Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu, mô học của vú 1. Đặc điểm giải phẫu Ở phụ nữ trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2- 6 theo trục dọc và giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang. Trung bình, đường kính vú đo được là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm.
Hình dạng của vú rất thay đổi nhưng thường có hình như cái nón ở phụ nữ chưa sinh đẻ và có thể chảy xệ ở những phụ nữ đã sinh đẻ. Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mô vú, trong đó mô vú bao gồm cả mô tuyến và mô đệm. Phần mô tuyến được chia thành 15-20 phân thuỳ, tất cả đều tập trung về núm vú thông qua các ống dẫn sữa. Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong và động mạch ngực bên.
Các cơ quan trọng ở vùng vú là cơ ngực lớn và cơ ngực bé, cơ răng trước, cơ lưng, cũng như các mạc của cơ chéo ngoài và cơ thẳng bụng [16]. Đặc điểm mô học Cấu tạo của tuyến vú ở nữ giới thay đổi tuỳ theo giai đoạn phát triển cơ thể. Đến tuổi dậy thì, tuyến vú bắt đầu phát triển, mỗi tuyến vú được tạo nên từ 15-20 thuỳ tuyến; mỗi thuỳ tuyến gồm nhiều tiểu thuỳ tuyến nằm rải ra trong tổ chức liên kết đệm và tổ chức mỡ của tuyến vú. Ở thời kỳ cho con bú tuyến vú phát triển đầy đủ nhất, mỗi thuỳ tuyến là một tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho.
Các nang tuyến được cấu tạo bởi hai loại tế bào: tế bào chế tiết và tế bào cơ-biểu mô. Bao bọc bên ngoài bởi màng đáy. Sau khi mãn kinh, tuyến vú thoái triển, trong mô liên kết dưới da chỉ còn sót lại ít đám ống bài xuất nằm rải rác [17]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Đặc điểm lâm sàng và tế bào học chọc hút kim nhỏ trong một số bệnh tuyến vú 1. Viêm tuyến vú và áp xe vú Viêm vú cấp tính và áp xe vú thường xảy ra nhất trong thời kỳ nuôi con bú, là kết quả của sự hình thành vết nứt thường xuyên trong núm vú. Khám lâm sàng: vú sưng, đau, nóng, đỏ, người bệnh có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc ở các mức độ khác nhau: sốt, đau đầu, mất ngủ, ăn uống kém. Khi viêm khu trú sẽ tạo thành một áp xe, khi đó bệnh nhân thường có biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng, kèm theo triệu chứng đau kéo dài làm cho toàn trạng bệnh nhân suy sụp nhanh và nặng.
Tại chỗ khám có thể thấy dấu hiệu “lùng nhùng” ở ổ áp xe. Trên lâm sàng, cả viêm vú và áp xe đều có thể nhầm lẫn với UTBM tuyến vú [18]. Về tế bào học, chất hút thường là mủ. Phiến đồ chủ yếu là bạch cầu trung tính và tơ huyết.
Các mô bào đơn hoặc đa nhân với bào tương chứa không bào có thể có mặt. Các tế bào biểu mô và trung mô phản ứng đặc trưng bởi nhân mở rộng và hạt nhân nổi bật. Mô hạt và hoại tử mỡ cũng có thể xuất hiện [19]. Áp xe vú BCĐNTT và các tế bào khổng lồ đa nhân dày đặc, kèm theo các tế bào dị sản vảy, tế bào biểu mô phản ứng (Gary Tse và cs [18]) Viêm tuyến vú mạn tính thường xuất phát từ một tổn thương viêm cấp tính, biểu hiện là hình ảnh viêm quanh ống dẫn sữa với sự hình thành u nang và xơ hóa.
