Giá trị cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ em

Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ em do chấn thương sản khoa.

• Tác giả: Ngô Văn Đoan
• Người hướng dẫn: PGS. Bùi Văn Giang
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ em do chấn thương sản khoa
• Loại tài liệu: Luận án Tiến sĩ Y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Giới thiệu về chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ em

Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ em do chấn thương sản khoa là một thách thức lâm sàng quan trọng trong y học nhi khoa. Đám rối thần kinh cánh tay là một cấu trúc phức tạp bao gồm các rễ thần kinh từ C5 đến T1, chịu trách nhiệm điều khiển các chuyển động của cánh tay và tay. Tổn thương đám rối thần kinh có thể xảy ra do căng kéo, chèn ép hoặc đứt rách các rễ thần kinh trong quá trình sinh. Các trẻ em bị tổn thương này thường gặp phải những biến chứng lâu dài ảnh hưởng đến chức năng vận động và chất lượng cuộc sống. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố quyết định để lập kế hoạch điều trị và phục hồi chức năng hiệu quả nhất, giúp trẻ em có cơ hội phục hồi tối ưu.

1.1. Cấu trúc và chức năng của đám rối thần kinh cánh tay

Đám rối thần kinh cánh tay được hình thành từ các rễ thần kinh từ C5, C6, C7, C8 và T1. Nó được chia thành ba vùng chính: vùng trên (gây cấu trúc dây thần kinh brachial), vùng giữa và vùng dưới. Chức năng chính là truyền tín hiệu điều khiển vận động và cảm giác cho cánh tay, cẳng tay và bàn tay. Các tổn thương ở những vị trí khác nhau sẽ dẫn đến những biểu hiện lâm sàng khác nhau.

1.2. Nguyên nhân và cơ chế tổn thương sản khoa

Chấn thương sản khoa là nguyên nhân chính gây tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ sơ sinh. Cơ chế tổn thương chủ yếu là căng kéo các rễ thần kinh do bất thường tư thế lúc sinh hoặc khó khăn trong quá trình sinh. Các yếu tố nguy cơ bao gồm kích thước đầu thai nhi lớn, tuổi mẹ cao, tiền sử bệu tiểu đường và sử dụng các công cụ hỗ trợ sinh.

II. Phương pháp chẩn đoán lâm sàng và điện sinh lý

Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được thực hiện thông qua kết hợp đánh giá lâm sàng và xét nghiệm điện sinh lý thần kinh cơ. Khám lâm sàng bao gồm quan sát tư thế cánh tay, kiểm tra các phản xạ và đánh giá sức lực cơ. Điện sinh lý thần kinh cơ sử dụng điện cơ đồ (EMG) để đánh giá tổn thương cơ và thần kinh dẫn truyền, giúp xác định mức độ tổn thương và phạm vi rễ thần kinh bị ảnh hưởng. Sự kết hợp hai phương pháp này cung cấp thông tin toàn diện về tình trạng của đám rối thần kinh, hỗ trợ chẩn đoán chính xác và lập kế hoạch điều trị phù hợp.

2.1. Đánh giá lâm sàng chi tiết

Khám lâm sàng bao gồm quan sát tư thế bằng, kiểm tra các phản xạ Moro, phản xạ bắt và phản xạ kéo lên. Sức lực cơ được đánh giá theo thang điểm Mallet 5 mức. Tổn thương đám rối thần kinh thường biểu hiện bằng cánh tay bất động hoặc giảm cử động, mất cảm giác ở bàn tay.

2.2. Điện sinh lý thần kinh cơ trong chẩn đoán

Xét nghiệm điện sinh lý giúp đánh giá tính liên tục của các rễ thần kinh và mức độ tổn thương cơ. Điện cơ đồ (EMG) phát hiện các tín hiệu điện bất thường, xác định vị trí tổn thương và phân loại loại tổn thương (căng kéo, chèn ép hay đứt rách).

III. Cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh

Cộng hưởng từ (MRI) là phương pháp hình ảnh hiện đại, không xâm lấn, có giá trị cao trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ em. MRI cung cấp hình ảnh chi tiết về các rễ thần kinh, cơ bắp và các tổn thương mô mềm, giúp xác định vị trí và mức độ tổn thương chính xác. Kỹ thuật chụp tiên tiến như MRI cộng hưởng từ với trình tự đặc biệt cho phép hình dung rõ nét các rễ thần kinh và các vùng tổn thương. Giá trị chẩn đoán của cộng hưởng từ được so sánh với xét nghiệm điện sinh lý thần kinh cơ, cho thấy độ nhạy cao trong phát hiện tổn thương đám rối thần kinh, đặc biệt là các tổn thương đứt rách cần can thiệp phẫu thuật sớm.

3.1. Kỹ thuật chụp MRI và dấu hiệu hình ảnh

Chụp MRI đám rối thần kinh cánh tay sử dụng các trình tự T1, T2 và STIR để hình dung chi tiết các rễ thần kinh. Dấu hiệu hình ảnh của tổn thương bao gồm giãn nề rễ thần kinh, tín hiệu T2 tăng cao, chèn ép hoặc mất liên tục của rễ thần kinh. Các hình ảnh này giúp phân loại mức độ tổn thương.

3.2. So sánh giá trị chẩn đoán với các phương pháp khác

Cộng hưởng từ có độ nhạy cao hơn so với khám lâm sàng trong phát hiện tổn thương đám rối thần kinh. Kết hợp với điện sinh lý, MRI cung cấp thông tin bổ sung về tính chất tổn thương, giúp quyết định can thiệp phẫu thuật hay điều trị bảo tồn.

IV. Quản lý và điều trị tổn thương đám rối thần kinh ở trẻ em

Quản lý tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ em đòi hỏi cách tiếp cận toàn diện, kết hợp chẩn đoán chính xác với lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Chẩn đoán sớm thông qua khám lâm sàng, điện sinh lý và cộng hưởng từ giúp xác định mức độ tổn thương và lập kế hoạch điều trị kịp thời. Các trường hợp tổn thương nhẹ có thể điều trị bảo tồn bằng vật lý trị liệu, trong khi tổn thương nặng, đặc biệt là tổn thương đứt rách, cần can thiệp phẫu thuật sớm để phục hồi tối ưu. Theo dõi lâu dài và phục hồi chức năng là yếu tố quan trọng trong quá trình điều trị, giúp trẻ em đạt được chức năng vận động tốt nhất.

4.1. Nguyên tắc điều trị bảo tồn

Điều trị bảo tồn thích hợp cho các trường hợp tổn thương căng kéo nhẹ. Vật lý trị liệu, liệu pháp ăn nhai và giáo dục phụ huynh là các thành phần chính. Theo dõi cận lâm sàng định kỳ bằng điện sinh lý và MRI để đánh giá tiến triển phục hồi và quyết định can thiệp tiếp theo.

4.2. Chỉ định phẫu thuật và phục hồi chức năng

Phẫu thuật được chỉ định cho tổn thương đứt rách, đứt toàn bộ rễ thần kinh hoặc không có dấu hiệu phục hồi sau 3-6 tháng. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật là quá trình dài, cần sự phối hợp giữa nhân viên y tế và gia đình bệnh nhân để đạt kết quả tối ưu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một mạng lưới dây thần kinh ngoại biên có nguồn gốc từ các rễ thần kinh cột sống cổ và ngực cao (từ C5 đến T1), và phân chia các dây thần kinh chi phối cơ, da ở vùng vai và cánh tay. 1 Tổn thương ĐRTKCT hầu hết xảy ra ở vùng trên xương đòn, trong đó các rễ và thân hay bị tổn thương hơn là các bó, ngành và nhánh tận. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng rễ bị tổn thương cũng như khoảng thời gian từ khi bắt đầu bị bệnh tới lúc được điều trị. Trong số các thăm dò không xâm lấn, chụp cộng hưởng từ (CHT) giúp đánh giá về vị trí, hình thái, mức độ tổn thương của cả thành phần trước và sau hạch, cung cấp nhiều thông tin giúp đánh giá tổn thương ĐRTKCT.

