Can thiệp DLS nâng cao kê đơn thuốc chống đông LMWH, DOAC tại BV 108

Tài liệu phân tích can thiệp dược lâm sàng giúp nâng cao chất lượng kê đơn thuốc chống đông LMWH và DOAC. Nghiên cứu tại Bệnh viện TƯQĐ 108.

• Tác giả: Bạch Thảo Linh
• Người hướng dẫn: NCS. Nguyễn Thị Thu Thủy
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược
• Đề tài: Phân tích đặc điểm triển khai can thiệp dược lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc chống đông LMWH và DOAC tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về can thiệp dược lâm sàng với thuốc chống đông

Can thiệp dược lâm sàng (DLS) là một hoạt động quan trọng trong quản lý chất lượng kê đơn thuốc chống đông, đặc biệt là LMWH (Low Molecular Weight Heparin) và DOAC (Direct Oral Anticoagulants). Những thuốc này đóng vai trò thiết yếu trong điều trị và phòng ngừa các bệnh lý liên quan đến huyết khối. Tuy nhiên, việc sử dụng không hợp lý có thể dẫn đến các vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) nghiêm trọng. Can thiệp dược lâm sàng nhằm mục đích nâng cao chất lượng kê đơn, giảm thiểu lỗi dược học và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân. Các can thiệp DLS được thực hiện thông qua đánh giá hồ sơ bệnh nhân, kiểm tra liều lượng, tương tác thuốc và chỉ định lâm sàng.

1.1. Định nghĩa và tầm quan trọng của can thiệp DLS

Can thiệp dược lâm sàng được định nghĩa là các hoạt động của dược sỹ nhằm xác định, giải quyết các vấn đề liên quan đến thuốc. Trong bối cảnh sử dụng thuốc chống đông LMWH và DOAC, can thiệp DLS giúp đảm bảo an toàn dùng thuốc, phòng chống chảy máu hoặc huyết khối. Tầm quan trọng của can thiệp này nằm ở việc giảm biến chứng, cải thiện tuân thủ điều trị và tối ưu hóa hiệu quả thuốc cho bệnh nhân nội trú.

1.2. Vai trò của dược sỹ trong quản lý thuốc chống đông

Dược sỹ lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc can thiệp DLS với các thuốc chống đông LMWH và DOAC. Họ kiểm tra chỉ định lâm sàng, đánh giá liều lượng, xem xét chỉ số INR, chức năng thận và các tương tác thuốc. Thông qua những can thiệp kịp thời, dược sỹ góp phần nâng cao chất lượng kê đơn, phòng ngừa tác dụng phụ và đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh.

II. Đặc điểm can thiệp DLS với thuốc LMWH Low Molecular Weight Heparin

Thuốc chống đông LMWH là heparin phân tử nhỏ được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh lý huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi và các tình trạng cấp tính khác. Can thiệp DLS với LMWH tập trung vào nhiều khía cạnh quan trọng. Thứ nhất, dược sỹ phải xác minh chỉ định lâm sàng phù hợp với hướng dẫn lâm sàng hiện tại. Thứ hai, kiểm tra liều lượng dựa trên cân nặng bệnh nhân, chức năng thận và tình trạng lâm sàng. Thứ ba, đánh giá thời gian điều trị và chuyển đổi sang thuốc chống đông uống dài hạn khi thích hợp. Các can thiệp DLS này giúp giảm thiểu rủi ro chảy máu hoặc huyết khối tái phát.

2.1. Đặc điểm về liều lượng và tương tác thuốc LMWH

Can thiệp DLS với LMWH cần chú ý đặc biệt đến liều lượng và các tương tác thuốc tiềm ẩn. Liều lượng LMWH phải được điều chỉnh dựa trên cân nặng bệnh nhân, độ thanh thải creatinine và các bệnh lý kèm theo. Dược sỹ cần kiểm tra các tương tác với thuốc chống đông khác, thuốc chống viêm không steroid hoặc các thuốc chống đông khác. Những can thiệp DLS kịp thời giúp phòng ngừa các tác dụng phụ nặng và đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu.

