CHƯƠNG 1 TÒNG QUAN TÀI LIỆU 1. Hộ thống dẫn truyền trong tim ỉ. Giãi phần Hình 1.1: Hệ thống (lẫn truyền trong tim3 1. Nút xoang Nút xoang năm ờ vung cao cũa nhĩ phai giừa chỗ dồ vào cùa tình mạch chu trài và tiêu nhĩ phái, ơ dưới lớp thượng tàm mạc.
Tế bào p là tể bào chính cùa nút xoang có tinh tự dộng cao nhất nên lã chu nhịp chinh cua lún4 Nút xoang phát ra xung dộng điện và được dần truyền nhanh thòng qua bõ Bachman bẽn trong tâm nhĩ vã dần truyền xuống vùng nút nhì thất thông qua dường liên nút (gồm ba dài: trước, giũa và sau)? 1. Nút nhì that và bó ỈỈIS Bộ nồi nhĩ thất gồm nút nhì that và bỏ His - là một cẩu tnìc quan trọng và là con đường duy nhất trong dẫn truyền từ tâm nhì xuống tàm that. Hai vỏng van hai lá và ba lã ngân cách tàm nhĩ và tâm that, không cỏ kha nàng dần xung động điện vi cấu tnìc bao gồm nlùcu dai xơ? 1W ut> w H7C Y M >>y 4 • Tam giác Koch Tain giác Koch là một mốc giai phẫu quan trọng, nằm ơ tnrớc phần vách cua nhĩ phai. Nó chứa toàn bộ cấu trúc nút nhì that và phần nối lien với bó His.
cãc phàn này xuyên qua phần phía tank vách màng cua the xơ trung tâm. Tam giác Koch gồm ba cạnh: phần nền cùa lá vách van ba lá (phía trước vã bên hãi), gân Todaro (phía sau vã hướng phai). 2*" Dường T«*«® nkuà Tam giAc Ló LA v*di Koch x<.\u>g vầub van ba IA Hình 1.2: Giúi phẫu cun tnm giác Kochs Nút nhì thất được cấu tạo bin 2 vùng: xúng chuyển tiếp vã x úng kết hụp (compact /one).9 Vùng chuyên tiếp bao quanh vũng kết họp, nằm tọàn bộ trong tam giác Koch. gồm ba phần: phần di VC phía trước cùa tam giác Koch.
gần vùng kểt hợp của nút nhĩ that (được gọi là đường nhanh): phần mờ rộng về plúa lồ xoang vành dọc theo vòng van ba lả (tương ứng với đường chậm); và phần di VC phía vòng van hai lá (gọi là phần mơ rộng về phía nhì trái). Nhánh, phán nhánh và hệ thống mạng Purkinje Hệ thống dần truyền dưới His bao gồm: nhánh phái và nhánh trái. Nhánh phai giúp khư cục thắt phái. Nhánh trái tiếp tục chia tliảnh hai phân nhanh: bó nhánh trái trước giúp khứ cực thành trước vã thành bèn thất trái, va bó nhánh trãi sau giúp khứ cực thành sau vã thành dưới thất trái.
Phân nhanh trái vách cùng được tim thấy ơ một số trường họp.11 Cuối cùng là các mạng lưới Purkinje đưục cãc nhánh vã phản nliãnh nãy cilia ra, đan xcn vào tận hộ thống cơ tâm thất, giúp dẫn truyền diện the hoạt động và khư cực cơ tâm that. Trinh tự khử cực tâm that bắt dầu từ mặt thắt trái cua vách hên thất, sau dó từ trái sang phai vách liên thất được khứ cực toán bộ. Phần cơ thất được khử cục cuối củng là vùng cao cùa thành bên thắt trái. Dường dan tniyền phụ nhì that Nhiều nghiên cứu về giãi phẫu mò hục vã diện sinh lý cùng dà chúng minh được ngoái hộ dẫn truyền chinh nói trên cùng có sự tồn tại cũa đường dẫn truyền phụ khac.
