Luận án tiến sĩ: Phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người cho sống của NCS Cao Minh Phúc

Luận án tiến sĩ y học nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc lấy thận ghép từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức và Đại học Y Hà Nội.

• Tác giả: Cao Minh Phúc
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Long
• Trường học: Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa/Ngoại thận tiết niệu
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc lấy thận ghép từ người cho sống
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2026
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người cho sống

Phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người cho sống tại Đại học Y Hà Nội là bước tiến lớn trong ngoại khoa tiết niệu. Kỹ thuật này thay thế phương pháp mổ mở truyền thống. Phẫu thuật viên sử dụng hệ thống nội soi hiện đại để can thiệp qua ổ phúc mạc. Phương pháp này mang lại nhiều lợi ích vượt trội cho người hiến thận. Vết mổ nhỏ giúp giảm thiểu cảm giác đau đớn sau phẫu thuật. Thời gian nằm viện được rút ngắn đáng kể. Người hiến có thể sớm quay trở lại cuộc sống lao động hàng ngày. Các nghiên cứu lâm sàng tại Đại học Y Hà Nội chứng minh tính an toàn cao của quy trình. Thận lấy ra giữ nguyên vẹn cấu trúc giải phẫu và độ dài mạch máu. Chức năng thận ghép được bảo tồn tối đa sau khi tái tưới máu. Tỷ lệ biến chứng chu phẫu ở người hiến được kiểm soát ở mức rất thấp. Quy trình chuẩn bị trước mổ được tiến hành chặt chẽ và khoa học. Phương pháp này hiện là tiêu chuẩn vàng trong ghép thận từ người cho sống.

1.1. Lịch sử và sự phát triển của kỹ thuật nội soi lấy thận

Phẫu thuật lấy thận nội soi ra đời nhằm thay thế đường mổ hông lưng kinh điển gây nhiều đau đớn. Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cùng Đại học Y Hà Nội đã tiên phong triển khai kỹ thuật này. Quá trình phát triển trải qua nhiều giai đoạn chuẩn hóa kỹ năng phẫu thuật. Kỹ thuật nội soi qua ổ phúc mạc được ưu tiên nhờ mang lại phẫu trường rộng rãi. Hệ thống trang thiết bị nội soi độ phân giải cao hỗ trợ phẫu trường hiển thị rõ nét. Bác sĩ kiểm soát cuống mạch thận chính xác và an toàn. Phẫu thuật này đã trở thành thường quy, đảm bảo chất lượng tạng ghép và an toàn cho người hiến.

1.2. Mục tiêu lâm sàng và ý nghĩa bảo tồn tạng ghép

Mục tiêu hàng đầu của phẫu thuật là bảo đảm an toàn tính mạng cho người cho sống. Đồng thời, phẫu thuật viên phải lấy được quả thận nguyên vẹn với chức năng bài tiết tối ưu. Mạch máu thận cần được bộc lộ đủ chiều dài để phục vụ việc ghép nối. Niệu quản phải được bảo tồn lớp mỡ bao quanh để duy trì nguồn máu nuôi dưỡng dồi dào. Thời gian thiếu máu nóng được kiểm soát ở mức tối thiểu dưới ba phút. Quá trình phẫu thuật hạn chế sang chấn cơ học lên nhu mô thận. Sự thành công của ca mổ đặt nền tảng vững chắc cho sự hồi phục chức năng thận ở người nhận. Đây là tiêu chí đánh giá năng lực ngoại khoa hàng đầu.

