Tổng quan nghiên cứu

Đổi mới cơ chế quản lý tài chính công trong lĩnh vực y tế là một trong những nhiệm vụ trọng tâm được cụ thể hóa tại Nghị quyết số 30c/NQ-CP của Chính phủ về Chương trình tổng thể cải cách hành chính nhà nước giai đoạn 2011 - 2020. Trên địa bàn tỉnh Ninh Bình, mạng lưới khám chữa bệnh công lập với hơn 8 cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện đang phục vụ nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho gần 1 triệu người dân địa phương. Quá trình chuyển đổi cơ chế quản lý từ bao cấp toàn diện sang chế độ tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP đã đặt ra những yêu cầu cấp thiết về việc nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn vốn và minh bạch hóa các dòng tài chính.

Vấn đề nghiên cứu then chốt của luận văn tập trung vào việc nhận diện, đánh giá toàn diện những bất cập trong công tác phân bổ ngân sách, quản lý nguồn thu sự nghiệp, kiểm soát chi tiêu và sử dụng tài sản công tại các bệnh viện công lập địa phương. Mục tiêu cụ thể của công trình là hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp y tế có thu, khảo sát thực trạng hoạt động tài chính tại các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Ninh Bình giai đoạn 2009 – 2013, từ đó xác định nguyên nhân của các điểm nghẽn và xây dựng hệ thống giải pháp nâng cao hiệu quả quản trị tài chính đến năm 2020.

Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc khi cung cấp hệ thống luận cứ khoa học giúp các cơ sở y tế địa phương gia tăng mức độ tự bảo đảm chi thường xuyên, nâng tỷ lệ trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt tối thiểu 25%, cải thiện thu nhập cho cán bộ viên chức y tế tăng từ 1,2 đến 1,8 lần mức lương cơ sở, đồng thời đảm bảo chất lượng dịch vụ cho hơn 70% đối tượng người dân tham gia khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn vận dụng Lý thuyết quản lý tài chính công trong khu vực sự nghiệp và Lý thuyết quản trị công mới (New Public Management) gắn với quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm của tổ chức công lập. Khung phân tích được xây dựng xoay quanh các khái niệm và phạm trù kinh tế cốt lõi:

  • Đơn vị sự nghiệp có thu: Là hình thức tổ chức kinh tế công lập do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quyết định thành lập, thực hiện chức năng cung ứng dịch vụ công cho xã hội, có tư cách pháp nhân, con dấu, tài khoản riêng và bộ máy kế toán độc lập theo quy định của Luật Kế toán.
  • Tự chủ tài chính y tế: Quyền hạn và trách nhiệm của người đứng đầu bệnh viện trong việc khai thác nguồn thu hợp pháp, chủ động phân bổ nguồn chi theo quy chế chi tiêu nội bộ, thực hiện trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tối thiểu 25% và Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi tối đa không quá 3 tháng tiền lương, tiền công thực tế trong năm.
  • Nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế: Khoản thu từ cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh theo khung giá quy định của Nhà nước, giữ vai trò quyết định mức độ tự chủ của các cơ sở y tế Nhóm II (đơn vị tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên).
  • Quản lý định mức chi và kiểm soát nội bộ: Hệ thống công cụ giám sát việc sử dụng các khoản chi thường xuyên và chi đầu tư phát triển, bảo đảm tiết kiệm từ 5% đến 10% chi phí vận hành hàng năm.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp chính thống thu thập từ Sở Y tế tỉnh Ninh Bình, Sở Tài chính tỉnh Ninh Bình, Kho bạc Nhà nước tỉnh Ninh Bình và báo cáo quyết toán tài chính thường niên của các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Ninh Bình. Quy mô mẫu khảo sát bao gồm toàn bộ 100% các bệnh viện công lập tuyến tỉnh và tuyến huyện tại Ninh Bình với tổng quy mô trên 1.500 giường bệnh kế hoạch trong suốt khung thời gian từ năm 2009 đến năm 2013.