Các đường dẫn truyền này cô nhiều kênh Natri nhanh nên đục diêm tương tự như các tề bào Purkinje. vi vậy xung dộng diện cô the dần truyền qua gần như liên tục đến khi trơ. không gióng như tinh chất dàn truyền giâm tiến và có cơ chế bao vệ cơ the như qua nút nhì thất.1* Tuy nhiên cùng có một số dưỡng dẫn truyền phụ không diên hình, vị tri giãi phần gần nút nhì thất liay có tinh chất dần truyền giam tiến, cần nhiều nghiệm phảp dè chân đoán.14 TMT ufk bjr K)C V M w 6 ỉỉhih 1.3: Vị trí các dường dần truyền phụ trong tim1’ Phân loại dưỡng dần truyền phụ: Dường dẫn truyền phụ kinh diên được mỏ tà từ nảm 1930. lã một dài cầu Kent nối giừa tâm nhĩ và tâm thất, dục tnmg trong hội chimg WPW.:6 Vị tri dường dần truyền phụ có thê nầm ờ các thành tự do vòng van hai lá (bẽn trãi), vòng van ba lá (bẽn phãi) hoặc là vùng vách liên thắt bẽn trãi bèn phái.
Tý lộ gặp cua dường dần truyền phụ ờ những vị tii nãy không giống nhau. Các nghiên cứu cua Cain và nghiên cứu cua Gallagher cùng cộng sự cho thấy: nhiều nhắt dưỡng dần truyền phụ ư thành tự do bên trái với 40 60%. tiếp theo sau vách với 25%. thành tự do bẽn phai chi chiếm 13-21% vã it nhất lã ơ trước vách khoang 2%.r 18 Một số đường dần truyền phụ hiềm gập khác như: - Nhĩ - His (sợi Brechenmacher) nối tàm nhĩ với bó His.
- Nhì - nút (sọi James) nổi tâm nhì với đầu xa hoặc nỗi trực ticp váo nút nhĩ thất, gập ư bệnh nhàn cỏ hội chửng Lown-Ganong-Levinc. - Nhiều loại sợi Maliaim. nối tâm nhĩ. nút nhĩ thất hoặc bó His với đầu xa cùa sợi Purkinje hoặc cơ tàm thất.
wrt>Wh)cvw.»)r 7 Tinh ưến hiện nay dã có nhiều nghiên cứu giúp xác định vị tri cua dường dần truyền phụ dựa vảo diện tâm dồ 12 chuyển dạo ờ nhùng bệnh nhân có hội chúng tiền kicli thích. Dặc điếm Tốc dộ dần truyền lã khác nhau giừa các cẩu trúc khác nhau trong tim. Hộ thống dần truyền có tốc độ dần truyền nhanh hon giừa cãc sợi co tim.2425 Sự khác nhau này tạo ra các khoảng thòi gian diện sinh lý tim khác nhau, từ dó có thế đảnh giá các dộc diem khi thâm dò diện sinh lý.4: Tẳc độ dẫn truyền diện thế hoạt dộng cùa các cẩu true tinr* • Tốc dộ dần truyền trong các bỏ sợi dần truyền từ nút xoang đến nút nhĩ thất lã 1 m/s. ♦ Tốc độ dần tniycn qua nút nhĩ thất chậm hon (khoáng 0.
do có kênh canxi chậm. ♦ Tốc độ dần truyền qua bó His, nhánh phải và nhánh trái tưong dối nhanh (khoảng 2 m/s). Trong khi tổc độ dẫn truyền qua mạng Purkinje vào khoang 4 m/s, nhanh hon rat nhicu so với các sợi co tàm thất dê dam bao sự co bóp dồng bộ cùa co tâm that. Cơn tim nhanh kịch phát trên thất 1.
Dịnh nghĩa và phân loại Theo định nghĩa cua ACC/AHA nảm 2015. nhịp tim nhanh trẽn that là một thuật ngừ dùng đê mỏ ta các cơn tim nhanh (tần sổ nhĩ vả/hoặc thất trẽn 100 chu ki/phút klũ nghi ngơi) có liên quan đến các mỏ từ bó His trờ lèn.-'6 ESC 2019 phân loại tim nhanh kịch phát trên thất lliành các nhóm chinh: - Cơn lim nhanh bộ nổi (Junctional tachycardia) + Cơn tim nhanh vòng vào lại nút nhì thất (AVNRT). + Cơn tim nhanh bộ nỗi không do vòng vào lại. • Cơn lim nhanh vông vào lại nhĩ thất (AVRT).
- Cơn lim nhanh nhì (AT). • Cơn tim nhanh kịch phát trên that là hội chứng lâm sàng dặc trưng bơi sự kliưi phát và kct thúc dột ngột cùa cơn tim nhanh. Dặc tnmg là hai cơn A\”NRT hoặc AVRT. vã gặp ít hơn là AT.
