tính ngực liều thấp tầm soát ung thư phổi đã giảm được 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư so với tầm soát bằng X quang [30], [44], [73]. Chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp cũng đã được chứng minh là đảm bảo chất lượng hình ảnh để chẩn đoán khi giảm > 50% liều chiếu xạ cho bệnh nhân [38], [145]. Chính vì vậy, từ đầu thập niên 90, tất cả các nghiên cứu lớn về ung thư phổi ở Mỹ, Nhật, Canada và các nước châu Âu…đều lựa chọn cắt lớp vi tính liều thấp làm phương tiện sàng lọc vì độ nhạy, độ chính xác và không xâm lấn [20], [26], [31], [63], [65], [105], [145], [156].

Việc sinh thiết nốt phổi để xác định bản chất mô học và khẳng định chẩn đoán ung thư phổi là rất cần thiết, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn và rất khó thực hiện, vậy nên các đặc điểm hình ảnh của tổn thương trên cắt lớp vi tính đã được phân tích triệt để nhằm phân loại và sàng lọc các nốt phổi cần sinh thiết, đồng thời hướng dẫn thủ thuật sinh thiết, lấy mẫu mô qua thành ngực. Tuy vậy, ở Việt Nam, việc sàng lọc nốt phổi có nguy cơ ác tính cao và việc 1 chẩn đoán ung thư phổi sớm hiện vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và chưa có sự thống nhất về kỹ thuật chẩn đoán, ứng dụng trên phạm vi toàn quốc. Trên thế giới, hiện có rất nhiều hệ thống phân loại và khuyến cáo chiến lược quản lý nốt phổi đang được ứng dụng như Lung RADS 2019 của Hiệp hội điện quang Hoa Kỳ (ACR), Fleischner 2017 (Châu Âu), NCCN 2018 của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, BTS 2015 của Hội lồng ngực Anh và JSCTS 2013 của Hội tầm soát ung thư bằng cắt lớp vi tính Nhật Bản. Chiến lược sàng lọc và quản lý nốt phổi được xem là lý tưởng khi có thể xác định nốt nghi ngờ ung thư phổi càng sớm càng tốt để tiết kiệm thời gian và chi phí, đồng thời khuyến cáo theo dõi phù hợp nhằm không bỏ sót nốt ác tính và hạn chế can thiệp quá mức đối với các tổn thương lành tính [63], [73], [156],… Được ứng dụng khá phổ biến hiện nay trên thế giới là bảng phân loại của Lung-RADS 2019 với rất nhiều ưu điểm và giá trị [35], [37], [57], [60], [90].

Ở Việt Nam, năm 2020 đã có công bố đầu tiên về sàng lọc ung thư phổi bằng cắt lớp vi tính ngực liều thấp ở người có yếu tố nguy cơ trên 60 tuổi [3], tuy nhiên, việc tầm soát các nốt phổi ác tính chưa được áp dụng một cách hệ thống, việc quản lý các nốt phổi vẫn chưa được thống nhất theo một hướng dẫn phân loại cụ thể, việc ứng dụng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong công tác sàng lọc và chẩn đoán ung thư phổi sớm cũng chưa được áp dụng rộng rãi. Từ những căn cứ trên, chúng tôi thực hiện đề tài ―Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi ” nhằm hai mục tiêu: 1. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019 và mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp các nốt phổi nguy cơ ác tính cao. Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.

2 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ NỐT PHỔI 1. Khái niệm Nốt phổi được định nghĩa là các tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính ≤ 30mm, bao gồm cả nốt phổi đặc, nốt hỗn hợp hay hình ảnh kính mờ. Theo y văn trước đây, kích thước NMP thay đổi từ 1 đến 6 cm nhưng quy ước ngày nay cho đường kính NMP là ≤ 30 mm; các tổn thương có kích thước >30 mm được gọi là khối mờ và phải được xem là ác tính cho đến khi được xác định rõ ràng [15], [67], [70], [73], [80], [97].

Tần suất Nốt phổi đơn độc được phát hiện trong 0,09-0,2% các trường hợp chụp X quang ngực thẳng [148]. Tỷ lệ ác tính của các nốt phổi thay đổi từ 5 đến 69% theo các kết quả nghiên cứu khác nhau [95], [156]. Yếu tố trọng tâm tạo nên sự khác biệt này là mẫu nghiên cứu và phương tiện kỹ thuật hình ảnh được sử dụng. Kỹ thuật chụp CLVT ngực có thể phát hiện nốt phổi nhạy hơn gấp 3-4 lần phim X quang thường quy và trong số đó, trên phần lớn là nốt lành tính [156].

Tuy nhiên, trong các mẫu nghiên cứu không chọn lọc, kết quả cho thấy tỷ lệ các nốt phổi ác tính gặp trong khoảng 20-40% trường hợp [50], [61], [83], [96], [118], [156]. Theo số liệu Globocan năm 2020, ung thư phổi là ung thư phổ biến nhất đối với nam và đứng thứ 2 đối với cả hai giới, ước tính có 2,2 triệu trường hợp mắc mới ung thư phổi, chiếm 11,4% trong tổng số ung thư và 1,79 triệu trường hợp tử vong do ung thư phổi chiếm 18% trong tổng số ung thư xảy ra trên toàn thế giới [147]. Nguyễn Tiến Dũng (2020) sàng lọc ung thư phổi trên mẫu 389 bệnh nhân > 60 tuổi có hút thuốc lá > 20 gói năm có tỷ lệ mắc ung thư phổi sau chụp CLVT ngực liều thấp sàng lọc là 1,8% và sau phối hợp theo dõi là 2,3% [3] 3 1. Nguyên nhân nốt phổi Bảng 1.

