Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thông tin chung: Viêm nhiễm đường sinh dục (VNĐSD) là các viêm nhiễm tại cơ quan sinh dục bao gồm cả viêm nhiễm do bệnh lây truyền qua đường tình dục và viêm nhiễm khác không lây qua quan hệ tình dục cả phụ nữ và nam giới đều có thể bị mắc. Viêm nhiễm đường sinh sản có thể do các vi sinh vật bình thưòng hiện hữu trong đường sinh sản gây nên hoặc do các tác nhân bên ngoài hoặc do do quan hệ tình dục hoặc do thủ thuật y tế. Hiện nay, viêm nhiễm đường sinh dục được chia làm 3 loại bệnh: Bệnh lây qua đường tình dục, nhiễm khuẩn nội sinh và nhiễm khuẩn ngoại sinh.
Bệnh lây qua đường tình dục: Khi các sinh vất phát triển và lây qua quan hệ tình dục/ giao hợp như: Chlamydia; Lậu; Trùng roi âm đạo; Giang mai; Hạ cam; Herpes sinh dục; Sùi mào gà sinh dục; HIV; Viêm gan B và C. Nhiễm khuẩn nội sinh: Nhiễm khuẩn nội sinh là do sự phát triển quá mức của các vi sinh vất có sẵn trong đường sinh dục phụ nữ như: Viêm âm đạo vi khuẩn và viêm âm hộ, âm đạo do nấm men. Nhiễm khuẩn ngoại sinh: Khi các vi sinh phát triển và lây do các can thiệp y tế như phá thai, đặt DCTC hay do kiểm soát nhiễm khuẩn kèm… 1. Đặc điểm đường sinh dục dưới: Đường sinh dục dưới bao gồm: âm hộ, âm đạo và phía ngoài cổ tử cung (CTC).
Chúng có liên quan mật thiết với da và hậu môn. Dịch tiết âm đạo chứa 10 8 – 1012con vi trùng gồm Doderlein là chính ngoài ra còn có các cầu trùng và trực trùng khác. Do vi trùng Doderlein tác dụng với glyceren ở lớp biểu mô bề mặt âm đạo tiết ra tạo thành acidlactic làm cho pH <5,5 không thuận lợi cho vi trùng gây bệnh phát triển. Ngoài ra niêm mạc âm đạo còn tiết ra một chất dịch dưới tác dụng của đám rối tĩnh mặch và bạch mạch có tác dụng diệt vi trùng.
Viêm nhiễm đường sinh dục dưới: Viêm nhiễm đường sinh dục dưới gồm: viêm nhiễm Âm hộ, viêm nhiễm Âm đạo, viêm Cổ tử cung (CTC). Về lâm sàng, khó có thể phân biệt được đâu là VNSD do bệnh phụ khoa thông thường, đau là VNSD do bệnh lây truyền qua đường tình dục(LTQĐTD). Bản thân người phụ nữ cũng không thể phân biệt được mình đang bị mắc bệnh phụ khoa thông thường hay đang bị bệnh LTQĐTD. Do vậy VNĐSD đề cập ở đây là cả viêm nhiễm do vi khuẩn thông thường và viêm nhiễm do bệnh LTQĐTD.
VNĐSD có khi không có biểu hiện triệu chúng như Chlamydia, phụ nữ thường ra khí hư trắng màu vàng, xanh có thể là có mùi hôi gây ngứa ngáy khó chịu và các biểu hiện khác được phân vào các hội chứng sẽ được trình bày dưới đây: Viêm nhiễm đường sinh dục (VNĐSD) bao gồm cả các bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) là vấn đề sức khỏe đang gia tăng tại Việt Nam. Theo số liệu báo cáo của Viện Da liễu Quốc gia, mỗi năm chỉ riêng các bệnh LTQĐTD có khoảng hơn 130.000 trường hợp mắc, tuy nhiên con số này được cho là thấp hơn thực tế và con số thực tế được ước lượng là 1 triệu trường hợp vì con số trên không bao gồm số liệu báo cáo của hệ thống y tế tư nhân. Một vài nét cơ bản ở Việt Nam có liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục: Tỷ lệ sử dụng các biện pháp tránh thai ( BPTT) tại Việt Nam khá cao cho tất cả các loại cũng như cho biện pháp tránh thai hiện đại. Dụng cụ tử cung (DCTC) được sử dụng nhiều nhất chiểm tỷ lệ 57%.