Do dó cluing tòi thực hiện nghiên cứu trên hai rồi loạn nhịp chinh này. Trẽn thế giới CTNKPTT là bệnh khá thường gập vã là một trong nhùng rối loạn nhịp khiển bệnh nhản phai nhập viợi. với ty lệ mắc lã 2.000 và ti lộ mới mấc vào khoáng 36 trên 100.000 người mỏi nám.26 Rehoni và cộng sự dà tống két tý lệ hiện mác và mắc mới cua CTNKPTT lằn lượt là 1,2 6 triệu và 18 8. nghĩa là khoang 300 người SC có I người mắc bệnh tại Mỳ năm 2011.
Nhôm người lổn tuổi (>65 tuồi) và phụ nừ cỏ ty lệ mác bệnh cao nhất? ỉ. Tại Việt Nam Năm 2020 Chu Dũng Sỳ và cộng sự nghiên cứu trên 186 bệnh nhãn CTNKPTT tại Viện Tim mạch Quốc gia. trong dó có tý lệ cua AVNRT, 1W ut> w H7C Y M >>y 9 A\*RT và AT lần lưụt là 68,3%. Nữ giói mắc bệnh nhiều lum nam.
chiếm chu yếu với 69. sổ bệnh nhàn nừbị AVNRT và AVRT tương ủng là 74. Cơ chế cơn tim nhanh kịch phát trên thất 1. Cơn lim nhanh vòng vào lợi nút nhĩ thất Cơ che vòng vào lại tại nút nhĩ thất được tạo bới đường nlianh vã đường chậm, không bao gồm nhĩ.
Đường nlianh cỏ tinh chất đản truyền nlianh với thời kỳ trơ dài. Đường chậm có tinh chất dần truyền chậm hơn nhưng thơi kỳ trơ lại ngấn. Do vậy vòng vào lại có thè dược khơi động bang một ngoại Cơn AVNRT diên lũnh thê chậm nhanh (Hình 1.5B) thường khơi phát bang một ngoại tàm thu trên thất đen vào thời kỳ trơ đường nhanh vi vậy điện thế hoạt dộng sẽ dẫn truyền xuồng qua đường chậm, sau dó võng lên đủng lúc gặp đường nhanh thoát khơi thời kỳ trơ và cúng hìc di xương khư cực bõ His và hộ thống đần truyền phia dưới. Phần điộn the hoạt động vòng lên den phía 1W ut> w H7C Y M >>y 10 trên dường nhanh lụi dứng lúc dường chậm thoát khỏi thòi ki trơ với thời gian trơ ngắn, vi vậy diện thế hoạt động lại tiếp tục di vào dường chậm - tạo thành một vông vào lại và dồng thời cùng di lên khư cực tâm nhì.
Các cơn AVNRT dạng không diên hĩnh gồm có: - Cơn AVNRT thè nhanh chậm (hình 1.5C): vòng vào lọi là diện the hoạt dộng di từ nhĩ xuống that qua đường nhanh vã đi vòng lên theo dường chậm. - Cơn AVNRT thể chậm chậm: xuất hiện ơ bệnh nhàn tồn tại nhiều dường chậm. Diội thế hoạt dộng dần xuống vã dần lên đều theo cãc dường chậm. Qua các dậc diem VC cơ che con AVNRT.
có thê thấy vỏng vào lại tại nút cỏ dần truyền ngược di theo dường nhanh hoặc đường chậm. Cơn tùn nhanh vòng vào lợi nhĩ thất (A VRTỉ Cơ che vỏng vào lại dược tạo bơi hai con dường dần truyền là nút nhĩ that vã dining dần truyền phụ nhì thất, với dặc diêm dần truyền và dặc diêm trơ khác Cỏ hai dạng cơn AVRT chinh: 1W ut> w H7C Y M >>y 11 - Cơn AVRT thuận chiều (orthodromic AVRT - hĩnh 1.6B): điện thế hoạt động sè dẫn xuôi chiều qua nút nhì that đê khứ cực tâm thắt, sau đó di ngược từ thắt lên nhĩ qua đường dàn truyền phụ. Khư cực tâm thất được dien ra qua con dường hình thường nén diện tâm dồ trong cơn thường có phức bộ QRS hẹp. ■ Cơn AVRT ngược chiều (antidromic AVRT liinli 1.6C): điện the hoạt dộng sè dần xuôi chiều qua dường dần truyền phụ dè khư cực tâm that, sau dó đi ngược từ that lèn nhĩ qua nút nhĩ thất.