Nghiên Cứu Giá Trị Cắt Lớp Vi Tính Ngực Liều Thấp Trong Chẩn Đoán Nốt Mờ Phổi

Nốt mờ phổi là một vấn đề y tế quan trọng, với tỷ lệ ác tính dao động từ 5 đến 69%. 177 trang · Đại học Huế · 2022.

• Tác giả: Hoàng Thị Ngọc Hà
• Người hướng dẫn: PGS.TS Lê Trọng Khoan
• Trường học: Đại học Huế
• Chuyên ngành: Điện quang và y học hạt nhân
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Cắt Lớp Vi Tính Ngực Trong Chẩn Đoán Nốt Mờ Phổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Huế

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. TỔNG QUAN VỀ NỐT PHỔI
• 1.2. Nguyên nhân nốt phổi
• 1.3. Phân loại típ mô bệnh học u phổi
• 1.4. Các yếu tố nguy cơ ung thư phổi
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Các đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo Lung-RADS 2019 trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp
• 3.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Các đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm hình ảnh và phân loại các nốt phổi nguy cơ ác tính cao theo Lung-RADS 2019 trên cắt lớp vi tính ngực liều thấp
• 4.3. Giá trị của CLVT ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng quan về giá trị cắt lớp vi tính ngực trong chẩn đoán nốt mờ phổi

Nốt mờ phổi là một vấn đề y tế quan trọng, với tỷ lệ ác tính dao động từ 5 đến 69%. Việc chẩn đoán sớm nốt mờ phổi có thể cải thiện tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Cắt lớp vi tính (CLVT) ngực liều thấp đã được chứng minh là một phương pháp hiệu quả trong việc phát hiện nốt mờ phổi. Nghiên cứu này sẽ phân tích giá trị của CLVT trong việc chẩn đoán nốt mờ phổi, từ đó cung cấp thông tin hữu ích cho các bác sĩ và nhà nghiên cứu.

1.1. Khái niệm về nốt mờ phổi và tầm quan trọng của chẩn đoán

Nốt mờ phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt trong nhu mô phổi, có kích thước ≤ 30mm. Việc phát hiện và chẩn đoán chính xác nốt mờ phổi là rất quan trọng, vì tỷ lệ ác tính có thể cao. Sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT đã cho thấy hiệu quả trong việc phát hiện sớm nốt mờ.

1.2. Các phương pháp chẩn đoán nốt mờ phổi hiện nay

Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán nốt mờ phổi như X-quang, CLVT, và PET/CT. Trong đó, CLVT ngực liều thấp được ưa chuộng nhờ độ nhạy cao và khả năng phát hiện nốt mờ sớm. Việc lựa chọn phương pháp phù hợp sẽ giúp nâng cao hiệu quả chẩn đoán.

II. Vấn đề và thách thức trong chẩn đoán nốt mờ phổi

Chẩn đoán nốt mờ phổi gặp nhiều thách thức, bao gồm việc phân loại nốt mờ và xác định nguy cơ ác tính. Các yếu tố như kích thước, hình dạng và đặc điểm hình ảnh của nốt mờ đều ảnh hưởng đến quyết định chẩn đoán. Việc thiếu thống nhất trong quy trình chẩn đoán cũng là một vấn đề lớn.

2.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến chẩn đoán nốt mờ phổi

Các yếu tố như kích thước nốt, hình dạng và đặc điểm hình ảnh có thể ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán. Nốt mờ có kích thước lớn thường có nguy cơ ác tính cao hơn, trong khi nốt nhỏ có thể là lành tính.

2.2. Thách thức trong việc phân loại nốt mờ phổi

Phân loại nốt mờ phổi theo các tiêu chí như Lung-RADS 2019 là cần thiết nhưng cũng gặp nhiều khó khăn. Việc áp dụng các tiêu chí này không đồng nhất giữa các cơ sở y tế, dẫn đến sự khác biệt trong chẩn đoán.

III. Phương pháp nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp cắt lớp vi tính ngực liều thấp để đánh giá giá trị chẩn đoán nốt mờ phổi. Các đối tượng nghiên cứu được chọn lọc kỹ lưỡng, và dữ liệu hình ảnh được phân tích để xác định các đặc điểm của nốt mờ.

3.1. Thiết kế nghiên cứu và đối tượng tham gia

Nghiên cứu được thực hiện trên một nhóm bệnh nhân có nốt mờ phổi. Các tiêu chí lựa chọn bệnh nhân được xác định rõ ràng để đảm bảo tính chính xác của kết quả.

3.2. Phân tích hình ảnh và đánh giá kết quả

Dữ liệu hình ảnh từ CLVT được phân tích để xác định các đặc điểm của nốt mờ. Các chỉ số như kích thước, hình dạng và đặc điểm vôi hóa được ghi nhận và đánh giá để đưa ra kết luận.

IV. Kết quả nghiên cứu về giá trị cắt lớp vi tính ngực

Kết quả nghiên cứu cho thấy cắt lớp vi tính ngực liều thấp có giá trị cao trong việc chẩn đoán nốt mờ phổi. Tỷ lệ phát hiện nốt ác tính cao hơn so với các phương pháp truyền thống. Điều này cho thấy CLVT là một công cụ hữu ích trong sàng lọc ung thư phổi.

