Nghiên Cứu Phẫu Thuật Nội Soi Qua Đường Mũi Xoang Bướm Trong Điều Trị U Sọ Hầu

Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm trong điều trị u sọ hầu, mang lại giải pháp điều trị hiệu quả.

• Chuyên ngành: Nội soi
• Đề tài: Phẫu Thuật Nội Soi Qua Đường Mũi Xoang Bướm Điều Trị U Sọ Hầu
• Loại tài liệu: Luận văn

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị u sọ hầu
• 1.1.1. Trên thế giới
• 1.1.2. Việt Nam
• 1.2. Tỷ lệ mắc bệnh
• 1.3. Giải phẫu liên quan vùng xoang bướm – hố yên – trên yên
• 1.3.1. Vùng mũi xoang
• 1.3.2. Ứng dụng tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi
• 1.3.3. Giải phẫu hố yên- xoang bướm
• 1.3.4. Liên quan vùng hố yên

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm

Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm là một phương pháp hiện đại trong điều trị u sọ hầu. U sọ hầu, một loại u hiếm gặp, thường phát triển ở vùng hố yên và có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng. Phương pháp này cho phép tiếp cận khối u một cách ít xâm lấn hơn, giảm thiểu tổn thương cho các cấu trúc xung quanh. Việc áp dụng phẫu thuật nội soi đã mở ra nhiều cơ hội mới cho bệnh nhân, đặc biệt là trong việc cải thiện tỷ lệ thành công và giảm thiểu biến chứng sau phẫu thuật.

1.1. Định nghĩa và đặc điểm của u sọ hầu

U sọ hầu (Craniopharyngiomas) là một loại u biểu mô vảy lành tính, chiếm khoảng 3-4% các u nội sọ. Chúng thường phát triển chậm và có nguồn gốc từ túi Rathke. Việc chẩn đoán u sọ hầu thường dựa vào lâm sàng, xét nghiệm nội tiết và hình ảnh phim chụp. Đặc điểm của khối u này là chúng thường dính chặt vào các cấu trúc quan trọng như tuyến yên, gây khó khăn trong việc phẫu thuật.

1.2. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm đã được nghiên cứu và phát triển từ những năm 1960. Các nhà phẫu thuật như Gerrard Guiot và Jules Hardy đã tiên phong trong việc áp dụng kỹ thuật này cho các khối u tuyến yên. Từ đó, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có thể mang lại tỷ lệ thành công cao hơn và biến chứng thấp hơn so với các phương pháp truyền thống.

II. Thách thức trong điều trị u sọ hầu

Mặc dù phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong quá trình điều trị u sọ hầu. Khối u thường xâm lấn vào các cấu trúc quan trọng, làm cho việc cắt bỏ hoàn toàn trở nên khó khăn. Ngoài ra, nguy cơ rò dịch não tuỷ cũng là một vấn đề lớn cần được giải quyết. Việc lựa chọn đường mổ và phương pháp phẫu thuật phù hợp là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

2.1. Nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật

Nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật u sọ hầu qua đường mũi xoang bướm bao gồm rò dịch não tuỷ, nhiễm trùng và tổn thương các cấu trúc xung quanh. Việc sử dụng các vật liệu chống rò trong mổ đã giúp giảm thiểu nguy cơ này. Tuy nhiên, việc cắt bỏ hoàn toàn khối u vẫn là một thách thức lớn.

2.2. Khó khăn trong việc cắt bỏ khối u

Khối u sọ hầu thường dính chặt vào các cấu trúc như tuyến yên và cuống tuyến yên. Điều này làm cho việc cắt bỏ hoàn toàn khối u trở nên khó khăn. Các nhà phẫu thuật cần có kiến thức sâu sắc về giải phẫu vùng nền sọ để thực hiện phẫu thuật một cách an toàn và hiệu quả.

III. Phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm

Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm là một phương pháp ít xâm lấn, cho phép tiếp cận khối u một cách hiệu quả. Kỹ thuật này sử dụng các dụng cụ vi phẫu và hệ thống định vị để xác định chính xác vị trí của khối u. Việc áp dụng công nghệ hình ảnh hiện đại giúp các bác sĩ có cái nhìn rõ ràng hơn về cấu trúc giải phẫu, từ đó nâng cao tỷ lệ thành công của phẫu thuật.

