Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi ở người trên 70 tuổi

Tổng hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở người trên 70 tuổi qua nghiên cứu thực tế tại Bệnh viện Bạch Mai.

• Tác giả: Nguyễn Văn Khuynh
• Người hướng dẫn: Pgs. Phạm Cẩm Phương
• Trường học: Đại Học Quốc Gia Hà Nội
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi tại Bệnh viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp đại học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan ung thư phổi không tế bào nhỏ người trên 70 tuổi

Ung thư phổi không tế bào nhỏ (Non-small cell lung cancer - NSCLC) là một trong những bệnh ung thư phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn cầu. Đối với nhóm dân số trên 70 tuổi, gánh nặng của bệnh lý này càng trở nên rõ rệt. Theo các thống kê, độ tuổi trung bình khi chẩn đoán ung thư phổi là 70 tuổi, và một tỷ lệ đáng kể, khoảng 47% bệnh nhân, thuộc nhóm tuổi này. Tại Việt Nam, ung thư phổi không tế bào nhỏ cũng là một vấn đề y tế cộng đồng nghiêm trọng, đứng thứ hai về tỷ lệ mắc mới sau ung thư gan. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Khuynh (2018) tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhân NSCLC trên 70 tuổi là 75,3 tuổi, phản ánh rõ thực trạng lão hóa dân số và sự gia tăng của bệnh tật liên quan đến tuổi tác. Việc chẩn đoán và điều trị ung thư phổi người cao tuổi gặp nhiều thách thức do sự hiện diện của các bệnh nền ở người già và sự suy giảm chức năng các cơ quan. Mặc dù vậy, các nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng tuổi tác không phải là yếu tố quyết định duy nhất đến tiên lượng ung thư phổi người già. Thay vào đó, thể trạng chung, giai đoạn bệnh và các đặc điểm sinh học của khối u mới là những yếu tố then chốt. Việc hiểu rõ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NSCLC ở nhóm bệnh nhân này là cực kỳ quan trọng để xây dựng phác đồ điều trị cá thể hóa, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống cho người bệnh.

1.1. Tình hình dịch tễ học của NSCLC ở người cao tuổi

Dữ liệu dịch tễ học cho thấy ung thư phổi không tế bào nhỏ là bệnh lý phổ biến ở người cao tuổi. Một điều tra tại Hoa Kỳ chỉ ra rằng bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên chiếm tới 47% tổng số ca mắc. Tại Việt Nam, tình hình cũng không ngoại lệ. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai trên 70 bệnh nhân cho thấy độ tuổi mắc bệnh trung bình là 75,3, trong đó nam giới chiếm tỷ lệ vượt trội (70%) so với nữ giới (30%). Tỷ lệ nam/nữ cao này cũng tương đồng với nhiều nghiên cứu khác trong và ngoài nước, phản ánh sự liên quan mật thiết giữa bệnh và các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá. Sự chênh lệch giới tính này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sàng lọc và tư vấn cai thuốc lá, đặc biệt ở nam giới lớn tuổi. Thực trạng này đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc nâng cao nhận thức cộng đồng về sức khỏe người cao tuổi và các biện pháp phòng ngừa ung thư phổi.

1.2. Các yếu tố nguy cơ chính gây ung thư phổi ở người già

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây ung thư phổi không tế bào nhỏ. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Khuynh (2018) cho thấy một tỷ lệ rất cao nam giới mắc bệnh có tiền sử hút thuốc (87,8%). Điều này khẳng định vai trò của thuốc lá trong sinh bệnh học NSCLC. Tuy nhiên, không chỉ có hút thuốc, các yếu tố khác như phơi nhiễm nghề nghiệp với các chất gây ung thư (amiăng, asen, niken), ô nhiễm không khí, và tiền sử gia đình cũng đóng góp vào nguy cơ mắc bệnh. Một điểm đáng lưu ý là yếu tố tuổi tác tự thân nó đã là một yếu tố nguy cơ. Quá trình lão hóa làm suy giảm khả năng sửa chữa DNA của cơ thể và làm suy yếu hệ miễn dịch, tạo điều kiện cho các tế bào ung thư phát triển. Trong nghiên cứu, chỉ 5,7% bệnh nhân có tiền sử gia đình mắc ung thư, cho thấy vai trò nổi bật của các yếu tố môi trường và lối sống trong sự phát triển của bệnh ở người cao tuổi.

