Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Đột quỵ (ĐQ) não, còn được gọi là đột quỵ hay tai biến mạch máu não là một hội chứng lâm sàng, đặc trưng bởi hiện tượng mất chức năng não cục bộ cấp tính và kéo dài trên 24 giờ, có thể gây tử vong và nguyên nhân là do mạch máu (thiếu máu cục bộ hoặc chảy máu não) gây ra triệu chứng thần kinh khu trú (đôi khi toàn thể), không do chấn thương [13]. Dịch tễ học ĐQ là bệnh thường gặp trong chuyên khoa thần kinh và trong cấp cứu nội khoa. Tỷ lệ mới mắc bệnh: - Tỷ lệ mới mắc của đột qụy khoảng 200 bệnh nhân mới trên 100.000 dân trong một năm.
- Tuổi bệnh nhân càng cao thì tỷ lệ mới mắc đột quỵ càng tăng. Theo các số liệu của y văn thì chỉ có khoảng ¼ số trường hợp mới mắc là dưới 65 tuổi, và ½ số trường hợp mới mắc là trên 75 tuổi. Tỷ lệ hiện mắc bệnh: Tỷ lệ hiện mắc bệnh trong cộng đồng (cả bệnh cũ lẫn bệnh mới) khoảng 1 - 2% dân cư. Tỷ lệ tử vong: Trên khắp thế giới, tử vong do ĐQ chiếm hàng thứ 3 sau bệnh mạch vành và ung thư.
Tỷ lệ tử vong chung khoảng 10 - 20% trên số đột quỵ nhập viện. Việt Nam chưa có số liệu chính thức trên toàn quốc. Theo các nghiên cứu trong bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ tử vong ở một số nơi khoảng 10 - 12%, có bệnh viện trong 3 năm (2011 - 2013) tỷ lệ tử vong còn 10%. Riêng bệnh viện 4 Chợ Rẫy là tuyến cuối trong 2 năm (1999-2000) thì tỷ lệ tử vong là 18% [6].
Nhưng số bệnh nhân từ các địa phương chuyển về có tỷ lệ tử vong cao khoảng 70%, lý do chính là các bệnh được chuyển đến đều là các bệnh rất nặng. Phân loại đột quỵ Trong thực hành lâm sàng thường chia ĐQ thành hai loại chính [13]: - Thiếu máu não cục bộ hay nhồi máu não (80-85%) - Xuất huyết trong sọ (15-20%): xuất huyết trong não (xuất huyết não- não thất), xuất huyết khoang dưới nhện. Khái niệm ĐQ không bao gồm: máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các dập não, xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, hoặc nhồi máu não do nguyên nhân chấn thương, nhiễm trùng [13]. Nguyên nhân của đột quỵ - Thiếu máu cục bộ não.
- Huyết khối xơ vữa động mạch lớn gây tắc mạch tại chỗ hoặc lấp mạch “từ động mạch tới động mạch”. - Bệnh tim gây lấp mạch não, đặc biệt là rung nhĩ, ngoài ra còn có các loạn nhịp khác, hẹp van 2 lá, van nhân tạo. - Bệnh lý mạch máu nhỏ (nhồi máu não lỗ khuyết) chủ yếu do tăng huyết áp. + Chảy máu não: Người trung niên và lớn tuổi tăng huyết áp là nguyên nhân chính, người già nguyên nhân có thể là do thoái hóa dạng bột, u não.
Ở người trẻ, nguyên nhân chủ yếu là dị dạng động - tĩnh mạch, phình mạch, rối loạn đông máu. + Chảy máu khoang dưới nhện: Nguyên nhân chủ yếu là vỡ túi phình động mạch. Ngoài ra có thể do: dị dạng động tĩnh mạch, rối loạn đông máu, chấn thương [13]. Di chứng của đột quỵ Bệnh nhân sống sót sau ĐQ thường trải qua một hoặc nhiều vấn đề y khoa liên tục sau giai đoạn ĐQ cấp.