Nguyên nhân của nốt phổi [23], [53], [104], [156]. Loại nguyên Bệnh thực thể nhân - Ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát (ung thư biểu mô tuyến, ung thư tuyến thể lepidic, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư thần kinh nội tiết típ tế bào nhỏ, ung thư biểu mô tế bào lớn) U ác tính - Lymphoma, carcinoid, sarcoma phổi nguyên phát, plasmacytoma - Di căn phổi (Đại tràng, vú, thận, đầu cổ, tế bào mầm, tuyến giáp, u hắc tố, sarcoma,.) U lành tính U mô thừa, u sụn lành tính, u xơ, u mỡ, u cơ trơn - U hạt (Lao, nấm), u hạt Wegener, nhiễm trùng cơ hội Nhiễm trùng - Viêm phổi tròn, áp xe, viêm phổi khu trú tổ chức hóa hoặc viêm - Xơ sẹo, nốt hoại tử trong viêm khớp dạng thấp Phình động mạch phổi, giãn tĩnh mạch phổi, dị dạng động tĩnh Mạch máu mạch phổi, nhồi máu phổi, tụ máu, u máu. Bẩm sinh Bất sản phế quản, u nang phế quản, phổi biệt lập Khác Hạch bạch huyết phổi, xẹp phổi tròn, nút nhầy, sẹo xơ…. Nguyên nhân của nốt phổi là rất đa dạng, có thể lành tính hay ác tính.

Trước một tổn thương dạng nốt mờ trên X quang phổi, việc đầu tiên là phải khẳng định nốt tổn thương có nguồn gốc từ nhu mô phổi, không phải là một nốt màng phổi, trung thất hay thành ngực. Nguyên nhân ác tính hay gặp nhất của nốt phổi là ung thư biểu mô phế quản phổi nguyên phát, trong đó ung thư biểu mô tuyến là loại hay gặp nhất còn ung thư biểu mô thần kinh nội tiết hiếm hơn. Trong các nốt phổi lành tính, 80% là các u hạt nhiễm khuẩn (granuloma), 10% là u mô thừa (hamartoma) và 10% còn lại là do các nguyên nhân khác [62], [66], [104], [106], [133], [157]. Phân loại típ mô bệnh học u phổi Bảng 1.

Phân loại mô bệnh học U phổi theo WHO 2015 [129] Típ mô bệnh học Típ mô bệnh học A. U BIỂU MÔ IX. UTBM khác và dưới nhóm I. UTBM dạng tuyến nước bọt II.

UTBM tế bào vảy XI. UTBM thần kinh nội tiết XII. Tổn thương tiền xâm lấn C. U NGUỒN GỐC BẠCH MẠCH VI.

Ung thư biểu mô tế bào lớn D. U LẠC CHỖ NGUỒN GỐC KHÁC VII. UTBM tuyến vảy E. DI CĂN PHỔI VIII.

UTBM dạng sarcoma Ghi chú: Bảng phân loại đầy đủ ở phụ lục 3 1. Các yếu tố nguy cơ ung thƣ phổi Các yếu tố nguy cơ của ung thư phổi phải kể đến đầu tiên là hút thuốc lá, đặc biệt là bệnh nhân nam giới > 50 tuổi và hút thuốc lá ≥ 30 gói năm. Ngoài ra còn các yếu tố nguy cơ gây ung thư phổi khác như phơi nhiễm asbestos, bức xạ radon, hút thuốc lá thụ động, hay có tiền sử u nguyên phát ngoài phổi [23], [43], [63], [79], [91], [92],… Hút thuốc lá là nguyên nhân của trên 80% ung thư biểu mô phổi, thường là dạng vảy hoặc loại tế bào nhỏ. Vai trò sinh ung thư của thuốc lá đã được nhiều công trình khẳng định, nguy cơ ung thư phổi tăng lên ở người hút thuốc lá nhiều, hút từ tuổi trẻ, thời gian hút kéo dài và không bỏ thuốc.

Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi ở người nghiện thuốc lá cao hơn 10-15 lần người không nghiện thuốc lá [1], [146]. Ngoài thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính, các yếu tố từ môi trường như chất thải công nghiệp (naphtathy lamin, Hydrocarbon đa vòng thơm, hắc ín bay hơi); các chất bụi như Amiant, Berylli hoặc các chất như Niken, Crom, thạch tín…cũng góp phần làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Y văn thế giới cũng đã xác nhận, bức xạ ion hóa có thể gây ung thư ở hầu như tất cả các cơ quan trong đó có ung thư phổi [1], [104]. 5 Tuổi bệnh nhân và kích thước nốt phổi cũng được nhiều khuyến cáo đề cập đến như là các yếu tố nguy cơ chính.