II. Cách nhận biết triệu chứng ung thư phổi ở người già sớm

Việc chẩn đoán ung thư phổi ở người cao tuổi thường gặp nhiều khó khăn do các triệu chứng không đặc hiệu và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của tuổi già. Các triệu chứng ung thư phổi ở người già thường khởi phát âm thầm, khiến người bệnh và gia đình chủ quan. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy thời gian trung bình từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi được chẩn đoán là 4,3 tháng. Khoảng thời gian trì hoãn này là một trong những nguyên nhân chính khiến phần lớn bệnh nhân (87,1%) được phát hiện ở ung thư phổi giai đoạn cuối (giai đoạn IIIB-IV), khi khả năng điều trị triệt căn còn rất hạn chế. Các biểu hiện ban đầu như ho, khó thở, mệt mỏi thường bị quy cho các bệnh hô hấp mạn tính hoặc tình trạng suy nhược chung của sức khỏe người cao tuổi. Do đó, việc nâng cao nhận thức về các dấu hiệu cảnh báo và tầm soát chủ động ở nhóm đối tượng có nguy cơ cao là vô cùng quan trọng. Sự kết hợp giữa khám lâm sàng kỹ lưỡng và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và sinh thiết phổi đóng vai trò quyết định trong việc phát hiện bệnh sớm và cải thiện tỷ lệ sống sót.

2.1. Các dấu hiệu lâm sàng dễ bị bỏ sót ở bệnh nhân lớn tuổi

Các triệu chứng ung thư phổi ở người già rất đa dạng. Theo nghiên cứu, các triệu chứng tại chỗ phổ biến nhất bao gồm đau ngực (57,1%), ho (51,4%) và khó thở (27,1%). Ngoài ra, các triệu chứng toàn thân như sút cân không rõ nguyên nhân (48,6%), chán ăn (37,1%) và mệt mỏi (28,6%) cũng rất thường gặp. Đây là những dấu hiệu dễ bị bỏ qua hoặc nhầm lẫn với các bệnh lý mạn tính khác như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hay suy tim. Các triệu chứng do ung thư phổi di căn như đau xương (14,3%) hay đau đầu (11,4%) đôi khi lại là lý do đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám. Việc nhận diện chính xác các dấu hiệu này đòi hỏi sự thăm khám cẩn thận và khai thác bệnh sử chi tiết từ bác sĩ.

2.2. Vai trò của chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết phổi

Chẩn đoán hình ảnh là công cụ không thể thiếu để xác định khối u phổi. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) lồng ngực có độ nhạy cao, giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn và tình trạng di căn hạch. Nghiên cứu cho thấy khối u phổi phân bố ở cả hai bên, trong đó thùy dưới là vị trí thường gặp nhất (45,7%). Để chẩn đoán xác định, sinh thiết phổi là tiêu chuẩn vàng. Thủ thuật này có thể được thực hiện qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CLVT. Mẫu mô bệnh học không chỉ giúp xác định loại ung thư (ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào vảy) mà còn dùng để xét nghiệm các đột biến gen, định hướng cho các phương pháp điều trị hiện đại.

2.3. Thách thức từ bệnh nền ở người già trong chẩn đoán

Sự tồn tại của các bệnh nền ở người già là một thách thức lớn. Nghiên cứu cho thấy dù 62,9% bệnh nhân không có bệnh kèm theo, nhưng các bệnh như tăng huyết áp (15,7%), đái tháo đường (7,1%) và COPD (7,1%) vẫn khá phổ biến. Các bệnh này có thể gây ra các triệu chứng tương tự như ung thư phổi, làm lu mờ bức tranh lâm sàng và gây khó khăn cho việc chẩn đoán phân biệt. Hơn nữa, sự hiện diện của bệnh nền, đặc biệt là suy giảm chức năng gan, thận, ảnh hưởng trực tiếp đến việc lựa chọn và thực hiện các thủ thuật chẩn đoán xâm lấn như sinh thiết phổi, cũng như việc lựa chọn phác đồ điều trị sau này. Do đó, việc đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân là bước đầu tiên và quan trọng nhất.