Trên phiến đồ thấy các tế bào lympho, tương bào, nguyên bào xơ, mô bào và rải rác các tế bào biểu mô không điển hình, đó thường là những tế bào nhân đơn độc, nằm ở giữa tế bào hoặc lệch sang 1 bên. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 * Áp xe dưới quầng vú mạn tính Về lâm sàng, đây không được coi là một bệnh riêng mà là hậu quả của điều trị viêm không triệt để, tạo thành các ổ mủ khu trú trong mô tuyến vú. Tổn thương rất hiếm khi tạo thành đường rò ở phía dưới núm vú. Hiện tượng dị sản vảy của ống tiết sữa được cho là nguyên nhân của tổn thương này vì nó gây cản trở các ống dẫn, dẫn đến sự giãn nở của ống, vỡ ống và viêm trong mô đệm liền kề [20].
Phiến đồ có mật độ tế bào cao, xâm nhập viêm hỗn hợp gồm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và lympho, ít tương bào và tế bào khổng lồ nhiều nhân. Rải rác tế bào vảy mất nhân, á sừng và chất sừng trên phiến đồ. Tế bào biểu mô ống có những mức độ bất thường khác nhau do phản ứng, kèm theo có sự xuất hiện của tế bào mô hạt, mô bào dạng bọt và tinh thể cholesterol. Vì vậy trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với UTBM ống có biệt hóa vảy, UTBM tế bào vảy di căn và UTBM dị sản [21].
* Viêm tuyến vú u hạt Trên lâm sàng, vú nóng, đỏ, mềm một bên hoặc hai bên kèm theo triệu chứng nhức mỏi, đau cơ, sốt, ớn lạnh. Nguyên nhân có thể do lao, nấm, phản ứng dị vật (có thể do dò rỉ silicone sau tạo hình vú) hoặc chưa rõ nguyên nhân. Phiến đồ tế bào học có mật độ tế bào rất khác nhau (thường mật độ cao), có mô bào dạng biểu mô đơn độc hoặc thành đám gắn kết lỏng lẻo, kèm theo nhiều loại tế bào viêm và chất cặn tế bào thoái hóa. Có thể có ít hoặc nhiều tế bào khổng lồ dị vật lẫn với mảnh biểu mô ống tuyến với đặc điểm không điển hình khá rõ do phản ứng.
Có thể có sự hiện diện của hoại tử và tế bào khổng lồ Langerhans do lao, mycobacteria trong bệnh Ziehl-Neelsen hoặc nấm (Grocott). Trường hợp dò rỉ silicone sẽ có giọt chất lỏng bao quanh bởi mô bào và tế bào khổng lồ đa nhân. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Viêm vú u hạt vô căn là một chẩn đoán loại trừ, xảy ra ở phụ nữ trong độ tuổi 40 đến 60, hoặc đôi khi kết hợp với cho con bú và thời kỳ hậu sản. Trong những trường hợp này, nhiều mô bào được nhìn thấy, đôi khi có sự hình thành các u hạt với nhiều bạch cầu trung tính và không có hoại tử kèm theo [19].
Viêm tuyến vú u hạt (G.Tse và cs [19]) 1. Xơ nang tuyến vú Xơ nang tuyến vú là tổn thương thường gặp nhất của u vú ở nữ giới vào độ tuổi 30 - 50. Triệu chứng lâm sàng nổi bật là cảm giác đau và khó chịu tại tuyến vú liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. Khám lâm sàng: thường thấy tổn thương ở cả hai vú với các mức độ khác nhau.
Có thể có các vùng tuyến vú “dày lên”, mật độ tuyến vú ở vùng này chắc hơn và có các nhân nhỏ trên nền tổ chức đó. Đôi khi có thể thấy có các nang nằm riêng biệt, kích thước nhỏ (<1,5 cm), mật độ mềm hoặc chắc. Những biến đổi này xảy ra ở các mức độ khác nhau trong các ống tuyến thuỳ và tiểu thuỳ tuyến vú, tuỳ theo quá trình nào chiếm ưu thế mà bệnh có thể được chia ra các thể: thể xơ, thể tuyến hay thể nang. Tuy nhiên có rất nhiều sự chồng chéo cả về dấu hiệu và triệu chứng tương tự nhau nên trên lâm sàng chúng có thể được coi là một.
