Bệnh học

Giáo trình môn Bệnh học ngành Hộ sinh trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa (2021)

• Tác giả: Mai Văn Bảy
• Trường học: Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa
• Chuyên ngành: Hộ sinh
• Đề tài: Bệnh học
• Loại tài liệu: Giáo trình
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thanh Hóa

Tóm tắt

I. Tổng quan giáo trình Bệnh học Hộ sinh Cao đẳng Y tế Thanh Hóa

Giáo trình Bệnh học dành cho ngành Hộ sinh hệ cao đẳng được Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa ban hành năm 2021. Tài liệu biên soạn theo Quyết định số 549/QĐ-CĐYT của Hiệu trưởng nhà trường. Chương trình học bám sát quy định Thông tư 03/2017/BLĐTBXH của Bộ Lao động Thương binh và Xã hội. Tập bài giảng do đội ngũ giảng viên giàu kinh nghiệm thuộc Bộ môn Nội - Truyền nhiễm và Bộ môn Ngoại phụ trách. Bác sĩ Mai Văn Bảy đảm nhiệm vai trò chủ biên cùng các đồng sự chuyên môn. Môn học mang mã số MH22 đóng vai trò then chốt trong khối kiến thức chuyên môn cơ sở. Mục tiêu chính nhằm trang bị hiểu biết sâu rộng về nguyên nhân, triệu chứng và cơ chế bệnh sinh. Người học được tiếp cận kiến thức bệnh lý từ nội khoa, ngoại khoa đến các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm. Giáo trình là cẩm nang học tập thống nhất cho sinh viên trên giảng đường và cơ sở thực hành. Nền tảng lý thuyết này giúp sinh viên xây dựng tư duy y khoa độc lập. Người học tự tin nhận định tình trạng sức khỏe thai phụ và sản phụ tại các tuyến y tế.

1.1. Bối cảnh ban hành và mục tiêu đào tạo môn học

Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa có truyền thống đào tạo hơn 60 năm trong lĩnh vực y tế. Nhà trường liên tục cải tiến phương pháp giảng dạy và đánh giá năng lực học viên. Giáo trình Bệnh học ngành Hộ sinh đáp ứng chuẩn đầu ra khắt khe của ngành y tế. Mục tiêu cốt lõi là đào tạo cán bộ hộ sinh vững vàng chuyên môn. Sinh viên cần nhận biết sớm các biến đổi bệnh lý bất thường ở người mẹ. Môn học giúp kết nối lý thuyết cơ sở với thực hành chăm sóc sản khoa. Người học nắm vững kiến thức để xử trí tình huống khẩn cấp kịp thời. Đây là tiền đề bảo vệ sức khỏe bà mẹ và trẻ sơ sinh trong cộng đồng.

1.2. Đội ngũ biên soạn và cấu trúc phân phối chương trình

Tài liệu do tập thể giảng viên hai bộ môn Nội - Truyền nhiễm và Ngoại phối hợp biên soạn. Thầy Mai Văn Bảy giữ cương vị chủ biên cùng các cô Nguyễn Thị Nhung, Tạ Thị Hoa và Đỗ Thị Vân Anh. Nhóm tác giả tổng hợp tài liệu y khoa cập nhật nhằm chuẩn hóa kiến thức. Nội dung chia làm hai phần chính gồm bệnh học nội khoa và bệnh học ngoại khoa. Các bài giảng phân bổ logic từ đại cương, cơ chế sinh bệnh đến chẩn đoán cụ thể. Sinh viên dễ dàng tiếp thu từng khối kiến thức theo tiến trình bài bản. Mỗi chương đều có mục tiêu học tập rõ ràng giúp định hướng ôn tập. Tài liệu tạo khung tham chiếu thống nhất cho công tác kiểm tra đánh giá sinh viên.

II. Phân tích nội dung bệnh học chuyên ngành Hộ sinh y tế Thanh Hóa

Khối lượng kiến thức trong giáo trình bệnh học rất phong phú và có độ khó cao. Sinh viên ngành hộ sinh đối mặt với nhiều ca bệnh phức tạp trên lâm sàng. Phần nội khoa tập trung vào các tình trạng cấp cứu như sốc phản vệ, ngộ độc cấp và suy tim. Bệnh suy tim làm giảm cung lượng tim nghiêm trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến tưới máu bào thai. Cung lượng tim phụ thuộc vào bốn yếu tố chính gồm tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim và tần số tim. Hiện tượng tăng áp lực cuối tâm trương kéo dài gây suy giảm chức năng co bóp. Ngoài ra, bệnh lý suy thận mạn gây tổn thương đa cơ quan qua hội chứng tăng ure máu. Bệnh nhân suy thận biểu hiện rối loạn tim mạch, tăng huyết áp, phù phổi cấp và thiếu máu trầm trọng. Thiếu hụt hormone Erythropoietin làm giảm sinh hồng cầu và rút ngắn tuổi thọ tế bào máu. Bên cạnh đó, các bệnh truyền nhiễm như Rubella, HIV và viêm gan virus đe dọa lớn tới thai kỳ. Phần ngoại khoa đòi hỏi sinh viên nhận diện nhanh triệu chứng viêm ruột thừa, tắc ruột hay chấn thương ngực bụng.

2.1. Thách thức phân tích bệnh lý nội khoa và truyền nhiễm

Bệnh lý nội khoa thường có diễn biến âm thầm và phức tạp trên phụ nữ mang thai. Triệu chứng cơ năng thường bị che lấp bởi các thay đổi sinh lý tự nhiên của thai kỳ. Sinh viên hộ sinh dễ nhầm lẫn triệu chứng nôn nghén với ngộ độc cấp hay loét dạ dày. Hiện tượng tăng huyết áp trong suy thận mạn dễ bị nhầm với tiền sản giật. Tác nhân virus như Rubella gây dị tật thai nhi bẩm sinh nếu nhiễm phải ở đầu thai kỳ. Bệnh viêm gan virus làm tăng nguy cơ suy gan cấp và lây nhiễm chu sinh sang con. Những thách thức này đòi hỏi sinh viên nắm thật vững cơ chế bệnh sinh. Khả năng biện luận lâm sàng chính xác giúp giảm thiểu rủi ro biến chứng nguy hiểm cho sản phụ.