4.1. Đặc điểm hình ảnh của nốt mờ phổi

Các đặc điểm hình ảnh của nốt mờ phổi được phân tích và so sánh với các tiêu chí chẩn đoán hiện hành. Kết quả cho thấy nhiều nốt mờ có đặc điểm hình ảnh nghi ngờ ác tính.

4.2. Giá trị chẩn đoán của CLVT ngực liều thấp

CLVT ngực liều thấp cho thấy độ nhạy và độ chính xác cao trong việc phát hiện nốt mờ phổi. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng CLVT có thể giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi.

V. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về nốt mờ phổi

Nghiên cứu này khẳng định giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán nốt mờ phổi. Việc áp dụng công nghệ này có thể cải thiện khả năng phát hiện sớm ung thư phổi. Tương lai cần có thêm nhiều nghiên cứu để củng cố các kết quả này.

5.1. Tầm quan trọng của việc phát hiện sớm nốt mờ phổi

Phát hiện sớm nốt mờ phổi có thể giúp nâng cao tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Việc áp dụng CLVT ngực liều thấp là một bước tiến quan trọng trong việc sàng lọc ung thư phổi.

5.2. Hướng nghiên cứu tiếp theo trong chẩn đoán nốt mờ phổi

Cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện quy trình chẩn đoán và phân loại nốt mờ phổi. Việc phát triển các công nghệ mới và tiêu chí chẩn đoán sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Hoàng Thị Ngọc Hà với đề tài "Nghiên cứu giá trị cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt mờ phổi" thuộc chuyên ngành Điện quang và Y học hạt nhân (mã số: 9 72 01 11), được thực hiện tại Trường Đại học Y - Dược, Đại học Huế dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS Lê Trọng Khoan và GS. Jongmin Lee, bảo vệ năm 2022.

Về tính cấp thiết, số liệu của Globocan năm 2020 xác định ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu thế giới với tỷ lệ 18% (ước tính 1,79 triệu ca tử vong và 2,2 triệu ca mắc mới, chiếm 11,4% tổng số ung thư). Tiên lượng của bệnh nhân ung thư phổi phụ thuộc chặt chẽ vào giai đoạn phát hiện: tỷ lệ sống sau 5 năm nói chung chỉ đạt 15-18%, nhưng có thể nâng lên mức 70-80% nếu tổn thương được phát hiện và can thiệp phẫu thuật ở giai đoạn sớm. Thử nghiệm tầm soát ung thư phổi quốc gia Hoa Kỳ (NLST giai đoạn 2002-2009) đã chứng minh kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ngực liều thấp giúp giảm 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với chụp X-quang ngực thẳng thông thường, đồng thời giảm hơn 50% liều chiếu xạ cho người bệnh mà vẫn bảo đảm chất lượng hình ảnh chẩn đoán.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả nêu rõ: tại Việt Nam, công tác sàng lọc nốt phổi có nguy cơ ác tính cao và chẩn đoán ung thư phổi sớm còn gặp nhiều khó khăn, chưa có sự thống nhất về quy trình kỹ thuật chẩn đoán và quản lý trên phạm vi toàn quốc. Mặc dù năm 2020 đã có công bố ban đầu của Nguyễn Tiến Dũng về sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT ngực liều thấp ở người trên 60 tuổi có yếu tố nguy cơ, việc áp dụng hệ thống phân loại chuẩn quốc tế như Lung-RADS 2019 vào đánh giá nốt phổi nguy cơ cao và xác định giá trị thực tế của CLVT liều thấp chưa được thực hiện một cách đồng bộ.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án gồm hai nội dung được đánh số cụ thể:

1. Phân loại nốt phổi theo Lung-RADS 2019 và mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.
2. Khảo sát giá trị của cắt lớp vi tính ngực liều thấp trong chẩn đoán các nốt phổi nguy cơ ác tính cao.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng: Các bệnh nhân có tổn thương nốt mờ phổi khu trú trong nhu mô với đường kính lớn nhất ≤ 30 mm, không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai thu thập số liệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế và Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng.
• Phạm vi thời gian: Nghiên cứu sinh khóa 2014, hoàn thành và nghiệm thu luận án vào năm 2022.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các hướng nghiên cứu lớn trên thế giới và tại Việt Nam liên quan đến nốt phổi và kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp:

Về các thử nghiệm tầm soát quốc tế:

• Dự án ELCAP (Early Lung Cancer Action Project, Hoa Kỳ, 1992-1998): Nghiên cứu đầu tiên ứng dụng CLVT ngực liều thấp hàng năm, ghi nhận tỷ lệ phát hiện nốt không vôi hóa của CLVT liều thấp so với X-quang là 95% so với 7%; tỷ lệ phát hiện nốt ác tính là 2,7% so với 0,7%; tỷ lệ phát hiện ung thư phổi giai đoạn I là 2,3% so với 0,4%.
• Chương trình ALCA (Anti-Lung Cancer Association, Nhật Bản, 1993-1998): Báo cáo 78% ung thư phổi phát hiện ở giai đoạn I, 82% khối u phát hiện trên phim CLVT tầm soát, tỷ lệ sống sau 5 năm của nhóm này đạt 85%.
• Thử nghiệm NLST (National Lung Screening Trial, Hoa Kỳ, công bố năm 2011 trên NEJM): Khảo sát trên đối tượng 55-74 tuổi hút thuốc lá ≥ 30 gói-năm, khẳng định CLVT ngực liều thấp làm giảm 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư phổi so với X-quang.
• Thử nghiệm NELSON (Hà Lan - Bỉ, công bố theo dõi 10 năm): Triển khai trên 7.900 người nhóm chụp CLVT và 7.892 người nhóm chứng, cho thấy tỷ lệ tử vong do ung thư phổi giảm 26% ở nam giới và giảm 61% ở nhóm phụ nữ nguy cơ cao.
• Nghiên cứu của Corneloup (2003): Đánh giá hai quy trình liều tiêu chuẩn và liều thấp trên cùng bệnh nhân, chứng minh CLVT liều thấp có giá trị chẩn đoán tương đương kỹ thuật thường quy và giảm 53% liều chiếu xạ.
• Các chương trình tầm soát tại châu Á: Các nghiên cứu JECS, CHANCES, TALENT (khảo sát người hút thuốc nhẹ hoặc không hút thuốc), RuraCSP, CanSPUC, K-LUCAS.

Về tình hình nghiên cứu trong nước:

• Nguyễn Công Minh (2011): Khảo sát phẫu thuật nội soi cắt nốt phổi đơn độc trên 92 bệnh nhân tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Trưng Vương giai đoạn 2000-2009, ghi nhận 83% nốt ác tính phát hiện tình cờ, 61% bệnh nhân trên 55 tuổi có nốt ác tính; 82% nốt < 1,5 cm là lành tính, 76% nốt kích thước 1,5-3 cm là ác tính.
• Nguyễn Tiến Dũng (2020): Thực hiện sàng lọc trên 389 bệnh nhân > 60 tuổi có tiền sử hút thuốc lá > 20 gói-năm, ghi nhận tỷ lệ phát hiện ung thư phổi bằng CLVT ngực liều thấp là 1,8% ở lần chụp đầu và đạt 2,3% sau phối hợp theo dõi.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Luận án định vị nghiên cứu vào việc áp dụng bảng phân loại Lung-RADS 2019 của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ vào thực tiễn chẩn đoán nốt phổi tại Việt Nam; phân tích chi tiết các đặc điểm hình ảnh bán định lượng và định lượng trên máy CLVT 16 dãy liều thấp; đồng thời đối chiếu trực tiếp với kết quả mô bệnh học (qua sinh thiết xuyên thành ngực định vị hoặc phẫu thuật) để xác lập độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu của phương pháp trong việc phân loại nốt phổi có nguy cơ ác tính cao.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các khái niệm, cơ sở lý thuyết và hệ thống phân loại chuẩn:

• Định nghĩa nốt phổi: Tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính lớn nhất ≤ 30 mm, chia thành 3 dạng tỷ trọng: nốt đặc (solid nodule), nốt kính mờ thuần nhất (pure ground-glass nodule / non-solid), nốt bán đặc / hỗn hợp (part-solid nodule). Kích thước nốt được đo bằng trung bình cộng trục dài và trục ngắn vuông góc trên cùng mặt phẳng (theo khuyến cáo Fleischner 2017 và Lung-RADS 2019).
• Bảng phân loại Lung-RADS phiên bản 1.1 (2019) của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ (ACR):

Phân nhóm Lung-RADS	Định nghĩa mức độ	Khuyến cáo xử trí	Nguy cơ ác tính dự báo
Nhóm 0	Hồ sơ không đầy đủ	Cần bổ sung CLVT tầm soát hoặc so sánh phim cũ	Không xác định (n/a)
Nhóm 1	Âm tính	Chụp CLVT ngực liều thấp sau 12 tháng	< 1%
Nhóm 2	Lành tính	Chụp CLVT ngực liều thấp sau 12 tháng	< 1%
Nhóm 3	Khả năng lành tính	Chụp CLVT ngực liều thấp sau 6 tháng	1 - 2%
Nhóm 4A	Nghi ngờ	Chụp lại sau 3 tháng; có thể chụp PET/CT nếu phần đặc ≥ 8 mm	5 - 15%
Nhóm 4B	Rất nghi ngờ	Chụp CLVT ngực có hoặc không tiêm thuốc, PET/CT và/hoặc mô bệnh học	> 15%
Nhóm 4X	Rất nghi ngờ kèm dấu hiệu bổ sung	PET/CT nếu phần đặc ≥ 8 mm; theo dõi 1 tháng nếu là nốt mới xuất hiện	> 15%
Nhóm 4S	Phát hiện khác	Xử trí tùy thuộc lâm sàng và hình ảnh bổ sung	Không xác định (n/a)