Chúng bao gồm những khiếm khuyết về thể chất và tinh thần với nhiều mức độ khác nhau, thường được xem như là các biến chứng dài hạn mà có thể ảnh hưởng đến chức năng và chất lượng sống của bệnh nhân. Trong số nhiều vấn đề sau ĐQ thường xuyên gặp phải bao gồm: - Rối loạn chức năng nhận thức, trí nhớ, sự tập trung chú ý, tốc độ xử lý thông tin, và tính quyết định trong công việc. - Rối loạn ngôn ngữ. - Rối loạn chức năng tiểu tiện.
- Đau do thần kinh và không do thần kinh. - Rối loạn chức năng tình dục. - Các rối loạn tâm lý như: Sự thờ ơ, rối loạn cảm xúc, thay đổi tính cách và đặt biệt là trầm cảm. Một số rối loạn tâm lý xảy ra sau đột quỵ Các thay đổi tình cảm, tâm lý và hành vi sau ĐQ gây ra bởi tổn thương của não.
Khi các tế bào não bị tổn thương, các bộ phận của cơ thể kiểm soát bởi các tế bào này không còn đúng chức năng. Những vấn đề tâm lý của người bệnh thay đổi tùy thuộc vào vị trí của não bị ảnh hưởng và mức độ tổn thương. Ví dụ: hành vi bốc đồng liên quan đến tổn thương bán cầu phải, trong khi tính dễ khóc và những cơn bộc phát của sự tức giận phổ biến hơn ở những người bị tổn thương bán cầu trái. Ngoài những tác động tâm lý gây ra bởi tổn thương của não, với một tình trạng bệnh nghiêm trọng như ĐQ.
Do đó, sức khỏe tình cảm của người bệnh có thể bị ảnh hưởng. Một người nào đó có thể cảm thấy lo lắng hay chán nản, thất vọng, giận dữ hoặc bối rối. 6 Tất cả những cảm giác này là phổ biến và mặc dù chúng thường mờ dần theo thời gian, tuy nhiên nó có thể tồn tại lâu dài ở một số người. Các thay đổi tâm lý phổ biến nhất có thể xảy ra sau khi ĐQ là: trầm cảm, thờ ơ, rối loạn cảm xúc và thay đổi tính cách.
Trầm cảm sau đột quỵ 1. Khái niệm trầm cảm sau đột quỵ Theo Tổ chức Y yế thế giới (WHO), trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, biểu hiện bằng tâm trạng chán nản, mất hứng thú và niềm vui, cảm giác có tội và tự đánh giá thấp bản thân, rối loạn giấc ngủ và rối loạn thèm ăn, giảm sinh lực và mất tập trung. Những vấn đề này có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát và dẫn đến suy giảm đáng kể khả năng tự chăm sóc bản thân của người bệnh, tồi tệ nhất rối loạn trầm cảm có thể dẫn đến tự tử [58]. Trầm cảm sau ĐQ là rối loạn trầm cảm xảy ra sau khi bị ĐQ và không thể quy kết cho bất cứ một rối loạn tâm thần nào khác.
Sinh lý bệnh của trầm cảm sau ĐQ phụ thuộc vào mức độ và vị trí của ĐQ. Tuy nhiên, cũng khá khó để phân biệt giữa trầm cảm và nỗi buồn thoáng qua ở những người sau ĐQ, đặc biệt là trong vài tuần đầu sau ĐQ [9]. Trầm cảm sau ĐQ có thể ảnh hưởng đến bất cứ ai, không phân biệt tuổi tác, giới tính, trình độ học vấn hoặc mức độ nghiêm trọng của ĐQ. Nó có thể phát triển ngay lập tức sau khi ĐQ xảy ra hoặc vài tuần hoặc vài tháng sau đó.
Người bệnh cảm thấy sợ hãi, lo lắng, thất vọng hay tức giận về những gì đã xảy ra với họ. Những cảm giác này là bình thường và thường biến mất theo thời gian, nhưng ở một số người phát triển thành trầm cảm. Trầm cảm sau ĐQ thường xảy ra ở thời gian đầu khi ĐQ đã hồi phục, người bệnh trở nên nhận thức được khuyết tật có thể ảnh hưởng đến đời sống hàng ngày của họ. Người bị ĐQ có thể phải đối diện với nhiều mất mát và kế hoạch tương lai của họ, cũng như phải thích ứng với thay đổi vai trò trong gia 7 đình và có thể mất sự nghiệp.