2.2. Khó khăn nhận diện cấp cứu ngoại khoa trong sản khoa

Cấp cứu ngoại khoa trên cơ địa thai nghén luôn là bài toán khó trong y khoa. Tử cung mang thai to dần làm thay đổi vị trí giải phẫu các tạng bụng. Biểu hiện viêm ruột thừa ở thai phụ thường không nằm ở hố chậu phải thông thường. Viêm phúc mạc hay thủng dạ dày dễ gây sốc nhiễm khuẩn và sảy thai tự nhiên. Tình trạng sốc chấn thương và xuất huyết mạch máu đòi hỏi thao tác sơ cứu khẩn cấp. Nếu cán bộ hộ sinh chậm trễ nhận định, tính mạng mẹ và con sẽ bị đe dọa. Sinh viên cần rèn luyện kỹ năng thăm khám toàn diện và đo đạc dấu sinh tồn. Việc ghi nhận chính xác triệu chứng giúp bác sĩ ngoại khoa phẫu thuật đúng thời điểm vàng.

III. Phương pháp học tập giáo trình Bệnh học ngành Hộ sinh hiệu quả

Để làm chủ giáo trình bệnh học, người học cần áp dụng các phương pháp sư phạm y khoa khoa học. Sinh viên cần kết hợp chặt chẽ việc học lý thuyết trên giảng đường với thực hành lâm sàng. Bản đồ tư duy là công cụ hữu hiệu để hệ thống hóa triệu chứng và biến chứng bệnh. Học viên nên phân nhóm bệnh theo từng hệ cơ quan như tim mạch, hô hấp, tiêu hóa và tiết niệu. Mỗi bài học cần gắn liền với ca bệnh thực tế tại bệnh viện thực hành. Phân tích cơ chế sinh lý bệnh giúp ghi nhớ lâu dài thay vì học thuộc lòng máy móc. Điển hình như việc phân tích bốn yếu tố chi phối cung lượng tim trong bài suy tim. Khi hiểu rõ vai trò của tiền gánh và hậu gánh, sinh viên sẽ dễ dàng nắm bắt nguyên tắc điều trị. Tham gia thảo luận nhóm và giải quyết tình huống lâm sàng giúp nâng cao phản xạ chuyên môn. Người học cần tích cực rèn luyện kỹ năng khai thác tiền sử bệnh và thăm khám thực thể. Phương pháp tiếp cận có hệ thống này hình thành tác phong làm việc chuẩn mực cho nữ hộ sinh tương lai.

3.1. Phương pháp sơ đồ hóa và học tập dựa trên tình huống

Sơ đồ tư duy giúp cấu trúc hóa lượng kiến thức y học khổng lồ thành các sơ đồ trực quan. Sinh viên xây dựng lưu đồ từ nguyên nhân, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể đến biến chứng. Phương pháp giải quyết tình huống lâm sàng kích thích tư duy phản biện. Người học đóng vai trò người chăm sóc trực tiếp trước một ca bệnh mô phỏng. Ví dụ, tình huống thai phụ nhiễm khuẩn tiết niệu kèm sốt cao đòi hỏi phân tích kỹ lưỡng. Học viên phải đối chiếu kiến thức bài giảng để nhận biết nguy cơ viêm thận bể thận cấp. Cách học này xóa bỏ sự khô khan của lý thuyết thuần túy. Sinh viên hình thành thói quen tư duy logic và nhớ bài giảng sâu sắc hơn.

3.2. Tích hợp thực hành lâm sàng tại cơ sở y tế thực tập

Thực tập tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa sản là khâu then chốt của chương trình đào tạo. Sinh viên tiếp xúc trực tiếp với người bệnh để đối chiếu kiến thức trong giáo trình. Việc thực hành đo huyết áp, bắt mạch và đếm nhịp thở giúp rèn luyện sự tinh nhạy. Nữ hộ sinh theo dõi sát dấu hiệu tăng ure máu hay suy hô hấp ở bệnh nhân nặng. Môi trường bệnh viện giúp học viên bồi dưỡng bản lĩnh và khả năng chịu áp lực cao. Giảng viên lâm sàng hướng dẫn sinh viên cách ghi chép hồ sơ bệnh án chuẩn xác. Việc trao đổi chuyên môn cùng điều dưỡng và bác sĩ giúp mở rộng vốn hiểu biết. Quá trình cọ xát thực tế biến kiến thức sách vở thành kỹ năng nghề nghiệp vững chắc.

IV. Ứng dụng thực tiễn giáo trình Bệnh học ngành Hộ sinh lâm sàng

Giáo trình Bệnh học ngành Hộ sinh giữ vai trò kim chỉ nam trong thực tiễn chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em. Tri thức bệnh học cung cấp nền tảng vững vàng cho các nữ hộ sinh công tác tại bệnh viện và trạm y tế. Cán bộ y tế nhanh chóng phát hiện các dấu hiệu bệnh lý nguy hiểm để can thiệp kịp thời. Năng lực xử trí phản vệ hay sơ cứu vết thương mạch máu giúp bảo toàn tính mạng người bệnh trong cơn nguy kịch. Khả năng nhận định các hội chứng suy tim hay suy thận mạn giúp xây dựng phác đồ theo dõi thai kỳ phù hợp. Sinh viên tốt nghiệp từ Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa luôn được đánh giá cao về tay nghề và tinh thần trách nhiệm. Việc áp dụng đúng kiến thức bệnh học góp phần giảm thiểu tỷ lệ tai biến sản khoa và tử vong chu sinh. Tài liệu tiếp tục được chỉnh lý và hoàn thiện nhằm bắt kịp đà phát triển của y học hiện đại. Đây là nền móng bảo đảm chất lượng nhân lực y tế cho tỉnh Thanh Hóa và cả nước.

