Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh đổi mới cơ chế quản trị công, các cơ sở y tế đang đứng trước đòi hỏi tự chủ tài chính sâu rộng nhằm giảm áp lực ngân sách nhà nước. Tại Trung tâm Y tế huyện Tràng Định, tỉnh Lạng Sơn, một cơ sở y tế tuyến huyện hạng III, tỷ lệ tự bảo đảm chi thường xuyên giai đoạn 2019 - 2021 chỉ đạt mức 45% đến 48%. Mức độ này xếp đơn vị vào nhóm 3 theo quy định phân loại, tức là đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên. Điểm nghẽn lớn nhất trong giai đoạn này là sự mất cân đối thu chi, trang thiết bị y tế thiếu đồng bộ và nhân lực chuyên môn sâu còn hạn chế.

Nghiên cứu tập trung giải quyết bài toán tăng cường năng lực tự chủ tài chính tại trung tâm thông qua việc đánh giá toàn diện chu trình quản lý thu, quản lý chi và phân phối chênh lệch thu chi. Phạm vi không gian được thực hiện trực tiếp tại huyện Tràng Định, phân tích dữ liệu hoạt động khám chữa bệnh trong thời gian 3 năm từ 2019 đến 2021. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện ở việc lượng hóa rõ các nút thắt tài chính, từ đó đề xuất lộ trình nâng mức tự bảo đảm chi phí thường xuyên vượt mốc 55% trong các năm tới, bảo đảm ổn định thu nhập cho cán bộ y tế và cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cho cộng đồng miền núi.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng lý thuyết quản trị công mới cùng lý thuyết tự chủ tài chính tại các đơn vị sự nghiệp để thiết lập cơ sở phân tích. Mô hình quản trị tài chính bệnh viện được vận hành theo chu trình khép kín gồm bốn công đoạn: lập dự toán ngân sách, tổ chức thực thi thu chi, kế toán quyết toán và kiểm tra kiểm soát. Đề tài chuẩn hóa bốn khái niệm trọng tâm bao gồm: đơn vị sự nghiệp y tế công lập, tự chủ tài chính, nguồn thu sự nghiệp y tế và cơ chế phân phối chênh lệch thu chi.

Theo khung pháp lý từ Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, quyền tự chủ tài chính trao cho đơn vị quyền tự quyết và tự chịu trách nhiệm trong khai thác nguồn thu, tối ưu hóa các khoản chi và trích lập các quỹ chuyên dùng. Cấu trúc giá dịch vụ khám chữa bệnh được tiếp cận theo lộ trình kết cấu đủ 7 yếu tố chi phí căn bản: chi phí thuốc vật tư trực tiếp, điện nước xử lý chất thải, bảo dưỡng tài sản, tiền lương phụ cấp, sửa chữa lớn, khấu hao tài sản cố định và đào tạo nghiên cứu khoa học.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp chặt chẽ giữa nguồn dữ liệu thứ cấp và dữ liệu sơ cấp trong mốc thời gian 3 năm từ 2019 đến 2021. Nguồn dữ liệu thứ cấp bao gồm báo cáo tài chính, báo cáo nguồn nhân lực và quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị. Đối với dữ liệu sơ cấp, nghiên cứu khảo sát trực tiếp 55 cán bộ nhân viên, gồm 3 thành viên Ban Giám đốc, 5 cán bộ phòng Tài chính - Kế toán cùng 47 lãnh đạo khoa, phòng và trạm y tế trực thuộc nhằm thu thập đánh giá chuyên sâu về công tác quản trị nội bộ.

Đối với khách hàng, từ tổng thể 6.075 lượt bệnh nhân khám chữa bệnh trong năm 2021, tác giả xác định cỡ mẫu gồm 375 bệnh nhân bằng công thức Slovin với mức sai số e bằng 0,05, sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên phân tầng. Phương pháp thống kê mô tả và so sánh được chọn làm công cụ phân tích chủ đạo vì khả năng lượng hóa chính xác các chỉ tiêu tài chính qua từng năm, đồng thời phản ánh khách quan mức độ hài lòng của người bệnh đối với dịch vụ y tế.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, mức độ tự bảo đảm chi thường xuyên của trung tâm trong giai đoạn 2019 - 2021 chỉ đạt từ 45% đến 48%, khiến đơn vị phụ thuộc nặng nề vào nguồn ngân sách nhà nước cấp bù với tỷ trọng luôn duy trì trên 50% tổng nguồn tài chính hoạt động.

Thứ hai, cơ cấu nguồn thu sự nghiệp thiếu tính bền vững khi nguồn thu từ bảo hiểm y tế chiếm tỷ trọng chi phối trên 85% tổng thu sự nghiệp. Các khoản thu từ dịch vụ khám chữa bệnh tự nguyện và kỹ thuật cao chỉ đóng góp khoảng 10% đến 12%, còn nguồn thu dịch vụ khác chiếm dưới 5%.