3.1. Quy trình phẫu thuật nội soi

Quy trình phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm bao gồm các bước chuẩn bị, gây mê, và thực hiện phẫu thuật. Bác sĩ sẽ sử dụng camera nội soi để quan sát và cắt bỏ khối u. Việc sử dụng các dụng cụ vi phẫu giúp giảm thiểu tổn thương cho các mô xung quanh.

3.2. Lợi ích của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm thiểu đau đớn, thời gian hồi phục nhanh hơn và tỷ lệ biến chứng thấp hơn. Bệnh nhân có thể trở lại sinh hoạt bình thường sớm hơn so với các phương pháp phẫu thuật truyền thống. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm cao hơn so với các phương pháp khác.

IV. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm có thể mang lại kết quả điều trị khả quan cho bệnh nhân u sọ hầu. Tại Việt Nam, một số trung tâm đã áp dụng phương pháp này và ghi nhận tỷ lệ thành công cao. Việc theo dõi và đánh giá kết quả sau phẫu thuật là rất quan trọng để cải thiện kỹ thuật và nâng cao chất lượng điều trị.

4.1. Kết quả điều trị tại các trung tâm y tế

Các trung tâm y tế lớn tại Việt Nam đã thực hiện nhiều ca phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm và ghi nhận tỷ lệ thành công cao. Nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân sau phẫu thuật có chất lượng cuộc sống được cải thiện rõ rệt.

4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị

Đánh giá hiệu quả điều trị u sọ hầu qua phẫu thuật nội soi cần dựa trên nhiều yếu tố như tỷ lệ tái phát, biến chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các nghiên cứu hiện tại đang tiếp tục theo dõi và phân tích để đưa ra những kết luận chính xác hơn về phương pháp này.

V. Kết luận và tương lai của phẫu thuật nội soi

Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm là một bước tiến quan trọng trong điều trị u sọ hầu. Với những lợi ích vượt trội và tỷ lệ thành công cao, phương pháp này đang dần trở thành lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân. Tương lai của phẫu thuật nội soi hứa hẹn sẽ tiếp tục phát triển với sự cải tiến trong công nghệ và kỹ thuật, mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân hơn.

5.1. Xu hướng phát triển trong phẫu thuật thần kinh

Xu hướng phát triển trong phẫu thuật thần kinh hiện đại đang hướng tới việc áp dụng các kỹ thuật ít xâm lấn hơn. Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm là một trong những phương pháp tiên tiến nhất, giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Tương lai của phẫu thuật nội soi

Tương lai của phẫu thuật nội soi sẽ tiếp tục được nghiên cứu và phát triển. Các công nghệ mới như robot phẫu thuật và hình ảnh 3D có thể sẽ được áp dụng để nâng cao độ chính xác và an toàn trong phẫu thuật. Điều này sẽ mở ra nhiều cơ hội mới cho bệnh nhân u sọ hầu.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

U sọ hầu (Craniopharyngioma) là bệnh lý u biểu mô vảy lành tính vùng hố yên và trên yên, tuy chỉ chiếm khoảng 3% đến 4% tổng số các khối u nội sọ nhưng lại đặt ra thách thức điều trị ngoại khoa vô cùng lớn. Tỷ lệ mới mắc của bệnh lý này được ghi nhận dao động từ 0,5 đến 2 ca trên 1 triệu dân mỗi năm, xuất hiện ở cả trẻ em lẫn người trưởng thành với hai đỉnh tuổi điển hình từ 5 đến 14 tuổi và từ 50 đến 70 tuổi. Do nằm ở vị trí trung tâm nền sọ, khối u thường dính chặt và xâm lấn phức tạp vào các cấu trúc sống còn như giao thoa thị giác, cuống tuyến yên, vùng dưới đồi và hệ thống đa giác mạch máu Willis. Trước đây, phương pháp phẫu thuật mở sọ kinh điển thường đi kèm tỷ lệ tử vong lịch sử lên tới 14,6% cùng nguy cơ tổn thương thần kinh vĩnh viễn rất cao.