4.1. Nâng cao chất lượng theo dõi và chăm sóc sản phụ

Kiến thức bệnh học trang bị kỹ năng chuyên sâu cho nữ hộ sinh trong suốt quá trình theo dõi thai nghén. Cán bộ y tế dễ dàng phát hiện sớm dấu hiệu thiếu máu hay nhiễm trùng tiểu ở thai phụ. Việc kiểm soát huyết áp và đường huyết ngăn chặn hiệu quả nguy cơ tiền sản giật hay đái tháo đường thai kỳ. Trong chuyển dạ, người hộ sinh kịp thời nhận biết cơn đau bụng ngoại khoa bất thường để báo cáo bác sĩ. Sự can thiệp nhanh chóng giúp bảo vệ an toàn tối đa cho mẹ và bé. Chất lượng chăm sóc toàn diện mang lại sự tin tưởng và an tâm tuyệt đối cho gia đình sản phụ. Đây chính là giá trị thực tiễn to lớn mà giáo trình đem lại cho hệ thống y tế cơ sở.

4.2. Khả năng xử trí ban đầu các ca cấp cứu nguy kịch

Giáo trình bệnh học rèn luyện phản xạ cấp cứu vững vàng cho sinh viên khi đối mặt tình huống hiểm nghèo. Nữ hộ sinh nắm vững phác đồ chống sốc phản vệ và xử trí ngộ độc cấp theo hướng dẫn chuẩn mực. Khi gặp ca tai biến mạch máu não hay sốc chấn thương, cán bộ y tế thực hiện sơ cứu đúng kỹ thuật. Kỹ năng băng bó vết thương mạch máu giúp hạn chế mất máu và chống trụy mạch khẩn cấp. Mọi thao tác chuẩn xác ở tuyến ban đầu tạo cơ hội sống sót quý giá cho người bệnh trước khi chuyển tuyến chuyên khoa. Sự thuần thục về bệnh học ngoại khoa và nội khoa nâng cao vị thế của người cán bộ hộ sinh. Năng lực ứng phó linh hoạt khẳng định chất lượng đào tạo vượt trội của nhà trường.

Nội dung chính

Tổng quan về giáo trình

Giáo trình môn học Bệnh học (Mã môn học: MH22) là tài liệu giảng dạy và học tập chính thức do Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa tổ chức biên soạn và ban hành kèm theo Quyết định số 549/QĐ-CĐYT ngày 09 tháng 08 năm 2021 của Hiệu trưởng Nhà trường. Hoạt động biên soạn tài liệu được xây dựng trên cơ sở chương trình đào tạo trình độ cao đẳng của Nhà trường ban hành năm 2021 và các quy định tại Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Tập bài giảng do tập thể giảng viên thuộc Bộ môn Nội - Truyền nhiễm và Bộ môn Ngoại thực hiện, với sự tham gia của BSCK. Mai Văn Bảy (Chủ biên) cùng các tác giả Nguyễn Thị Nhung, Tạ Thị Hoa và Đỗ Thị Vân Anh.

Trong chương trình đào tạo ngành Hộ sinh trình độ cao đẳng, Bệnh học được xác định là môn học cơ sở ngành bắt buộc. Về vị trí đào tạo, học phần này được bố trí giảng dạy sau khi sinh viên đã hoàn thành khối kiến thức giáo dục đại cương cùng khối kiến thức cơ sở ngành liên quan (như Giải phẫu - Sinh lý, Vi sinh - Ký sinh trùng, Dược lý).

Về mục tiêu học tập (learning outcomes), giáo trình trang bị cho người học:

• Trình bày được nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và các biện pháp dự phòng của các bệnh lý nội khoa, truyền nhiễm và ngoại khoa thường gặp.
• Trình bày được nguyên tắc xử trí ban đầu và quy trình chăm sóc người bệnh trong từng bệnh cảnh cụ thể.
• Vận dụng kiến thức để nhận định đúng triệu chứng lâm sàng chính, hỗ trợ công tác điều trị và thực hành chăm sóc người bệnh theo phạm vi nghề nghiệp của chức danh hộ sinh.
• Rèn luyện tính tự giác, khả năng tư duy độc lập và năng lực phối hợp làm việc nhóm trong môi trường y tế.

Về cấu trúc, giáo trình bao gồm hai khối kiến thức lớn: Phần Nội (tích hợp bệnh học nội khoa và các bệnh truyền nhiễm) và Phần Ngoại (các hội chứng cấp cứu ngoại khoa và chấn thương). Mỗi bài học được thiết kế nhất quán theo chuỗi cấu trúc: Giới thiệu, Mục tiêu học tập, Nội dung chuyên môn chi tiết, Mục ghi nhớ cốt lõi và Hệ thống câu hỏi lượng giá. Điểm đặc thù của tài liệu là định hướng chuyên biệt hóa cho hệ đào tạo Cao đẳng Hộ sinh, tập trung vào các mặt bệnh có tần suất xuất hiện cao trên lâm sàng và các tình huống cấp cứu thường gặp tại các cơ sở y tế.

---

Nội dung kiến thức cốt lõi

Các chương/chủ đề chính

Nội dung giáo trình được phân bố theo hai phần chuyên môn với thời lượng và chủ đề cụ thể:

1. Cấp cứu phản vệ (Bài 1 - Phần Nội, thời lượng 2 giờ): Cung cấp khái niệm phản vệ, dị nguyên, cơ chế bệnh sinh liên quan đến các chất trung gian hóa học (Histamin, Leucotrien, Prostaglandin). Phân loại 4 mức độ phản vệ (Độ I: nhẹ; Độ II: nặng; Độ III: nguy kịch; Độ IV: ngừng tuần hoàn). Thiết lập phác đồ sử dụng Adrenalin tiêm bắp theo cân nặng, đường truyền tĩnh mạch và quy trình theo dõi tối thiểu 24 giờ.
2. Ngộ độc cấp (Bài 2 - Phần Nội, thời lượng 1 giờ): Phân tích các đường xâm nhập của độc chất (tiêu hóa, hô hấp, qua da, tiêm truyền), triệu chứng lâm sàng điển hình của ngộ độc phospho hữu cơ, thuốc phiện/heroin, thuốc an thần; kỹ thuật hồi sức và các biện pháp loại bỏ chất độc (gây nôn, uống than hoạt, rửa dạ dày) cùng thuốc giải độc đặc hiệu (Naloxon, N-acetylcystein, PAM - Atropin).
3. Loét dạ dày - tá tràng (Bài 3 - Phần Nội, thời lượng 2 giờ): Định nghĩa bệnh mạn tính có tính chu kỳ; nguyên nhân do vi khuẩn Helicobacter pylori (phát hiện bởi Marshall và Warren năm 1983); sự mất cân bằng giữa yếu tố tấn công (HCl, Pepsin) và yếu tố bảo vệ (Mucin, mạng mạch máu niêm mạc); 4 biến chứng lớn gồm chảy máu tiêu hóa, thủng ổ loét, hẹp môn vị và ung thư hóa; phác đồ nội khoa bộ 3, bộ 4 và chỉ định ngoại khoa.
4. Bệnh suy tim (Bài 4 - Phần Nội, thời lượng 2 giờ): Định nghĩa suy giảm cung lượng tim dựa trên 4 yếu tố huyết động (tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp cơ tim, tần số tim); phân biệt lâm sàng suy tim trái, suy tim phải và suy tim toàn bộ; phân loại 4 giai đoạn suy tim theo tiêu chuẩn NYHA (Hội Tim mạch New York); các nhóm thuốc điều trị (lợi tiểu Furosemid/Aldacton, trợ tim Digoxin/Uabain, thuốc giãn mạch).
5. Tăng huyết áp (Bài 5 - Phần Nội, thời lượng 1 giờ): Tiêu chuẩn chẩn đoán theo WHO-ISH (huyết áp tâm thu $\ge 140$ mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương $\ge 90$ mmHg); phân loại giai đoạn theo JNC/VI và ESH 2007; phân biệt tăng huyết áp nguyên phát (chiếm $>90%$) và thứ phát (khoảng $10%$); biến chứng tổn thương 5 cơ quan đích (tim, não, mắt, thận, mạch máu); các nhóm thuốc hạ áp chính.
6. Tai biến mạch máu não (Bài 6 - Phần Nội, thời lượng 2 giờ): Định nghĩa đột quỵ theo WHO; hai thể bệnh học chính gồm nhồi máu não và chảy máu não; triệu chứng tháp điển hình (liệt nửa người, méo miệng, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn nuốt, rối loạn ý thức); nguyên tắc điều trị giai đoạn cấp và kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch.
7. Nhiễm khuẩn tiết niệu và Bệnh thận mạn (Bài 7 & 8 - Phần Nội): Nhiễm khuẩn tiết niệu do vi khuẩn Gram âm (chiếm $>90%$, chủ yếu là E. coli 60–70%), triệu chứng đái buốt, đái rắt, đái đục, đái máu và tiêu chuẩn vi sinh ($>100.000$ vi khuẩn/ml nước tiểu); Bệnh thận mạn xác định khi tổn thương cấu trúc/chức năng thận kéo dài $\ge 3$ tháng, biểu hiện hội chứng tăng ure máu tác động lên tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, tạo máu (giảm Erythropoietin) và chuyển hóa xương.
8. Khối kiến thức Ngoại khoa: Bao gồm các chủ đề cấp cứu bụng và chấn thương: Nhiễm khuẩn ngoại khoa, Sốc chấn thương, Tắc ruột cơ học, Viêm ruột thừa, Thủng dạ dày - tá tràng, Viêm phúc mạc, Chấn thương sọ não, Chấn thương lồng ngực, Chấn thương bụng, Sơ cứu vết thương mạch máu và Sỏi đường tiết niệu.

Progression logic của giáo trình đi từ các trạng thái cấp cứu tối khẩn đe dọa chức năng sống (phản vệ, ngộ độc, chấn thương) đến các bệnh lý nội khoa mạn tính của từng hệ cơ quan (tiêu hóa, tim mạch, thần kinh, thận - tiết niệu), giúp người học xây dựng khả năng tiếp cận người bệnh có hệ thống từ cấp tính đến mạn tính.

Kiến thức nền tảng được xây dựng

Giáo trình củng cố các khối lý thuyết y học cốt lõi:

• Lý thuyết bệnh sinh: Cơ chế miễn dịch dị ứng qua kháng nguyên - kháng thể giải phóng hóa chất trung gian gây giãn mạch và co thắt phế quản; thuyết cân bằng giữa yếu tố hủy hoại và bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa; cơ chế sinh lý bệnh suy giảm cung lượng tim do rối loạn tải trọng tim; cơ chế thiếu máu do giảm hormone Erythropoietin và rối loạn hấp thu canxi - phospho trong suy thận mạn.
• Nguyên lý phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán: Hệ thống phân loại giai đoạn suy tim NYHA I–IV; phân loại tăng huyết áp của WHO-ISH, JNC/VI và ESH 2007; phân độ phản vệ 4 mức độ; các chỉ số định lượng xét nghiệm vi sinh và tế bào học nước tiểu (bạch cầu niệu soi tươi $\ge 30$ tế bào/$\text{mm}^3$).
• Nguyên tắc can thiệp dược lý: Dược động học và chỉ định của các nhóm thuốc thiết yếu: Adrenalin trong cấp cứu sốc; thuốc kháng tiết acid dạ dày (kháng H2 như Cimetidin, Famotidin; ức chế bơm proton như Omeprazol); thuốc tim mạch (Digitalis, lợi tiểu quai, ức chế men chuyển Captopril, Enalapril, Perindopril).

