CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu 1. Khái niệm về trầm cảm Trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, đặc trưng bởi sự buồn chán, mất hứng thú hoặc niềm vui, ngủ không yên giấc hoặc chán ăn, cảm giác mệt mỏi và kém tập trung [1].Ở mức độ nghiêm trọng, căn bệnh này có thể khiến con người nảy sinh ý định tự tử. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), trầm cảm là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật trên toàn thế giới và là nguyên nhân chính gây ra gánh nặng bệnh tật toàn cầu.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh trầm cảm nhẹ, vừa và nặng. Tuy nhiên phần lớn người dân ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình không được điều trị và tiếp cận các phương pháp này. Khái niệm trầm cảm trước sinh Trầm cảm trước sinh (TCTSAD), hay còn được gọi là trầm cảm chu sinh, là chứng trầm cảm xảy ra ở phụ nữ xảy ra trong thời kỳ mang thai. Trầm cảm trước sinh là một vấn đề về tâm thần và sức khỏe cộng đồng.
Có nhiều di chứng bất lợi đã được chỉ ra như: giảm sự gắn kết giữa người mẹ và thai nhi, bất lợi đối với thai nhi ( nhẹ cân, sinh non hoặc kém phát triển so với tuổi thai) [11]. Giống như trầm cảm sau sinh, trầm cảm trước sinh khá phổ biến. Theo thống kê của viện nghiên cứu Mỹ, trong suốt thời kì mang thai, cứ 10 thai phụ thì có ít nhất 1 trường hợp mắc trầm cảm. Các nghiên cứu của Ấn Độ đã báo cáo tỉ lệ TCTS từ 9,18% -65,0% [12].
Theo một số nghiên cứu khác chỉ ra, con số này khoảng 21,5% [6,13]. Tuy nhiên, vấn đề này thường khó nhận ra và gần như không được chú ý đến bởi những biểu hiện giống như thay đổi cảm xúc do hormone trong thai kỳ. Phương pháp chẩn đoán trầm cảm 1. Chẩn đoán lâm sàng Hiện nay, có hai hệ thống chẩn đoán được áp dụng phổ biến trong việc chẩn đoán rối loạn tâm thần: Hệ thống chẩn đoán của Hiệp hội Tâm thần Mỹ (DSM-IV) và Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO).
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh trầm cảm nặng theo DSM-IV DSM là Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần (DSM) do Hiệp hội Tâm thần học Hoa Kỳ tạo ra. Đây là công cụ chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần được xây dựng từ năm 1952, tới nay đã có tổng cộng năm phiên bản: DSM-I (1952), DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-IV (1994) và DSM-V (2013). Ấn bản thứ tư của Sổ tay Chẩn đoán và Thống kê về Rối loạn Tâm thần (DSM-IV) là hướng dẫn được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới với những mô tả rối loạn trầm cảm điển hình (Major Depressive Disorder: MDD). Theo bảng phân loại này, một người được chẩn đoán là bị trẩm cảm khi xuất hiện ít nhất 5 trên 9 triệu chứng sau kéo dài trong vòng 2 tuần trở lại đây: (1) Tâm trạng buồn bã, chán nản (depressive mood).
(3) Giảm cảm giác thèm ăn (appetite), giảm hay tăng cân một cách đáng kể mà không phụ thuộc vào chế độ ăn. (5) Quá kích động hoặc quá chậm chạp. (6) Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng. (8) Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung, thiếu quyết đoán.
Bảng phân loại Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của WHO ICD 10 là Bảng phân loại Quốc tế về bệnh tật và nguyên nhân tử vong do Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì sửa đổi, bổ sung phiên bản sửa đổi lần thứ 10 ban hành năm 1990 và cập nhật lần cuối vào năm 2019. Trong Bảng phân loại Bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10: International Classification of Diseases), trầm cảm được xếp ở mục F.32 thuộc phần Rối loạn khí sắc. Tiêu chuẩn chẩn đoán các giai đoạn trầm cảm dựa vào ba triệu chứng đặc trưng và bảy triệu chứng phổ biến [14]: - Ba triệu chứng đặc trưng bao gồm: Khí sắc trầm. Mất quan tâm thích thú.