Phương pháp tiếp cận chủ đạo là phương pháp duy vật biện chứng kết hợp với phương pháp phân tích thống kê mô tả, tổng hợp, so sánh chuỗi số liệu đa năm và đối chiếu tỷ trọng cơ cấu dòng tiền. Lý do lựa chọn hệ phương pháp này xuất phát từ tính chất đặc thù của dữ liệu tài chính công đòi hỏi sự chuẩn hóa theo hệ thống mục lục ngân sách nhà nước, giúp phản ánh chính xác xu hướng chuyển dịch cơ cấu nguồn thu và nguồn chi dưới tác động của cơ chế tự chủ theo Thông tư số 71/2006/TT-BTC.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, cơ cấu nguồn tài chính của các bệnh viện công lập tỉnh Ninh Bình có sự dịch chuyển rõ rệt sang hướng tăng tính tự chủ. Tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp trên tổng nguồn kinh phí hoạt động thường xuyên tăng từ mức 42,5% năm 2009 lên 58,2% vào năm 2013. Ngược lại, tỷ trọng kinh phí do ngân sách nhà nước cấp chi thường xuyên giảm tương ứng từ 57,5% năm 2009 xuống còn 41,8% năm 2013, khẳng định xu thế giảm dần sự bao cấp trực tiếp từ ngân sách địa phương.

Thứ hai, tốc độ tăng chi thường xuyên diễn ra nhanh chóng với mức tăng trưởng bình quân 14,2%/năm giai đoạn 2009 – 2013. Trong cơ cấu chi thường xuyên, chi cho con người (tiền lương, phụ cấp, các khoản đóng góp theo lương) chiếm tỷ trọng lớn nhất, dao động từ 55% đến 62% tổng chi; chi hoạt động chuyên môn y tế chiếm từ 28% đến 35%; phần còn lại dành cho chi quản lý hành chính và sửa chữa nhỏ.

Thứ ba, việc xử lý kết quả tài chính cuối năm và trích lập các quỹ nội bộ đã đi vào nền nếp theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP. Hàng năm, 100% các bệnh viện có chênh lệch thu lớn hơn chi đều thực hiện trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt tỷ lệ từ 25% đến 30%, đồng thời duy trì Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi ở mức 2 đến 3 tháng lương bình quân, tạo động lực gia tăng năng suất làm việc cho cán bộ y tế.

Thứ tư, hiệu quả khai thác tài sản công và trang thiết bị y tế kỹ thuật cao còn nhiều hạn chế. Công suất sử dụng các thiết bị đắt tiền tại một số bệnh viện đa khoa tuyến huyện chỉ đạt khoảng 60% đến 70% so với công suất thiết kế, gây lãng phí vốn đầu tư ban đầu ước tính hàng tỷ đồng từ nguồn ngân sách và trái phiếu chính phủ.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của sự chuyển dịch cơ cấu nguồn thu là do việc triển khai đồng bộ chính sách bảo hiểm y tế toàn dân và điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo khung giá liên bộ. Tuy nhiên, giá viện phí trong giai đoạn nghiên cứu mới chỉ tính đủ 3/7 yếu tố chi phí trực tiếp, chưa kết cấu chi phí khấu hao tài sản cố định và chi phí đào tạo, dẫn đến tình trạng nguồn thu sự nghiệp chưa đủ bù đắp toàn diện các hao phí y tế thực tế.

So sánh với các nghiên cứu tài chính y tế tại Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, các bệnh viện công lập tại Ninh Bình có quy mô nguồn thu dịch vụ xã hội hóa thấp hơn đáng kể, chủ yếu vẫn phụ thuộc vào nguồn thanh toán khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Các dữ liệu này được thể hiện trực quan thông qua Biểu đồ cơ cấu nguồn thu và Bảng cân đối thu chi thường xuyên giai đoạn 2009 – 2013 trong luận văn, minh chứng rõ nét áp lực tài chính đối với các cơ sở y tế tuyến dưới khi ngân sách nhà nước cắt giảm kinh phí cấp trực tiếp nhưng cơ chế giá dịch vụ chưa được tính đúng tính đủ.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, đa dạng hóa các nguồn thu hợp pháp: Ban Giám đốc các bệnh viện công lập tỉnh Ninh Bình cần chủ động phát triển các gói khám chữa bệnh chất lượng cao, mở rộng dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo yêu cầu và đẩy mạnh liên doanh, liên kết đầu tư trang thiết bị chẩn đoán hiện đại. Mục tiêu đặt ra là nâng tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp đạt từ 65% đến 70% tổng nguồn thu trong giai đoạn 2015 – 2020.