Đặc điểm tế bào học: Phiến đồ thường có mật độ tế bào tăng gồm hỗn hợp các tế bào khác nhau, trong đó có tế bào rụng đầu (hủy đầu). Có mảng biểu mô ống dính kết nhau giống mảng tổ ong với tổn thương rụng đầu khu trú hoặc hợp nhất (tế bào đa diện lớn, bào tương rộng chứa hạt với bờ bào LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 tương rõ, hạt nhân thường nổi trội). Nhân và hạt nhân không đều nhẹ. Đôi khi tế bào thực bào chiếm ưu thế (thường ở dạng thực bào bọt).
Có thể có tế bào cơ biểu mô, mảnh mô đệm và mỡ. Nền phiến đồ là chất cặn nang. Rất hiếm khi có ổ vi canxi. Trong một số trường hợp có quá sản ống và đó là dấu hiệu tăng nguy cơ ung thư.
Với lý do này, tổn thương thay đổi nang được xếp thành 2 loại có tăng sinh hoặc không tăng sinh thành phần nội ống [22]. Trong tổn thương không tăng sinh, phiến đồ có thể không lấy được tế bào do mô xơ chiếm ưu thế. Nếu tổn thương có nang thường lấy được khá nhiều dịch. Nhiều nang được lót bởi các tế bào biểu mô rụng đầu với bào tương có nhiều hạt, màu tím hồng hoặc xanh (nhuộm Papanicolaou).
Nhân tế bào nằm ở trung tâm, tròn, đều với hạt nhân ưa eosin nổi trội. Trong một số trường hợp, có thể có nhân không điển hình ở mức độ vừa. Các tế bào rụng đầu thường tạo thành dây dẹt, rất hiếm khi đứng tách biệt [21]. Thay đổi tăng sinh trong tuyến vú: mật độ tế bào từ vừa đến cao, có nhiều mảnh biểu mô ống dính chặt với nhau.
Tế bào gồm 2 loại quần thể cơ biểu mô và biểu mô ống và có thể kèm quá sản ống bất thường rất khu trú hoặc tối thiểu. Có thể phối hợp với vài đặc điểm của biến đổi xơ nang. Đôi khi có thể có cấu trúc nhú, nhưng thường gặp hơn là cấu trúc giả nhú. U nang tuyến vú U nang tuyến vú thường là một hoặc nhiều khối hình tròn hoặc bầu dục, ranh giới rõ, di động, có thể kèm theo triệu chứng đau khi sờ nắn, có thể có ở một hoặc cả 2 bên vú.
Dịch hút thường có màu vàng dính, thỉnh thoảng có màu đục và đôi khi có máu. Phiến đồ thường không có tế bào hoặc đôi khi chỉ chứa tế bào bọt, rải rác biểu mô và tế bào tuyến tiết rụng đầu, có thể có một vài lympho, BCĐNTT. Đôi khi có thể quan sát thấy các thể vùi trong bào tương, đó là LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 những lysosom khổng lồ trong các đại thực bào dưới kính hiển vi điện tử, chứng tỏ một quá trình thoái hóa. Các tế bào thường đứng riêng rẽ, hiếm có một vài nhú nhỏ, khi đó cần làm mô bệnh học để xác chẩn, đặc biệt nếu có kèm theo chảy máu.
Các u nang hình thành từ các u thường có chảy máu và phần u còn lại thường dày. Một số tổn thương nang vú có thể được lót bởi biểu mô với tế bào tuyến tiết rụng đầu chuyển sản (u nang tuyến tiết rụng đầu). Theo Schmitt Fernando và cs (2014), những u này thường thể hiện hình ảnh các tế bào tuyến tiết rụng đầu rải rác hoặc sắp xếp theo nhóm kích thước khác nhau [20].