Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm về trầm cảm 1. Định nghĩa Trầm cảm (depression disorder) là hiện tượng ức chế của các quá trình hoạt động tâm thần với bệnh cảnh lâm sàng gồm các triệu chứng thường gặp như: nét mặt buồn rầu, ủ rũ, mệt mỏi, không muốn làm việc, mất hoặc giảm mọi quan tâm thích thú ngay cả những đam mê, thích thú cũ, giảm tập trung chú ý, mất hoặc giảm tự tin, tự đánh giá thấp bản thân. Quá trình suy nghĩ chậm chạp, ý tưởng nghèo nàn, tự cho mình có tội, bi quan về tương lai.
Một số trường hợp trầm cảm nặng, bệnh nhân có ý nghĩ hoặc hành vi tự sát. Trong trầm cảm thường có các triệu chứng của cơ thể như mất ngủ (thường là mất ngủ cuối giấc, thức dậy sớm), hồi hộp, đánh trống ngực, mạch nhanh, đau mỏi xương cơ khớp, sút cân, giảm hoạt động tình dục. Bệnh nhân thường có hội chứng lo âu và những cảm giác căng thẳng, bất an, sợ hãi [16], [32]. Người bệnh rối loạn trầm cảm sẽ dẫn đến gián đoạn học tập, giảm khả năng lao động, thích ứng, dần dần tách rời xã hội, chất lượng cuộc sống bị giảm sút sau mỗi giai đoạn trầm cảm.
Càng trở nên trầm trọng khi trầm cảm trở nên mạn tính, người bệnh có nguy cơ tự sát cao khi bị trầm cảm tái diễn. Trầm cảm gia tăng còn thúc đẩy tỷ lệ lạm dụng rượu và ma tuý, không chỉ gây ra những thiệt hại cho cá nhân, rối loạn trầm cảm còn ảnh hưởng lớn đến chất lượng sống của gia đình và xã hội. Do tính phổ biến và mức độ nghiêm trọng các rối loạn trầm cảm nó đã trở thành một vấn đề lớn ảnh hưởng đến sức khoẻ cộng đồng một vấn đề thời sự đang được quan tâm nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực đặc biệt là hình thái lâm sàng, chẩn đoán, điều trị và nguy cơ tái phát [16], [32]. Các thể bệnh lâm sàng của rối loạn trầm cảm 1.
Trầm cảm ẩn Các triệu chứng cơ thể chiếm ưu thế nổi bật, trong khi các triệu chứng ức chế cảm xúc, ức chế tư duy và ức chế vận động thì rất mờ nhạt, không thể nhận 4 ra. Biểu hiện chính là đau, thường gặp là đau ở ống tiêu hóa (bệnh nhân đi khám siêu âm, nội soi nhưng không thấy tổn thương gì), đau vùng trước tim (điện tim, siêu âm tim, MRI không gì bất thường)….Đau thường mơ hồ, không cố định, không đặc trưng cho cơ quan nào và không đáp ứng với điều trị. Bệnh nhân lo lắng về bệnh nhưng họ không nghĩ mình bị trầm cảm, không đi khám chuyên khoa tâm thần. Khi khai thác bệnh nhân có nhiều triệu chứng như khí sắc giảm, mất hứng thú, mệt mỏi và mất năng lượng, giảm khả năng chú ý, ăn kém, ngủ kém.
Khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm thì các triệu chứng trên biến mất [16], [32]. Trầm cảm paranoid Bệnh còn được gọi là trầm cảm loạn thần, trầm cảm có hoang tưởng. Đây là thể nặng của trầm cảm. Cần lưu ý rằng các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác chỉ xuất hiện trong giai đoạn trầm cảm nặng có loạn thần mà thôi.