2.2. Quá trình xem xét sử dụng LMWH trên lâm sàng

Quá trình can thiệp DLS với LMWH bao gồm xem xét toàn diện hồ sơ bệnh nhân. Dược sỹ cần kiểm tra chỉ định ban đầu, đánh giá tính phù hợp của liều lượng, thời gian điều trị dự kiến và kế hoạch chuyển đổi. Cần đặc biệt chú ý đến các bệnh nhân có rối loạn chức năng thận, cao tuổi hoặc có lịch sử chảy máu. Những can thiệp DLS toàn diện này giúp tối ưu hóa kết quả điều trị và nâng cao chất lượng dịch vụ dược học.

III. Đặc điểm can thiệp DLS với thuốc DOAC Direct Oral Anticoagulants

Thuốc chống đông DOAC (Direct Oral Anticoagulants) là các tác nhân chống đông uống trực tiếp, bao gồm ức chế Factor Xa như apixaban, rivaroxaban và ức chế thrombin như dabigatran. Can thiệp DLS với DOAC có những đặc điểm riêng biệt so với heparin. Thứ nhất, dược sỹ phải đánh giá tính phù hợp của lựa chọn DOAC dựa trên chỉ định và các yếu tố bệnh nhân. Thứ hai, xác minh liều lượng và tần suất dùng thuốc. Thứ ba, kiểm tra các tương tác thuốc đặc biệt với DOAC, vì một số thuốc có thể tăng hoặc giảm nồng độ DOAC. Thứ tư, đánh giá chức năng thận vì hầu hết DOAC được bài tiết qua thận. Những can thiệp DLS này đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

3.1. Tiêu chí lựa chọn DOAC phù hợp trong can thiệp DLS

Can thiệp DLS với DOAC yêu cầu đánh giá kỹ lưỡng tiêu chí lựa chọn. Dược sỹ phải xem xét chỉ định (rung nhĩ không do van, huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi), chức năng thận (CrCl), tuổi, cân nặng và các tương tác thuốc tiềm ẩn. Mỗi DOAC có đặc điểm dược động học khác nhau, do đó việc lựa chọn đúng loại DOAC trong can thiệp DLS rất quan trọng. Những can thiệp DLS hợp lý giúp tối ưu hóa điều trị và giảm thiểu biến chứng.

3.2. Giám sát và đánh giá hiệu quả DOAC

Can thiệp DLS với DOAC không chỉ dừng lại ở bước kê đơn mà còn giám sát liên tục. Dược sỹ cần đánh giá tuân thủ điều trị, theo dõi các dấu hiệu chảy máu hoặc huyết khối tái phát. Cần kiểm tra định kỳ chức năng thận để điều chỉnh liều lượng nếu cần thiết. Việc tư vấn bệnh nhân về cách dùng DOAC, tương tác thực phẩm (đặc biệt là vitamin K) là một phần quan trọng của can thiệp DLS. Những can thiệp DLS toàn diện này nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

IV. Kết quả và hiệu quả của can thiệp DLS thuốc chống đông tại bệnh viện

Các nghiên cứu thực tiễn tại các bệnh viện, đặc biệt là Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, đã chứng minh hiệu quả của can thiệp DLS trong nâng cao chất lượng kê đơn thuốc chống đông LMWH và DOAC. Kết quả cho thấy can thiệp DLS giúp giảm đáng kể tỷ lệ vấn đề liên quan đến thuốc (DRP), cải thiện tuân thủ điều trị và giảm biến chứng liên quan. Trước khi triển khai can thiệp DLS, tỷ lệ sai sót trong kê đơn khá cao, bao gồm liều lượng không phù hợp, chỉ định không rõ ràng và tương tác thuốc bị bỏ sót. Sau khi triển khai can thiệp DLS có hệ thống, chất lượng kê đơn được cải thiện đáng kể. Những can thiệp DLS này giúp xây dựng hệ thống quản lý thuốc an toàn, hiệu quả hơn.

4.1. Những vấn đề phát hiện qua can thiệp DLS

Can thiệp DLS đã phát hiện ra nhiều vấn đề quan trọng trong kê đơn thuốc chống đông. Các vấn đề chủ yếu bao gồm: liều lượng không phù hợp với cân nặng và chức năng thận, chỉ định không rõ ràng hoặc không tuân thủ hướng dẫn lâm sàng, tương tác thuốc bị bỏ sót, thời gian điều trị quá dài hoặc quá ngắn, và thiếu theo dõi các xét nghiệm cần thiết. Những phát hiện này từ can thiệp DLS cho thấy sự cần thiết của hoạt động kiểm soát chất lượng kê đơn.