II. Phân tích phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người cho sống

Phân tích chuyên sâu chỉ ra những thách thức giải phẫu và sinh lý trong phẫu thuật lấy thận. Người hiến là những cá thể khỏe mạnh tình nguyện hiến tặng một phần cơ thể. Mọi tai biến chu phẫu đều không được phép xảy ra dù ở mức độ nhỏ nhất. Phẫu thuật viên thường gặp các biến thể mạch máu phức tạp như nhiều động mạch hoặc tĩnh mạch thận. Tỷ lệ phân nhánh sớm của động mạch thận đòi hỏi kỹ năng phẫu tích vô cùng chuẩn xác. Không gian thao tác qua ổ phúc mạc có thể bị cản trở bởi mỡ quanh thận dính chặt. Nguy cơ tổn thương các tạng lân cận như lách, đại tràng và tá tràng luôn hiện hữu. Việc kiểm soát chảy máu từ cuống thận là áp lực lớn nhất đối với kíp mổ. Ngoài ra, thể trạng của người hiến như chỉ số BMI cao gây khó khăn cho việc bộc lộ tạng. Yêu cầu duy trì áp lực tưới máu thận ổn định đòi hỏi sự phối hợp nhịp nhàng với kíp gây mê. Bất kỳ sự chậm trễ nào trong quá trình cắt mạch máu cũng kéo dài thời gian thiếu máu nóng. Việc này ảnh hưởng tiêu cực trực tiếp đến chất lượng của thận ghép.

2.1. Đánh giá sàng lọc và yếu tố nguy cơ người hiến

Khâu tuyển chọn người hiến thận sống tuân thủ các hướng dẫn y khoa quốc tế nghiêm ngặt. Người hiến được đánh giá toàn diện về chức năng thận, chuyển hóa và hệ thống tim mạch. Tiền sử đái tháo đường đòi hỏi làm nghiệm pháp dung nạp đường huyết và xét nghiệm HbA1c kỹ lưỡng. Người mắc bệnh đái tháo đường type 1 tuyệt đối không được tham gia hiến tạng. Tình trạng rối loạn lipid máu cần được cá thể hóa nhằm loại trừ biến cố tim mạch. Khuyến cáo KDIGO yêu cầu người hiến ngừng hút thuốc lá tối thiểu bốn tuần trước khi mổ. Hành vi hút thuốc làm tăng đáng kể nguy cơ xuất hiện các biến chứng chu phẫu. Đánh giá kỹ lưỡng giảm thiểu nguy cơ suy giảm chức năng thận tồn dư về lâu dài.

2.2. Khó khăn kỹ thuật từ biến thể giải phẫu mạch máu

Biến thể giải phẫu mạch máu thận là thách thức lớn nhất trong phẫu tích nội soi. Khoảng ba mươi phần trăm người hiến có từ hai động mạch thận trở lên. Tĩnh mạch thận cũng có thể xuất hiện nhiều nhánh phụ đổ về vị trí bất thường. Sự hiện diện của các nhánh mạch sinh dục hoặc tĩnh mạch thắt lưng làm tăng nguy cơ rách mạch. Phẫu tích nội soi đòi hỏi độ chính xác từng milimét trong phẫu trường hẹp. Chảy máu từ các nhánh nhỏ gây mờ camera nội soi và gián đoạn ca mổ. Việc bộc lộ không đủ chiều dài cuống mạch làm tăng tỷ lệ thất bại khi ghép nối. Do đó, chụp cắt lớp vi tính dựng hình mạch máu trước mổ là bước bắt buộc.

III. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người cho sống

Quy trình kỹ thuật nội soi qua ổ phúc mạc tại Đại học Y Hà Nội được chuẩn hóa theo từng bước rõ ràng. Người hiến nằm nghiêng sang bên đối diện góc khoảng bảy mươi đến tám mươi độ. Kíp mổ đặt từ ba đến bốn trocar tùy theo thể trạng bệnh nhân và bên thận lấy. Khi lấy thận phải, phẫu thuật viên hạ đại tràng góc gan, lật tá tràng vào trong và vén thùy gan. Với thận trái, dây chằng lách đại tràng được giải phóng, đưa lách và tụy sang một bên. Phẫu tích niệu quản cùng tĩnh mạch sinh dục từ hố chậu lên đến cuống thận. Động mạch và tĩnh mạch thận được bóc tách cẩn trọng để đạt chiều dài tối ưu. Đường rạch Gibson khoảng sáu xentimét ở hố chậu được mở sẵn chờ lấy thận. Sau khi kẹp cắt niệu quản và mạch máu, phẫu thuật viên đưa thận vào túi nội soi chuyên dụng. Thận được đưa ra ngoài nhanh chóng qua đường mổ hố chậu. Ngay sau đó, thận được rửa lạnh và bảo quản trong dung dịch chuyên dụng. Kỹ thuật này giảm thiểu tối đa thời gian thiếu máu nóng của tạng.