Phải chú ý yếu tố bệnh sinh để phân biệt với tâm thần phân liệt. Trầm cảm paranoid có đặc điểm như các ảo thanh phù hợp khí sắc (ảo thanh bình phẩm tiêu cực về bệnh nhân), nặng nhất là ảo thanh ra lệnh tự sát; thể hoang tưởng bị theo dõi, bị hành hạ, bị đầu độc [16], [32]. Rối loạn trầm cảm do bệnh cơ thể Chẩn đoán rối loạn trầm cảm do một bệnh cơ thể nếu rối loạn cảm xúc được coi là kết quả sinh lý trực tiếp của một bệnh cơ thể như xơ vữa động mạch, nhược giáp, viêm đa khớp dạng thấp, suy tim, tăng huyết áp, đái tháo đường,…thì cần căn cứ vào tiền sử, khám lâm sàng và cận lâm sàng. Trong các bệnh cơ thể mạn tính nêu trên, có một tỷ lệ rất cao bệnh nhân bị trầm cảm.
Các trường hợp này được xem là trầm cảm thứ phát do bệnh cơ thể gây ra [16], [32]. Rối loạn trầm cảm do một chất Nếu rối loạn trầm cảm được coi là hậu quả sinh lý của việc sử dụng một chất (lạm dụng ma túy, một thuốc hoặc một chất độc) khi đó chẩn đoán sẽ là 5 trầm cảm do một chất. Phải có bằng chứng lâm sàng và các xét nghiệm chứng tỏ rằng bệnh nhân có dùng một chất có thể gây ra trầm cảm (ví dụ: trầm cảm xuất hiện trong thời gian cai heroin, khi đó bệnh sẽ là trầm cảm do cai heroin). Các chất dễ gây ra trầm cảm nhất là ma túy nhóm opioid (morphin, heroin, thuốc phiện,…), ma túy nhóm kích thích thần kinh (cocain, amphetamin) và các dẫn xuất của nó (methamphetamin), rượu, corticoid,…[16], [32].
Rối loạn tâm thần do chấn thương tâm lý Khi có chấn thương tâm lý đủ mạnh như mất người thân, chứng kiến tai nạn giao thông, thảm họa thiên nhiên gây thiệt hại nặng nề về người, tài sản. Bệnh nhân thường có ý nghĩ mình vô dụng, ý nghĩ tự buộc tội, cho rằng mình đã có lỗi, thậm chí bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát…Những cơn trầm cảm đầu tiên rất có thể có chấn thương tâm lý đi trước, nhưng nó chỉ đóng vai trò là yếu tố thuận lợi. Ở những cơn trầm cảm sau xuất hiện không hề có chấn thương tâm lý [16], [32]. Đặc điểm tâm sinh lý trẻ vị thành niên Tuổi vị thành niên (VTN) là thời kỳ phát triển đặc biệt- thời kỳ xảy ra đồng thời hàng loạt những biến đổi nhanh chóng cả về cơ thể cũng như sự biến đổi tâm lý và các mối quan hệ xã hội.
Độ tuổi VTN chưa được thống nhất giữa các nước, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) quy định lứa tuổi 10-19 tuổi là độ tuổi vị thành niên. Tại Việt Nam, lứa tuổi VTN là từ 10 đến 18 tuổi và được chia làm 3 giai đoạn: VTN sớm (từ 10 đến 13 tuổi), VTN giữa (từ 14 đến 16 tuổi), VTN muộn (từ 17 đến 18 tuổi) [4]. Sự phát triển cơ thể rõ rệt và dễ nhận thấy nhất là các dấu hiệu dậy thì. Tuổi dậy thì ở các em nữ thường sớm hơn và trong khoảng từ 10-15 tuổi, các em nam trong khoảng từ 12-17 tuổi.
Những biến đổi về tâm lý trong thời kỳ VTN tùy theo từng giai đoạn phát triển mà có những biến đổi về tâm lý khác nhau [4]. 6 Thời kỳ VTN sớm (từ 10 đến 13 tuổi) - Bắt đầu ý thức mình không còn là trẻ con, muốn được độc lập. - Muốn được tôn trọng, được đối xử bình đẳng như người lớn. - Chú trọng đến các mối quan hệ bạn bè.
- Quan tâm đến hình thức bên ngoài và những thay đổi của cơ thể. - Tò mò, thích khám phá, thử nghiệm. - Bắt đầu phát triển tư duy trừu tượng. - Có những hành vi mang tính thử nghiệm, bốc đồng [4].