Thứ ba, cơ cấu chi thường xuyên ghi nhận khoản chi cho con người chiếm tỷ trọng vượt trội với xấp xỉ 65% tổng chi thường xuyên. Trong khi đó, chi cho nghiệp vụ chuyên môn chỉ đạt khoảng 22% và chi sửa chữa, bảo dưỡng tài sản cố định chỉ chiếm dưới 8%.

Thứ tư, nguồn chênh lệch thu chi để tạo quỹ còn rất hạn hẹp. Mức trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp chỉ đạt tỷ lệ tối thiểu 5% theo phân loại đơn vị nhóm 3, khiến quỹ thu nhập tăng thêm chi trả cho cán bộ chỉ đạt bình quân dưới 1,2 lần quỹ lương cơ bản.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân căn bản của các hạn chế trên xuất phát từ cơ chế giá dịch vụ khám chữa bệnh chưa kết cấu đủ 7 yếu tố chi phí, đặc biệt là chi phí khấu hao máy móc và đào tạo. Thêm vào đó, tình trạng thiếu bác sĩ có trình độ chuyên môn sâu và trang thiết bị lạc hậu đã khiến tỷ lệ chuyển viện lên tuyến trên chiếm khoảng 15% tổng số bệnh nhân. Khi so sánh với Trung tâm Y tế huyện Mường Ảng nơi có tỷ trọng thu sự nghiệp đạt trên 62%, hay Trung tâm Y tế thành phố Hải Dương với quy mô gần 300 cán bộ, trung tâm Tràng Định còn gặp nhiều hạn chế do vị trí địa lý miền núi và khả năng chi trả của người dân chưa cao.

Những diễn biến tài chính này được thể hiện rõ ràng qua biểu đồ cơ cấu nguồn thu và bảng tổng hợp các nhóm chi thường xuyên qua 3 năm, giúp nhà quản trị nhận diện trực quan những mất cân đối. Về mặt ý nghĩa, kết quả nghiên cứu chứng minh rằng đơn vị khó có thể bứt phá về mức độ tự chủ nếu không chủ động tái cấu trúc chi tiêu và phát triển các dịch vụ y tế kỹ thuật mới.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, mở rộng và đa dạng hóa nguồn thu từ dịch vụ y tế. Ban Giám đốc cùng các khoa chuyên môn cần chủ động triển khai hợp đồng khám sức khỏe định kỳ cho cơ quan, trường học và doanh nghiệp trên địa bàn, đồng thời mở phòng khám chuyên khoa theo yêu cầu, phấn đấu nâng tỷ trọng thu dịch vụ ngoài bảo hiểm y tế lên 20% trong giai đoạn 2022 - 2024.

Thứ hai, thực hiện rà soát và thắt chặt định mức chi tiêu trong quy chế chi tiêu nội bộ. Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì áp dụng cơ chế khoán kinh phí văn phòng phẩm, điện nước và vật tư tiêu hao đối với từng bộ phận, đặt mục tiêu giảm thiểu tối thiểu 10% chi phí quản lý hành chính trong thời gian 12 tháng kể từ đầu năm tài chính.

Thứ ba, tăng cường khai thác tài sản công và đầu tư công nghệ y tế. Bộ phận quản lý tài sản phối hợp với khoa cận lâm sàng xây dựng đề án xã hội hóa hoặc liên doanh liên kết trang bị máy móc xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, phấn đấu nâng công suất sử dụng trang thiết bị lên 85%, hoàn thành trong quý 2 năm 2023.

Thứ tư, kiện toàn tổ chức bộ máy kế toán và nâng cao nghiệp vụ quản lý. Phòng Tổ chức cán bộ phối hợp với Sở Y tế tổ chức ít nhất 2 khóa đào tạo về kế toán công và quản trị tài chính cho toàn bộ 5 cán bộ kế toán của đơn vị trong thời gian 6 tháng.

Thứ năm, đẩy mạnh ứng dụng phần mềm quản lý bệnh viện trong kiểm soát viện phí. Ban lãnh đạo trung tâm chỉ đạo tổ công nghệ thông tin liên thông dữ liệu hồ sơ bệnh án với cơ quan bảo hiểm xã hội, cắt giảm tỷ lệ xuất toán viện phí xuống dưới 1% chi phí thanh toán trong vòng 1 năm thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, ban lãnh đạo và cán bộ quản lý tại các trung tâm y tế tuyến huyện. Nghiên cứu mang lại kinh nghiệm thực tế về lộ trình nâng tỷ lệ tự chủ từ mức 45% đến 48%, cung cấp giải pháp vượt qua các rào cản tài chính cho hơn 50 cơ sở y tế tương đồng ở khu vực miền núi trong chu kỳ tự chủ 3 năm.

Thứ hai, cơ quan quản lý nhà nước gồm Sở Y tế và Sở Tài chính tỉnh Lạng Sơn. Công trình cung cấp hệ thống số liệu khảo sát thực chứng từ 55 cán bộ chuyên môn và 375 người bệnh, giúp các nhà hoạch định ban hành chính sách giao dự toán ngân sách và phê duyệt giá dịch vụ y tế sát thực tế địa phương.