Nhằm giải quyết bài toán này, đề tài nghiên cứu được triển khai với mục tiêu nhận xét đặc điểm kỹ thuật và đánh giá toàn diện kết quả điều trị u sọ hầu bằng phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm. Phạm vi nghiên cứu được thực hiện trên 50 bệnh nhân tại Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong giai đoạn từ tháng 6/2013 đến tháng 12/2015. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa quy trình phẫu thuật ít xâm lấn tại Việt Nam, giúp phục hồi thị lực cho hơn 80% bệnh nhân bị chèn ép đường dẫn truyền thị giác, đồng thời kiểm soát biến chứng rò dịch não tủy xuống mức dưới 4% nhờ các tiến bộ tái tạo nền sọ hiện đại.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng thuyết phôi thai học về sự phát triển bất thường của túi Rathke và hệ thống phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới. Về mặt giải phẫu bệnh, khối u được chia thành hai thể chính: thể men bào (chiếm 85% đến 90% tổng số ca, đặc trưng bởi đột biến gen CTNNB1 kích hoạt con đường tín hiệu Wnt/β-catenin và tỷ lệ vôi hóa cao) và thể nhú (chiếm 11% đến 14%, chủ yếu gặp ở người lớn, liên quan đến đột biến gen BRAF V600E).

Về phân loại định khu không gian, nghiên cứu ứng dụng hệ thống phân loại Kassam dựa trên tương quan giải phẫu giữa khối u và phễu tuyến yên, bao gồm 4 nhóm tổn thương từ trước phễu (Loại 1), xuyên phễu (Loại 2), sau phễu vào hố gian cuống (Loại 3) đến vị trí thuần túy trong não thất ba (Loại 4). Ngoài ra, nghiên cứu dựa trên các mốc giải phẫu nền sọ quan trọng trong khoang mũi và xoang bướm, đặc biệt lưu ý nguy cơ 25% động mạch cảnh trong và 5% thần kinh thị giác có hiện tượng lồi sâu vào lòng xoang bướm, đòi hỏi sự kiểm soát không gian tuyệt đối trong suốt quá trình thao tác.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu mô tả tiến cứu không đối chứng trên cỡ mẫu gồm 50 bệnh nhân được chẩn đoán xác định u sọ hầu và có chỉ định can thiệp nội soi qua xoang bướm. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng cho tất cả các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn thuộc phân loại Kassam I, II và III trong mốc thời gian từ tháng 6/2013 đến tháng 12/2015 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Lý do lựa chọn thiết kế mô tả tiến cứu theo dõi dọc là nhằm ghi nhận chính xác diễn tiến thay đổi của các triệu chứng thần kinh, chức năng nội tiết và nguy cơ tái phát tại các mốc thời gian sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và trên 12 tháng. Toàn bộ quy trình phẫu thuật được thực hiện với sự hỗ trợ của hệ thống nội soi độ nét cao Karl Storz (sử dụng optic 0 độ, 30 độ và 45 độ), hệ thống định vị không gian ba chiều Neuronavigation (Medtronic S7 và Brainlab), kết hợp kỹ thuật đóng kín nền sọ đa lớp bằng vạt vách mũi có cuống mạch nuôi Hadad-Bassagaisteguy, mảnh ghép mỡ bụng, cân đùi tự thân và keo dán sinh học Bioglue.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát lâm sàng tiền phẫu cho thấy có tới 80% bệnh nhân xuất hiện suy giảm thị lực hoặc tổn thương thị trường bán manh thái dương hai bên, cùng 60% trường hợp có hội chứng tăng áp lực nội sọ do khối u chèn ép dòng lưu thông dịch não tủy. Về mặt nội tiết, có 50% đến 70% bệnh nhân bị rối loạn trục dưới đồi - tuyến yên trước mổ, trong đó suy tuyến yên toàn thể chiếm 50%, thiếu hụt hormone tăng trưởng GH dao động từ 35% đến 100%, suy giảm hormone sinh dục LH/FSH chiếm 38% đến 91% và đái tháo nhạt chiếm từ 6% đến 38%.

Trên chẩn đoán hình ảnh, 75% khối u khu trú chủ yếu tại bể dịch não tủy trên yên, 20% nằm ở vị trí trong và trên yên, còn lại 5% hoàn toàn trong hố yên; chụp cắt lớp vi tính xác định tỷ lệ vôi hóa đạt tới 90% ở thể men bào. Quá trình phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm mở rộng đã bộc lộ và cắt bỏ thành công khối u ở các mức độ giải phẫu phức tạp, đồng thời kỹ thuật tạo vạt vách mũi có cuống mạch đã bảo vệ vững chắc nền sọ, hạn chế tối đa nguy cơ rò dịch não tủy sau phẫu thuật.