III. Hướng dẫn điều trị ung thư phổi người cao tuổi hiệu quả

Việc lập kế hoạch điều trị ung thư phổi người cao tuổi là một quá trình phức tạp, đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa hiệu quả tiêu diệt khối u và việc duy trì chất lượng cuộc sống. Tuổi tác không nên là rào cản duy nhất để từ chối các phương pháp điều trị tích cực. Thay vào đó, quyết định điều trị cần dựa trên đánh giá toàn diện về giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, tình trạng thể chất, các bệnh nền ở người già và nguyện vọng của bệnh nhân. Các phương pháp điều trị chính cho NSCLC bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch. Đối với bệnh nhân trên 70 tuổi, phẫu thuật thường chỉ được cân nhắc ở giai đoạn rất sớm và khi thể trạng cho phép. Đa số bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, do đó các phương pháp điều trị toàn thân như hóa trị và các liệu pháp mới đóng vai trò chủ đạo. Bên cạnh đó, chăm sóc giảm nhẹ cần được tích hợp sớm vào quá trình điều trị nhằm kiểm soát triệu chứng, giảm nhẹ tác dụng phụ của điều trị, và hỗ trợ tâm lý cho người bệnh và gia đình.

3.1. Phẫu thuật và xạ trị cho người trên 70 tuổi Khi nào

Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất cho ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm (I, II). Tuy nhiên, ở người trên 70 tuổi, chỉ định phẫu thuật rất hạn chế do nguy cơ biến chứng cao liên quan đến tuổi tác và bệnh nền. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy không có bệnh nhân nào trong nhóm nghiên cứu được phẫu thuật. Xạ trị cho người trên 70 tuổi có thể được sử dụng như một phương pháp triệt căn thay thế phẫu thuật ở giai đoạn sớm hoặc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Ngoài ra, xạ trị đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc giảm nhẹ, giúp giảm đau do di căn xương, chống chèn ép tủy sống hoặc điều trị di căn não, qua đó cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống.

3.2. Hóa trị cho người lớn tuổi Cân nhắc giữa lợi và hại

Hóa trị cho người lớn tuổi là phương pháp điều trị chính cho NSCLC giai đoạn tiến xa. Nghiên cứu cho thấy 54,3% bệnh nhân giai đoạn muộn được điều trị bằng hóa trị. Việc lựa chọn phác đồ hóa trị cần được cá thể hóa, thường ưu tiên các phác đồ đơn chất hoặc phác đồ phối hợp có độc tính thấp hơn để giảm thiểu tác dụng phụ của điều trị. Các yếu tố như chức năng thận, gan, tình trạng dinh dưỡng và chỉ số hoạt động toàn thân (WHO/ECOG) phải được đánh giá cẩn thận trước khi quyết định. Mục tiêu của hóa trị ở nhóm bệnh nhân này không chỉ là kéo dài thời gian sống mà còn là kiểm soát triệu chứng và duy trì một cuộc sống năng động.

3.3. Chăm sóc giảm nhẹ và cải thiện chất lượng cuộc sống

Chăm sóc giảm nhẹ không chỉ dành cho ung thư phổi giai đoạn cuối mà nên được bắt đầu ngay từ khi chẩn đoán. Đối với người bệnh trên 70 tuổi, mục tiêu này càng trở nên quan trọng. Chăm sóc giảm nhẹ tập trung vào việc kiểm soát các triệu chứng gây khó chịu như đau, khó thở, mệt mỏi, và chán ăn. Đồng thời, nó cũng bao gồm hỗ trợ về mặt tâm lý, xã hội và tinh thần cho cả bệnh nhân và người thân. Việc tích hợp sớm chăm sóc giảm nhẹ vào phác đồ điều trị đã được chứng minh là giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm bớt gánh nặng triệu chứng và thậm chí có thể kéo dài thời gian sống thêm.