Thứ ba, học viên sau đại học và nhà nghiên cứu trong lĩnh vực tài chính công, kế toán hành chính sự nghiệp. Luận văn là tài liệu tham khảo giá trị về phương pháp điều tra chọn mẫu từ tổng thể 6.075 đối tượng và kỹ thuật phân tích các nhóm chỉ tiêu tự chủ thu chi.

Thứ tư, đội ngũ y bác sĩ và nhân viên y tế tại đơn vị sự nghiệp công lập. Nghiên cứu giúp người lao động hiểu rõ cơ chế trích lập 4 quỹ nội bộ, gắn kết quả lao động với hệ số tăng thêm thu nhập, từ đó nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm trong đơn vị.

Câu hỏi thường gặp

Trung tâm Y tế huyện Tràng Định được xếp vào nhóm tự chủ tài chính nào?

Trung tâm thuộc nhóm 3, tức đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên với mức tự bảo đảm chỉ đạt 45% đến 48% giai đoạn 2019 - 2021. Do nguồn thu sự nghiệp còn thấp, ngân sách nhà nước vẫn phải bảo đảm cấp bù trên 50% chi phí hoạt động thường xuyên để duy trì công tác y tế dự phòng và khám chữa bệnh trên địa bàn.

Cỡ mẫu điều tra xã hội học trong luận văn được xác định như thế nào?

Nghiên cứu khảo sát 55 cán bộ nhân viên nội bộ và 375 bệnh nhân đang điều trị. Cỡ mẫu 375 người bệnh được tính toán chuẩn xác từ tổng thể 6.075 lượt khám chữa bệnh năm 2021 theo công thức Slovin với mức sai số e bằng 0,05, bảo đảm tính đại diện cao và độ tin cậy vững chắc cho các kết luận nghiên cứu.

Vì sao nguồn thu sự nghiệp của trung tâm chưa phản ánh đúng chi phí thực tế?

Nguyên nhân là do khung giá viện phí hiện hành chưa kết cấu đủ 7 yếu tố chi phí theo quy định. Mức thu hiện nay mới bù đắp chi phí thuốc, vật tư và một phần phụ cấp, trong khi chưa tính đủ chi phí khấu hao trang thiết bị và đào tạo, khiến nguồn thu thực tế thấp hơn nhiều so với hao phí dịch vụ cung ứng.

Nguồn thu của đơn vị chịu tác động chi phối bởi yếu tố nào?

Nguồn thu sự nghiệp phụ thuộc tới hơn 85% vào thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Điều này tiềm ẩn nguy cơ mất cân đối dòng tiền khi xuất hiện tranh chấp xuất toán viện phí, trong khi nguồn thu dịch vụ theo yêu cầu còn rất khiêm tốn, chỉ chiếm khoảng 10% đến 12% tổng nguồn thu sự nghiệp.

Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tại đơn vị được trích lập ra sao?

Trung tâm trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp ở mức tối thiểu 5% phần chênh lệch thu chi theo quy định cho đơn vị nhóm 3. Tỷ lệ này tạo ra nguồn tích lũy rất hạn chế cho việc nâng cấp cơ sở vật chất so với các đơn vị tự chủ nhóm 2 vốn có mức trích lập tối thiểu lên tới 25%.

Kết luận

Nghiên cứu về tự chủ tài chính tại Trung tâm Y tế huyện Tràng Định khẳng định năm thông điệp trọng tâm:

  • Tỷ lệ tự bảo đảm chi thường xuyên đạt 45% đến 48% giai đoạn 2019 - 2021, đòi hỏi lộ trình đổi mới quản trị dòng tiền.
  • Nguồn thu phụ thuộc trên 85% vào bảo hiểm y tế, đặt ra yêu cầu cấp thiết phải đa dạng hóa dịch vụ y tế tự nguyện.
  • Chi cho con người chiếm xấp xỉ 65% chi thường xuyên, đòi hỏi thắt chặt khoán chi và tiết kiệm tối thiểu 10% chi phí quản lý.
  • Công tác kiểm soát nội bộ cần số hóa đồng bộ để giám sát 100% viện phí và hạ tỷ lệ xuất toán xuống dưới 1%.
  • Cơ chế phân bổ quỹ chuyên dùng cần tối ưu hóa nhằm gia tăng thu nhập tăng thêm và thu hút đội ngũ bác sĩ tay nghề cao.

Đóng góp then chốt của luận văn là hoàn thiện khung giải pháp tài chính toàn diện cho đơn vị sự nghiệp y tế miền núi giai đoạn 2022 - 2024. Để hiện thực hóa mục tiêu nâng mức tự chủ vượt ngưỡng 55%, ban giám đốc cùng tập thể y bác sĩ cần triển khai hành động quyết liệt ngay từ quý 1 năm tài chính tiếp theo.