CHƯƠNG 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU l.l Định nghĩa, (lanh pháp và (lịch tề học /. Dinh nghĩa Basedow là bệnh tự mien, dặc trưng bời cường chức năng tuyển giáp do xuất hiện các tự kháng thè lưu hành trong máu. kích thich tế bào nang giáp lâm tâng cưởng tòng họp vã gi ái phóng hormone tuyền giáp vào máu gày nên các biêu hiện nhiêm dộc giáp trẽn lãm sàng6. Basedow tái phát sau diều trị nội khoa là tinh trạng bệnh lý dược xác dinh khi xuất hiện các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm cùa cường giáp sau khi dà hoàn thành liệu pháp diều trị bang thuốc kháng giáp trạng tòng họp trong khoáng thời gian it nhất từ 12-18 tháng và dà đạt được binh giáp sau khi ngừng điêu tụ 8.
Danh pháp: Bệnh Basedow được mò ta lần đẩu tiên bời Caleb Parry vào năm 1825.Sau dó 10 nảm, Robert Graves, thầy thuốc người Alien dâ công bố chinh thức những dặc điểm chinh cua bệnh, dó là cưởng chức năng luyến giáp kết họp vói bướu giáp phi đại lan toá. cỏ the kẽm vói lồi mắt vã phù niêm trước xương chày. Cùng vào thời gian này. bác sỷ người Dire Von Basedow (1799-1854) cũng mỏ ta cản bệnh náy.
Vi thế ờ các quốc gia nói tiêng Anh thường gọi là bệnh Graves, còn ớ các quốc gia khác ớ châu Âu thường gọi là bệnh Basedow910. Ớ Việt Nam thường sư dụng thuật ngừ "bệnh Basedow”. Dịch tề học: Basedow lã nguyên nhân phố biến nhất gãy cường giáp. Ớ Việt Nam hiện vẫn chưa rò tý lộ mắc bệnh trong cộng đồng, theo Lê Huy Liệu bệnh Basedow chiếm 2,6% số bệnh nhân mắc bệnh nội khoa diều trị tại bệnh viện Bạch Mai.
Theo Mai Thế Trạch bệnh Basedow chiếm 10-30% các bệnh nhàn 1W ut> w H7C Y M >>y 4 cỏ bệnh lý tuyến giáp đen khâm tại bệnh viện2. Ty lệ mắc bệnh chung ờ Hoa Kỳ lã L2%5. Sau liệu trinh điều trị thuốc kháng giáp trạng tống hợp. nhiều bệnh nhân đạt được trạng thái lui bệnh, tuy nhiên, tỷ lệ bệnh tái phát lại khá cao.
30 40% trong 12 tháng đẩu tiên và khoáng 50 60% trong thời gian dài hơn5. Theo phàn tích tòng hợp lừ các nghiên cứu trước đó cùa Thái Hồng Quang, tý lệ tái phát dao động từ 18-69%4. Còn theo nghiên cứu cúa Lin Liu tiến hành tại Trung Quốc, tý lệ này lẻn tói 54%n. Đa sỏ cãc bệnh nhân sè tải phát trong vòng 2 năm dầu.
Cơ chế bệnh sinh J. Thuyết nùễtt dịch Basedow lã bệnh tự miễn, do sự xuất hiện tự kháng nguyên HLA-DR nhóm 2 tại bề mật tế bào tuyến giáp, các tự kháng nguyên này kiclì thích hộ miền dịch sán xuất ra tự khảng the TRAb. TRAb gằn cạnh tranh với TSH tại thụ thế cùa TSH ờ màng te bão tuyến giáp. Từ dó kích thích tế bào tuyến giáp, lãm tế bão tuyển giáp phát triền VC mặt số lượng gây bướu cố.
đồng thời tâng cường hoạt động chức nâng, tông họp và giai phóng nhieu hormone tuyền giáp vào mâu gãy nên các biêu hiện nhiễm dộc giáp trẽn lãm sàng*2. Phức hợp HLA nằm trên nhiễm sắc thế số 6 vã chứa trinh tự mà hóa các gen liên quan đến việc điều hoa phan ủng miền dịch. Ba lớp chinh cùa HLA bao gồm: Lóp I (cảc gen lương họp mô. biểu hiện trên bề mặt hầu het các tế bào trong cơ thè gồm HLA-A, HLA-B.