IV. Bí quyết tối ưu phác đồ điều trị NSCLC cho người già

Sự phát triển của y học phân tử đã mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị ung thư phổi người cao tuổi, cho phép xây dựng các phác đồ điều trị được cá thể hóa dựa trên đặc điểm sinh học của khối u. Thay vì chỉ dựa vào các phương pháp truyền thống như hóa trị, các bác sĩ hiện nay có thể sử dụng liệu pháp nhắm trúng đích và liệu pháp miễn dịch để tấn công tế bào ung thư một cách chọn lọc hơn, giảm thiểu tổn thương cho các tế bào lành. Việc xác định các đột biến gen như EGFR, ALK, ROS1 trong khối u phổi là bước đi tiên quyết để lựa chọn liệu pháp phù hợp. Nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy 17,1% bệnh nhân trên 70 tuổi có đột biến gen EGFR, mở ra cơ hội điều trị hiệu quả bằng các thuốc ức chế Tyrosine Kinase (TKIs). Bên cạnh đó, việc thực hiện đánh giá lão khoa toàn diện (CGA) trước khi điều trị là một công cụ hữu ích, giúp bác sĩ có cái nhìn tổng thể về tình trạng sức khỏe, từ đó đưa ra quyết định điều trị tối ưu, cân bằng giữa hiệu quả và nguy cơ.

4.1. Liệu pháp nhắm trúng đích dựa trên đột biến gen EGFR

Liệu pháp nhắm trúng đích đã cách mạng hóa việc điều trị NSCLC, đặc biệt là loại ung thư biểu mô tuyến có đột biến gen EGFR. Các thuốc TKIs như Gefitinib, Erlotinib có khả năng ức chế tín hiệu tăng trưởng của tế bào ung thư, mang lại hiệu quả cao và độc tính thấp hơn so với hóa trị. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đột biến EGFR ở bệnh nhân trên 70 tuổi là 17,1%, trong đó đột biến trên Exon 19 và Exon 21 là phổ biến nhất. Một số nghiên cứu quốc tế còn chỉ ra rằng, người cao tuổi đáp ứng với liệu pháp TKIs thậm chí còn tốt hơn người trẻ. Do đó, việc xét nghiệm đột biến gen EGFR nên được coi là một xét nghiệm thường quy cho tất cả bệnh nhân NSCLC người cao tuổi, đặc biệt là với loại mô bệnh học biểu mô tuyến.

4.2. Vai trò của liệu pháp miễn dịch trong điều trị NSCLC

Liệu pháp miễn dịch, với các thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (checkpoint inhibitors), là một bước tiến vượt bậc khác. Liệu pháp này hoạt động bằng cách “tháo phanh” cho hệ miễn dịch của chính cơ thể, giúp các tế bào miễn dịch nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư. Dù các nghiên cứu ban đầu thường loại trừ bệnh nhân lớn tuổi, các dữ liệu gần đây cho thấy liệu pháp miễn dịch vẫn có hiệu quả và an toàn ở người trên 70 tuổi. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp thường dựa vào mức độ bộc lộ protein PD-L1 trên khối u phổi. Đây là một lựa chọn điều trị đầy hứa hẹn, đặc biệt cho những bệnh nhân không có đột biến gen có thể nhắm trúng đích.

4.3. Tầm quan trọng của đánh giá lão khoa toàn diện CGA

Đánh giá lão khoa toàn diện (CGA) là một quy trình đa chiều nhằm đánh giá các khía cạnh khác nhau của sức khỏe người cao tuổi, bao gồm tình trạng chức năng, nhận thức, dinh dưỡng, tâm lý xã hội và các bệnh nền ở người già. CGA cung cấp một bức tranh toàn cảnh về sức khỏe của bệnh nhân, vượt ra ngoài chỉ số hoạt động toàn thân (ECOG/WHO) đơn thuần. Dựa trên kết quả CGA, bác sĩ có thể xác định những bệnh nhân có thể chịu đựng được các phác đồ điều trị tích cực và những người cần các phương pháp điều trị nhẹ nhàng hơn hoặc chỉ tập trung vào chăm sóc giảm nhẹ. Việc áp dụng CGA giúp cá thể hóa điều trị, giảm thiểu độc tính và tối ưu hóa kết quả cho bệnh nhân ung thư phổi lớn tuổi.