4.2. Cải thiện chất lượng thực hành sau can thiệp DLS

Sau khi triển khai can thiệp DLS có hệ thống, chất lượng thực hành kê đơn thuốc chống đông LMWH và DOAC được cải thiện rõ rệt. Dược sỹ lâm sàng hoạt động chủ động trong việc xem xét đơn kê, tư vấn cho bác sĩ về những điều chỉnh cần thiết. Tỷ lệ DRP giảm đáng kể, bệnh nhân nhận được thuốc phù hợp hơn, an toàn hơn. Can thiệp DLS không chỉ nâng cao chất lượng kê đơn mà còn góp phần cải thiện kết quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý huyết khối tắc mạch là một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật trên toàn cầu [1]. Thuốc chống đông đóng vai trò quan trọng trong điều trị và dự phòng các bệnh lý huyết khối [1], [2]. Tuy nhiên, nhóm thuốc này được xếp là thuốc nguy cơ cao, tiềm ẩn nguy cơ gây hại nếu xảy ra sai sót trong quá trình sử dụng [3]. Tại Mỹ, thuốc chống đông liên tục đứng đầu trong danh sách các nhóm thuốc phổ biến gây các ca cấp cứu và nhập viện, đồng thời liên quan đáng kể đến các sai sót sử dụng thuốc ở người bệnh nội trú [4-6].

Tác giả Winterstein chỉ ra 32,3% các biến cố bất lợi phòng ngừa của thuốc liên quan đến thuốc chống đông [7]. Dữ liệu tại Việt Nam cũng cho thấy 57,5% các phản ứng có hại do thuốc chống đông nội trú có thể phòng tránh được [8]. Hiện nay, thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và thuốc chống đông đường uống tác động trực tiếp (DOAC) được sử dụng ngày càng phổ biến trong điều trị nội trú, đã và đang thay thế cho heparin không phân đoạn (UFH) cũng như thuốc kháng vitamin K (VKA) trong nhiều chỉ định lâm sàng quan trọng [1], [9-11]. Hai nhóm thuốc này có ưu điểm nổi bật là đặc tính liều - tác dụng dự đoán được, thuốc có thể dùng theo chế độ liều cố định, không yêu cầu theo dõi thường quy các chỉ số đông máu để điều chỉnh liều [1], [12-16].

Tuy nhiên, chính sự tiện lợi này lại tiềm ẩn nguy cơ chảy máu và huyết khối tái phát nếu các hướng dẫn liều không được tuân thủ đầy đủ hoặc nếu kê đơn thuốc không dựa trên bằng chứng. Các nghiên cứu đời thực đã cho thấy nhiều vấn đề xoay quanh sử dụng hai nhóm thuốc này, trong đó nổi lên là vấn đề về liều không phù hợp [17-21]. Trong bối cảnh điều trị nội trú, việc sử dụng thuốc chống đông dễ dẫn đến sai sót do chỉ định thuốc đa dạng, thuốc được kê đơn không chỉ bởi các bác sỹ chuyên khoa tim mạch mà còn bởi bác sỹ thuộc các chuyên khoa khác. Đặc thù bệnh nhân nội trú thường phức tạp hơn, đòi hỏi việc đánh giá bệnh nhân và ra quyết định kê đơn trở nên khó khăn và thách thức, đặc biệt trong môi trường công việc bận rộn với nhiều thông tin cần ghi nhớ liên quan đến thuốc chống đông.

Do đó, việc thực hiện nghiên cứu đánh giá thực trạng và triển khai các hoạt động cải tiến chất lượng là vô cùng thiết thực, nhằm giảm thiểu sai sót kê đơn, đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng các can thiệp dược lâm sàng đóng góp rất tích cực vào việc nâng cao chất lượng kê đơn thuốc chống đông tại bệnh viện [22-26]. Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện đa khoa, chuyên khoa sâu, hạng đặc biệt với số giường bệnh nội trú rất lớn. Công tác nâng cao chất lượng trong kê đơn và sử dụng các thuốc có phạm vi điều trị hẹp như thuốc chống đông luôn được đặt ưu tiên tại bệnh viện.