2,3 Ở người trưởng thành, nguyên nhân chính gây ra tổn thương ĐRTKCT là do chấn thương 4, và được Narakas (1985) tổng kết thành “quy luật 70-70”: hơn 70% là chấn thương do tai nạn giao thông, 70% tổn thương trên xương đòn, 70% có đa chấn thương, 70% bệnh nhân (BN) có nhổ ít nhất 1 rễ, 70% có nhổ giật các rễ C7, C8, T1 và 70% BN bị nhổ rễ có đau mạn tính. 5 Ở trẻ em, tổn thương ĐRTKCT do chấn thương sản khoa là một nhóm nguyên nhân đặc biệt, đề cập tới các tổn thương gặp phải khi sinh liên quan đến một phần hoặc toàn bộ ĐRTKCT. 6 Tỉ lệ mắc tổn thương ĐRTKCT liên quan tới sản khoa theo các nghiên cứu dịch tễ được tiến hành ở thế kỷ trước tại các nước công nghiệp cho tỉ lệ từ 0,19-2,5/1000 trẻ ra đời. 7 Tuy nhiên, quá trình cải tiến các kỹ thuật sản khoa đã làm giảm đáng kể tỉ lệ này.

Thống kê gần đây của Van der Looven và cs (2020) với tổng cỡ mẫu trên 29 triệu trẻ sơ sinh cho kết quả tỉ lệ mắc là 1,74/1000 trẻ, trong đó kẹt vai và thai to là hai yếu tố nguy cơ hàng đầu. 8 2 Các nghiên cứu cũng cho thấy tiến triển lâm sàng của tổn thương ĐRTKCT do chấn thương sản khoa rất thay đổi và nằm giữa hai thái cực: một mặt phần lớn các trường hợp có khả năng phục hồi chức năng hoàn toàn trong tháng đầu tiên sau đẻ mà không cần can thiệp, mặt khác tỉ lệ tàn tật vĩnh viễn ở các bệnh nhi còn lại có thể lên tới 18-23% nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm. 9-11 Do đó tổn thương ĐRTKCT ở nhóm đối tượng này cần được phát hiện, quản lý và can thiệp kịp thời. Trước đây chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT sản khoa chủ yếu dựa trên lâm sàng và điện cơ, tuy nhiên dấu hiệu lâm sàng đôi khi không điển hình, dẫn tới tổn thương thường được phát hiện và chẩn đoán muộn.

Ngay cả khi triệu chứng lâm sàng đã điển hình và có chỉ định can thiệp ngoại khoa, việc xác định chính xác vị trí tổn thương là trước hạch hay sau hạch (yếu tố ảnh hưởng tới lựa chọn phương pháp và cách thức phẫu thuật) cũng rất khó khăn dù cho có điện sinh lý thần kinh cơ phối hợp. Sử dụng CHT trong đánh giá ĐRTKCT đã được đề cập và ứng dụng trên lâm sàng từ lâu song chủ yếu là ở người trưởng thành. Ưu điểm chính của kỹ thuật này là khả năng xác định trực tiếp và chính xác vị trí, hình thái, mức độ tổn thương của cả thành phần trước và sau hạch, từ đó giúp lựa chọn được chiến lược can thiệp phẫu thuật phù hợp. 2,3 Ở trẻ em, do kích thước ĐRTKCT nhỏ nên thế hệ máy CHT có từ lực từ 1,5 Tesla trở về trước có vai trò rất hạn chế.