Tác động của ĐQ có thể dẫn đến mất lòng tin và giảm cảm giác giá trị của bản thân. ĐQ có thể trực tiếp làm tổn thương khu vực của não tạo ra và kiểm soát sự suy nghĩ, cảm nhận gây ra trầm cảm, hoặc trầm cảm cũng có thể là kết quả tác động của một tình trạng bệnh kéo dài (ví dụ: đau mạn tính ảnh hưởng đến nhiều người ĐQ) [9]. Tỷ lệ trầm cảm sau đột quỵ Ngày nay người ta nhận thức ra rằng rối loạn trầm cảm không chỉ liên quan đến chuyên khoa tâm thần mà nó còn đóng vai trò quan trọng trong một số bệnh lý chuyên khoa khác nhất là các bệnh lý mạn tính. Ở người bị bệnh mạn tính có nhiều cơ chế gây nên rối loạn trầm cảm, trong đó có ít nhất ba cơ chế được đề cập nhiều hơn.
Đầu tiên, bệnh mạn tính thường gây đau đớn kéo dài, thứ hai bệnh mạn tính có thể đi kèm với tăng nguy cơ tàn phế và cuối cùng là những thay đổi về mặt cơ thể và sinh lý ở một số bệnh lý như tình trạng viêm… Tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm ở người khỏe mạnh thấp hơn rất nhiều so với những người có bệnh mạn tính. Rối loạn trầm cảm kết hợp với bệnh lý khác gây những tổn hại nghiêm trọng về mặt thể chất lẫn tinh thần. Nếu không điều trị rối loạn trầm cảm có thể kéo dài và gây phức tạp thêm quá trình điều trị bệnh lý nền. Bất kỳ bệnh mạn tính nào cũng đều có thể dẫn đến rối loạn trầm cảm, ví dụ như bệnh lý tuyến giáp, ĐQ và các bệnh lý thần kinh khác, suy tim, đái tháo đường, … [38].
Nhiều nhà nghiên cứu sớm nhận thấy rằng trầm cảm thường xảy ra sau ĐQ và là rối loạn cảm xúc nặng nhất sau ĐQ, trầm cảm có tỷ lệ 5%-67% trong tất cả các loại ĐQ, trong tháng đầu thì tỷ lệ này khoảng 5% - 35%. Trầm cảm nặng có tỷ lệ thay đổi từ 9% đến 26%. Trong các trường hợp ở giai đoạn cấp của ĐQ, trầm cảm có tỷ lệ từ 16% đến 52% các trường hợp ĐQ. Trong khoảng thời gian hai năm sau ĐQ, 18-55% các trường hợp sống sót bị trầm cảm.
Một nghiên cứu hệ thống đánh giá trên 21 khảo sát nhận thấy tỷ lệ trầm cảm sau ĐQ não khoảng 11,0 - 38,7% [36]. Triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm chủ yếu Khí sắc trầm Người bệnh thường than phiền rằng mình cảm thấy buồn, chán nản, vô vọng. Trong một số trường hợp, cảm xúc buồn chán bị bệnh nhân phủ nhận lúc đầu nhưng dần dần lộ rõ trong quá trình hỏi bệnh. Một số bệnh nhân thì cảm giác trống rỗng, không cảm xúc hoặc lo lắng, cảm xúc buồn chỉ biểu hiện trên gương mặt và trong thái độ của bệnh nhân.
Vài bệnh nhân thì than phiền về các triệu chứng cơ thể (ví dụ: đau đầu, đuối sức) nhiều hơn là cảm xúc buồn chán. Nhiều bệnh nhân nói rằng họ dễ kích thích, cáu giận hơn trước. Ở trẻ em và trẻ vị thành niên thường xuất hiện cáu kỉnh, bực bội hơn cảm xúc buồn chán [7]. Giảm sự thích thú hoặc sở thích Bệnh nhân than phiền là họ giảm thích thú hoặc sở thích, không có sự vui vẻ, thoải mái trong những hoạt động trước đây mà họ thích hoặc cảm giác những hoạt động đó “không mang lại bất kỳ điều gì” cho họ.