Tổng quan nghiên cứu

Trong cơ cấu chi ngân sách nhà nước tại Việt Nam, nguồn lực phân bổ cho y tế hàng năm chiếm khoảng 1% GDP nhằm bảo đảm các dịch vụ an sinh và chăm sóc sức khỏe thiết yếu cho nhân dân. Trước yêu cầu đổi mới cơ chế quản trị công, việc chuyển đổi từ cơ chế cấp phát bình quân sang trao quyền tự chủ tài chính cho các cơ sở y tế theo tinh thần Nghị định 60/2021/NĐ-CP trở thành xu thế tất yếu. Nghiên cứu tập trung giải quyết bài toán cân đối thu chi, tối ưu hóa nguồn lực và duy trì phát triển bền vững tại Bệnh viện Quân y 7 – đơn vị sự nghiệp y tế hạng I thuộc Cục Hậu cần Quân khu 3 đóng trên địa bàn tỉnh Hải Dương.

Mục tiêu trọng tâm của đề tài là hệ thống hóa cơ sở lý luận quản lý tài chính công, khảo sát toàn diện thực trạng tài chính của bệnh viện với quy mô 256 cán bộ, nhân viên y tế trong giai đoạn 2019 – 2022, từ đó xây dựng hệ thống giải pháp tài chính khả thi định hướng đến năm 2030. Kết quả nghiên cứu khẳng định lộ trình chuyển đổi đúng đắn khi tổng thu bệnh viện tăng trưởng 2,3 lần, tỷ lệ tiết kiệm bình quân đạt gần 20% trên tổng doanh thu và nâng tỷ lệ tự chủ tài chính thực chất lên mức thặng dư hơn 28 tỷ đồng vào năm 2022.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết Quản trị công mới (New Public Management) và lý thuyết Phân cấp quản lý tài chính công làm nền tảng phân tích. Theo quy định tại Nghị định 85/2012/NĐ-CP, Nghị định 16/2015/NĐ-CP và Nghị định 60/2021/NĐ-CP, đơn vị sự nghiệp y tế công lập được phân chia thành 4 nhóm tự chủ với chu kỳ ổn định định kỳ 3 năm: nhóm 1 (tự bảo đảm chi thường xuyên và chi đầu tư), nhóm 2 (tự bảo đảm chi thường xuyên), nhóm 3 (tự bảo đảm một phần chi thường xuyên), và nhóm 4 (do ngân sách nhà nước bảo đảm toàn bộ chi phí).

Quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ bao gồm 4 khâu vận hành khép kín: lập dự toán thu chi, tổ chức chấp hành dự toán, quyết toán tài chính và kiểm tra, giám sát nội bộ. Cơ chế tài chính cho phép trích lập 4 quỹ sự nghiệp từ chênh lệch thu chi thường xuyên, bao gồm Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, Quỹ bổ sung thu nhập (với hạn mức chi trả tối đa không quá 60% chênh lệch thu chi xác định theo từng quý), Quỹ phúc lợi và Quỹ khen thưởng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu khai thác kết hợp nguồn dữ liệu thứ cấp và sơ cấp. Nguồn dữ liệu thứ cấp bao gồm báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán thu chi thường xuyên giai đoạn 2019 – 2022 của Bệnh viện Quân y 7, kết hợp hệ thống văn bản pháp quy như Luật Ngân sách Nhà nước, Luật Viên chức 2010 và Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC. Nguồn dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua phương pháp quan sát trực tiếp, đối chiếu quy trình luân chuyển chứng từ tại 14 phòng, ban, chuyên khoa lâm sàng và cận lâm sàng thuộc bệnh viện.

Toàn bộ mẫu khảo sát bao trùm 100% dữ liệu tài chính của 256 vị trí nhân sự (135 biên chế, 2 hợp đồng Nghị định 68 và 119 lao động hợp đồng nội bộ) trong toàn bộ 4 năm nghiên cứu (2019 – 2022). Tác giả lựa chọn phương pháp thống kê mô tả, so sánh tỷ trọng và phân tích chuỗi thời gian trên phần mềm xử lý dữ liệu chuyên dụng nhằm phản ánh chính xác biến động dòng tiền, sự chuyển dịch cơ cấu nguồn thu và hiệu quả phân bổ chi phí hoạt động chuyên môn.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu giai đoạn 2019 – 2022 tại Bệnh viện Quân y 7 ghi nhận 4 phát hiện tài chính trọng tâm:

  1. Quy mô nguồn thu tăng trưởng nhanh gắn liền chuyển dịch cơ cấu: Tổng nguồn thu của bệnh viện tăng mạnh gấp 2,3 lần trong 4 năm. Đáng chú ý, thu từ hoạt động dịch vụ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng trưởng 3,2 lần (từ 31.058,4 triệu đồng năm 2019 lên các mức cao hơn qua các năm), trong khi kinh phí hỗ trợ từ ngân sách nhà nước giảm mạnh 4 lần do tiền lương được kết cấu trực tiếp vào giá dịch vụ y tế.
  2. Cơ cấu chi thường xuyên tập trung vào chuyên môn: Chi nghiệp vụ chuyên môn chiếm tỷ trọng chủ đạo với mức bình quân trên 65% tổng chi thường xuyên (năm 2019 đạt 24.749,3 triệu đồng). Chi thanh toán cá nhân chiếm gần 25% (năm 2019 đạt 10.210,7 triệu đồng), trong khi chi mua sắm, sửa chữa thường xuyên và chi phí quản lý hành chính khác chiếm khoảng 10%.
  3. Thặng dư tài chính và mức độ tự chủ nâng cao: Năm 2019, chênh lệch thu chi đạt 6.441,4 triệu đồng. Đến năm 2021, chênh lệch thu chi đạt 14 tỷ đồng, vượt qua mức kinh phí ngân sách cấp 12 tỷ đồng. Sang năm 2022, bệnh viện tiết kiệm được hơn 28 tỷ đồng, chiếm trên 27% tổng số thu sự nghiệp, khẳng định khả năng tự cân đối toàn diện.
  4. Phân phối quỹ thặng dư hợp lý: Khoảng 75% thặng dư tài chính được trích lập để chi bổ sung thu nhập, phúc lợi và khen thưởng (năm 2019, Quỹ bổ sung thu nhập đạt 2.954,5 triệu đồng, Quỹ phúc lợi 1.110,4 triệu đồng, Quỹ khen thưởng 947,9 triệu đồng); 25% còn lại được trích cho Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (năm 2019 đạt 1.110,4 triệu đồng) để tái đầu tư hạ tầng.

Dữ liệu tài chính được chuẩn hóa qua bảng tổng hợp số liệu thu chi 4 năm và hệ thống biểu đồ cơ cấu dòng tiền, phản ánh trực quan năng lực kiểm soát chi tiêu của bệnh viện.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng nguồn thu vượt bậc bắt nguồn từ việc bệnh viện đẩy mạnh đầu tư các trang thiết bị y tế hiện đại như hệ thống CT Scanner, X-quang cao tần, phẫu thuật nội soi đa tạng và tán sỏi ngược dòng, qua đó thu hút lượng lớn bệnh nhân nội trú và ngoại trú. Kết quả này tương đồng với mô hình tự chủ tại Bệnh viện Bạch Mai (thu nhập người lao động tăng gần 2 lần lương cơ bản) và Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 khi chủ động ban hành quy chế chi tiêu nội bộ linh hoạt.

Tuy nhiên, bệnh viện vẫn đối mặt với rào cản khi 119 cán bộ hợp đồng nội bộ tạo áp lực lớn lên quỹ lương tự trang trải, giá dịch vụ y tế hiện hành chưa kết cấu đầy đủ chi phí khấu hao tài sản cố định và quy trình phê duyệt mua sắm tập trung còn kéo dài.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính theo cơ chế tự chủ tại Bệnh viện Quân y 7 giai đoạn 2024 – 2030, tác giả đề xuất 5 nhóm giải pháp đồng bộ:

  1. Kiện toàn bộ máy quản lý tài chính và tinh gọn nhân sự: Ban Giám đốc cùng Phòng Tổ chức – Hành chính tiến hành rà soát, đánh giá định mức lao động của 256 cán bộ nhân viên, thực hiện tinh gọn 10% đến 15% quy trình nghiệp vụ gián tiếp trong giai đoạn 2024 – 2026 nhằm tối ưu hóa chi phí vận hành.
  2. Nâng cao chất lượng lập dự toán thu chi hàng năm: Phòng Tài chính – Kế toán áp dụng mô hình dự toán dựa trên kết quả đầu ra kết hợp phần mềm quản lý số hóa, đặt mục tiêu tăng trưởng doanh thu dịch vụ kỹ thuật cao từ 10% đến 15%/năm và duy trì thặng dư ngân sách trên 25% tổng thu sự nghiệp đến năm 2030.
  3. Hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ và điều tiết các quỹ: Hội đồng bệnh viện cập nhật định mức chi trả thu nhập tăng thêm gắn chặt với hiệu suất KPI của từng khoa, duy trì tỷ lệ trích Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tối thiểu từ 25% đến 30% và tuân thủ trần chi bổ sung thu nhập không quá 60% thặng dư quý, triển khai ngay từ đầu năm 2025.
  4. Tăng cường kiểm toán nội bộ và giám sát chi phí: Thiết lập tổ kiểm soát tài chính nội bộ trực thuộc Ban Giám đốc, tiến hành kiểm tra định kỳ 100% các hợp đồng cung ứng dược phẩm, vật tư tiêu hao, kiểm soát tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế dưới mức 1% trong giai đoạn 2025 – 2030.
  5. Kiến nghị cơ quan cấp trên hoàn thiện hành lang pháp lý: Đề xuất Bộ Quốc phòng và Cục Hậu cần Quân khu 3 sớm phê duyệt phân loại tự chủ nhóm 2 cho bệnh viện, kiến nghị Ủy ban nhân dân tỉnh Hải Dương ban hành khung giá dịch vụ y tế theo yêu cầu có tính đủ chi phí khấu hao.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tài chính bệnh viện công lập: Cung cấp khung tham chiếu thực tiễn về xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, phương pháp phân bổ 4 quỹ sự nghiệp và giải pháp bảo đảm nguồn chi trả thu nhập cho đội ngũ nhân viên y tế.
  2. Cơ quan quản lý quân y và cơ quan nhà nước: Giúp Cục Hậu cần Quân khu 3, Cục Quân y và Sở Y tế nắm bắt thực trạng chuyển đổi tài chính tại bệnh viện hạng I, phục vụ công tác hoạch định chính sách phân bổ ngân sách và giao nhiệm vụ tự chủ.
  3. Học viên cao học và nghiên cứu sinh ngành Quản lý kinh tế: Cung cấp nguồn tài liệu học thuật giá trị với hệ thống chỉ tiêu phân tích mức độ tự chủ tài chính, phương pháp luận nghiên cứu điển cứu tại đơn vị sự nghiệp có thu.
  4. Kiểm toán viên và chuyên viên kế toán hành chính sự nghiệp: Nắm bắt các kỹ thuật kiểm soát chi phí chuyên môn, quy trình lập dự toán và quản trị rủi ro thanh quyết toán bảo hiểm y tế tại cơ sở y tế công lập.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính đã làm thay đổi cơ cấu nguồn thu của Bệnh viện Quân y 7 như thế nào?
Trong giai đoạn 2019 – 2022, nguồn thu viện phí và khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã tăng 3,2 lần, đóng vai trò chủ đạo bù đắp cho phần ngân sách nhà nước bị cắt giảm 4 lần, đưa tổng thu toàn viện tăng 2,3 lần.