Tuy nhiên với tỷ lệ phá thai là 83,3 trong số 1000 phụ nữ, Việt Nam vẫn nằm trong nhóm các nước có tỷ lệ phá thai cao nhất thế giới. Viêm nhiễm đường sinh dục: 1. Phương pháp tiếp cận hội chứng: Phương pháp này đã được Bộ y tế hướng dẫn sử dụng quản lý các nhiễm khuẩn đường sinh sản và các bệnh LTQĐTD trong cuốn “Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản”. Phương pháp này chủ yếu dùng cho tuyến chăm sóc sức khỏe xã/phường và quân/huyện.
Phương pháp tiếp cận này chia các biểu hiện lâm sàng của VNĐSD thành 5 hội chứng chính. Nhân viên y tế dựa vào 5 hội chứng này để điều trị sớm các VNĐSD thường gặp một cách hiệu quả nhất. Các hội chứng bao gồm: - Hội chứng tiết dịch âm đạo bao gồm: viêm Âm đạo do Trùng roi, nấm nem, Candida, vi khuẩn kỵ khí, viêm CTC mủ nhầy do lậu cầu khuẩn và/hoặc C. - Hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam do lậu cầu, C.
- Hội chứng đau bụng dưới ở phụ nữ (viêm tiểu khung) do các tác nhân: Lậu cầu, C.trachomatis, Gardnerella vaginalis và các vi khuẩn kỵ khí âm đạo. - Hội chứng loét sinh dục ở nam và nữ do các tác nhân: Xoắn khuẩn giang mai, trực khuẩn hạ cam Herpes sinh dục. - Bệnh sùi mào gà sinh dục ở nam và nữ do virút sùi mào gà. Các thể lâm sàng: 1.
Viêm Âm hộ: - Âm hộ viêm đỏ, ngứa, xung huyết, phù nề, loét hoặc vết trắng âm hộ - Có thể thấy mủ vàng, xanh chảy ra từ các lỗ của tuyến Skene, tuyến Bartholin. - Các nguyên nhân gây viêm âm hộ là do vi khuẩn từ đường tiêu hóa, tiết niệu lan sang như: Coli, liên cầu, tụ cầu hoặc do vi khuẩn lậu. Viêm Âm đạo: *Viêm Âm đạo do trùng roi (Trichomonas vaginalis): - Bệnh lây qua quan hệ tình dục là chủ yếu, ngoài ra bệnh còn có thể lây qua bồn tắm, khăn tắm ẩm ướt. - Khoảng ¼ số người mắc không có biểu hiện bệnh lý + Khí hư: Số lượng nhiều, loãng, có bọt như bọt xà phòng màu vàng xanh mùi hôi (mùi hôi không mất đi khi rửa) + Có thể kèm theo ngứa, đi tiểu khó và đau khi giao hợp - Khám âm hộ, âm đạo, CTC đỏ, phù nề có nhiều khí hư màu vàng xanh loãng và có bọt ở cùng đồ.
Xét nghiệm: + Lấy 1 giọt dịch khí hư cho vào 1 – 2 giọt nước muối sinh lý soi tươi thấy có trùng roi hình hạt chanh di động. + Test sniff (+) *Viêm Âm đạo do nấm: Căn nguyên do nấm Candida (chủ yếu là Candida albicaris) - Biểu hiện triệu chứng thường ngứa nhiều ở âm hộ. Khí hư có màu trắng đục như váng sữa, không hôi, số lượng nhiều. Có thể kèm đi tiểu khó, đau khi giao hợp.
- Khám âm hộ, âm đạo viêm đỏ có thể bị xây xước, nhiễm khuẩn do gãi, trường hợp nặng bị viêm cả vùng tầng sinh môn và đùi, bẹn. Khí hư thường nhiều, màu trắng như váng sữa thành mảng dày dính vào thành âm đạo, CTC ở dưới có vết trợt đỏ. - Xét nghiệm: + Soi tươi hoặc nhuộm Gram tìm nấm nem. Nuôi cấy ở môi trường Sapouraud.
+ Test sniff (-), đo pH<= 4. *Viêm Âm đạo do vi khuẩn : 7 Là viêm âm đạo không đặc hiệu do các vi khuẩn kỵ khí nội sinh tăng sinh tại âm đạo. Người bệnh ra khí hư nhiều hoặc ít nhưng không có biểu hiện đau, không có viêm âm hộ, viêm âm đạo. Căn nguyên chủ yếu do vi khuẩn Gardnerella vaginalis và có thể phối hợp với một số vi khuẩn yếm khi khác.