Thảo luận kết quả

Hiệu quả vượt trội của phương pháp nội soi qua đường mũi xoang bướm bắt nguồn từ việc tạo ra trục phẫu thuật thẳng trực tiếp vào tổn thương đường giữa mà không cần vén nhu mô não thùy trán hay thùy thái dương, từ đó giảm thiểu nguy cơ thiếu máu cục bộ và tổn thương vỏ não so với đường mổ dưới trán cổ điển. Khi so sánh với các nghiên cứu quốc tế lớn như công trình của tác giả Yamada năm 2010 trên 90 bệnh nhân hay Cavallo năm 2014 trên 103 bệnh nhân, kết quả lấy u và mức độ an toàn của kỹ thuật tại Việt Nam hoàn toàn tương đồng, giúp cải thiện thị lực ngoạn mục cho phần lớn các ca bệnh.

Các dữ liệu về sự biến thiên nồng độ hormone trước và sau mổ, sự phân bố theo nhóm tuổi và tỷ lệ hồi phục thị lực có thể được trình bày trực quan thông qua hệ thống bảng so sánh đa chỉ số và biểu đồ cột ghép thể hiện động học phục hồi qua các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng. Mặc dù phẫu thuật lấy u tối đa là mục tiêu hàng đầu, nhưng do tỷ lệ tái phát 5 năm trong y văn vẫn ở mức 8% đến 26%, việc theo dõi sát định kỳ bằng cộng hưởng từ và phối hợp xạ trị bổ trợ khi còn u tồn dư dính sát cuống tuyến yên là chiến lược bắt buộc nhằm đảm bảo chất lượng sống lâu dài cho người bệnh.

Đề xuất và khuyến nghị

Từ các kết quả nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng, luận văn đưa ra 4 khuyến nghị then chốt nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh lý u sọ hầu:

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán và phân loại tổn thương: Hội đồng Ngoại thần kinh và Nội tiết tại các bệnh viện tuyến trung ương cần áp dụng thống nhất thang phân loại Kassam I, II, III kết hợp chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và cộng hưởng từ đa chuỗi xung ngay trong quý đầu tiên tiếp nhận bệnh nhân, nhằm xác định chính xác chỉ định mổ nội soi và đạt mục tiêu tỷ lệ lấy u triệt để trên 85%.
• Trang bị đồng bộ hệ thống định vị dẫn đường và dụng cụ vi phẫu chuyên dụng: Ban lãnh đạo các cơ sở y tế chuyên sâu cần ưu tiên đầu tư hệ thống Neuronavigation và dàn máy nội soi góc nghiêng 30 độ đến 45 độ trong giai đoạn 2026-2027, nhằm kiểm soát các biến thể mạch máu cảnh lồi sâu (chiếm 25% trường hợp) và đưa tỷ lệ tai biến mạch máu trong mổ về mức dưới 1%.
• Ứng dụng thường quy kỹ thuật vạt vách mũi có cuống mạch kết hợp vật liệu sinh học: Đội ngũ phẫu thuật viên thần kinh cần triển khai kỹ thuật tạo vạt Hadad-Bassagaisteguy kết hợp mỡ bụng, cân đùi và keo dán sinh học Bioglue cho 100% các ca mổ xoang bướm mở rộng, nhằm duy trì tỷ lệ rò dịch não tủy sau mổ ở mức an toàn dưới 4%.
• Xây dựng mạng lưới phối hợp đa chuyên khoa khép kín: Đơn vị Phẫu thuật Thần kinh phối hợp chặt chẽ với chuyên khoa Nội tiết và Xạ trị trong vòng 3 tháng sau phẫu thuật, đảm bảo 100% người bệnh được bù glucocorticoid liều chuẩn 15 đến 25 mg/ngày, kiểm soát điện giải và theo dõi định kỳ qua phim MRI để phát hiện sớm nguy cơ tái phát nằm trong khoảng 8% đến 26%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu cung cấp khối lượng dữ liệu thực chứng chuyên sâu, đặc biệt giá trị cho 4 nhóm đối tượng chính sau:

• Bác sĩ phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật viên tai mũi họng nền sọ: Khai thác chi tiết các mốc giải phẫu khoang mũi, kỹ thuật mở sàn hố yên, mài củ yên và quy trình tạo vạt vách mũi có cuống mạch nuôi để ứng dụng trực tiếp trong thực hành phẫu thuật ít xâm lấn.
• Bác sĩ chuyên khoa Nội tiết và Hồi sức tích cực: Tham khảo phác đồ điều trị thay thế hormone hydrocortisone, levothyroxine và phương pháp xử trí các rối loạn thăng bằng nước - điện giải, đặc biệt là hội chứng đái tháo nhạt xuất hiện ở 6% đến 38% bệnh nhân u sọ hầu.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Sử dụng các đặc điểm phân biệt hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ để chẩn đoán chính xác thể men bào (có 90% vôi hóa, giàu dịch nang cholesterol) so với thể nhú trước phẫu thuật.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Y học: Tiếp cận mô hình thiết kế nghiên cứu tiến cứu trên 50 bệnh nhân, phương pháp xây dựng bệnh án mẫu chuẩn hóa và quy trình đánh giá kết quả hậu phẫu đa mốc thời gian.

Câu hỏi thường gặp

• U sọ hầu có phải là khối u ác tính hay không?

U sọ hầu được Tổ chức Y tế Thế giới phân loại là u biểu mô lành tính độ I, chiếm từ 3% đến 4% các khối u nội sọ. Dù không di căn xa, khối u có xu hướng bám dính chặt và xâm lấn các cấu trúc thần kinh lân cận, với tỷ lệ tái phát sau 5 năm vẫn ghi nhận từ 8% đến 26%.

• Vì sao phẫu thuật nội soi qua xoang bướm ngày càng được ưu tiên hơn mổ mở sọ?

Phương pháp nội soi đi qua đường tự nhiên của khoang mũi, tiếp cận trực diện khối u mà không cần vén nhu mô não thùy trán. Nhờ vậy, phẫu thuật giúp bảo tồn tối đa chức năng não bộ, hạ tỷ lệ tử vong từ mức 14,6% trong lịch sử xuống mức rất thấp và phục hồi thị lực cho hơn 80% người bệnh.

• Biến chứng rò dịch não tủy sau phẫu thuật nội soi được phòng ngừa ra sao?

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vạt niêm mạc vách mũi có cuống mạch động mạch bướm khẩu cái kết hợp đệm mỡ bụng, cân đùi và keo dán sinh học Bioglue để tái tạo nền sọ nhiều lớp. Kỹ thuật tiên tiến này giúp giảm tỷ lệ rò dịch não tủy từ mức cao trước đây xuống dưới ngưỡng 4%.

• Khả năng phục hồi thị lực của bệnh nhân sau mổ u sọ hầu như thế nào?

Khoảng 80% bệnh nhân u sọ hầu nhập viện với tình trạng giảm thị lực hoặc bán manh do khối u chèn ép giao thoa thị giác. Sau khi được giải phóng chèn ép qua nội soi xoang bướm, đại đa số bệnh nhân ghi nhận sự cải thiện rõ rệt về thị trường và thị lực ngay trong 1 đến 3 tháng đầu sau mổ.

• Những xét nghiệm nội tiết nào bắt buộc phải thực hiện trước và sau mổ?

Bệnh nhân cần được định lượng toàn bộ hệ thống hormone tuyến yên gồm cortisol, ACTH, FT4, TSH, GH, LH, FSH và prolactin, cùng xét nghiệm điện giải đồ. Việc này giúp phát hiện tình trạng suy tuyến yên gặp ở 50% đến 85% ca bệnh để tiến hành bù hormone kịp thời, phòng ngừa suy thượng thận cấp.

Kết luận

• U sọ hầu chiếm 3% đến 4% tổng số u nội sọ, là khối u biểu mô lành tính nhưng có diễn tiến phức tạp, đòi hỏi chiến lược điều trị ngoại khoa chuẩn xác.
• Phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm là phương pháp tiếp cận ít xâm lấn tối ưu, an toàn và hiệu quả cho các tổn thương thuộc phân loại Kassam I, II và III.
• Ứng dụng công nghệ định vị ba chiều Neuronavigation cùng vạt vách mũi có cuống mạch giúp kiểm soát hoàn toàn các mốc giải phẫu nguy hiểm và hạ tỷ lệ rò dịch não tủy xuống dưới 4%.
• Kết quả nghiên cứu trên 50 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức khẳng định khả năng phục hồi thị lực vượt trội cho nhóm bệnh nhân có suy giảm chức năng mắt ban đầu (chiếm 80%).
• Mô hình phối hợp đa chuyên khoa giữa Ngoại thần kinh, Nội tiết và Chẩn đoán hình ảnh là nền tảng vững chắc để kiểm soát tình trạng suy tuyến yên (chiếm 50% đến 85%) và hạn chế tái phát.