3.1. Phẫu tích giải phóng thận và kiểm soát cuống mạch

Giai đoạn bóc tách cuống mạch thận là bước then chốt quyết định thành bại của ca mổ. Động mạch thận được phẫu tích sát gốc động mạch chủ bụng để tối đa hóa chiều dài. Tĩnh mạch thận được bộc lộ cẩn trọng, bảo vệ toàn vẹn các nhánh tĩnh mạch đổ vào. Phẫu thuật viên sử dụng dao hàn mạch siêu âm hoặc móc đốt điện lưỡng cực để cầm máu. Dụng cụ kẹp clip polymer hoặc máy dập ghim mạch máu chuyên dụng được dùng để đóng ngắt mạch. Các thao tác bóc tách nhu mô thận được thực hiện nhẹ nhàng, tránh tạo lực kéo quá mức. Quá trình kiểm soát cuống mạch hoàn tất trước khi tiến hành bước cắt mạch dứt điểm.

3.2. Đường mở hố chậu và kỹ thuật thu hồi thận an toàn

Đường mổ nhỏ Gibson ở vùng hố chậu là vị trí đưa thận ra ngoài cơ thể. Bác sĩ rạch da dài sáu xentimét và tách nhẹ các lớp cơ chéo bụng từ trước. Việc mở sẵn đường vào giúp rút ngắn thời gian thao tác sau khi kẹp mạch. Thận được đưa vào túi lấy tạng nội soi vô khuẩn nhằm ngăn ngừa tuột rơi hay trầy xước. Sau khi mạch máu bị cắt, túi chứa thận được kéo nhanh qua đường Gibson ra ngoài. Kíp mổ rửa thận lập tức bằng dung dịch làm lạnh ở nhiệt độ bốn độ C. Đường rạch hố chậu được đóng lớp cẩn thận, đảm bảo tính thẩm mỹ cao và ít để lại sẹo. Người hiến hồi phục thành bụng nhanh chóng và ít đau sau mổ.

IV. Kết luận về phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người cho sống

Nghiên cứu tại Đại học Y Hà Nội khẳng định tính ưu việt của phương pháp nội soi qua ổ phúc mạc. Kỹ thuật này cung cấp phẫu trường rộng rãi và khả năng nhận diện mốc giải phẫu rõ ràng. Tính an toàn của phương pháp được duy trì cả ở bệnh nhân có giải phẫu mạch máu phức tạp hoặc chỉ số BMI cao. Tỷ lệ biến chứng chu phẫu ở người hiến luôn ở mức rất thấp so với phương pháp mổ mở. Thời gian nằm viện được rút ngắn chỉ còn từ ba đến năm ngày sau phẫu thuật. Người hiến sớm trở lại sinh hoạt bình thường với sự hài lòng cao về mặt thẩm mỹ. Thận ghép hoạt động tốt ngay sau mổ và duy trì chức năng lọc bền vững lâu dài. Việc chuẩn hóa quy trình phẫu thuật đã tạo cơ sở vững chắc để nhân rộng kỹ thuật này sang các trung tâm ghép tạng khác. Đây là giải pháp nhân văn giúp thúc đẩy nguồn hiến thận sống trong cộng đồng y khoa Việt Nam.

4.1. Đánh giá chức năng thận ghép và an toàn chu phẫu

Kết quả lâm sàng cho thấy chức năng thận ghép bắt đầu hoạt động ngay sau khi hoàn thành miệng nối mạch máu. Lượng nước tiểu được bài tiết phong phú ngay tại phòng mổ. Chỉ số creatinin huyết thanh của người nhận giảm nhanh về mức bình thường trong tuần đầu. Đối với người hiến sống, chức năng thận còn lại bù trừ hiệu quả mà không ghi nhận suy thận mạn. Tỷ lệ biến chứng chu phẫu như chảy máu sau mổ, tụ dịch hố thận hay nhiễm trùng vết mổ đều ở mức rất thấp. Các chỉ số hồi phục huyết động học và men gan sau can thiệp hoàn toàn ổn định. Kỹ thuật nội soi chứng minh tính tương đương hoặc vượt trội về độ an toàn so với phẫu thuật mổ mở truyền thống.