Kỹ năng phát triển

• Kỹ năng chuyên môn kỹ thuật (Technical skills): Thực hiện kỹ thuật đo huyết áp đúng quy trình; tính toán và tiêm bắp Adrenalin đúng liều theo cân nặng (ống $1\text{mg}/1\text{ml}$: trẻ sơ sinh hoặc $<10\text{kg}$ tiêm $0,2\text{ml}$; khoảng $10\text{kg}$ tiêm $0,25\text{ml}$; khoảng $20\text{kg}$ tiêm $0,3\text{ml}$; $>30\text{kg}$ tiêm $0,5\text{ml}$; người lớn tiêm $0,5\text{--}1\text{ml}$); kỹ thuật đặt ống thông, rửa dạ dày, cho uống than hoạt liều $30\text{--}50\text{g}$; hỗ trợ đặt nội khí quản, thở oxy và cấp cứu ngừng tuần hoàn hô hấp.
• Kỹ năng phân tích lâm sàng (Analytical skills): Phân tích, phân biệt triệu chứng đau ngực, đau thượng vị chu kỳ với cơn đau bụng ngoại khoa (thủng tạng rỗng gây co cứng thành bụng "như gỗ"); nhận diện dấu hiệu thần kinh khu trú trong đột quỵ não; đánh giá mức độ mất máu và các chỉ số sinh tồn.
• Năng lực thực hành nghề nghiệp (Practical competencies): Nhận định tình trạng người bệnh, lập kế hoạch chăm sóc theo dõi huyết áp, mạch chu kỳ 3–5 phút/lần trong phản vệ cấp; thực hiện các biện pháp dự phòng loét tỳ đè ở người bệnh bất động (thay đổi tư thế định kỳ dưới 2 giờ/lần); tư vấn chế độ tiết chế dinh dưỡng (ăn lỏng mềm trong đợt đau loét dạ dày; ăn nhạt giảm muối ở bệnh nhân suy tim, tăng huyết áp).

---

Phương pháp giảng dạy và học tập

Giáo trình môn học Bệnh học triển khai phương pháp tiếp cận sư phạm y học dựa trên năng lực thực hành và giải quyết vấn đề lâm sàng:

• Phương pháp tiếp cận sư phạm: Mỗi bài học xác định rõ ràng mục tiêu học tập lượng hóa được theo các bậc nhận thức (liệt kê, mô tả, trình bày, áp dụng). Nội dung bài giảng được thiết kế cô đọng, phân bổ thời lượng từ 1 đến 2 giờ cho từng bài, bảo đảm tính logic giữa lý thuyết cơ chế bệnh và quy trình xử trí thực tế.
• Bài tập và phân tích ca bệnh (Case studies): Phương pháp giảng dạy tích hợp các tình huống lâm sàng giả định bám sát thực tiễn điều trị, ví dụ: xử trí bệnh nhân sốc sau tiêm thuốc kháng sinh; nhận diện bệnh nhân ngộ độc phospho hữu cơ có hội chứng cường phó giao cảm (đồng tử co nhỏ, da tái lạnh, tăng tiết dịch phế quản); đánh giá bệnh nhân suy tim phải có dấu hiệu phản hồi gan - tĩnh mạch cổ dương tính.
• Rèn luyện kỹ năng thực hành (Practical exercises): Cung cấp các hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật sơ cấp cứu: các bước pha loãng Adrenalin $1/10.000$ ($50\text{--}100\mu\text{g}$) để tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu $0,1\mu\text{g}/\text{kg}/\text{phút}$; kỹ thuật dùng than hoạt kết hợp thuốc nhuận tràng Sorbitol ($0,5\text{--}1\text{g}/\text{kg}$ thể trọng) để tống xuất độc chất.
• Phương pháp đánh giá và lượng giá (Assessment methods): Mỗi bài giảng đều tích hợp phần "Lượng giá" ở cuối bài, bao gồm hệ thống câu hỏi trắc nghiệm khách quan nhiều lựa chọn (MCQ) và câu hỏi tự luận ngắn. Hệ thống câu hỏi này tập trung kiểm tra khả năng ghi nhớ chỉ định dùng thuốc, nhận định triệu chứng bất thường và các bước xử trí cấp cứu ưu tiên.
• Hướng dẫn tự học (Self-study guidelines): Phần "Ghi nhớ" tóm lược các nguyên lý then chốt của bài học giúp sinh viên hệ thống hóa kiến thức trọng tâm. Người học được yêu cầu tự tổng hợp các sơ đồ so sánh (như phân biệt suy tim trái và suy tim phải, phân biệt loét dạ dày và loét tá tràng), hoàn thành các câu hỏi lượng giá và đối chiếu với mục tiêu bài học trước khi tham gia thực hành tiền lâm sàng.

---

Điểm nổi bật và cập nhật

Tài liệu thể hiện tính cập nhật khoa học dựa trên các văn bản quy phạm và hướng dẫn chuyên môn y tế:

• Cập nhật phác đồ điều trị và xử trí cấp cứu: Điểm nổi bật nhất là việc văn bản hóa quy định cấp cứu phản vệ: xác định Adrenalin là thuốc thiết yếu hàng đầu cứu sống người bệnh, bắt buộc phải tiêm bắp ngay lập tức khi phát hiện phản vệ từ độ II trở lên, áp dụng cho mọi đối tượng nhân viên y tế (bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên) tại nơi xảy ra tai biến mà không được chậm trễ chờ đợi bác sĩ chuyên khoa.
• Tích hợp các tiến bộ cận lâm sàng hiện đại: Giáo trình cập nhật hình ảnh và giá trị chẩn đoán của các kỹ thuật cận lâm sàng tiên tiến như: nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm kết hợp sinh thiết và xét nghiệm vi khuẩn; chụp cắt lớp vi tính đa dãy (VCT 64 lớp) trong xác định tổn thương nhu mô và mạch máu não ở bệnh nhân đột quỵ; ghi nhận bản ghi điện tâm đồ trong dày các buồng tim; xét nghiệm kháng thể hoặc test thở tìm Helicobacter pylori.
• Phác đồ dùng thuốc chuẩn hóa: Cập nhật các phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori bằng liệu pháp bộ ba (Omeprazol phối hợp Amoxicillin và Clarithromycin/Metronidazol/Levofloxacin dùng từ 10 đến 14 ngày) và liệu pháp bộ bốn có muối Bismuth, Tetracyclin. Giáo trình cũng đưa vào danh mục các nhóm thuốc tim mạch mới hơn như ức chế thụ thể men chuyển (Perindopril, Enalapril), chẹn kênh canxi (Amlodipin).
• Gắn kết thực tiễn nghề nghiệp hộ sinh: Tài liệu liên hệ các vấn đề bệnh lý nội khoa với chuyên ngành sản khoa, thể hiện qua các bài học về tăng huyết áp thai nghén, nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu gia tăng trong thời kỳ thai nghén, và việc sử dụng các thuốc giải độc đặc hiệu trong môi trường hồi sức cấp cứu ban đầu.