Sự ra đời của các thế hệ máy CHT từ lực từ 3 Tesla (3T) trở lên cho thấy khả năng tạo ảnh ĐRTKCT với mức độ chi tiết hơn cũng như giúp giảm nhiễu ảnh và thời gian chụp, do đó có tiềm năng ứng dụng trong đánh giá ĐRTKCT ở trẻ em có tổn thương ĐRTKCT do chấn thương sản khoa, đặc biệt là ở các trẻ có chỉ định can thiệp phẫu thuật. 12 Tại Việt Nam hiện nay các máy CHT 3T cũng đã bắt đầu được lắp đặt tại nhiều trung tâm lớn như BV Bạch Mai, BV Việt Đức… tuy nhiên 3 việc ứng dụng trong đánh giá tổn thương ĐRTKCT do chấn thương sản khoa còn chưa được phổ biến. Bên cạnh đó, các dữ liệu về giá trị chẩn đoán của CHT 3T trong đánh giá tổn thương ĐRTKCT do chấn thương sản khoa, đặc biệt là các dữ liệu nghiên cứu có đối chiếu với phẫu thuật và điện sinh lý thần kinh cơ trong thực tế tại Việt Nam còn thiếu. Vì vậy để góp phần nghiên cứu về vấn đề này, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị của cộng hƣởng từ trong chẩn đoán tổn thƣơng đám rối thần kinh cánh tay ở trẻ em do chấn thƣơng sản khoa” với 02 mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 3Tesla của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương sản khoa ở trẻ em.

2- Đánh giá giá trị của cộng hưởng từ 3Tesla trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương sản khoa ở trẻ em có đối chiếu với điện sinh lý thần kinh cơ và/hoặc phẫu thuật. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Cấu tạo, chức năng đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) được cấu tạo bởi sự liên kết giữa các nhánh bụng của 4 rễ thần kinh cổ cuối (C5-C8) và rễ thần kinh ngực đầu tiên (T1). Về vận động, ĐRTKCT chi phối vận động cho tất cả các cơ của chi trên, ngoại trừ cơ thang và cơ nâng vai.

1,13 Về cảm giác, ĐRTKCT chi phối cảm giác da của toàn bộ chi trên, ngoại trừ khu vực nách (được chi phối bởi thần kinh trên đòn) và vai ngực (được chi phối bởi các nhánh bì của các rễ thần kinh ngực). ĐRTKCT liên kết với thân giao cảm thông qua các nhánh thông xám và thông trắng. 1,13 Trong thực hành lâm sàng, thường chia giải phẫu của ĐRTKCT theo 5 mốc giải phẫu quan trọng trên đường đi của đám rối: lỗ liên hợp, tam giác cơ bậc thang, bờ ngoài xương sườn 1, bờ trong mỏm cùng vai và bờ ngoài cơ ngực bé. Phía trong lỗ liên hợp: Trong ống sống, các rễ con xuất phát trực tiếp từ các sừng tủy sống cùng bên: rễ bụng từ sừng trước, rễ lưng từ sừng sau tủy sống.

Các rễ bụng (ventral roots) hay rễ con trước chứa các sợi vận động, trong khi các rễ rễ lưng (dorsal roots) hay rễ con sau chứa các sợi cảm giác. Các rễ này đi ra phía ngoài và chui vào lỗ liên hợp, tại đây các rễ bụng và rễ lưng hợp với nhau trên một đoạn ngắn và được gọi là các rễ thần kinh cổ (spinal nerve). Ngay trước vị trí hợp của hai rễ bụng và rễ lưng trong lỗ liên hợp, rễ lưng phình ra tạo thành cấu trúc hình thoi, được gọi là hạch gai hay hạch rễ lưng (dorsal roots ganglion), đây là mốc giải phẫu quan trọng để phân định tổn thương trước hạch hay sau hạch. 5 Phía ngoài lỗ liên hợp: Ở phía ngoài lỗ liên hợp, thần kinh cổ chia ra các nhánh bụng (ventral rami) và nhánh lưng (dorsal rami).

