Tổng quan nghiên cứu

Quản lý tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập đang đứng trước những đòi hỏi đổi mới sâu sắc khi nguồn ngân sách nhà nước cấp có xu hướng cắt giảm dần và lộ trình thông tuyến bảo hiểm y tế toàn diện tạo áp lực cạnh tranh gay gắt. Bệnh viện Đa khoa Đống Đa là cơ sở y tế công lập trực thuộc Sở Y tế Hà Nội với bề dày lịch sử hình thành từ năm 1954. Bệnh viện hiện vận hành với quy mô 270 giường bệnh kế hoạch, đội ngũ 382 cán bộ viên chức và người lao động, đảm nhận vai trò đầu ngành truyền nhiễm đồng thời chăm sóc sức khỏe cho nhân dân hai quận Đống Đa, Thanh Xuân và các khu vực lân cận.

Vấn đề cốt lõi đặt ra là làm thế nào để bệnh viện vừa bảo đảm mục tiêu an sinh xã hội, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, vừa tối ưu hóa các dòng tài chính khi chuyển đổi từ cơ chế tự chủ một phần sang tự chủ toàn diện theo tinh thần Nghị định số 16/2015/NĐ-CP. Nghiên cứu hướng tới mục tiêu hoàn thiện toàn diện công cụ, quy trình lập kế hoạch, tổ chức thực hiện và kiểm soát thu chi tài chính tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa.

Phạm vi nghiên cứu tập trung phân tích nguồn dữ liệu thực tế trong 5 năm liên tục từ năm 2013 đến năm 2017 tại khuôn viên bệnh viện trên địa bàn quận Đống Đa, Hà Nội. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện ở việc thiết lập các giải pháp tài chính trực tiếp, giúp bệnh viện duy trì tốc độ tăng trưởng nguồn thu ổn định từ 10% đến 15% mỗi năm, bảo đảm tỷ lệ trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt tối thiểu 25% chênh lệch thu chi, đồng thời cải thiện thu nhập tăng thêm cho 100% nhân viên y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản lý tài chính công hiện đại và lý thuyết tự chủ tài chính trong đơn vị sự nghiệp có thu theo quy định của pháp luật Việt Nam. Khung phân tích vận dụng các quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ về cơ chế tự chủ của đơn vị sự nghiệp công lập. Mô hình nghiên cứu tiếp cận quản lý tài chính bệnh viện theo chu trình quản trị 4 giai đoạn khép kín: xây dựng tổ chức bộ máy, lập kế hoạch dự toán tài chính, triển khai thực hiện kế hoạch và kiểm tra, giám sát tài chính.

Bốn khái niệm cốt lõi được chuẩn hóa trong nghiên cứu bao gồm:

  • Cơ chế tự chủ bệnh viện công lập: Quyền tự quyết định và tự chịu trách nhiệm của người đứng đầu đơn vị trong việc thực hiện nhiệm vụ chuyên môn, tổ chức bộ máy, nhân sự và tài chính.
  • Quản lý thu - chi sự nghiệp y tế: Quá trình khai thác hợp pháp các nguồn thu viện phí, bảo hiểm y tế, nguồn dịch vụ xã hội hóa và phân bổ tối ưu cho 4 nhóm chi thường xuyên gồm chi con người, chi chuyên môn, chi quản lý và chi mua sắm, sửa chữa.
  • Mức tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên: Tỷ lệ phần trăm giữa tổng số nguồn thu sự nghiệp hợp pháp so với tổng số chi hoạt động thường xuyên của bệnh viện.
  • Hệ thống trích lập các quỹ tài chính: Cơ chế phân phối chênh lệch thu lớn hơn chi sau thuế vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (tối thiểu 25%), Quỹ dự phòng ổn định thu nhập (khoảng 5%), Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi (không vượt quá 3 tháng tiền lương thực hiện).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp chuẩn hóa từ hệ thống báo cáo quyết toán tài chính, dự toán thu chi ngân sách, báo cáo tổng kết hoạt động chuyên môn và quy chế chi tiêu nội bộ của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa trong giai đoạn 5 năm từ năm 2013 đến năm 2017. Cỡ mẫu nghiên cứu bao quát 100% số liệu tài chính của toàn bộ 16 khoa chuyên môn (gồm 11 khoa lâm sàng và 5 khoa cận lâm sàng) cùng 6 phòng chức năng nghiệp vụ của bệnh viện.

Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng nhằm đảm bảo tính bao quát, phản ánh chính xác bức tranh tài chính đa chiều và không bỏ sót bất kỳ dòng tiền phát sinh nào tại cơ sở y tế. Phương pháp phân tích dữ liệu kết hợp giữa kỹ thuật thống kê mô tả, phân tích chuỗi thời gian so sánh số tuyệt đối và số tương đối, cùng phương pháp tổng hợp định lượng trên phần mềm bảng tính chuyên dụng. Việc lựa chọn tổ hợp phương pháp này giúp lượng hóa chính xác mức độ hoàn thành dự toán, cơ cấu các nguồn thu chi, cũng như xác định rõ các điểm nghẽn trong công tác quản lý tài chính trước ngưỡng cửa tự chủ hoàn toàn. Toàn bộ quá trình thu thập và xử lý số liệu được tác giả thực hiện trong timeline nghiên cứu từ năm 2017 đến năm 2018.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu thực chứng giai đoạn 2013-2017 tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa mang lại những phát hiện quan trọng:

  • Chuyển dịch mạnh mẽ trong cơ cấu nguồn thu: Nguồn ngân sách nhà nước cấp trực tiếp giảm dần tỷ trọng qua các năm, trong khi nguồn thu từ viện phí và thanh toán bảo hiểm y tế tăng trưởng vượt bậc, chiếm trên 75% tổng nguồn thu của bệnh viện. Nguồn thu từ dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu và xã hội hóa thiết bị y tế bắt đầu phát huy hiệu quả nhưng quy mô đóng góp mới chỉ đạt khoảng 5% đến 8% tổng doanh thu.
  • Cơ cấu chi phí thường xuyên tập trung lớn vào chuyên môn: Nhóm chi phí thuốc, hóa chất, dịch truyền và vật tư y tế tiêu hao chiếm tỷ trọng cao nhất, dao động từ 50% đến 58% tổng chi phí thường xuyên. Nhóm chi trả cho con người (tiền lương, tiền công, phụ cấp và các khoản đóng góp bảo hiểm) chiếm khoảng 28% đến 32% tổng chi phí của 382 cán bộ nhân viên.
  • Chênh lệch giữa dự toán và thực chi vẫn tồn tại: Mức độ sai lệch giữa dự toán ngân sách đầu năm và số liệu quyết toán thực tế cuối năm trong giai đoạn 2013-2017 dao động trong khoảng 5% đến 9%. Nguyên nhân chủ yếu xuất phát từ biến động lượng bệnh nhân ngoại tỉnh và sự thay đổi trong chính sách giá dịch vụ y tế liên tịch.
  • Tổ chức bộ máy quản lý còn hạn chế về năng lực kinh tế: Toàn bộ 3 thành viên trong Ban Giám đốc bệnh viện đều xuất thân từ chuyên môn y khoa thuần túy, chưa qua đào tạo chuyên sâu dài hạn về kinh tế y tế hoặc quản trị tài chính doanh nghiệp, tạo ra khoảng cách nhất định trong việc hoạch định các chiến lược tài chính dài hạn.

Thảo luận kết quả

Thực trạng tài chính tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa cho thấy sự tương đồng với bối cảnh chung của các bệnh viện đa khoa hạng II trực thuộc tuyến tỉnh, thành phố. Chi phí chuyên môn gia tăng nhanh do nhu cầu áp dụng kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, tuy nhiên việc thu hồi vốn gặp khó khăn do chính sách giá viện phí chưa kết cấu đầy đủ 7 yếu tố chi phí. Bệnh viện cũng phải đối mặt với nguy cơ vượt trần, vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hàng năm, dẫn đến tình trạng chậm quyết toán hàng tỷ đồng.

Khi đối chiếu với mô hình quản trị tài chính tại Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2014-2016, nơi tổng doanh thu tăng từ 152.284 triệu đồng lên 205.913 triệu đồng (tăng trưởng 35,2%) và chi cho con người tăng từ 17.742 triệu đồng lên 22.303 triệu đồng, có thể thấy tính chủ động trong liên doanh liên kết và áp dụng quy chế khoán tài chính là chìa khóa then chốt. Tương tự, kinh nghiệm từ Bệnh viện Đa khoa Hà Đông với quy mô 600 giường bệnh thực kê và 35 khoa phòng cho thấy việc kiểm soát định mức chi văn phòng phẩm, điện nước và công nghệ hóa quy trình giám sát đã giúp tiết kiệm từ 3% đến 5% chi phí vận hành mỗi năm.