Thứ hai, tối ưu hóa công tác quản lý chi thường xuyên: Trưởng phòng Tài chính - Kế toán tại các bệnh viện cần rà soát, bổ sung quy chế chi tiêu nội bộ, áp dụng cơ chế khoán chi hành chính đến từng khoa, phòng chuyên môn và thực hiện đấu thầu tập trung đối với danh mục thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao. Giải pháp này hướng tới mục tiêu tiết kiệm từ 8% đến 12% chi phí quản lý vận hành mỗi năm.

Thứ ba, tăng cường hiệu quả quản lý tài sản công: Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính tỉnh Ninh Bình tiến hành kiểm kê, đánh giá lại toàn bộ giá trị tài sản cố định, xây dựng kế hoạch điều chuyển trang thiết bị giữa các tuyến nhằm nâng công suất khai thác thiết bị chuyên sâu đạt trên 85% vào cuối năm 2018. Đồng thời, các bệnh viện phải trích lập tối thiểu 3% đến 5% nguồn thu sự nghiệp cho công tác bảo trì, bảo dưỡng máy móc định kỳ.

Thứ tư, nâng cao năng lực đội ngũ kế toán và kiểm soát viên nội bộ: Sở Y tế tỉnh Ninh Bình định kỳ tổ chức các khóa bồi dưỡng chuyên sâu về kế toán hành chính sự nghiệp, quản trị tài chính bệnh viện và tin học hóa công tác kế toán cho 100% cán bộ nghiệp vụ tại các cơ sở khám chữa bệnh trước năm 2017.

Thứ năm, hoàn thiện cơ chế phân cấp tài chính từ phía cơ quan nhà nước: Ủy ban nhân dân tỉnh Ninh Bình và các bộ, ngành liên quan cần đẩy nhanh lộ trình tính đúng, tính đủ 7 yếu tố cấu thành giá dịch vụ y tế, đồng thời giao quyền tự chủ toàn diện về biên chế và tài chính ổn định theo chu kỳ 3 năm một lần cho các bệnh viện đủ điều kiện.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Thứ nhất, Lãnh đạo và Trưởng phòng Tài chính - Kế toán tại các bệnh viện công lập: Tài liệu cung cấp phương pháp luận thực chứng để xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, phân bổ chênh lệch thu chi, quản trị dòng tiền viện phí và thiết lập kế hoạch tự chủ tài chính theo giai đoạn.

Thứ hai, Chuyên viên quản lý tại Sở Y tế và Sở Tài chính tỉnh Ninh Bình: Công trình là nguồn tư liệu chuẩn xác phục vụ công tác thẩm định dự toán thu chi ngân sách, phân loại mức độ tự chủ tài chính cho các đơn vị sự nghiệp y tế trực thuộc và theo dõi hiệu quả sử dụng nguồn vốn công.

Thứ ba, Học viên cao học và Nghiên cứu sinh ngành Kinh tế chính trị, Quản lý kinh tế và Tài chính công: Luận văn đóng vai trò là một case study điển hình về chuyển đổi cơ chế quản lý tài chính khu vực dịch vụ công tại một địa phương cụ thể, cung cấp khung lý thuyết chuẩn tắc và phương pháp xử lý số liệu toàn diện.

Thứ tư, Giảng viên và Nhà nghiên cứu chính sách y tế: Nguồn số liệu thực tế giai đoạn 2009 – 2013 và hệ thống bảng biểu trong luận văn có thể được khai thác trực tiếp vào các bài giảng kinh tế y tế, quản trị bệnh viện và chính sách an sinh xã hội.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP mang lại thay đổi gì lớn nhất cho bệnh viện công lập Ninh Bình? Cơ chế tự chủ giúp các bệnh viện chủ động quản lý nguồn thu và điều hành chi phí theo quy chế nội bộ. Tỷ trọng thu sự nghiệp đã tăng từ 42,5% lên 58,2% trong giai đoạn 2009 - 2013. Đơn vị được phép trích lập tối thiểu 25% chênh lệch thu chi để tái đầu tư cơ sở vật chất và tăng thu nhập cho nhân viên y tế từ 1,2 đến 1,8 lần lương cơ sở.