4.2. Khả năng ứng dụng và chuyển giao quy trình lâm sàng

Quy trình lấy thận nội soi qua ổ phúc mạc có khả năng ứng dụng thực tiễn rất cao. Mô hình đào tạo ngoại khoa tại Đại học Y Hà Nội giúp rút ngắn đường cong học tập cho các phẫu thuật viên trẻ. Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có thể tiếp nhận chuyển giao quy trình này khi trang bị đầy đủ giàn mổ nội soi. Tiêu chuẩn hóa các mốc giải phẫu giúp phẫu thuật viên thực hiện các bước một cách đồng bộ và tự tin. Phương pháp mở ra triển vọng thúc đẩy phong trào hiến tạng từ người sống trên cả nước. Việc giảm gánh nặng vết mổ khuyến khích nhiều người tự nguyện hiến tặng thận để cứu sống người thân suy thận giai đoạn cuối.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ghép thận là phương pháp điều trị thay thế thận tối ưu đối với bệnh thận mạn giai đoạn cuối, giúp cải thiện thời gian sống và chất lượng sống của người bệnh. Trong các nguồn tạng, thận lấy từ người sống mang lại nhiều ưu điểm về mặt chủ động thời gian phẫu thuật, chất lượng mô ghép tốt và giảm thiểu thời gian thiếu máu lạnh. Do người hiến thận là những người khỏe mạnh tự nguyện trải qua một cuộc đại phẫu, yêu cầu hàng đầu được đặt ra là bảo đảm an toàn cho người hiến, đồng thời thu nhận được quả thận ghép đạt chất lượng giải phẫu và chức năng cho người nhận.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định xuất phát từ thực tiễn lâm sàng: khảo sát giải phẫu hệ mạch máu thận trước mổ giữ vai trò then chốt vì các biến thể động mạch và tĩnh mạch ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình phẫu tích cuống thận, bảo tồn chiều dài mạch máu và nguy cơ tai biến trong mổ. Mặc dù chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) 256 dãy đã chứng minh giá trị lập bản đồ giải phẫu mạch máu, nhưng tại Việt Nam còn thiếu các nghiên cứu đối chiếu hệ thống giữa hình ảnh MSCT 256 dãy với kết quả phẫu thuật thực tế; ít công trình tích hợp dữ liệu chẩn đoán hình ảnh với mô hình đánh giá độ khó phẫu thuật để tiên lượng cuộc mổ; các báo cáo trong nước trước đây chủ yếu tập trung vào kết quả chu phẫu sớm mà chưa đánh giá đầy đủ chất lượng cuộc sống dài hạn của người hiến.

Luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Đánh giá vai trò ứng dụng MSCT 256 dãy trong khảo sát đặc điểm hình thái và mạch máu thận ở người sống hiến thận trước phẫu thuật lấy thận ghép.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc lấy thận ghép từ người sống hiến thận.

Đối tượng nghiên cứu là những người sống hiến thận tình nguyện, được phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc lấy thận ghép (TPLDN) tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Phạm vi không gian nghiên cứu đặt tại Trung tâm Ghép tạng phối hợp cùng Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Trung tâm Gây mê Hồi sức của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; phạm vi thời gian bao gồm giai đoạn đánh giá tiền phẫu, can thiệp phẫu thuật, theo dõi hậu phẫu sớm và theo dõi định kỳ sau mổ tại các mốc 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Lịch sử phẫu thuật lấy thận ghép từ người sống ghi nhận mốc khởi đầu vào năm 1954 bởi Joseph Murray và John Merril thực hiện trên cặp anh em sinh đôi cùng trứng tại Boston bằng phương pháp mổ mở. Để giảm bớt sang chấn thành bụng và rút ngắn thời gian hồi phục, năm 1997, Ratner và Kavoussi lần đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc lấy thận ghép. Tiếp sau đó, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc được triển khai bởi Hozek và Abbou (2001), Tanake K (2003), Sulser (2004) và Dong J (2006). Kỹ thuật nội soi có robot hỗ trợ được Horgan thực hiện từ năm 2002.