V. Phân tích tiên lượng ung thư phổi người già từ nghiên cứu

Việc đánh giá tiên lượng ung thư phổi người già là một yếu tố quan trọng giúp định hướng kế hoạch điều trị và tư vấn cho bệnh nhân. Các yếu-tố tiên lượng không chỉ đơn thuần là tuổi tác mà còn bao gồm một tập hợp phức tạp các đặc điểm lâm sàng và sinh học. Nghiên cứu của Nguyễn Văn Khuynh (2018) và các tài liệu quốc tế đều nhấn mạnh rằng giai đoạn bệnh tại thời điểm chẩn đoán là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ nhất. Với 87,1% bệnh nhân được phát hiện ở giai đoạn IIIB-IV, tiên lượng chung thường dè dặt. Tình trạng ung thư phổi di căn, đặc biệt là di căn đến các cơ quan trọng yếu như não, xương, và gan, cũng ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ sống sót. Ngoài ra, thể trạng chung của bệnh nhân, được đánh giá qua thang điểm WHO/ECOG, và sự hiện diện của các bệnh nền ở người già cũng đóng vai trò quan trọng. Một bệnh nhân 75 tuổi có thể trạng tốt, không có bệnh nền nghiêm trọng có thể có tiên lượng tốt hơn một bệnh nhân 65 tuổi có nhiều bệnh kèm theo. Do đó, việc tiên lượng cần được tiếp cận một cách toàn diện và cá thể hóa.

5.1. Tỷ lệ sống sót và các yếu tố ảnh hưởng chính

Tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ trên 70 tuổi nhìn chung thấp hơn so với người trẻ tuổi. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ được trích dẫn trong tài liệu gốc cho thấy tỷ lệ sống 5 năm ở nhóm tuổi 70-79 là 12,3% và ở nhóm ≥80 tuổi chỉ là 7,4%. Sự sụt giảm này một phần do người cao tuổi thường được chẩn đoán ở giai đoạn muộn hơn và ít có khả năng nhận được các liệu pháp điều trị triệt căn như phẫu thuật. Các yếu tố chính ảnh hưởng đến tiên lượng bao gồm: giai đoạn bệnh, loại mô bệnh học, tình trạng đột biến gen (đặc biệt là EGFR), chỉ số hoạt động toàn thân và các bệnh lý đi kèm.

5.2. Ảnh hưởng của giai đoạn bệnh và tình trạng di căn

Giai đoạn bệnh là yếu tố quyết định nhất đến tiên lượng. Bệnh nhân ở giai đoạn sớm (IA-IIB) có cơ hội chữa khỏi cao, nhưng tỷ lệ này trong nghiên cứu chỉ chiếm 5,7%. Phần lớn bệnh nhân (87,1%) thuộc giai đoạn muộn (IIIB-IV), nơi điều trị chủ yếu nhằm mục đích kéo dài sự sống và cải thiện chất lượng cuộc sống. Tình trạng ung thư phổi di căn làm tiên lượng xấu đi đáng kể. Nghiên cứu cho thấy các vị trí di căn thường gặp nhất là xương (35,7%), não (24,3%), và phổi đối bên (22,9%). Mỗi vị trí di căn lại mang đến những thách thức điều trị và triệu chứng riêng, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của người bệnh.

5.3. So sánh hiệu quả điều trị giữa các nhóm tuổi khác nhau

Một quan niệm sai lầm phổ biến là người cao tuổi không thể dung nạp tốt các phương pháp điều trị ung thư. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khi được lựa chọn cẩn thận dựa trên thể trạng sinh học thay vì tuổi tác theo thời gian, bệnh nhân lớn tuổi vẫn có thể hưởng lợi từ các phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Chẳng hạn, liệu pháp nhắm trúng đích với TKIs cho thấy hiệu quả tương đương, thậm chí tốt hơn ở người cao tuổi so với người trẻ. Mặc dù hóa trị cho người lớn tuổi có thể gây nhiều độc tính hơn, việc điều chỉnh liều lượng và sử dụng các phác đồ ít độc hơn có thể giúp kiểm soát tác dụng phụ. Do đó, quyết định điều trị không nên chỉ dựa vào tuổi mà cần một đánh giá toàn diện.