HLA-C): Lóp n(cảc gcn tương hợp mò biêu hiện trên bạch cầu và các tẻ bão có thâm quyền mien dịch gồm HLA-DR) và Lớp III(lả nhỏm gen không dồng nhất mă hóa các phân tư có liên quan đến phân ứng miền dịch và các protein không miền dịch khác. Trong bệnh Basedow người ta thầy xuất hiện tự khàng nguyên HLA-DR nhóm 2 tại be mật màng tế bão tuyên giáp, kết hợp với giâm sổ lượng tế bào T 1W ut> w H7C Y M >>y 5 ức chế đậc hiệu tại tuyển giáp (Ts - T suppresor) lam giam kha năng ức chế các tế bào T hỏ trợ đặc hiệu (Th - T helper). Các tế bào Th đặc hiệu dược giãi phóng kich thích lẽn cãc bạch cầu dơn nhân làm tâng sán xuất interferon Ỵ (IFN- y), IFN- Y kích thích tế bào tuyến giáp làm bộc lộ tự kháng nguyên HLA-DR nhóm 2 lẻn be mật tế bào tuyển giáp. Các tế bào Th dặc hiệu được giái phóng cùng kích thích các tế bào lympho B lâm lâng sản xuất tự kháng thè kích thích tuyến giáp (TRSAb).
TRSAb gần cạnh tranh với TSH vào thụ thê cua TSH ờ màng tế bảo tuyên giãp kich thích lâm lãng trình diện tự kháng nguyên HLA-DR nhóm 2 lên be mật te bào tuyền giáp, làm cho te bão tuyến giáp trơ thành te bào trinh diện khảng nguyên vã kích thích cảc tế bão Th dộc hiệu dế duy tri quá trinh bệnh lý. T4 lãng trong máu có tác dụng lãm giam sổ lượng vã chức nấng tế bão Ts. vi thế tế bào Th lại tiếp tục dược giãi phóng và quá trình bệnh lý được duy tri. Dưới tác dụng kích thích cua TRSAb.
tế bão tuyến giáp tảng sinh ve số lượng, tàng cường hoạt động chức nâng, cần nhiều oxy vã chất dinh dường dần tới phán ứng tảng sinh mạch mâu. mở các shunt dộng - dộng mạch, động mạch - tĩnh mạch dê dáp ứng với nhu cầu gia tâng hoạt dộng cua tề báo tuyến. T4 tăng trong máu lãm cho bệnh nhân ờ trạng thãi cường giao cám. nhịp tim nlianh.
cung lượng tim tâng, tốc độ dòng máu cháy qua tuyến giáp tàng cao. máu từ chỏ rộng di qua chỏ hẹp. tốc độ dõng chay tàng, gây nên biểu hiện bướu mạch (rung num. tiếng thối tâm thu.
tiếng thỏi liên tục)1'u. TMT ufk bjr K)C V M w 1. Thuyểt dì truyền: - Bệnh có tinh chất gia đinh rò ret.Efimov (1982) trích dần một gia đinh có 18 người bị bệnh Basedow trong 5 the hệ. - Nhùng người sinh dôi cùng trứng cỏ tý lộ bị Basedow ngang nhau, cỏ hiệu quá ngang nhau về kháng thê kháng giáp.
- Bệnh thường gặp ớ người da trang có hệ HLA-B8. và HLA-DRwba. với người châu Ả. bệnh chi xáy ra ơ người cỏ hộ HLA-BW36.
Vai trò của HLA trong di truyền dổi với dáp úng miền dịch cho ta thấy miền dịch và di truyền cỏ cũng tác động trong cơ chế bệnh sinh cua Basedow. - Cơ che di truyền hiện nay chưa rò, người ta cho rang bênh di truyền theo di truy en gen lặn:5. Cư chế bệnh sình cùa bịnh mat do Basedow Bệnh lý mắt do Basedow nảm trong bệnh canh chung cơ chế bệnh sinh cua bệnh Basedow, xuất hiện dộc lập vói các biếu hiện làm sàng, có thế xuất hiện trước các biêu hiện lâm sàng hoặc xuất hiện trong hay sau quá trinh diều trị. Bệnh mat do Basedow có tan suất gặp lã 2/100.000 người/nâm và ơ 25- 1W ut> w H7C Y M >>y 7 50% bệnh nhãn Basedow.
Đây lả biểu hiện tự mien trong bệnh Basedow mà TRAb dỏng vai trò quyết định16 ’• IS. Các tề bào mô cơ. mô mờ quanh mẳt vã hậu nhãn cầu có tính kháng nguyên tương tự như tự khang nguyên cua te bão tuyên giàp. nó kích thích các tế bào Th làm tãng sán xuất các Cytokine bói bạch cầu như IFN- 7.