---

Đối tượng sử dụng giáo trình

Giáo trình Bệnh học được biên soạn nhằm phục vụ các nhóm đối tượng cụ thể trong hệ thống đào tạo y tế:

• Sinh viên chuyên ngành Hộ sinh: Tài liệu được thiết kế làm sách giáo khoa bắt buộc cho sinh viên hệ Cao đẳng ngành Hộ sinh. Sinh viên học môn này thường vào năm thứ hai của khóa đào tạo, sau khi đã tích lũy các học phần tiền đề.
• Yêu cầu kiến thức tiên quyết (Prerequisites): Người học cần nắm vững kiến thức các môn khoa học cơ sở gồm: Giải phẫu học, Sinh lý học người, Hóa sinh học, Vi sinh vật và Ký sinh trùng y học, Điều dưỡng cơ bản và Dược lý học đại cương. Việc nắm vững cấu trúc giải phẫu và cơ chế sinh lý bình thường là điều kiện bắt buộc để hiểu được sinh lý bệnh học và các triệu chứng lâm sàng.
• Giảng viên y khoa: Giảng viên thuộc Bộ môn Nội, Ngoại, Truyền nhiễm tại các trường cao đẳng y tế sử dụng tài liệu làm khung chương trình chuẩn để xây dựng đề cương chi tiết, bài giảng lý thuyết và tiêu chí kiểm tra, đánh giá thường xuyên, định kỳ đối với học viên.
• Cán bộ y tế tuyến cơ sở và tự học: Tài liệu là nguồn tham khảo chuyên môn phù hợp cho nữ hộ sinh, điều dưỡng viên đang công tác tại các trạm y tế xã, phường, trung tâm y tế huyện và các phòng khám đa khoa để tra cứu nhanh triệu chứng, phân loại nguy cơ và áp dụng phác đồ xử trí ban đầu đối với các bệnh lý nội, ngoại khoa thường gặp.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Giáo trình này phù hợp với ai?

Giáo trình được biên soạn chuyên biệt cho sinh viên hệ Cao đẳng ngành Hộ sinh theo chuẩn chương trình đào tạo của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội. Ngoài ra, sách còn phù hợp làm tài liệu học tập, tham khảo cho sinh viên cao đẳng điều dưỡng và nhân viên y tế công tác tại y tế cơ sở.

2. Cần kiến thức nền nào để học?

Người học cần hoàn thành khối kiến thức giáo dục đại cương và các môn cơ sở khối ngành y dược, đặc biệt là Giải phẫu - Sinh lý học, Vi sinh - Ký sinh trùng và Dược lý học, nhằm bảo đảm khả năng tiếp thu cơ chế sinh bệnh và tác dụng của các nhóm thuốc điều trị.

3. Điểm khác biệt với giáo trình khác?

Khác với các giáo trình bệnh học đa khoa của hệ đại học y khoa, cuốn giáo trình này tập trung vào các mặt bệnh phổ biến nhất, tinh giản lý thuyết chuyên sâu và tập trung vào kỹ năng thực hành: nhận định dấu hiệu lâm sàng, phân loại mức độ bệnh tật và thực hiện quy trình xử trí ban đầu, bảo đảm tính ứng dụng cao cho chức danh hộ sinh.

4. Làm sao để tự học hiệu quả?

Người học cần bám sát các mục tiêu học tập ở đầu mỗi bài, lập các bảng tổng hợp so sánh triệu chứng bệnh học, ghi nhớ chính xác các phác đồ cấp cứu khẩn cấp (như bảng liều Adrenalin trong phản vệ) và tự trả lời hệ thống câu hỏi lượng giá ở cuối mỗi bài giảng để củng cố kiến thức.

5. Có tài liệu bổ trợ nào kèm theo?

Giáo trình bao gồm hệ thống câu hỏi lượng giá trắc nghiệm và tự luận kèm theo ở mỗi bài học. Phần cuối tài liệu có danh mục Tài liệu tham khảo (trang 159) bao gồm các giáo trình, hướng dẫn chẩn đoán điều trị chuyên ngành Nội khoa, Ngoại khoa của Bộ Y tế và các cơ sở đào tạo y khoa để người học tra cứu mở rộng.

---

Kết luận

Giáo trình môn học Bệnh học (MH22) của Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa là tài liệu học thuật hoàn chỉnh, chuẩn hóa về mặt pháp lý và chuyên môn y khoa dành cho chuyên ngành Hộ sinh trình độ cao đẳng. Giá trị cốt lõi của tài liệu thể hiện ở việc tích hợp kiến thức bệnh học nội khoa, ngoại khoa và truyền nhiễm với các kỹ năng lâm sàng thiết yếu, đặc biệt là năng lực nhận định triệu chứng và sơ cấp cứu ban đầu.