Bệnh viện Quân y 7 phân bổ nguồn chênh lệch thu chi hàng năm theo tỷ lệ nào?
Bệnh viện dành khoảng 75% thặng dư để trích lập Quỹ bổ sung thu nhập, Quỹ phúc lợi và Quỹ khen thưởng nhằm chăm lo đời sống cán bộ; 25% còn lại được bổ sung vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp để tái đầu tư máy móc.

Áp lực tài chính lớn nhất của bệnh viện khi chuyển đổi sang tự chủ thường xuyên là gì?
Bệnh viện phải tự bảo đảm toàn bộ tiền lương cho 256 cán bộ nhân viên, trong đó có 119 nhân sự hợp đồng nội bộ, trong bối cảnh giá dịch vụ y tế vẫn chưa được kết cấu đầy đủ chi phí khấu hao tài sản cố định.

Việc đầu tư công nghệ y tế hiện đại đóng vai trò gì đối với mức độ tự chủ tài chính?
Đầu tư các hệ thống chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật nội soi hiện đại giúp tăng năng lực điều trị chuyên sâu, mở rộng đối tượng khám chữa bệnh, từ đó tạo ra khoản tiết kiệm thặng dư hơn 28 tỷ đồng vào năm 2022.

Bài học kinh nghiệm rút ra từ mô hình tự chủ của các bệnh viện lớn là gì?
Bệnh viện Quân y 7 đã áp dụng bài học từ Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện TWQĐ 108 về việc chủ động xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ chặt chẽ, gắn thu nhập tăng thêm với hiệu quả công việc và đẩy mạnh xã hội hóa trang thiết bị y tế.

Kết luận

  1. Khẳng định tính đúng đắn của cơ chế tự chủ: Luận văn đã chứng minh quá trình chuyển đổi mô hình quản lý tài chính tại Bệnh viện Quân y 7 đạt hiệu quả rõ nét với mức tăng trưởng nguồn thu 2,3 lần trong giai đoạn 2019 – 2022.
  2. Làm rõ cấu trúc vận hành tài chính: Phân tích chi tiết tỷ trọng chi chuyên môn chiếm trên 65% và hiệu quả phân phối 75% chênh lệch thu chi cho quỹ đãi ngộ nhân lực (Quỹ bổ sung thu nhập năm 2019 đạt 2.954,5 triệu đồng).
  3. Đóng góp học thuật và thực tiễn: Xây dựng mô hình tính toán mức độ tự chủ tài chính chuẩn hóa cho bệnh viện quân y hạng I, làm căn cứ thực tiễn cho việc triển khai Nghị định 60/2021/NĐ-CP.
  4. Lộ trình thực thi rõ ràng: Đề xuất hệ thống 5 giải pháp trọng tâm về dự toán, kiểm toán nội bộ và định mức chi tiêu với mốc thời gian hoàn thiện cụ thể từ 2024 đến năm 2030.
  5. Hành động chuyển giao: Các cơ sở y tế công lập và đơn vị quân y cần chủ động nghiên cứu, vận dụng mô hình quản trị tài chính này để nâng cao năng lực tự chủ bền vững ngay trong kỳ ngân sách tiếp theo.