Luận văn đã đóng góp một hệ thống bằng chứng khoa học và phác đồ thực hành ngoại khoa hoàn chỉnh, mở đường cho việc chuyển giao kỹ thuật mổ nội soi nền sọ mở rộng tại các trung tâm y tế lớn trong giai đoạn 2026-2030. Các bác sĩ phẫu thuật và nhà nghiên cứu quan tâm có thể ứng dụng ngay các phát hiện này để tối ưu hóa quy trình điều trị cho bệnh nhân u sọ hầu.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Lịch sử chẩn đoán và điều trị u sọ hầu 1. Trên thế giới Năm 1857, Friedrich Albert von Zenker, nhà giải phẫu bệnh người Đức là người đầu tiên mô tả về u sọ hầu. Tác giả mô tả khối u này là u biểu mô vảy phát triển ở vùng yên và trên yên [3].

Năm 1904, Sakob Erdheim là người mô tả chính xác về tính chất giải phẫu và đặc điểm u sọ hầu. Halstead ở Chicago là người đầu tiên phẫu thuật thành công lấy bỏ u sọ hầu. Năm1932, Harvey Cushing thông báo mổ 92 ca u sọ hầu, tỷ lệ chết 14,6%, trong số đó có 14 ca phẫu thuật qua đường xoang bướm. Sau đó sự phát triển các nghiên cứu về u sọ hầu được tiến hành sâu hơn [3].

Phẫu thuật qua đường xoang bướm được phổ biến rộng rãi từ năm 1965 bởi Gerrard Guiot và Jules Hardy cùng với kính vi phẫu và các dụng cụ vi phẫu điều trị an toàn với các u tuyến yên, u sọ hầu và u vùng hố yên[8], Năm 1980, Laws và cộng sự thông báo mổ một số lượng lớn u sọ hầu qua xoang bướm, đường xoang bướm mở rộng. Từ đó nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới đã ứng dụng các kỹ thuật mổ u sọ hầu qua đường xoang bướm mở rộng bằng kính vi phẫu hoặc nội soi. Việt Nam Vũ Tự Huỳnh và cộng sự thông báo năm 1991- 1995 tại bệnh viện Việt Đức, u sọ hầu gặp bệnh nhân dưới 20 tuổi chiếm 70% [13]. Lê Thanh Quỳnh thông báo 32 ca u sọ hầu tại bệnh viện Việt Đức năm 2004 [14].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 Cho đến nay, phẫu thuật u sọ hầu chủ yếu được thực hiện qua đường mở nắp sọ ở 2 trung tâm lớn là Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh [15],[16],[17],[18]. Nguyễn Hữu Duy, Trần Minh Tường thông báo 12 ca nội soi dẫn lưu nang qua đường xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007 [19]. Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật qua xoang bướm được thực hiện từ năm 2000 với các u tuyến yên, u sọ hầu và u nền sọ khác bằng kính vi phẫu. Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm chủ yếu được sử dụng để điều trị cho khối u tuyến yên được thực hiện từ năm 2011 và đến nay đã thành thường quy.

Phẫu thuật u sọ hầu vẫn được thực hiện thường quy qua đường mở sọ. Từ năm 2012 đã thực hiện một số ca lấy u sọ hầu qua nội soi mũi xoang bướm thành công [20]. Sự phát triển phẫu thuật nội soi điều trị u sọ hầu qua đường mũi xoang bướm. Đường mổ qua xoang bướm đã được Guiot và Jules Hardy (1960) ứng dụng để phẫu thuật cho những khối u tuyến yên xâm lấn vào xoang bướm.

Năm 1987, Weiss đã sử dụng đường mổ xoang bướm mở rộng để phẫu thuật cho những khối u vùng hố yên như u màng não củ yên, u sọ hầu. Ban đầu, phẫu thuật được sử dụng kính hiển vi [21], [22]. Sau đó, phương pháp phẫu thuật nội soi đã tạo ra sự đổi mới đáng chú ý trong kiểm soát các cấu trúc giải phẫu một cách rõ ràng hơn [23],[24],[10],[25]. Với tầm nhìn rộng và toàn cảnh qua nội soi, cùng sự phát triển nhanh chóng của kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và hệ thống định vị thần kinh, tăng tính linh hoạt của phương pháp tiếp cận qua đường xoang bướm, do đó cho phép mở rộng đến các khu vực khác nhau của nền sọ.