Lộ trình học tập khuyến nghị cho người học là nghiên cứu lý thuyết cơ chế sinh bệnh, đối chiếu với các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng - cận lâm sàng, thực hành thuần thục các bước xử trí khẩn cấp và lượng giá định kỳ qua hệ thống câu hỏi ôn tập. Người học có thể mở rộng kiến thức bằng cách tham khảo danh mục tài liệu chuyên ngành tại trang 159 của giáo trình cùng các hướng dẫn điều trị chuẩn quốc gia của Bộ Y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH THANH HÓA TRƢỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ GIÁO TRÌNH MÔN HỌC: BỆNH HỌC NGÀNH/NGHỀ: HỘ SINH TRÌNH ĐỘ: CAO ĐẲNG Ban hành kèm theo Quyết định số: 549/QĐ-CĐYT ngày 09 tháng 08 năm 2021 của Hiệu trưởng Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa Thanh Hoá, năm 2021 TUYÊN BỐ BẢN QUYỀN Tài liệu này thuộc loại sách giáo trình nên các nguồn thông tin có thể được phép dùng nguyên bản hoặc trích dùng cho các mục đích về đào tạo và tham khảo. Mọi mục đích khác mang tính lệch lạc hoặc sử dụng với mục đích kinh doanh thiếu lành mạnh sẽ bị nghiêm cấm. LỜI GIỚI THIỆU Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hoá có bề dày lịch sử đào tạo các thế hệ cán bộ Y - Dược, xây dựng và phát triển hơn 60 năm. Hiện nay, Nhà trường đã và đang đổi mới về nội dung, phương pháp và lượng giá học tập của học sinh, sinh viên nhằm không ngừng nâng cao chất lượng đào tạo.

Để có tài liệu giảng dạy thống nhất cho giảng viên và tài liệu học tập cho người học; Đảng uỷ - Ban Giám hiệu Nhà trường chủ trương biên soạn tập bài giảng của các chuyên ngành mà Nhà trường đã được cấp phép đào tạo. Tập bài giảng Bệnh học được các giảng viên Bộ môn Nội - Truyền Nhiễm và Bộ môn Ngoại biên soạn dùng cho hệ Cao đẳng Hộ sinh dựa trên chương trình đào tạo của Trường ban hành năm 2021, Thông tư 03/2017/BLĐTBXH ngày 01 tháng 3 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Lao động thương binh xã hội. Vì vậy môn học Bệnh học giúp cho người học nắm được nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng, biến chứng, phòng bệnh và chăm sóc người bệnh mắc một số bệnh thường gặp. Môn “Bệnh học” giúp học viên sau khi ra trường có thể vận dụng tốt các kiến thức về bệnh học nội, truyền nhiễm, ngoại khoa đã học vào hoạt động nghề nghiệp.

Tuy nhiên trong quá trình biên soạn tập bài giảng không thể tránh khỏi những thiếu sót. Tập thể biên soạn xin ghi nhận các ý kiến đóng góp xây dựng của các nhà quản lý, đồng nghiệp, độc giả và học sinh, những người sử dụng cuốn sách này để nghiên cứu bổ sung cho tập bài giảng ngày càng hoàn thiện hơn. Thanh Hóa, ngày 10 tháng 08 năm 2021 Tham gia biên soạn 1. Mai Văn Bảy Chủ biên 2.

Nguyễn Thị Nhung 4. Tạ Thị Hoa 5. Đỗ Thị Vân Anh MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU PHẦN NỘI. 2 Bài 1: Cấp cứu phản vệ.

2 Bài 2: N ộ ộc cấp. 7 Bài 3: Loét dạ dày - tá tràng. 11 Bài 4: Bệnh suy tim. 22 Bài 6: Tai biến mạch máu não.

27 Bài 7: Nhiễm khuẩn tiết niệu. 31 Bài 8: Bệnh thận mạn. 41 Bài 10: Đái tháo ƣờn. 45 Bài 11: Hội chứn thiếu máu.

56 Bài 13: Viêm phổi. 62 Bài 14: Bệnh thuỷ ậu. 66 Bài 15: Bệnh Rubella. 74 Bài 17: HIV-AIDS.

80 Bài 18: Viêm gan Virus. 91 Bài 1: Nhiễm khuẩn n oại khoa. 91 Bài 2: Sốc chấn thƣơn. 95 Bài 3: Tắc ruột cơ học.

100 Bài 4: Viêm ruột thừa. 104 Bài 5: Thủn dạ dày – tá tràng. 108 Bài 6: Viêm phúc mạc. 112 Bài 7: Chấn thƣơn sọ não.

116 Bài 8: Chấn thƣơn lồn n ực. 126 Bài 9: Chấn thƣơn bụn. 138 Bài 11: sơ cứu vết thƣơn mạch máu. 144 Bài 12: Sỏi ƣờn tiết niệu.

153 TÀI LIỆU THAM KHẢO. 159 1 GIÁO TRÌNH MÔN HỌC Tên môn: Bệnh Học Mã môn học: MH22 Vị trí, tính chất, ý n hĩa và vai trò của môn học/mô un: - Vị trí: Môn “Bệnh học” là môn học được bố trí học sau các môn học thuộc khối kiến thức giáo dục đại cương và kiến thức cơ sở khối ngành và ngành. - Tính chất: môn “Bệnh học” là môn cơ sở ngành. Môn học cung cấp những kiến thức cơ bản của một số bệnh lý thường gặp thuộc các chuyên ngành: nội khoa, truyền nhiễm và ngoại khoa.

- Ý nghĩa và vai trò của môn học/mô đun: Môn học cung cấp cho người học kiến thức cơ sở về nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, phòng bệnh và chăm sóc người bệnh mắc các bệnh lý thường gặp thuộc các chuyên khoa: nội khoa, truyền nhiễm và ngoại khoa. Từ đó người học vận dụng trong thực hành ngành hộ sinh để nhận định và thực hiện chăm sóc hỗ trợ điều trị người bệnh. Mục tiêu của môn học: - Về kiến thức: + Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng, phương pháp phòng một số bệnh nội, truyền nhiễm và ngoại khoa thường gặp. + Trình bày được nội dụng chăm sóc người bệnh mắc bệnh lý nội khoa, truyền nhiễm và ngoại khoa thường gặp.

- Về kỹ năng: + Vận dụng kiến thức đã học để nhận định được các triệu chứng lâm sàng chính từ đó đưa ra những nội dung chăm sóc phù hợp cho từng bệnh. - Về năng lực tự chủ và trách nhiệm: + Tự giác, tích cực học tập và phát huy tính sáng tạo, gắn kết với nghề nghiệp trong quá trình học tập. + Có khả năng làm việc độc lập hoặc theo nhóm. Nội dun của môn học: 2 PHẦN NỘI BÀI 1: CẤP CỨU PHẢN VỆ (2 iờ) GIỚI THIỆU: Phản vệ là cấp cứu nội khoa thường gặp trên lâm sàng, phản vệ có thể nhẹ (dị ứng) Nhưng có thể nặng gây tử vong nhanh chóng.