Tổng quan các nghiên cứu trong và ngoài nước về các phương pháp phẫu thuật lấy thận được tác giả tổng hợp cụ thể qua bảng số liệu sau:

Phương pháp	Tác giả và năm công bố	Cỡ mẫu (BN)	Thời gian mổ (phút)	Thời gian thiếu máu nóng (giây)	Lượng máu mất (ml)
Nội soi sau phúc mạc (RPLDN)	Châu Quý Thuận (2013) L Zhao (2017) Châu Quý Thuận (2022)	106 193 639	110 ± 25,4 85 181 ± 29	273,90 ± 84,81 — 270 ± 78	— 60 76,4 ± 48,3
Nội soi một cổng (SILS/LESS)	WK Han (2010)	14	151	—	108
Nội soi hỗ trợ bằng tay (HALDN)	Ajay K Sharma (2005) SN Kuşlu Çiçek (2024) Limin Shang (2024)	104 1156 138	— — 90	120 ± 33 99,21 ± 56,67 —	86,3 ± 55,6 70 50
Nội soi qua âm đạo (NOTES)	A Eroglu (2013) E Gurluler (2014)	7 45	97,29 ± 39,47 151,4	220,71 ± 55,49 176,5	— —
Robot hỗ trợ (RALDN)	M Boger (2010) M Musquera (2020) A Breda (2017)	13 291 17	168 244 181	— — —	100 — 70

Về ứng dụng chẩn đoán hình ảnh mạch máu thận, nghiên cứu của Bùi Trung Nghĩa (2023) trên 202 trường hợp ghi nhận tỷ lệ thận phải có 1 động mạch là 84,2%, đường kính trung bình động mạch thận phải 5,8 ± 0,93 mm, thận trái 5,95 ± 0,84 mm, chiều dài trung bình động mạch phải 33,5 mm và động mạch trái 27,8 ± 10,1 mm, tỷ lệ phân nhánh sớm bên phải là 5,4%. Nghiên cứu của Lê Nguyên Vũ và cộng sự (2025) chỉ ra tỷ lệ thận có 1 động mạch là 77,3%, nhóm có từ 2 động mạch trở lên chiếm 22,7%; nhiều tĩnh mạch gặp ở thận phải nhiều hơn (14,7%) và tĩnh mạch thận trái dài hơn thận phải (66,0 ± 14,0 mm so với 25,3 ± 7,4 mm; p < 0,001). Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh (2025) trên MSCT 256 dãy cho thấy 93% thận có 1 động mạch, 17,8% có 2 động mạch, 2,6% có 3 động mạch và 0,3% có 4 động mạch; tương quan giữa thể tích vỏ thận và xạ hình đạt R² = 0,411 (thận phải) và R² = 0,619 (thận trái). Nghiên cứu của Hira Lal và cộng sự (2021) trên 526 người hiến xác định thể tích vỏ thận trung bình bên trái là 112,65 ± 16,08 ml và bên phải là 114,74 ± 16,14 ml. Về thang đo độ khó, luận án kế thừa mô hình của Kosei Takagi (2020) và ứng dụng từ Dokania và cộng sự (2024).

Khoảng trống mà luận án lựa chọn giải quyết là thiết lập sự đối chiếu giữa dữ liệu giải phẫu mạch máu trên MSCT 256 dãy với phẫu trường thực tế, ứng dụng mô hình đánh giá độ khó Takagi trong bối cảnh phẫu thuật TPLDN, đồng thời theo dõi chức năng thận và chất lượng cuộc sống (QoL) của người hiến đến 12 tháng tại một trung tâm ngoại khoa lớn ở Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở giải phẫu học ngoại khoa khoang sau phúc mạc và cuống mạch thận. Về mặt kỹ thuật mổ nội soi, tác giả áp dụng nguyên lý phẫu tích bám sát mặt phẳng vô mạch giữa mạc treo đại tràng và mạc quanh thận nhằm tránh rách mạc treo ruột và hạn chế chảy máu. Kỹ thuật tiếp cận cuống thận tuân thủ nguyên lý "hai cửa sổ": cửa sổ dưới kiểm soát phức hợp niệu quản - mạch sinh dục và cửa sổ trên giải phóng cực trên thận. Để phòng ngừa biến chứng rò niệu và hẹp niệu quản sau ghép, luận án nhấn mạnh việc bảo tồn vùng "tam giác vàng" nằm giữa cực dưới thận, bó niệu quản - mạch sinh dục và rốn thận, không bóc trần niệu quản nhằm giữ nguyên mạng mạch nuôi đi kèm.