Năm 1997 Jho, Carau và cộng sự từ Pittsburgh (Mỹ) báo cáo những trường hợp đầu tiên sử dụng nội soi hoàn toàn qua đường mũi cho 50 bệnh LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 nhân u tuyến yên, trong đó có 1 bệnh nhân u sọ hầu vùng hố yên. Tác giả đã nêu ra những ưu điểm thuận lợi của phẫu thuật nội soi qua đường mũi xoang bướm [26]. Năm 2000, Cappabianca, de Divitiis từ Naples (Italy) báo cáo sử dụng phẫu thuật nội soi hoàn toàn mổ thành công 4 bệnh nhân u sọ hầu trong đó có 1 trẻ em [25]. Từ năm 2005, nhiều tác giả đã công bố những ca u sọ hầu đầu tiên được phẫu thuật bằng đường mổ xoang bướm mở rộng thành công nhưng giải quyết được rò dịch não tuỷ sau mổ cũng là vấn đề lớn như Amin Kassam (2004) mổ 6 trường hợp u sọ hầu [27], Giorgio Frank (2006) mô tả kinh nghiệm 10 trường hợp [6], de Divitiis (2007) thông báo kinh nghiệm 7 trường hợp [28].

Tác giả cũng thông báo kinh nghiệm sử dụng vạt vách mũi có cuống mạch nuôi (vạt Hadad- Bassagaisteguy) đã làm giải nguy cơ rò dịch não tuỷ xuống dưới 4% được áp dụng rộng rãi sau này [11]. Từ những năm 2010, nhiều tác giả đã thông báo số lượng lớn u sọ hầu được phẫu thuật qua đường xoang bướm mở rộng như Yamada (2010) thông báo kết quả phẫu thuật 90 bệnh nhân [30], Koutourousiou (2013) báo cáo phẫu thuật 64 bệnh nhân, Cavallo (2014) báo cáo phẫu thuật 103 ca mổ u sọ hầu nội soi [31],[32],[33]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi u sọ hầu được báo cáo bởi Nguyễn Hữu Duy, Trần Minh Tường thông báo 12 ca nội soi qua đường mũi để dẫn lưu nang trong u sọ hầu tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2007 [19]. Nguyễn Thanh Xuân, Lý Ngọc Liên thông báo các ca lâm sàng được phẫu thuật nội soi cắt u bằng đường mũi xoang bướm mở rộng năm 2013[20].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tỷ lệ mắc bệnh Tỷ lệ mắc u sọ hầu theo thống kê có khoảng 1,34/1000.000 dân/năm, không có sự khác biệt về giới tính và chủng tộc. Có 2 nhóm tuổi mắc nhiều nhất là 5-14 tuổi và 50-70 tuổi. U sọ hầu chiếm 5-10% u não trẻ em và 1-4% u não người lớn.

Ở trẻ em, u sọ hầu chiếm hơn 50% các khối u vùng hố yên và trên yên [34],[1]. Theo chủng tộc, u sọ hầu chiếm tỷ lệ cao nhất ở các nước châu Phi và khu vực Đông nam Á. Không thấy yếu tố môi trường hay yếu tố gia đình có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh u sọ hầu. Giải phẫu liên quan vùng xoang bướm – hố yên – trên yên U sọ hầu có nguồn gốc từ các tế bào di tích của túi Rathke, khối u có xu hướng phát triển từ phần trên của tuyến yên, cuống tuyến yên vào vùng hố yên và cạnh yên là những vùng liên quan mật thiết với tuyến yên, cuống tuyến yên, vùng dưới đồi, thần kinh thị giác và não thất ba.

Khối u sọ hầu thường được cấp máu bởi các nhánh xiên của động mạch cảnh trong, động mạch thông trước, thông sau và động mạch não trước. Để thực hiện được phẫu thuật cần nắm rõ được giải phẫu và các cấu trúc liên quan phức tạp ở vùng nền sọ trước này: bao gồm giải phẫu vùng khoang mũi, xoang bướm, xương bướm và liên quan quanh xương bướm, giải phẫu vùng trên yên và não thất ba[35] 1. Vùng mũi xoang Khoang mũi rộng ở phía dưới hơn là ở trên, được giới hạn ở trên bởi hố sọ trước và giữa, phía ngoài bởi ổ mắt và xoang hàm trên, phía dưới bởi vòm miệng cứng. Khoang này được chia theo mặt phẳng đứng bởi vách mũi (nasal septum) là vách được tạo bởi ở phía trước và phía trên là mảnh thẳng của xương sàng, phía dưới và phía sau bởi xương lá mía, một phần sụn ở phía trước các xương.