Bài học này cung cấp kiến thức về nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng và cách xử trí phản vệ. MỤC TIÊU: Sau khi học xong bài này, người học có khả năng: - Liệt kê được các nguyên nhân thường gặp gây phản vệ. - Mô tả được 4 triệu chứng lâm sàng thường gặp của phản vệ. - Trình bày được 4 bước xử trí ban đ u người bệnh phản vệ.

NỘI DUNG CHÍNH 1. - Phản vệ: là một phản ứng dị ứng, có thể xuất hiện ngay lập tức từ vài giây, vài phút đến vài giờ sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, có thể nghiêm trọng dẫn đến tử vong nhanh chóng. - Dị nguyên: là yếu tố lạ khi tiếp xúc có khả năng gây phản ứng dị ứng cho cơ thể, bao gồm thức ăn, thuốc và các yếu tố khác. - Sốc phản vệ: là mức độ nặng nhất của phản vệ do đột ngột giãn toàn bộ hệ thống mạch và co thắt phế quản có thể gây tử vong trong vòng một vài phút.

Có nhiều nguyên nhân gây phản vệ trong đó hay gặp nhất là do thuốc tiếp theo là thức ăn, nọc côn trùng. Các loại thuốc thƣờn ặp ây PV: - Kháng sinh: Penicilin, các β – lactam, Tetracyclin. - Thuốc chống viêm không Steroid: Diclophenac, Indometacin. - Vitamin C: thường gặp ở việt nam.

- Thuốc giảm đau, gây mê, gây tê: Morphin, codein, Procain, xylocain - Các thuốc sử dụng trong ch n đoán: thuốc cản quang có iode. - Các hormon như: isulin, CTH. - Các chế ph m máu như gamaglobulin, huyết tương, hồng c u, tiểu c u. - Các kháng độc tố như kháng độc tố uốn ván, bạch h u, nọc độc rắn 2.

Nọc ộc của sinh vật: Ong, bò cạp 2. Các loại thực phẩm: Nhộng tằm, hải sản, thịt, cá, 3. Cơ chế bệnh sinh Có nhiều cơ chế khác nhau cùng tham gia trong sinh bệnh học của SPV, như thông qua phóng thích các chất trung gian hóa học như Histamin, Leucotrien, Prostaglandin, từ quá trình kết hợp giữa kháng nguyên và kháng thể. Các chất này được phóng thích ồ ạt và máu gây giãn mạch, tăng tính th m thành mạch và làm nhạy cảm quá mức ở phế quản, gây ra tụt huyết áp và suy hô hấp.

Tùy theo mức độ của sốc có thể gây ra các biểu hiện lâm sàng ở các nức dộ khác nhau như phù nề co thắt thanh môn, co thắt, tăng tiết dịch phế quản gây suy hô hấp. Giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, có thể gây phù phổi và tụt huyết áp. 3 Kháng nguyên Cơ thể Giãn mạch, tăng tính thấm thành Tụt H , thiếu mạch máu tổ chức Kháng nguyên Kháng thể Chất trung gian hóa học: Co thắt phế quản, Histamin, Leucotrienes, phù nề thanh môn Suy hô hấp Prostaglandins 4. Triệu chứn lâm sàn và diễn biến.

Các triệu chứng xuất hiện ngay lập tức hoặc trong vài phút tới nhiều giờ giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên (yếu tố gây dị ứng) như sau tiêm kháng sinh, hay bị côn trùng đốt. Triệu chứn ợi ý Nghĩ đến phản vệ khi xuất hiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: a) Mày đay, phù mạch nhanh. b) Khó thở, tức ngực, thở rít. c) Đau bụng hoặc nôn.

d) Tụt huyết áp hoặc ngất. e) Rối loạn ý thức. Phản vệ ƣợc phân thành 4 mức ộ nhƣ sau: (lưu ý mức độ phản vệ có thể nặng lên rất nhanh và không theo tuần tự) Nhẹ ( ộ I): Chỉ có các triệu chứng da, tổ chức dưới da và niêm mạc như mày đay, ngứa, phù mạch. Nặn ( ộ II): có từ 2 biểu hiện ở nhiều cơ quan: a) Mày đay, phù mạch xuất hiện nhanh.

b) Khó thở nhanh nông, tức ngực, khàn tiếng, chảy nước mũi. c) Đau bụng, nôn, ỉa chảy. d) Huyết áp chưa tụt hoặc tăng, nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp. N uy kịch ( ộ III): biểu hiện ở nhiều cơ quan với mức độ nặng hơn như sau: a) Đường thở: tiếng rít thanh quản, phù thanh quản.

b) Thở: thở nhanh, khò khè, tím tái, rối loạn nhịp thở. c) Rối loạn ý thức: vật vã, hôn mê, co giật, rối loạn cơ tròn. d) Tu n hoàn: sốc, mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp. N ừn tuần hoàn ( ộ IV): Biểu hiện ngừng hô hấp, ngừng tu n hoàn 4.

Diễn biến và các n uy cơ. SPV là một cấp cứu có nguyên nhân tử vong rất cao do suy hô hấp, suy tu n hoàn cấp. Do đó c n cấp cứu ngay tại chỗ, phải đảm bảo được hô hấp và tu n hoàn trong khi vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở có đủ diều kiện điều trị và theo d i sốc tái phát. 4 SPV luôn có nguy cơ trở lại trong nhiều giờ sau do vậy c n theo d i tối thiểu 24 giờ ở cơ sở y tế.

Xử trí cấp cứu. N uyên tắc chun - Tất cả trường hợp phản vệ phải được phát hiện sớm, xử trí kh n cấp, kịp thời ngay tại chỗ và theo d i liên tục ít nhất trong vòng 24 giờ. - Bác sĩ, điều dưỡng, hộ sinh viên, kỹ thuật viên, nhân viên y tế khác phải xử trí ban đ u cấp cứu phản vệ.