Mệt mỏi và giảm năng lượng. - Bảy triệu chứng phổ biến bao gồm: Suy giảm khả năng tập trung, chú ý Kém tự tin, suy giảm lòng tự trọng, khó đưa ra quyết định. Xuất hiện cảm giác tội lỗi, không xứng đáng. Suy nghĩ bi quan, u ám về tương lai.
Nảy sinh ý định hủy hoại bản thân hoặc tự sát. Rối loạn giấc ngủ, mất ngủ hoặc ngủ nhiều. Thay đổi khẩu vị, tăng/giảm cân không phụ thuộc vào chế độ ăn. Ngoài ra, bệnh nhân mắc trầm cảm sẽ xuất hiện một số triệu chứng cơ thể/ triệu chứng sinh học như: giảm khả năng tình dục, táo bón, các triệu chứng lo âu, rối loạn thần kinh thực vật [14,15].
Trong trường hợp trầm cảm nặng, bệnh nhân có thể xuất hiện hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng về những tai họa sắp xảy ra hoặc ảo thanh với những lời kết tội, phỉ báng, ảo khứu với mùi thịt thối rữa [9,14,15]. Tùy thuộc vào số lượng của các triệu chứng kể trên, Bảng phân loại Bệnh Quốc tế ICD 10 chia giai đoạn trầm cảm thành bốn mức độ như sau: giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0), giai đoạn trầm cảm vừa (F32.1), giai đoạn trầm cảm 5 nặng không có các triệu chứng loạn thần (F32.2), giai đoạn trầm cảm nặng với các triệu chứng loạn thần (F32. Chẩn đoán bằng thang đo trầm cảm Chẩn đoán trầm cảm thông qua thăm khám trực tiếp là phương pháp hiệu quả nhất. Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi sự thăm khám trực tiếp từ các bác sỹ chuyên khoa, đồng thời khó thực hiện trên số lượng bệnh nhân lớn.
Do đó, các thang đo sàng lọc trầm cảm tại cộng đồng sẽ là giải pháp hữu ích cho vấn đề này. Dưới đây là một số thang đo trầm cảm thường được sử dụng: 1. Thang đánh giá trầm cảm chung Hiện nay trên thế giới có rất nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị dành cho người mắc bệnh trầm cảm. Trong đó các thang đánh giá trầm cảm được phát triển và sử dụng rộng rãi.
Mỗi thang đo đều có hướng dẫn cụ thể, áp dụng cho từng đối tượng và phù hợp với đặc điểm của từng quốc gia. Một số thang đo phổ biến thường được dùng để sàng lọc và chẩn đoán trầm cảm là: a. Thang đánh giá trầm cảm Beck Depression Inventory (BDI) Thang thánh giá Beck Depression Inventory (BDI) được Aaron T. Beck và các cộng sự nghiên cứu, xây dựng vào năm 1961 với ba phiên bản lần lượt là: Bản đánh giá BDI gốc (1961), Bản đánh giá BDI-1A (1978) và Bản đánh giá BDI-II (1996).
Việc sửa đổi thang đo này dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán DSM-IV [9]. Theo kết quả tổng hợp từ hơn 2000 nghiên cứu tại 28 quốc gia, bản đánh giá này có thể mang đến hiệu quả cao về mặt lâm sàng và cận lâm sàng. Bảng hỏi gồm 21 câu hỏi được đánh số từ 1 đến 21, trong đó các đề mục từ 1 đến 13 đánh giá các triệu chứng về mặt tâm lý, các đề mục còn lại đánh giá triệu chứng trên cơ thể. Mỗi câu hỏi có 4 lựa chọn được ấn định điểm từ 0 đến 3, bệnh nhân sẽ khoanh vào lựa chọn thể hiện cảm xúc của bản thân trong 2 tuần gần đây.