Trích đoạn nội dung tài liệu

đặt vấn đề cần phải hiểu thấu đáo về đặc điểm gen của tế bào ung thư [20]. Nhiều đột biến đã được biết đến như [18]: Bảng 1. Danh sách một số đột biến Đột biến % Test Thuốc tác động đích Biểu mô tuyến Đột biến gen EGFR 15 Sequence Gefitinib, erlotinib, afatinib Sắp xếp lại gen ALK 5-7 FISH Crizotinib, ceritinib Sắp xếp lại gen ROS1 1-2 FISH Crizotinib Đột biến HER2 2-4 Sequence Traztuzumab, afatinib, lapatinib Đột bến gen BRAF 2-3 Sequence Vemurafenib, dabrafenib Sắp xếp lại gen RET 1-2 FISH Carbozantinib Biểu mô vảy Đột biến gen DDR2 3-5 Sequence Dasatinib Trong danh sách các đột biến trên, đột biến gen mã hóa cho thụ thể của yếu tố phát triển biểu mô (epidermal growth factor receptor: EGFR) được chú ý nhiều vì kết quả nhanh và mạnh khi sử dụng thuốc điều trị đích [18]. Thập kỷ vừa qua, 11 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark nhân loại đã phát minh ra nhiều thuốc điều trị đích, đã làm chiến lượt điều trị ở bệnh nhân UTPKTBN thay đổi sâu sắc, trong đó đột biến gen EGFR đã đáp ứng tốt với chất ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitors: TKIs) bao gồm các thuốc: gefitinib, erlotinib, afatinib và có thời gian sống không tiến triển dài hơn (longer progression free survival, là tình trạng có ung thư, nhưng bệnh không tiến triển – không tăng trưởng hay phát tán u trong và sau điều trị) [35].

Tuy nhiên, không phải loại đột biến nào trên gen EGFR cũng gây đáp ứng với thuốc TKIs. Đột biến gen EGFR còn được chia thành 2 nhóm chính: một nhóm liên quan đến tính nhạy cảm với thuốc TKIs (bao gồm đột biến: mất đoạn trên exon 19 và đột biến thay thế ở codon 858 trên exon 21(phổ biến nhất), biến arginine thành leucine (viết tắt là L858R), một nhóm liên quan đến tính kháng thuốc TKIs [22]. Theo nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội) trên 479 trường hợp bệnh nhân được xét nghiệm đột biến gen EGFR, tỷ lệ có đột biến EGFR chiếm 40,5% (trong đó các yếu tố: giới tính nam, có hút thuốc, mô bệnh học loại biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao hơn), tỷ lệ đột biến mất đoạn trên exon 19 và thay thế L858R trên exon 21 chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,3% và 40,8% [6], như vậy các đột biến liên quan đến đáp ứng thuốc TKIs chiếm tỷ lệ cao. Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ Giai đoạn UTP được phân loại theo TNM gồm các yếu tố về kích thước khối u (giai đoạn T – tumor), sự xâm lấn của khối u đến hạch (giai đoạn N – node) và vị trí di căn xa (giai đoạn M – metastasis).