• Khung lý thuyết hình ảnh học: Đánh giá tỷ trọng mỡ (-40 HU đến -120 HU), tỷ trọng vôi hóa (> 200 HU) theo phân loại kiểu vôi hóa của Lillington (lành tính: dạng nốt toàn bộ, dạng bắp rang, dạng lá đồng tâm; ác tính: vôi hóa lệch tâm, lấm tấm rải rác); hình thái đường bờ theo Siegelman và Swensen (bờ tua gai, đa cung, tia mặt trời); hình thái phế quản trong nốt theo phân loại 4 type của Tsuboi (cắt cụt, tắc hẹp, đè ép, xâm lấn); động học ngấm thuốc cản quang (ngấm < 15 HU hướng tới lành tính, ngấm ≥ 20 HU gợi ý ác tính); thời gian nhân đôi thể tích (VDT: nốt ác tính từ 30 đến 400 ngày, tương ứng tăng 26% đường kính).
• Nguyên lý giảm liều bức xạ: Tuân thủ nguyên tắc ALARA (As Low As Reasonably Achievable). Sử dụng liều hiệu dụng khuyến cáo từ 1,2-1,6 mSv (hoặc ≤ 1,5 mSv theo NCCN 2018; tối đa ≤ 3 mSv với BMI ≤ 30 kg/m²). Áp dụng các kỹ thuật giảm liều như phần mềm CARE kV, CARE Dose 4D và thuật toán tái tạo lặp lại (IR) kết hợp điều chỉnh liều tự động (AEC).
• Phương pháp nghiên cứu thực tế:
  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích giá trị chẩn đoán.
  • Phương tiện thực hiện: Chụp CLVT ngực liều thấp trên hệ thống CLVT 16 dãy đầu thu tại Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế. Sử dụng kim dẫn đường kích thước nhỏ và súng sinh thiết phổi để lấy mẫu mô bệnh học xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT; đối chiếu phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video (VATS) hoặc mổ mở.
  • Công cụ phân tích: Phần mềm LungCAD để đo thể tích nốt, ứng dụng "Lung Nodule" hỗ trợ tính toán nguy cơ ác tính theo mô hình Lung-RADS 2019 và mô hình Brock (PLCO2012).
  • Phân tích số liệu: Sử dụng mô hình hồi quy logistic đa biến để xác định các đặc điểm hình ảnh dự báo độc lập nguy cơ ác tính; thiết lập đường cong ROC (Receiver Operating Characteristic) để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới đường cong (AUC) của kích thước nốt và phân loại Lung-RADS 2019.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết về nốt phổi, cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học và các phương tiện chẩn đoán:

• Phân tích nguyên nhân nốt phổi: Nốt lành tính chủ yếu do u hạt nhiễm khuẩn (80%), u mô thừa hamartoma (10%). Nốt ác tính nguyên phát chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến (chiếm 30-40%, thường ở ngoại vi), ung thư biểu mô tế bào vảy (30-35%, thường ở trung tâm, hay hoại tử tạo hang), ung thư thần kinh nội tiết tế bào nhỏ (15-20%, tiến triển nhanh), ung thư biểu mô tế bào lớn (5-10%) theo phân loại mô bệnh học WHO 2015.
• Phân tích chi tiết các dấu hiệu hình ảnh trên CLVT: Đánh giá đậm độ (nốt đặc, nốt kính mờ, nốt bán đặc); kích thước (tổn thương > 30 mm có tỷ lệ ác tính 93-97%, nốt < 20 mm có 80% là lành tính nhưng vẫn có 15% nốt ác tính < 10 mm); tính chất bờ tua gai và hình tia mặt trời (giá trị dự báo dương tính 88-94%); dấu hiệu cây phế quản khí (chiếm 30% ở nốt ác tính so với 15% ở nốt lành tính); tính chất thành hang (thành mỏng < 4 mm có 95% lành tính, thành dày > 16 mm có 84-95% ác tính).
• Đánh giá các phương tiện chẩn đoán khác: X-quang thường quy chỉ phát hiện 25% nốt mờ so với CLVT; cộng hưởng từ (CHT) hạn chế khảo sát nhu mô phổi do thiếu proton H+ và nhiều ảnh giả hô hấp; PET/CT có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 85% với điểm cắt SUVmax ≥ 2,5 nhưng kém chính xác với nốt ≤ 10 mm; các kỹ thuật xâm nhập như nội soi phế quản định vị, soi phế quản siêu nhỏ, sinh thiết xuyên thành ngực dưới CLVT (tỷ lệ chẩn đoán dương tính 90%) và VATS.
• Trình bày kỹ thuật giảm liều chiếu xạ: Phân biệt liều tiêu chuẩn (~7 mSv), liều tối ưu hóa (gấp 10 lần X-quang phổi) và liều thấp (0,5-1 mSv, tương đương 10-30% liều thường quy). Tổng thuật các hệ thống phân loại Lung-RADS 2019, Fleischner 2017, JSCTS 2013 và các nghiên cứu lớn NLST, NELSON, ELCAP, ALCA.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết thiết kế nghiên cứu, quy trình chọn mẫu và các kỹ thuật thực nghiệm:

• Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng: Bệnh nhân có nốt phổi đơn độc hoặc đa nốt kích thước ≤ 30 mm được chụp CLVT ngực liều thấp, có chỉ định sinh thiết mô bệnh học xuyên thành ngực hoặc phẫu thuật, hoặc có theo dõi hình ảnh học đầy đủ.
• Thông số kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp trên máy 16 dãy: Điều chỉnh giảm dòng bóng (mA) và điện thế bóng (kV), so sánh trực tiếp với thông số chụp liều thường quy; ghi nhận các chỉ số liều bức xạ như CTDIvol, DLP và tính toán liều hiệu dụng (Effective dose = DLP × k, với k = 0,014).
• Quy trình phân tích hình ảnh: Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh độc lập đánh giá vị trí tổn thương (thùy trên, thùy dưới, phổi phải, phổi trái, ngoại vi, cạnh màng phổi, trung tâm), đậm độ (đặc, kính mờ, hỗn hợp), kích thước trung bình 2 chiều, hình thái bờ (nhẵn đều, đa thùy, không đều, tua gai), các dấu hiệu nội tại (vôi hóa, tỷ trọng mỡ, cây phế quản khí, tạo hang, hoại tử trung tâm), tính chất ngấm thuốc cản quang (trước tiêm, thì 60 giây, thì 15 phút), dấu hiệu co kéo rãnh liên thùy, hạch phì đại trung thất và tổn thương thứ phát tuyến thượng thận.
• Phân nhóm nguy cơ: Xếp loại nốt theo các bậc Lung-RADS 2019 (từ nhóm 1 đến nhóm 4X), phân loại giai đoạn T của ung thư phổi sớm theo hệ thống TNM phiên bản thứ 8 của IASLC/AJCC.
• Quy trình can thiệp và xử lý số liệu: Kỹ thuật sinh thiết nốt phổi xuyên thành ngực bằng kim dẫn đường định vị dưới hướng dẫn của CLVT; xử lý mô bệnh học làm tiêu chuẩn vàng; phân tích thống kê xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và phân tích hồi quy logistic đa biến.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các kết quả định lượng thu được từ mẫu nghiên cứu:

• Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Tỷ lệ phân bố theo nhóm tuổi, giới tính, tiền sử hút thuốc lá (số gói-năm), lý do vào viện, số lượng triệu chứng lâm sàng và phân nhóm nguy cơ cao mắc ung thư phổi. Đánh giá phân bố giai đoạn T của các trường hợp ung thư phổi chẩn đoán sớm theo IASLC/AJCC 8th.
• Đặc điểm hình ảnh của nốt phổi trên CLVT liều thấp:
  • Phân bố kích thước, đậm độ (tỷ lệ nốt đặc, nốt bán đặc, nốt kính mờ) và thành phần mỡ bên trong nốt.
  • Tỷ lệ và các kiểu vôi hóa: Đánh giá vôi hóa lành tính (bắp rang, đồng tâm) so với vôi hóa ác tính (lệch tâm, lấm tấm).
  • Số lượng và vị trí tổn thương: Tỷ lệ nốt đơn độc so với đa nốt (2-4 nốt hoặc ≥ 5 nốt); phân bố ưu thế ở phổi phải và thùy trên so với các thùy khác.
  • Hình thái và dấu hiệu kèm theo: Tỷ lệ bờ tua gai, bờ đa thùy/không đều; sự hiện diện của cây phế quản khí và phân loại theo 4 type của Tsuboi (hình ảnh phế quản bị cắt cụt, xâm lấn); hình ảnh hang thành dày nham nhở, hoại tử trung tâm, ngấm thuốc cản quang không đồng nhất, co kéo rãnh liên thùy, phì đại hạch trung thất và di căn tuyến thượng thận.
• Giá trị chẩn đoán của CLVT ngực liều thấp và phân loại Lung-RADS 2019:
  • Tương quan giữa đặc điểm hình ảnh đơn lẻ và nguy cơ ác tính: Xác định giá trị chẩn đoán của đậm độ, kích thước, tính chất vôi hóa, bờ tua gai, phế quản khí và hoại tử trung tâm.
  • Giá trị chẩn đoán phối hợp: Kết hợp kích thước nốt với 1 đặc điểm hoặc 2 đặc điểm hình ảnh nghi ngờ giúp cải thiện độ đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính.
  • Kết quả mô hình hồi quy logistic đa biến: Xác lập các yếu tố hình ảnh có giá trị dự báo độc lập đối với nốt phổi ác tính.
  • Đánh giá hệ thống Lung-RADS 2019: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân vào các nhóm Lung-RADS 1, 2, 3, 4A, 4B, 4X; giá trị chẩn đoán tập trung ở nhóm nguy cơ cao (4B và 4X); diện tích dưới đường cong ROC của Lung-RADS 2019 và kích thước tổn thương trong dự báo nguy cơ ác tính; lý do chỉ định sinh thiết ở nhóm nốt Lung-RADS 1-4A và tương quan với kết quả giải phẫu bệnh sau sinh thiết hoặc phẫu thuật.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với y văn:

• Về đặc điểm dịch tễ và lâm sàng: Bàn luận về mối liên quan giữa tuổi cao, tiền sử hút thuốc lá nặng (≥ 20 đến ≥ 30 gói-năm) với tỷ lệ mắc nốt ác tính, đối chiếu với tiêu chí của David Ost, NCCN 2018 và kết quả của các nghiên cứu sàng lọc quốc tế (NLST, NELSON).
• Về đặc điểm hình ảnh và phân loại Lung-RADS 2019: So sánh tỷ lệ nốt đặc, nốt bán đặc và nốt kính mờ; phân tích ý nghĩa của vị trí thùy trên phổi phải; biện giải cơ chế hình thành bờ tua gai do tế bào ung thư xâm lấn mô kẽ xung quanh; bàn luận về giá trị của dấu hiệu phế quản khí bị cắt cụt (Tsuboi type 1, 4) và dấu hiệu ngấm thuốc cản quang trên CLVT liều thấp.
• Về giá trị chẩn đoán và vai trò giảm liều: Khẳng định tính ưu việt của phân loại Lung-RADS 2019 trong việc chuẩn hóa thực hành, giúp giảm tỷ lệ dương tính giả; đối chiếu diện tích dưới đường cong ROC với mô hình Brock và khuyến cáo Fleischner; bàn luận về mức độ an toàn bức xạ (liều hiệu dụng ghi nhận tương đương 0,5-1,5 mSv), chứng minh chất lượng hình ảnh CLVT 16 dãy liều thấp hoàn toàn đáp ứng độ chính xác chẩn đoán và dẫn đường sinh thiết xuyên thành ngực an toàn, giảm thiểu biến chứng.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án đã nêu các đóng góp về mặt lý thuyết và thực tiễn:

1. Đóng góp về mặt lý luận:
   • Hệ thống hóa và xác lập cơ sở khoa học cho việc áp dụng bảng phân loại Lung-RADS phiên bản 1.1 (2019) của Hiệp hội Điện quang Hoa Kỳ trên đối tượng bệnh nhân có nốt phổi tại Việt Nam.
   • Xác định được giá trị chẩn đoán độc lập và giá trị phối hợp của các dấu hiệu hình ảnh trên phim CLVT ngực liều thấp (kích thước, tỷ trọng, bờ tua gai, kiểu vôi hóa, hình thái phế quản khí theo Tsuboi, mức độ ngấm thuốc cản quang và hoại tử trung tâm) thông qua mô hình hồi quy đa biến và đường cong ROC.
2. Đóng góp về mặt thực tiễn:
   • Chứng minh kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp trên máy 16 dãy đầu thu bảo đảm chất lượng hình ảnh rõ nét để phát hiện, đo đạc kích thước chính xác và phân loại nốt phổi nguy cơ cao, đồng thời giảm trên 50% liều bức xạ cho người bệnh so với liều thường quy.
   • Xây dựng quy trình phối hợp hiệu quả giữa phân loại nguy cơ hình ảnh học theo Lung-RADS 2019 với kỹ thuật can thiệp sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dẫn đường định vị dưới hướng dẫn CLVT, giúp chẩn đoán xác định bản chất mô bệnh học của các nốt phổi nghi ngờ ác tính (đặc biệt là nhóm Lung-RADS 4B và 4X) ở giai đoạn sớm, phục vụ điều trị phẫu thuật kịp thời.

Kiến nghị của luận án:

• Khuyến nghị đưa kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp và bảng phân loại Lung-RADS 2019 vào quy trình thực hành thường quy tại các cơ sở y tế có trang bị máy CLVT để sàng lọc, quản lý và theo dõi nốt mờ phổi.
• Đề xuất áp dụng sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới định vị CLVT liều thấp cho các nốt phổi thuộc nhóm Lung-RADS 4B, 4X nhằm khẳng định chẩn đoán sớm ung thư biểu mô phế quản phổi.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Về hạn chế:

• Phạm vi thu thập số liệu tập trung tại hai bệnh viện khu vực miền Trung (Bệnh viện Trường Đại học Y - Dược Huế và Bệnh viện Ung bướu Đà Nẵng), chưa bao phủ toàn bộ các vùng dịch tễ trên cả nước.
• Tiêu chuẩn vàng mô bệnh học chủ yếu được thực hiện ở các nốt có nguy cơ ác tính cao (nhóm Lung-RADS 4A, 4B, 4X) có chỉ định can thiệp sinh thiết hoặc phẫu thuật; các nốt nguy cơ thấp (nhóm 1, 2, 3) chủ yếu được theo dõi bằng hình ảnh học theo khuyến cáo đạo đức y học, do đó số liệu đối chiếu giải phẫu bệnh không thực hiện đồng loạt trên toàn bộ mẫu.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Triển khai nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn trên phạm vi toàn quốc nhằm chuẩn hóa quy trình tầm soát ung thư phổi bằng CLVT liều thấp tại Việt Nam.
• Thực hiện các nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn (trên 24 tháng) để đánh giá chi tiết thời gian nhân đôi thể tích (VDT) của các nốt kính mờ và nốt bán đặc.
• Ứng dụng công nghệ xử lý hình ảnh nâng cao (radiomics) và các thuật toán trí tuệ nhân tạo (LungCAD nâng cao) kết hợp xét nghiệm dấu ấn sinh học phân tử để nâng cao năng lực dự báo tính chất ác tính của nốt phổi kích thước rất nhỏ.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo thiết thực cho các nhóm đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp tài liệu chi tiết về kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp trên máy đa dãy đầu thu, quy trình tối ưu hóa liều bức xạ (nguyên tắc ALARA, CARE kV, CARE Dose 4D, thuật toán IR), cách đo kích thước nốt phổi 2D/3D theo chuẩn quốc tế, bảng phân loại chi tiết Lung-RADS 2019 và kỹ thuật định vị sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dẫn đường.
• Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu, Hô hấp và Phẫu thuật lồng ngực: Cung cấp khung tham chiếu về nguy cơ ác tính của nốt phổi, mối tương quan giữa hình ảnh và các typ mô bệnh học (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư tế bào nhỏ, u mô thừa hamartoma), chiến lược chỉ định can thiệp mô bệnh học hoặc phẫu thuật nội soi (VATS) cho từng bậc nguy cơ.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Điện quang và Y học hạt nhân: Là tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh học, cách áp dụng các mô hình hồi quy đa biến và đường cong ROC trong đánh giá giá trị các test chẩn đoán y học.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án định nghĩa nốt phổi như thế nào và tiêu chuẩn kích thước quy ước là bao nhiêu? Luận án định nghĩa nốt phổi là các tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi có đường kính lớn nhất ≤ 30 mm, bờ rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh; bao gồm cả nốt đặc, nốt hỗn hợp (bán đặc) và nốt kính mờ. Các tổn thương có đường kính > 30 mm được quy ước là khối mờ và có nguy cơ ác tính rất cao (tỷ lệ ác tính 93-97%). Kích thước nốt được xác định bằng trung bình cộng của trục dài nhất và trục ngắn vuông góc trên cùng một mặt phẳng cắt.