Dữ liệu tài chính của bệnh viện giai đoạn này có thể được trực quan hóa hiệu quả thông qua biểu đồ cột chồng thể hiện xu hướng chuyển dịch cơ cấu nguồn thu từ ngân sách sang bảo hiểm y tế, kết hợp với bảng phân tích phương sai nhằm so sánh tỷ lệ thực chi so với dự toán ban đầu của 4 nhóm chi phí chính.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa trong giai đoạn tự chủ mới, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp mang tính chiến lược:

  • Kiện toàn tổ chức bộ máy và nâng cao năng lực quản trị: Thành lập ban tư vấn tài chính kinh tế trực thuộc Ban Giám đốc và tổ chức đào tạo chuẩn hóa kiến thức quản trị bệnh viện cho 100% cán bộ lãnh đạo khoa phòng, phấn đấu 100% nhân viên phòng tài chính kế toán hoàn thành chứng chỉ nâng cao về phân tích tài chính công trong vòng 12 tháng do Ban Giám đốc và Phòng Tổ chức cán bộ chủ trì.
  • Chuẩn hóa quy trình lập dự toán và áp dụng cơ chế khoán chi nội bộ: Xây dựng hệ thống định mức kinh tế kỹ thuật chi tiết cho từng gói kỹ thuật điều trị tại 16 khoa phòng lâm sàng và cận lâm sàng, kéo giảm tỷ lệ chênh lệch giữa dự toán và thực tế quyết toán xuống dưới 3%, thực hiện rà soát định kỳ theo từng quý do Phòng Tài chính Kế toán phối hợp Phòng Kế hoạch Tổng hợp triển khai.
  • Đa dạng hóa các dòng thu và siết chặt hao hụt chuyên môn: Mở rộng các gói dịch vụ khám sức khỏe định kỳ cho các tổ chức doanh nghiệp, phát triển các buồng bệnh điều trị chất lượng cao theo yêu cầu, đặt mục tiêu tăng tỷ trọng nguồn thu dịch vụ thêm 15% đến 20% trong giai đoạn 3 năm tới; đồng thời kiểm soát chặt chẽ quy trình đấu thầu, bảo quản dược phẩm, kéo giảm tỷ lệ hao hụt vật tư tiêu hao xuống dưới 1%.
  • Đẩy mạnh số hóa quy trình quản lý và minh bạch kiểm toán: Tích hợp liên thông toàn diện phần mềm kế toán MISA với hệ thống thông tin bệnh viện (HIS) và cổng giám định bảo hiểm y tế trong lộ trình 18 tháng, kết hợp duy trì công tác thanh tra tài chính nội bộ định kỳ 4 quý trong năm do Ban Thanh tra Nhân dân phối hợp cùng kiểm toán độc lập thực hiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị tham khảo ứng dụng cao cho nhiều nhóm đối tượng:

  • Ban Lãnh đạo và Giám đốc các bệnh viện công lập: Cung cấp khung năng lực điều hành thực tế, giải pháp chuyển đổi mô hình tự chủ tài chính từ nhóm 3 (tự chủ một phần) sang nhóm 2 (tự bảo đảm chi thường xuyên) mà không làm suy giảm chất lượng phục vụ người bệnh.
  • Trưởng phòng Tài chính Kế toán và Kế toán trưởng ngành y tế: Tham khảo phương pháp xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, kinh nghiệm quản lý 4 nhóm chi phí thường xuyên, kỹ thuật phân bổ quỹ trích lập đúng quy định pháp luật và cách thức xử lý bài toán vượt quỹ bảo hiểm y tế.
  • Cơ quan quản lý nhà nước và nhà hoạch định chính sách y tế: Sở Y tế Hà Nội, Bộ Y tế và cơ quan Bảo hiểm Xã hội có thêm cơ sở dữ liệu thực chứng từ bệnh viện hạng II để điều chỉnh các khung giá viện phí, ban hành cơ chế phân bổ ngân sách phù hợp với tình hình thực tế của địa phương.
  • Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh kinh tế: Đóng vai trò là tài liệu case-study mẫu mực trong chuyên ngành Quản lý kinh tế và Kinh tế y tế, kết hợp hài hòa giữa cơ sở lý luận học thuật và số liệu thống kê thực chứng 5 năm.