Gần đây, hiệp hội quốc tế về nghiên cứu UTP (international association for the study of lung cancer IASLC, thống kê dữ liệu của hơn 100,000 bệnh nhân, từ năm 1990 đến năm 2000 ở 46 nguồn từ 19 quốc gia ở Nam Mỹ, Châu Á, Australia và Châu Âu, đã thống nhất sự phân nhóm UTPKTBN như sau [24, 41], [37]: 12 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark Bảng 1. Định nghĩa T, N, M và các dưới nhóm theo AJCC 7 Dưới nhóm Mục Định nghĩa (a) T T0 Không khối u Khối u <=3 cm (b), bao quanh bởi phổi hoặc màng phổi, T1 không gần hơn đầu gần phế quản thùy T1a Khối u <=2 cm (b) T1a T1b Khối u >2 nhưng <=3 cm (b) T1b Khối u >3 nhưng <=7 cm (b) hoặc khối u với 1 trong các điều sau (c): Xâm lấn màng phổi tạng, liên quan với phế T2 quản chính cách carina về phía ngoại biên ≥2 cm, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn mở rộng về rốn phổi nhưng không liên quan đến toàn bộ phổi T2a U >3 nhưng <=5 cm (b) T2a T2b U >5 nhưng <=7 cm(b) T2b U >7 cm(a) T3>7 hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần T3Inv kinh hoành, màng phổi trung thất, ngoại tâm mạc T3 hoặc khối u ở phế quản chính <2 cm ngoai vi từ carina T3Centr (d) T3Satell hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi hoặc nốt u riêng rẽ trong cùng 1 thùy Khối u ở bất kỳ kích thường với xâm lấn tim, mạch máu T4Inv T4 lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, thân đốt sống T4Ipsi Nod 13 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark hoặc carina hoặc nốt u riêng rẽ trong thùy cùng bên khác nhau N N0 Không di căn hạch vùng Di căn hạch xung quanh phế quản cùng bên và/hoặc xung N1 quanh rốn phổi và hạch trong phổi, bao gồm sự mở rộng trực tiếp (involvement by direct extension) N2 Di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc dưới carina Di căn hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, cơ bậc N3 thang hoặc trên xương đòn cùng bên hay đối bên M M0 Không di căn xa Nốt u riêng rẽ trong thùy phổi đối bên hoặc u với nốt M1aContr Nod M1a màng phổi M1aPI Dissem hoặc thâm nhiễm màng phổi ác tính (e) M1b Di căn xa M1b TX, T, N, hoặc M không có khả năng đánh giá NX, MX Tis Ung thư tại chỗ Tis U trải ra nông ở bất kỳ kích thướng nhưng giới hạn ở T1ss T1(d) thành của khí quản hay phế quản chính Chú thích: a: Không định rõ theo hiệp hội quốc tế về nghiên cứu UTP công bố b: Lấy kích thước lớn nhất 14 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark c: Khối u T2 với đặc điểm này được phân nhóm là T2a nếu <=5 cm d: Khối u xâm lấn ra nông ít gặp trong đường dẫn khí trung tâm phân loại là T1 e: Tràn dịch màng phổi bị loại trừ khi lâm sàng và cận lâm sàng cho rằng không do ung thư Inv (invasion): xâm lấn, Satell (satellite): vệ tinh; Ipsi Nod (ipsilateral nodule): nốt cùng bên; Contra Nod (contralateral nodule): nốt đối bên; PI Dissem (pleural dissemination): xâm lấn màng phổi, Centr (centre): trung tâm, Centr Nod (central nodule): nốt trung tâm Sự phân loại giai đoạn UTP được dựa vào TNM như sau [17]: Bảng 1. Bảng phân loại giai đoạn theo TNM T/M Dưới nhóm N0 N1 N2 N3 T1a Ia IIa IIIa IIIb T1 T1b Ia IIa IIIa IIIb T2a Ib IIa IIIa IIIb T2 T2b IIa IIb IIIa IIIb T3 (>7) IIb IIIa IIIa IIIb T3 T2 (inv) IIb IIIa IIIa IIIb T3 (satell) IIb IIIa IIIa IIIb T4 (inv) IIIa IIIa IIIb IIIb T4 T4 (ipsi nod) IIIa IIIa IIIb IIIb M1a IV IV IV IV M1 M1b IV IV IV IV 15 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark 1. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ 1.

Phẫu thuật Phẫu thuật nhằm cắt bỏ hoàn toàn khối u và nạo vét hạch xung quanh, trong một số trường hợp có thể cần mở rộng cắt bỏ các cấu trúc bị xâu lấn xung quanh, chỉ định khi UTPKTBN giai đoạn 0, I, II, IIIA [5]. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất của UTPKTBN [3]. Phẫu thuật thường áp dụng đối với trường hợp u khu trú, không xâm lấn trung thất, không di căn xa ở bệnh nhân trẻ và toàn trạng tốt [3]. Xạ trị Khi bệnh nhân từ chối phẫu thuật, hóa chất, xạ trị có thể được sử dụng như là phương pháp triệt căn cho giai đoạn I, II và IIIA [5].