Với tổng điểm từ 0 đến 63 điểm, số điểm càng cao thì trầm cảm càng nặng, cụ thể các mức: 0-13 điểm (không trầm cảm), 14-19 điểm (trầm cảm nhẹ), 20-28 điểm (trầm cảm vừa), 29-63 điểm (trầm cảm nặng) [9]. 6 Ngoài ra còn có phiên bản rút gọn dành gồm 13 đề mục được thiết kế để dành cho các nhân viên y tế chăm sóc sức khỏe ban đầu. Việc sử dụng thang đánh giá BDI cần được thực hiện bởi bác sĩ tâm thần hoặc nhà tâm lý lâm sàng. Thang đánh giá trầm cảm Hamilton Depression (HAMD) Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton (HAMD) hay có tên gọi khác là Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) được ra đời vào năm 1960.
Đây là một công cụ đo lường mức độ trầm cảm chung mà không nhằm mục đích chẩn đoán. Thang đánh giá trầm cảm này có nhiều phiên bản khác nhau, phiên bản gốc được công bố năm 1960 có 21 đề mục, tới năm 1967 đã được lược bớt còn 17 đề mục và được sử dụng cho đến ngày nay. Các đề mục được giữ lại gồm: Bảng 1.1: Thang đánh giá trầm cảm Hamilton Depression (HAMD) phiên bản 17 đề mục STT Triệu chứng STT Triệu chứng 1. Khí sắc trầm 10.
Cảm giác tội lỗi 11. Triệu chứng cơ thể (dạ dày- ruột) 4. Triệu chứng cơ thể chung 5. Triệu chứng sinh dục 6.
Công việc và hoạt động 16. Mất sự thấu hiểu 9. Kích động 7 Ngoài 17 đề mục nêu trên, có 4 đề mục với những triệu chứng ít gặp hơn đã được Hamilton loại bỏ là: (18) Những biến động trong ngày (19) Giải thể nhân cách, tri giác sai thực tại (20) Triệu chứng hoang tưởng (21) Triệu chứng ám ảnh cưỡng bức Phiên bản 17 đề mục được tác giả Hamilton coi như vĩnh viễn gồm những đề mục đại diện tốt nhất cho triệu chứng học của rối loạn trầm cảm. Mỗi đề mục của thang đánh giá được cho điểm từ 0 đến 2 hoặc từ 0 đến 4, điểm tổng cộng của phiên bản 17 đề mục là từ 0 đến 52.
Bác sĩ lâm sàng sẽ cho điểm dựa trên dữ liệu của cuộc tiếp xúc với người bệnh. Dựa vào kết quả số điểm, bác sĩ có thể xác định tình trạng và mức độ rối loạn trầm cảm của người bệnh. Thang đánh giá lo âu Zung (SDS) Thang đánh giá trầm cảm Zung là thang đánh giá gồm 20 đề mục được sử dụng trong các nghiên cứu dịch tễ học. Mỗi câu hỏi có 4 lựa chọn, với tổng điểm từ 0 đến 80, điểm càng cao thì mức đột trầm cảm càng nặng.
Các mức độ trầm cảm theo thang điểm này lần lượt là: dưới 40 điểm là bình thường, từ 41- 50 điểm là trầm cảm nhẹ, từ 51-60 điểm là trầm cảm vừa, từ 61-70 điểm là trầm cảm nặng, từ 71- 80 điểm là trầm cảm rất nặng [9]. Một hạn chế của thang đánh giá này là cách trả lời câu hỏi dễ gây nhầm lẫn cho bệnh nhân (không bao giờ, đôi khi, phần lớn thời gian, luôn luôn). Bên cạnh đó, thang điểm này có thể bỏ sót trầm cảm ở người già nếu trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng trên cơ thể. Do đó, thang đánh giá Zung không được đánh giá cao trong nghiên cứu hay đánh giá lâm sàng trầm cảm ở người già.