Các nhánh bụng (còn gọi là nhánh trước) của các rễ thần kinh cổ C5, C6, C7, C8 và T1 tạo thành các rễ lớn ngoài ống sống của ĐRTKCT chi phối chi trên. Các nhánh lưng (còn gọi là nhánh sau) phân nhánh chi phối các cơ cạnh sống. Các nhánh bụng tiếp tục đi xuống dưới, ra trước để tạo thành ĐRTKCT. ình ơ đ đ m r i th n kinh c nh t y và c c nh nh đoạn sau hạch).

14 Tam giác cơ bậc thang: Sau khi tách ra từ các thần kinh cổ, các nhánh bụng (ventral rami) được gọi là rễ (tương ứng theo tầng có các rễ C5, C6, C7, C8 và T1). Các rễ này chạy hướng ra trước, xuống dưới về phía tam giác cơ bậc thang (ba cạnh của tam giác gồm bờ của các cơ bậc thang trước, cơ bậc thang giữa và xương 6 sườn 1), tại tam giác cơ bậc thang các rễ hợp nhất với nhau thành ba thân trên, giữa và dưới của ĐRTKCT. Trong tam giác cơ bậc thang động mạch (ĐM) dưới đòn là cấu trúc giải phẫu quan trọng chạy song song và nằm phía dưới so với các thân của ĐRTKCT. Bờ ngoài xƣơng sƣờn 1: Sau khi ra khỏi tam giác cơ bậc thang, các thân trên, giữa, dưới của ĐRTKCT tiếp tục phân chia thành các ngành trước và sau, tổng cộng có 3 ngành trước và 3 ngành sau tương ứng với các thân này.

Tại vị trí này ĐM dưới đòn đồng thời được đổi tên thành ĐM nách và nằm phía dưới các ngành trước và ngành sau của ĐRTKCT. Bờ trong mỏm cùng vai: Bờ trong mỏm cùng vai là mốc giải phẫu nơi các ngành trước và sau hợp lại thành các bó ngoài, bó sau và bó trong, tên của các bó được đặt dựa theo tương quan của chúng với ĐM nách. Bờ ngoài cơ ngực bé: Đây là mốc giải phẫu cuối cùng, tại vị trí này 3 bó của ĐRTKCT tiếp tục phân chia thành 5 nhánh tận bao gồm: - Thần kinh (TK) nách tách ra từ bó sau và chạy vòng phía dưới ổ chảo. Thần kinh nách chi phối cơ delta và cơ tròn bé vận động khớp vai, chi phối cảm giác mặt trên ngoài cánh tay.

- 04 nhánh tận còn lại tạo thành hình tứ giác với trung tâm là ĐM nách gồm: o TK cơ bì ở góc sau trên: chi phối cơ quạ-cánh tay, cơ nhị đầu cánh tay và hầu hết cơ cánh tay vận động gấp khép cánh tay và gấp khuỷu, chi phối cảm giác da mặt trước ngoài cẳng tay. o TK quay ở góc sau dưới: chi phối cơ tam đầu cánh tay và nhóm cơ duỗi cẳng tay vân động duỗi khuỷu và duỗi cổ tay, chi phối cảm giác mặt sau ngoài cánh tay, mặt sau cẳng tay và mặt ngoài mu bàn tay. 7 o TK trụ ở góc trước dưới: chi phối cơ gấp cổ tay trụ, đầu trụ của cơ gấp các ngón sâu, cơ ô mô út, cơ giun 3, 4, 5, cơ gian cốt vận động gấp cổ tay và vận động ngón tay, chi phối cảm giác da ngón út và nửa trong ngón 4. o TK giữa ở góc trước trên: chi phối các cơ còn lại của mặt trước cẳng tay và ô mô cái, cơ giun 1, 2 vận động gấp cổ tay và vận động ngón tay, chi phối cảm giác mặt ngoài gan bàn tay, cảm giác ngón 1, 2, 3 và nửa ngoài ngón 4.