2. Điểm khác biệt cơ bản giữa phân nhóm Lung-RADS 3 và nhóm Lung-RADS 4 theo phiên bản 2019 là gì? Theo Lung-RADS 2019 trong luận án:

• Nhóm Lung-RADS 3 là nhóm có khả năng lành tính, nguy cơ ác tính dự báo từ 1-2%, khuyến cáo xử trí là chụp CLVT ngực liều thấp theo dõi sau 6 tháng.
• Nhóm Lung-RADS 4 là nhóm nghi ngờ ác tính, được chia thành: 4A (nghi ngờ, nguy cơ ác tính 5-15%, theo dõi CLVT sau 3 tháng hoặc PET/CT nếu phần đặc ≥ 8 mm); 4B và 4X (rất nghi ngờ, nguy cơ ác tính > 15%, khuyến cáo chụp CLVT có tiêm cản quang, chụp PET/CT và/hoặc can thiệp mô bệnh học ngay).

3. Kỹ thuật chụp CLVT ngực liều thấp trong luận án giúp giảm mức liều bức xạ như thế nào so với kỹ thuật thường quy? Chụp CLVT ngực liều tiêu chuẩn thường phát ra liều bức xạ khoảng 7 mSv. Kỹ thuật CLVT ngực liều thấp được tối ưu hóa thông qua giảm dòng bóng (mA), điện thế (kV) và thuật toán tái tạo lặp lại (IR), đưa liều hiệu dụng xuống mức khoảng 0,5 - 1,5 mSv (giảm trên 50% liều chiếu xạ, thậm chí giảm đến 80-90% so với liều tiêu chuẩn). Mức liều này chỉ cao gấp 3-5 lần phim X-quang phổi thẳng - nghiêng thông thường nhưng vẫn bảo đảm đầy đủ độ phân giải không gian và chất lượng hình ảnh để chẩn đoán.

4. Những đặc điểm hình ảnh nào trên CLVT ngực liều thấp có giá trị cao trong định hướng nốt phổi ác tính? Các dấu hiệu hình ảnh hướng tới bản chất ác tính được luận án phân tích gồm: đường bờ có tua gai hoặc hình tia mặt trời (giá trị dự báo dương tính 88-94%); nốt có vôi hóa lệch tâm hoặc vôi hóa lấm tấm rải rác; hình ảnh cây phế quản khí bị cắt cụt hoặc xâm lấn (Tsuboi type 1, type 4); nốt tạo hang có thành dày > 16 mm, bờ trong nham nhở; nốt ngấm thuốc cản quang mạnh ≥ 20 HU sau tiêm tĩnh mạch; có hoại tử trung tâm, co kéo rãnh liên thùy hoặc hạch phì đại trung thất kèm theo. Ngược lại, tổn thương có tỷ trọng mỡ (-40 HU đến -120 HU), vôi hóa bắp rang hoặc vôi hóa đồng tâm toàn bộ là các dấu hiệu khẳng định lành tính.