Câu hỏi thường gặp

Hỏi: Thách thức lớn nhất trong quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa giai đoạn 2013-2017 là gì?
Đáp: Thách thức lớn nhất là việc cân đối thu chi khi nguồn ngân sách nhà nước cắt giảm nhưng giá viện phí chưa tính đủ chi phí khấu hao tài sản và nhân công. Đồng thời, nguy cơ từ việc xuất toán bảo hiểm y tế và thiếu hụt nguồn lực đầu tư máy móc y tế kỹ thuật cao trực tiếp gây áp lực lên quỹ phát triển sự nghiệp của bệnh viện.

Hỏi: Cơ chế phân chia kết quả tài chính sau chênh lệch thu chi tại bệnh viện được thực hiện như thế nào?
Đáp: Theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, sau khi thực hiện đầy đủ nghĩa vụ nộp thuế, bệnh viện trích tối thiểu 25% chênh lệch thu lớn hơn chi cho Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, trích khoảng 5% cho Quỹ dự phòng ổn định thu nhập, phần còn lại chi trả bổ sung thu nhập và lập Quỹ khen thưởng, phúc lợi không quá 3 tháng lương.

Hỏi: Bài học kinh nghiệm giá trị nhất mà luận văn đúc kết từ mô hình Bệnh viện Bạch Mai là gì?
Đáp: Đó là sự chủ động đa dạng hóa các hình thức liên doanh liên kết xã hội hóa máy móc kỹ thuật cao và áp dụng quy chế chi tiêu nội bộ gắn liền với KPI năng suất lao động, giúp Bạch Mai tăng 35,2% tổng thu trong 3 năm và cải thiện rõ rệt thu nhập cho nhân viên y tế.

Hỏi: Tại sao năng lực của Ban Giám đốc lại ảnh hưởng quyết định đến quản lý tài chính bệnh viện?
Đáp: Ban Giám đốc là chủ thể phê duyệt dự toán, quyết định phương án mua sắm trang thiết bị và ban hành quy chế chi tiêu nội bộ. Nếu lãnh đạo chỉ thuần túy có chuyên môn y khoa mà thiếu kỹ năng quản trị kinh tế y tế thì các quyết định đầu tư vốn và kiểm soát dòng tiền sẽ dễ phát sinh rủi ro lãng phí.

Hỏi: Ứng dụng công nghệ thông tin đã mang lại lợi ích cụ thể gì cho công tác tài chính của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa?
Đáp: Việc triển khai phần mềm quản lý kế toán MISA kết hợp liên thông dữ liệu khám chữa bệnh giúp tự động hóa khâu lập phiếu thu viện phí, kiểm soát chi phí thực tế của từng khoa phòng theo thời gian thực và ngăn ngừa hiện tượng chi tiêu vượt định mức ngân sách.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận và khung pháp lý chuẩn mực về quản trị tài chính tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo các Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP.
  • Phân tích thực chứng nguồn số liệu 5 năm (2013-2017) tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa với quy mô 270 giường bệnh và 382 nhân viên, chỉ rõ cơ cấu thu viện phí - bảo hiểm y tế chiếm trên 75% tổng nguồn thu.
  • Nhận diện chính xác 4 hạn chế cốt lõi trong công tác quản lý tài chính, bao gồm sai lệch dự toán từ 5% đến 9%, gánh nặng chi phí nghiệp vụ chuyên môn và sự thiếu hụt kiến thức kinh tế của đội ngũ cán bộ điều hành.
  • Kế thừa thành công bài học thực tiễn từ Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đa khoa Hà Đông để xây dựng mô hình khoán chi nội bộ và kiểm soát thất thoát vật tư tiêu hao.
  • Đề xuất đồng bộ 4 nhóm giải pháp có tính ứng dụng thực tiễn cao, kèm lộ trình thực hiện từ 12 đến 18 tháng nhằm hỗ trợ bệnh viện hoàn thành mục tiêu tự chủ toàn diện.

Đóng góp lớn nhất của luận văn là cung cấp một bản thiết kế tài chính hoàn chỉnh, giúp các bệnh viện công lập tháo gỡ điểm nghẽn quản trị dòng tiền, hướng tới mục tiêu phát triển bền vững và phục vụ nhân dân tối ưu. Quý bạn đọc, nhà quản lý bệnh viện và các nhà nghiên cứu hãy tải toàn văn công trình để ứng dụng ngay những giải pháp tài chính giá trị này vào thực tiễn đơn vị.