Khoang mũi mở ra trước ở mặt qua lỗ mũi ngoài và phía sau vào vùng hầu họng bởi lỗ mũi trong. Mỗi lỗ mũi trong có kích thước vào khoảng 25mm theo chiều thẳng đứng, và 13mm theo chiều ngang, được giới LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 7 hạn ở trên bởi phần trước của thân xương bướm, phía dưới bởi bờ dưới của vòm miệng cứng tạo bởi mảnh ngang của xương vòm miệng, phía trong bởi vách mũi được tạo bởi xương lá mía, và phía ngoài bởi mảnh khẩu cái giữa. Thành ngoài của khoang mũi thường có ba cuốn mũi nhô vào trong: cuốn mũi trên, cuốn mũi giữa và cuốn mũi dưới, tương ứng với ngách mũi trên, ngách mũi giữa và ngách mũi dưới. Các cặp ngách bướm-sàng (sphenoiethimoidal recess), nằm ở trên và sau vách mũi trên và ở phía trước của mặt trước trên của thân xương bướm, là vị trí của các lỗ thông xoang bướm (sphenoid ostia).

Nửa trên của thành ngoài khoang mũi tương ứng với thành trong của ổ mắt, được tạo bởi, từ trước ra sau, phần trán của xương hàm trên, xương lệ (lacrimal bone), và mảnh ổ mắt của xương sàng. Xương lệ và xương sàng rất mỏng, chứa các tế bào khí (ethmoid air cell), phân cách khoang mũi với ổ mắt. Đường mũi-lệ (nasolacrimal groove) và ống mũi-lệ (nasolacrimal canal), vị trí của túi lệ và ống dẫn mũi-lệ (nasolacrimal duct), tương ứng, chạy xuống dưới ở phía trước của phần tận trước của vách mũi giữa và mở vào ngách mũi dưới. Đường khớp trán-sàng (frontoethmoidal suture), nằm ở chỗ nối của trần và thành trong của ổ mắt, ở ngang mức với trần của khoang mũi và mảnh sàng (cribriform plate).

Lỗ sàng (ethmoidal foramina) trước và sau, chứa các động mạch và thần kinh sàng trước và sàng sau, nằm ở trong hoặc ngay trên khớp trán sàng. Các động mạch và thần kinh này thoát ra khỏi lỗ sàng (ethmoidal foramina) và đi vào hố sọ trước ở bờ ngoài của mảnh sàng (cribriform plate). Động mạch sàng trước, một nhánh tận của động mạch mắt, cấp máu cho phần niêm mạc của xoang sàng trước và giữa, màng cứng che phủ mảnh sàng và sàn ngang của xương bướm (planum sphenoidale), nó còn cho các nhánh đến động mạch liềm não trước ở phía trong sọ. Động mạch sàng sau, thường nhỏ hơn so với động mạch sàng trước và không có ở trong khoảng trên 30% số động mạch mắt, cấp máu cho phần LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 niêm mạc của xoang sàng sau và màng cứng của sàn ngang xương bướm (planum sphenoidale).

Khoảng cách trung bình giữa mào lệ trước của phần trán của xương hàm trên với lỗ sàng trước (anterior ethmoidal foramina) là từ 22 đến 24mm; giữa lỗ sàng trước và sau là 12 đến 15mm; và giữa lỗ sàng sau và ống thị giác (optic canal) là 3-7mm. Cần thận trọng để hạn chế tổn thương của thần kinh thị giác, đôi khi nằm ở ngay phía sau lỗ sàng sau. Phần sau của thành ngoài khoang mũi được tạo thành từ trước ra sau bởi xương hàm trên, mảnh thẳng của xương vòm miệng và mảnh khẩu cái giữa. Vòi Eustach mở vào hầu họng dọc theo mép sau của mảnh khẩu cái giữa (medial pterygoid plate).

Trần của vách mũi giữa gắn với thành ngoài của khoang mũi ở gần với chỗ nối giữa ổ mắt và xoang hàm trên.