- Biểu hiện triệu chứng bệnh là ra khí hư nhiều, mùi hôi màu trắng xám, đồng nhất như kem phết đều vào thành âm đạo một lớp mỏng, không có viêm âm đạo. - Xét nghiệm : + Soi tươi hoặc nhuộm Gram có tế bào biểu mô âm đạo, có bờ không đều, dính các vi khuẩn, đó là các tế bào chứng cứ (Clue celis). + Test sniff (+), đo pH> 4,5 1. Vai trò của vi khuẩn trong viêm âm đạo do vi khuẩn: Âm đạo bình thường có rất nhiều loài vi khuẩn khác nhau, các vi khuẩn tham gia vào viêm âm đạo do vi khuẩn rất đa dạng.
Sự thay đổi trong hệ vi khuẩn bình thường bao gồm việc giảm Lactobacilli, có thể do việc sử dụng kháng sinh hay mất cân bằng pH âm đạo giữa các nhóm phụ nữ khác nhau hoặc trên cùng một phụ nữ ở những thời gian khác nhau. Viêm âm đạo do vi khuẩn không phải là một nhiễm trùng theo nghĩa thông thường mà là sự mất cân đối hệ vi khuẩn, trong đó, có sự phát triển quá mức hoặc sự suy giảm của các loài vi khuẩn bình thường vẫn cư trú ở âm đạo người. Gardnerella vaginalis là một loại trực khuẩn nhỏ Gram âm, cùng họ với Haemophilus. Chúng thường ký sinh ở đường sinh dục, khi gặp điều kiện thuận lợi sẽ gây bệnh.
vaginalis gây viêm tại chỗ, khí hư thuần nhất, dính như hồ loãng. Vi khuẩn kị khí: lần đầu tiên phân lập được vi khuẩn kị khí hình que, hình cầu trong âm đạo phụ nữ có tiết dịch âm đạo. Genital Mycoplasma: 8 Các Mycoplasma và vi sinh vật thuộc nhóm Mollicutes chuyển tiếp từ vi khuẩn kị khí (clostridia) bằng phân đoạn gen. Trong 16 loài Mycoplasma ở người, có 6 loài xuất hiện ở hệ tiết niệu sinh dục.
Chẩn đoán viêm âm đạo: Viêm âm đạo ngày càng được quan tâm do còn nhiều vấn đề về căn nguyên và điều trị chưa rõ ràng. Hiện nay, có một số tác giả đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau. Có rất nhiều kỹ thuật phát hiện các tác nhân gây viêm âm đạo. Phương pháp soi trực tiếp và nhuộm Gram có thể được dùng để xác định các căn nguyên gây viêm âm đạo.
Kỹ thuật vi sinh chẩn đoán trực tiếp: - Kỹ thuật soi trực tiếp (soi tươi) có khả năng phát hiện trùng roi âm đạo, nấm Candida. - Khảo sát tiêu bản nhuộm Gram nhận định lậu cầu khuẩn, quần thể vi khuẩn trong viêm âm đạo do vi khuẩn… - Nuôi cấy định danh Candida albicans - Nuôi cấy – đinh danh – kháng sinh đồ đối với N. Đánh giá bằng kỹ thuật soi tươi: Soi tươi bệnh phẩm dịch âm đạo phát hiện nấm men, trùng roi Trichomonas vaginalis. - Lấy bệnh phẩm và làm tiêu bản: + Đặt mỏ vịt, dùng que tăm bông hoặc khuyên cấy lấy dịch âm đạo ở thành âm đạo, cùng đồ âm đạo.
+ Làm tiêu bản: nhỏ một giọt nước muối sinh lý NaCl 0,9% vô trùng lên lam kính, nhúng tăm bông vào giọt nước muối, đậy lá kính lên giọt bệnh phẩm. - Nhận định kết quả bằng quan sát trực tiếp: Khảo sát dưới kính hiển vi vật kính x10, x40: 9 + Nấm men Candida: dưới kính hiển vi có thể thấy dạng tế bào nấm men, hình bầu dục có nảy búp, có hoặc không có sợi tơ nấm giả. Nếu nhuộm Gram tế bào nấm men bắt màu Gram (+).