Trong bối cảnh đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Phân tích đặc điểm triển khai can thiệp dược lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc chống đông LMWH và DOAC tại Bệnh viện TƯQĐ 108” với hai mục tiêu: 1 Mục tiêu 1: Phân tích đặc điểm kê đơn thuốc chống đông LMWH và DOAC nội trú trước khi triển khai can thiệp dược lâm sàng tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Mục tiêu 2: Phân tích kết quả triển khai can thiệp dược lâm sàng nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc chống đông LMWH và DOAC nội trú tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Kết quả nghiên cứu sẽ làm rõ một số vấn đề tồn tại trong kê đơn nội trú hai nhóm thuốc LMWH và DOAC tại bệnh viện, từ đó tạo cơ sở để thử nghiệm một số giải pháp can thiệp bởi dược sỹ lâm sàng và bước đầu đánh giá tác động của các can thiệp này tới chất lượng kê đơn thuốc chống đông LMWH và DOAC. Chúng tôi hy vọng nghiên cứu sẽ cung cấp thêm bằng chứng về vai trò quan trọng của dược sỹ lâm sàng trong công tác quản lý các thuốc nguy cơ cao, đồng thời cũng giúp định hướng các sáng kiến cải tiến tiếp theo cần thực hiện để tối ưu hóa hơn nữa chất lượng kê đơn thuốc LMWH và DOAC tại bệnh viện Trung Ương Quân đội 108. Tổng quan về thuốc chống đông 1. Định nghĩa và cơ chế tác dụng của thuốc chống đông Các bệnh lý huyết khối tắc mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và tàn tật với tỷ lệ mắc gia tăng mạnh ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp.

Cục máu đông động mạch (còn gọi là "huyết khối trắng") là nguyên nhân gây nhồi máu cơ tim và đột quỵ; cục máu đông tĩnh mạch (còn gọi là "huyết khối đỏ") gây ra thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [1]. Vì tình trạng tăng đông máu đóng vai trò then chốt trong hình thành huyết khối, thuốc chống đông có vai trò quan trọng trong dự phòng và điều trị nhiều bệnh lý huyết khối động mạch và tĩnh mạch [1], [2]. Thuốc chống đông máu được định nghĩa là các thuốc có tác dụng ức chế một hoặc nhiều bước trong con đường đông máu, từ đó ngăn ngừa hình thành hoặc lan rộng cục máu đông [27].1 mô tả con đường đông máu và đích tác dụng của thuốc [1], [28]. Quá trình đông máu bao gồm ba phần chính: con đường yếu tố mô, con đường hoạt hóa tiếp xúc và con đường chung.

Các thuốc chống đông đang được sử dụng trên lâm sàng tác động chủ yếu lên các yếu tố đông máu trong con đường chung [28]. Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông rất đa dạng, bao gồm [27]: • Ức chế trực tiếp yếu tố đông máu: Thuốc tác động trực tiếp lên các yếu tố đông máu đã hoạt hóa (ví dụ: thrombin hoặc yếu tố Xa). • Ức chế gián tiếp thông qua hoạt hóa antithrombin: Thuốc làm tăng cường hoạt động của antithrombin để ức chế thrombin và yếu tố Xa. • Đối kháng vitamin K: Thuốc cản trở quá trình tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K (yếu tố II, VII, IX, X) tại gan hoặc làm thay đổi khả năng liên kết với canxi của chúng.

Heparin và thuốc đối kháng vitamin K (VKA) là các thuốc chống đông kinh điển đã được sử dụng trong nhiều thập kỷ qua. Các thuốc này có tác dụng chống đông máu thông qua cơ chế gián tiếp và tác động vào nhiều đích trong con đường đông máu. Sự quan tâm đến các thuốc chống đông máu đã tăng lên đáng kể theo thời gian, thể hiện qua số lượng ngày càng nhiều các loại thuốc đang được phát triển ở cả giai đoạn tiền lâm sàng và lâm sàng, cũng như số lượng lớn các thuốc chống đông đã được cấp phép sử dụng. Đặc biệt, các nhà nghiên cứu đang tập trung vào nhóm thuốc chống đông nhắm trúng đích vào các bước cụ thể trong con đường đông máu [1].