Có thể xạ trị trước phẫu thuật (nhằm làm giảm kích thước khối u, áp dụng cho giai đoạn IIIB) hoặc sau phẫu thuật (áp dụng cho các trường hợp phẫu thuật không cắt bỏ được hoàn toàn tổ chức ung thư ở các giai đoạn II và IIIA) [5]. Ngoài ra xạ trị còn giúp giảm đau, chống chèn ép hoặc xạ trị toàn não [5]. Hóa chất Mục đích của điều trị hóa chất là điều trị khi bệnh lan ra toàn thân (di căn hạch, di căn xa) từ vị trí u ban đầu [3]. Áp dụng cho các giai đoạn muộn: IIIA, IIIB và IV.

Cần xem xét giai đoạn IB và IIA một cách thận trọng [5]. Điều trị đích Áp dụng cho giai đoạn IV, tái phát, thất bại sau hóa trị và ung thư biểu mô tuyến có đột biến gen EGFR dương tính [5]. Hiện nay, thuốc ức chế EGFR (TKIs) bao gồm: Erlotinib (Tarceva) và gefitinib (Iressa); thuốc ức chế phát triển mạch máu: Bevacizumab (Avastin) được chỉ định trong UTPKTBN giai đoạn muộn (di căn) [5]. 16 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the watermark 1.

Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi 1. Trên Thế giới Ở người trên 70 tuổi xuất hiện nhiều bệnh kèm theo, bao gồm cả suy giảm chức năng gan hoặc thận đã ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả và an toàn của điều trị hóa chất ở người trên 70 tuổi chỉ ra toàn trạng và bệnh kèm theo đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng bệnh, chứ không phải là tuổi [14]. Một nghiên cứu khác của Sabrina Rossi (2016) nhằm đánh giá thời gian sống không tiến triển trên 49 bệnh nhân được chẩn đoán UTPKTBN, có đột biến gen EGFR, được điều trị với TKIs, được chia thành 2 nhóm: nhóm tuổi <70 (29 người) và nhóm tuổi >70 (20 người).

Tỷ lệ sống không tiến triển ở nhóm người >70 tuổi là 12,6 tháng, so với nhóm người <70 tuổi là 5,6 tháng, với p = 0,008. Kết quả cũng cho thấy, người trên 70 tuổi điều trị với gefitinib, các triệu chứng giảm và tăng thể trạng. Như vậy, TKIs có hiệu quả hơn ở người trên 70 tuổi so với người trẻ trong UTPKTBN có đột biến gen EGFR. Một giả thuyết được đề cập là do chức năng đào thải thuốc của người trên 70 tuổi giảm, làm tăng nồng độ TKIs trong huyết tương [36].

Trong điều tra của Hoa Kỳ về dịch tễ học và phân tích dữ liệu trong hiệu quả điều trị UTP từ 1988 đến 2003, quần thể được chia thành 3 nhóm tuổi: nhóm tuổi ≥80, nhóm tuổi từ 70-79 và nhóm tuổi <70. Tỷ lệ sống 5 năm được thống kê là 7,4%, 12,3% và 15,5%, tương ứng, với p<0,001. Khả năng áp dụng liệu pháp tại chỗ tưng ứng là 19%, 28% và 47%. Như vậy, người trên 70 tuổi giảm về chỉ định điều trị tại chỗ và hiệu quả điều trị UTP hơn người trẻ [44].

Xem xét dữ liệu từ British Columbia, trên 558 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn 1, 310 (56%) được phẫu thuật và 248 (44%) được xạ trị. Người trên 70 tuổi (trong nghiên cứu này lấy tuổi từ 75 trở lên) ít khả năng phẫu thuật cắt bỏ hơn người trẻ (43% so với 72%, p < 0,0001), tỷ lệ sống sau phẫu thuật của người trên 70 tuổi là 87% sau 2 năm và 69% sau 5 năm. Trong các điều tra khác, khả năng 17 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.