5. Tiêu chuẩn vàng được luận án sử dụng để xác định bản chất nốt phổi là gì? Tiêu chuẩn vàng được tác giả sử dụng là kết quả xét nghiệm mô bệnh học thu được qua kỹ thuật sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim dẫn đường định vị dưới hướng dẫn của CLVT, hoặc qua bệnh phẩm phẫu thuật (phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video - VATS hoặc phẫu thuật mở). Đối với các nốt thuộc nhóm nguy cơ rất thấp không có chỉ định xâm lấn, tiêu chuẩn lành tính được xác định dựa trên sự ổn định kích thước trên phim CLVT liều thấp theo dõi trong thời gian tối thiểu 2 năm (thời gian nhân đôi thể tích > 730 ngày).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của Hoàng Thị Ngọc Hà đã hoàn thành hai mục tiêu nghiên cứu thông qua việc mô tả toàn diện các đặc điểm hình thái, tỷ trọng của nốt phổi và áp dụng chuẩn hóa hệ thống phân loại Lung-RADS 2019 trên hình ảnh cắt lớp vi tính ngực liều thấp. Công trình khẳng định giá trị chẩn đoán của CLVT liều thấp đối với các nốt phổi có nguy cơ ác tính cao (nhóm Lung-RADS 4B, 4X) với sự tương quan chặt chẽ cùng kết quả mô bệnh học, đồng thời chứng minh hiệu quả giảm liều chiếu xạ an toàn cho người bệnh. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu học thuật và thực tiễn y học quan trọng, góp phần định hướng chuẩn hóa quy trình tầm soát, quản lý và chẩn đoán sớm ung thư phổi tại các cơ sở lâm sàng ở Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Nốt phổi được định nghĩa là tổn thương dạng nốt khu trú trong nhu mô phổi, có kích thước ≤ 30mm, giới hạn rõ và không kèm tổn thương nhu mô phổi xung quanh, có tỷ lệ nốt ác tính dao động từ 5 đến 69% tùy theo cỡ mẫu và phương tiện nghiên cứu [67], [85], [117], [133], [156]. Sàng lọc ung thư phổi bằng CLVT lần đầu tiên có tỷ lệ phát hiện nốt ác tính là 3,7-5,5% theo nghiên cứu phát hiện ung thư phổi sớm PanCan của Canada [95]. Phần lớn các nốt phổi được phát hiện tình cờ nhưng kết quả so sánh cho thấy: tỷ lệ phát hiện nốt ngẫu nhiên 13% trong khi tỷ lệ phát hiện nốt nhờ sàng lọc là 33% [28]. Số liệu Globocan 2020 cho thấy, ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu với tỷ lệ 18% [147].

Tiên lượng bệnh tùy theo kích thước tổn thương khi phát hiện với tỷ lệ sống sau 5 năm chỉ 15-18%, tỷ lệ này tăng lên 70-80% khi tổn thương được phát hiện và phẫu thuật sớm [63], [71], [145]. Theo kết quả của thử nghiệm lâm sàng về tầm soát ung thư phổi quốc gia Hoa Kỳ giai đoạn 2002-2009, cắt lớp vi tính ngực liều thấp tầm soát ung thư phổi đã giảm được 20,3% tỷ lệ tử vong do ung thư so với tầm soát bằng X quang [30], [44], [73]. Chụp cắt lớp vi tính ngực liều thấp cũng đã được chứng minh là đảm bảo chất lượng hình ảnh để chẩn đoán khi giảm > 50% liều chiếu xạ cho bệnh nhân [38], [145]. Chính vì vậy, từ đầu thập niên 90, tất cả các nghiên cứu lớn về ung thư phổi ở Mỹ, Nhật, Canada và các nước châu Âu…đều lựa chọn cắt lớp vi tính liều thấp làm phương tiện sàng lọc vì độ nhạy, độ chính xác và không xâm lấn [20], [26], [31], [63], [65], [105], [145], [156].

Việc sinh thiết nốt phổi để xác định bản chất mô học và khẳng định chẩn đoán ung thư phổi là rất cần thiết, nhưng lại là một kỹ thuật xâm lấn và rất khó thực hiện, vậy nên các đặc điểm hình ảnh của tổn thương trên cắt lớp vi tính đã được phân tích triệt để nhằm phân loại và sàng lọc các nốt phổi cần sinh thiết, đồng thời hướng dẫn thủ thuật sinh thiết, lấy mẫu mô qua thành ngực. Tuy vậy, ở Việt Nam, việc sàng lọc nốt phổi có nguy cơ ác tính cao và việc 1 chẩn đoán ung thư phổi sớm hiện vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn và chưa có sự thống nhất về kỹ thuật chẩn đoán, ứng dụng trên phạm vi toàn quốc. Trên thế giới, hiện có rất nhiều hệ thống phân loại và khuyến cáo chiến lược quản lý nốt phổi đang được ứng dụng như Lung RADS 2019 của Hiệp hội điện quang Hoa Kỳ (ACR), Fleischner 2017 (Châu Âu), NCCN 2018 của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ, BTS 2015 của Hội lồng ngực Anh và JSCTS 2013 của Hội tầm soát ung thư bằng cắt lớp vi tính Nhật Bản. Chiến lược sàng lọc và quản lý nốt phổi được xem là lý tưởng khi có thể xác định nốt nghi ngờ ung thư phổi càng sớm càng tốt để tiết kiệm thời gian và chi phí, đồng thời khuyến cáo theo dõi phù hợp nhằm không bỏ sót nốt ác tính và hạn chế can thiệp quá mức đối với các tổn thương lành tính [63], [73], [156],… Được ứng dụng khá phổ biến hiện nay trên thế giới là bảng phân loại của Lung-RADS 2019 với rất nhiều ưu điểm và giá trị [35], [37], [57], [60], [90].