Sự tích tụ cua GAG dần den phù nề CƯ ngoại nhãn. Đống thời, phân ủng giừa TRAb với các tự khảng nguyên ờ mỏ cơ. mô mờ ờ hậu nhàn Cẩu và các cơ quanh mất cùng gãy ứ dọng GAG gây phi đại mò cơ. mô mờ ơ quanh mắt, cơ vận nhàn và hậu nhan cầu.
lãm lủng áp lire trong hốc mát. giám lưu thông máu ờ hệ lĩnh mạch, dây nhăn cầu ra phía trước gây lồi mắt. Các cơ mi mắt bị phù ne. thám nhiễm te bão lympho.
giàm chức nâng, hạn chề cứ dộng, mắt dồng vận gày nên các biêu hiện như nhìn đòi, co kéo cơ mi. Tốn thương cơ mi mắt kct hợp với mất kali qua thận lãm giâm kali mâu có thê gây sụp mi. Co kéo cơ mi phổi họp với lồi mắt làm cho diện tiếp xúc cua nhàn cầu với mỏi trướng tâng lên làm tâng nguy CƯ gảy viêm giác mục và kết mạc do tiếp xúc. Tảng áp lục ô mát cộng với phi đại cơ hốc mắt cỏ the gãy chèn ép dãy thần kinh thị giác lãm giâm thị lực.
thậm chi mất thị lực19'021.2: Hìnli 31111 lồỉ mắt trong bệnh Basedow16 ỉ. Cơ chể bệnh sinh cùa phù niêm Các nguyên bão sợi. tế bão lyinpho có tinh khàng nguyên tương tự như tự kháng nguyên HLA nhóm 2 cua tuyến giáp, phan ứng giữa TRAb với các nguyên bào sợi gãy hoạt hỏa lymphokine. làm lắng dọng Acid hyaluronic và Chondroitin sulfate ờ kip hạ bi.
về mặt mô bệnh hục. tốn thương da dặc trưng bời sự tích tụ cua các nguyên báo sợi dà hoạt hỏa. với sự gia táng rô rệt cua san xuất Glycosaminoglycans ờ lớp hạ bi và mô dưới da. Trong khi ờ da binh thường, khoảng 5% mucopolysaccharide là axit hyaluronic.
0 bệnh nhãn phù niém. lượng nãy tăng lên 90%. Glycosaminoglycans chịu trách nhiệm giừ chất long, gây tắc mạch bạch huyết, và phù bạch huyềt". TMT ufk bjr K)C V M hặr 9 lỉình 1.3: Hình ãnh phù niêm trước xưưng chày trong bệnh lý Basedow”.Lâm sàng và cận lãm sàng cùa Basedow tái phát Triệu chứng lâm sàng cùa Basedow tái phát cùng giống như cùa bệnh Basedow, bao gồm hội chửng cường giáp, bưỏu giáp, có the cỏ tôn thương mắt, xét nghiệm có FT4 lâng cao.
TSH giam, và TRAb tâng. HỘI chứng cường giáp 1. Triệu chững tun mạch Là triệu chúng sớm và hầu như bao giờ cùng cỏ. Bệnh nhân Basedow cỏ cung lượng lim lãng do vừa lâng nhu cầu oxy cua mô.
vừa táng súc co bóp cơ tim. Nhịp tim nhanh thường xuyên dao động từ 100-120 làn phút kế ca khi nghi ngơi hay khi ngu. nó sè lãng khi gắng sức hay xúc động. 1W ut> w H7C Y M >>y 10 Bệnh nhàn thấy hồi hộp trống ngực, đỏi khi khó thờ.
đau vùng trước tim. Khi bệnh (liễn biền kẽo dài SC gày suy tim phân suất tống máu cao hoặc binh thường hoặc tinh trạng suy tim xung huyết ớ những bệnh nhân đà có bệnh tim từ trước.Có thè thấy ngoại tâm thu. loạn nhịp hoàn toàn - Huyết áp binh thường hoặc tăng nhẹ. chu yếu là huyết ãp tàm thu.
- Đấu hiệu mạch kích động ờ động mạch chu. dộng mạch canh, động mạch dúi dập mạnh. Triệu chimg vận uiạch Thường gặp là triệu chứng sợ nóng, có thè là 90% câc trường hợp. Các cơn giãn mạch làm bệnh nhàn nóng bừng, đo mặt.
có xuất hiện ban dó trên cố và ngục. Ra mồ hỏi thường xuyên, nhất là ờ ngực vã tay. bân tay nóng âm.