Thời kỳ VTN giữa (từ 14 đến 16 tuổi) - Tiếp tục quan tâm nhiều hơn đến hình dáng cơ thể. - Tỏ ra độc lập hơn, thích tự mình quyết định, có xu hướng tách ra khỏi sự kiểm soát của gia đình. - Phát triển mạnh cá tính, sở thích cá nhân. - Chịu ảnh hưởng nhiều của bạn bè đồng trang lứa.
- Quan tâm đến bạn khác giới, dễ ngộ nhận tình bạn khác giới với tình yêu. - Tiếp tục phát triển tư duy trừu tượng. - Phát triển kỹ năng phân tích, bắt đầu nhận biết hậu quả của hành vi. - Bắt đầu thử thách các qui định, giới hạn mà gia đình, xã hội đặt ra [4].
Thời kỳ VTN muộn (từ 17 đến 18 tuổi) - Khẳng định sự độc lập và tạo dựng hình ảnh bản thân tương đối ổn định. - Khả năng đánh giá và giải quyết vấn đề tốt hơn. - Cách suy nghĩ, nhận xét và ứng xử chín chắn hơn. - Ảnh hưởng của nhóm bạn bè giảm dần, chú trọng mối quan hệ gia đình.
- Chú trọng mối quan hệ riêng tư giữa 2 người hơn quan hệ theo nhóm. - Định hướng cuộc sống, nghề nghiệp rõ ràng hơn. - Biết phân biệt tình bạn và tình yêu, cách nhìn nhận tình yêu mang tính thực tế hơn, có xu hướng muốn thử nghiệm tình dục [4]. Các phương pháp xác định trầm cảm 1.
Chẩn đoán bệnh trầm cảm trên lâm sàng Chẩn đoán lâm sàng trầm cảm tại Việt Nam áp dụng các nguyên tắc chẩn đoán được mô tả trong ICD-10 (International Classification Diseases-10). Theo ICD-10, chẩn đoán xác định một giai đoạn trầm cảm dựa vào các triệu chứng. Bệnh nhân thường phải chịu đựng 03 triệu chứng đặc trưng như: - Khí sắc trầm: biểu hiện bằng nét mặt, dáng điệu buồn rầu, ủ rũ; - Mất quan tâm thích thú: không quan tâm đến mọi việc, không còn ham thích gì kể cả vui chơi. - Mất hoặc giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động: dễ mệt mỏi, không còn sức lực chỉ sau một cố gắng nhỏ.
Và 07 triệu chứng phổ biến: Giảm sút tập trung và sự chú ý; Giảm sút tự trọng và lòng tự tin, khó khăn trong việc đưa ra quyết định; Ý tưởng buộc tội và không xứng đáng; Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan; Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát; Rối loạn giấc ngủ; Rối loạn ăn uống và thay đổi trọng lượng cơ thể (5%). Thời gian tối thiểu của cả giai đoạn trầm cảm phải kéo dài ít nhất là 2 tuần. Theo WHO, trầm cảm được chia ra 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng [32]. Phân loại mức độ nặng của một giai đoạn trầm cảm (WHO) [16] Phân loại Trầm cảm nhẹ Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng trầm cảm Triệu chứng Ít nhất 2 Ít nhất 2 Cả 3 chủ yếu Triệu chứng Ít nhất 2 3 hoặc 4 Ít nhất 4 phổ biến Có thể có một Độ nặng Không có triệu Tất cả các triệu số triệu chứng của triệu chứng chứng nặng chứng đều nặng nặng Thời gian của bệnh Ít nhất 2 tuần Ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn 8 1.
Một số thang đo trong nghiên cứu trầm cảm ở cộng đồng 1. Thang đánh giá trầm cảm Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton ra đời năm 1960. Thang thể hiện một phương pháp đơn giản để đánh giá bằng định lượng mức độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm và sự chuyển biến trong quá trình điều trị. Phiên bản gốc 21 đề mục (Hamilton, 1960), thang đo cải tiến có 17 đề mục (Hamilton, 1967) là những đề mục tốt nhất để đánh giá các triệu chứng của rối loạn trầm cảm [3], [56].
Thang tự đánh giá trầm cảm của Beck được Beck A. (Mỹ) phát triển bắt đầu năm 1962, gợi ý từ những quan sát lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, nhất là từ liệu pháp tâm thần.