Hiện nay, các thuốc chống đông mới hơn tác động chuyên biệt vào một đích cụ thể, chủ yếu là yếu tố IIa và Xa. Ngoài ra, một số thuốc chống đông đang phát triển hoặc đang thử nghiệm nhắm vào các yếu tố trong con đường yếu tố mô, con đường hoạt hóa tiếp xúc [28]. Đích tác dụng của thuốc chống đông Chú thích: VKA: Thuốc kháng vitamin K, LMWH: Heparin trọng lượng phân tử thấp, UHF: Heparin không phân đoạn Tổng kết các nhóm thuốc và thuốc chống đông trong Bảng 1. Tổng kết các nhóm thuốc và hoạt chất thuốc chống đông Đường dùng và nhóm thuốc Thuốc Cơ chế Thuốc kháng vitamin K Warfarin, acenocoumarol Gián tiếp Uống Thuốc ức chế yếu tố Xa Rivaroxaban, apixaban, edoxaban Trực tiếp Thuốc ức chế thrombin Dabigatran Trực tiếp Heparin không phân đoạn (UFH) Gián tiếp Heparin trọng lượng phân tử thấp Heparin và dẫn chất (LMWH): enoxaparin, dalteparin, Tiêm tinzaparin* Fondaparinux Thuốc ức chế thrombin Argatroban*, bivalirudin Trực tiếp Chú thích: *Thuốc chưa có giấy phép lưu hành tại Việt Nam 1.

Đặc điểm dược lý và chỉ định lâm sàng của các nhóm thuốc chống đông 1. Thuốc chống đông đường uống Chỉ định lâm sàng: Các thuốc chống đông đường uống được chỉ định trong rung nhĩ, thay van nhân tạo hoặc sửa van tim, điều trị và dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [29], [30]. Các sử dụng khác bao gồm: huyết khối buồng tim, hội chứng kháng phospholipid, điều trị giảm tiểu cầu do heparin [31], [32]. Một số đặc điểm dược lý và áp dụng lâm sàng: VKA đã được sử dụng từ năm 1950 với lợi ích đã được chứng minh rõ ràng trong đa dạng các bệnh lý huyết khối.

Tuy nhiên nhóm thuốc này có một số hạn chế như thời 4 gian khởi phát và kết thúc tác dụng chậm, phạm vi điều trị hẹp, thường xuyên tương tác với thức ăn và thuốc, đa hình di truyền trong chuyển hóa thuốc đòi hỏi phải theo dõi thường xuyên INR và chỉnh liều thuốc liên tục [1], [33]. DOAC đầu tiên được đưa vào sử dụng từ năm 2010, nhóm thuốc này đang được sử dụng xu hướng gia tăng trên quy mô toàn thế giới cũng như tại Việt Nam, đã và đang thay thế cho VKA cho nhiều chỉ định và trở thành thuốc chống đông chính dùng ở bệnh nhân rung nhĩ và thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [9], [10]. Bên cạnh hồ sơ về an toàn hiệu quả đã được chứng minh; DOAC có các ưu điểm như sử dụng tương đối đơn giản, chế độ liều cố định, không cần hiệu chỉnh liều thường xuyên và không yêu cầu theo dõi các chỉ số xét nghiệm thường quy, ít tương tác với thức ăn hay thuốc khác hơn, công tác giáo dục bệnh nhân thường đơn giản hơn [15], [16]. Tuy nhiên DOAC cũng có một số nhược điểm như vấn đề chi phí, tiếp cận chất đảo ngược đặc hiệu còn khó khăn và chi phí của thuốc cao, các xét nghiệm đánh giá hoạt tính chống đông chưa phổ biến [33].

Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy DOAC có thể không hiệu quả hoặc không an toàn bằng điều trị tiêu chuẩn VKA trong một số tình trạng như van tim cơ học, hội chứng kháng phospholipid, rung nhĩ liên quan đến thấp tim. Hiệu quả của DOAC vẫn chưa chắc chắn trong huyết khối thất trái, huyết khối tĩnh mạch sâu liên quan đến ống thông, huyết khối xoang tĩnh mạch não, và ở những bệnh nhân bị rung nhĩ hoặc huyết khối tĩnh mạch kèm theo bệnh thận giai đoạn cuối [34].