Vì sao kinh phí do ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho các bệnh viện lại giảm dần qua các năm? Tỷ trọng ngân sách cấp giảm từ 57,5% năm 2009 xuống 41,8% năm 2013 do các bệnh viện từng bước tự bảo đảm chi thường xuyên từ nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế. Nhà nước chủ động cắt giảm bao cấp chi thường xuyên trực tiếp để tập trung nguồn vốn đầu tư hạ tầng kỹ thuật trọng điểm cho ngành y tế.

Quy định trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tại bệnh viện công lập được thực hiện như thế nào? Theo quy định tại Thông tư số 71/2006/TT-BTC, sau khi trang trải đầy đủ các khoản chi phí hoạt động hợp pháp và nộp thuế, bệnh viện công lập thuộc nhóm tự bảo đảm một phần chi phí phải trích lập tối thiểu 25% từ nguồn chênh lệch thu lớn hơn chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp để mua sắm trang thiết bị và đào tạo chuyên môn.

Hạn chế lớn nhất trong công tác quản lý tài sản và trang thiết bị y tế tại Ninh Bình giai đoạn 2009 - 2013 là gì? Hạn chế lớn nhất là tình trạng đầu tư chưa đồng bộ, khiến hiệu suất khai thác thiết bị kỹ thuật cao ở một số bệnh viện huyện chỉ đạt 60% đến 70% công suất thiết kế. Việc thiếu kinh phí bảo dưỡng định kỳ khoảng 3% đến 5% giá trị tài sản dẫn đến nguy cơ xuống cấp nhanh của máy móc đắt tiền.

Giải pháp nào đóng vai trò đòn bẩy để các bệnh viện công lập Ninh Bình đạt tự chủ hoàn toàn chi thường xuyên? Đòn bẩy quan trọng nhất là triển khai lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế gắn liền với đa dạng hóa các dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao, phấn đấu nâng tỷ trọng thu sự nghiệp lên mức 65% đến 70%. Đồng thời, bệnh viện phải triệt để tiết kiệm từ 8% đến 12% chi phí quản lý hành chính thông qua đấu thầu tập trung.

Kết luận

  • Hệ thống hóa hoàn chỉnh cơ sở lý luận kinh tế chính trị về đơn vị sự nghiệp có thu và cơ chế tự chủ tài chính trong lĩnh vực y tế công lập.
  • Đánh giá chân thực thực trạng quản trị tài chính tại 100% bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Ninh Bình với chuỗi số liệu thực chứng giai đoạn 2009 – 2013.
  • Ghi nhận sự chuyển biến tích cực trong cơ cấu tài chính khi tỷ trọng thu sự nghiệp tăng từ 42,5% lên 58,2%, từng bước giảm gánh nặng chi ngân sách nhà nước.
  • Xác định rõ các tồn tại cốt lõi về hiệu suất sử dụng tài sản công (đạt 60% - 70%) và cơ chế giá dịch vụ y tế chưa bù đắp đủ hao phí vận hành.
  • Đề xuất hệ thống 5 nhóm giải pháp đồng bộ giúp nâng cao hiệu quả quản lý tài chính y tế công lập giai đoạn 2015 – 2020.

Đóng góp chính của luận văn là đã cung cấp hệ thống giải pháp tài chính mang tính khả thi cao, gắn liền với điều kiện kinh tế - xã hội đặc thù của tỉnh Ninh Bình. Trong các giai đoạn tiếp theo, các cơ quan chức năng cần tiếp tục hoàn thiện khung khổ pháp lý về giá viện phí và đẩy mạnh phân cấp quản lý để y tế công lập phát triển bền vững. Độc giả quan tâm và các nhà quản lý y tế có thể khai thác toàn văn công trình nghiên cứu để áp dụng hiệu quả vào thực tiễn quản trị bệnh viện hiện nay.