Tiêu chuẩn tuyển chọn người sống hiến thận tuân thủ khuyến cáo của KDIGO (2017) và EAU (2025): người hiến từ 18 tuổi trở lên, tự nguyện; mức lọc cầu thận (GFR) ≥ 90 ml/phút/1,73 m² (mức 80-89 ml/phút/1,73 m² cần cá thể hóa, từ chối khi GFR < 80 ml/phút/1,73 m²); loại trừ người có BMI > 35 kg/m²; albumin niệu > 100 mg/ngày; tăng huyết áp không kiểm soát hoặc phải dùng quá 2 nhóm thuốc hạ áp; bệnh truyền nhiễm (sàng lọc HIV, HBV, HCV trong vòng 28 ngày trước mổ, xét nghiệm CMV, EBV, giang mai); loại trừ bệnh ác tính, sỏi thận tái phát, bệnh thận di truyền (loại trừ bệnh thận đa nang NST thường, xét nghiệm APOL1 ở người gốc Phi) hoặc nang thận Bosniak III trở lên. Đánh giá tương hợp miễn dịch bao gồm định nhóm máu hệ ABO và phân nhóm kháng nguyên bạch cầu người (HLA-A, HLA-B, HLA-DR).

Phương pháp nghiên cứu là thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu. Quy trình khảo sát và thu thập dữ liệu gồm:

• Thiết bị chẩn đoán hình ảnh: Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy MSCT 256 dãy tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, tốc độ quét 0,28 giây/vòng xoay, độ phân giải thời gian 29 ms, bề rộng đầu thu 160 mm/vòng xoay, tích hợp kỹ thuật hai mức năng lượng giúp tăng độ tương phản và xóa xương, giảm liều tia từ 80% đến 82%. Dữ liệu hình ảnh được xử lý qua các thuật toán tái tạo: đa mặt phẳng (MPR), chiếu cường độ tối đa (MIP), dựng hình thể tích (VRT), hiển thị bề mặt (SSD) và tái tạo theo đường cong (CPR).
• Xạ hình chức năng thận: Sử dụng đồng vị phóng xạ 99mTc-DTPA đo mức lọc cầu thận riêng từng bên. Chênh lệch GFR giữa hai thận từ 10% điểm trở lên được coi là bất đối xứng có ý nghĩa; ưu tiên giữ lại quả thận có chức năng tốt hơn (> 50%) cho người hiến.
• Quy trình phẫu thuật TPLDN: Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ, gây mê nội khí quản. Bơm phúc mạc áp lực 10-14 mmHg. Đặt 3 đến 4 trocar (trocar 10 mm tại rốn cho camera, trocar 12 mm ở bờ ngoài cơ thẳng bụng ngang rốn, trocar 5 mm giữa rốn và mũi ức, thêm trocar phụ 3-5 mm để vén gan hoặc hạ đại tràng khi cần). Sau khi hạ đại tràng và bộc lộ rốn thận, động mạch thận được kẹp cắt an toàn bằng 2 clip Hem-o-lok kết hợp 1 clip titan sát nguyên ủy động mạch chủ; tĩnh mạch thận được kiểm soát và cắt bằng máy cắt khâu tự động mạch máu Endo GIA Stapler. Quả thận được lấy ra ngoài qua đường rạch nhỏ Gibson dài 6 cm ở hố chậu.
• Thang đo đánh giá: Mô hình độ khó phẫu thuật Takagi (2020), thang điểm đau thị giác VAS, phân loại biến chứng chu phẫu Clavien - Dindo, các giai đoạn suy giảm chức năng thận theo KDIGO, và bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sống Short Form-36 (SF-36) tại thời điểm 1 năm sau mổ.
• Xử lý số liệu: Sử dụng các phần mềm thống kê y học chuyên dụng; tính toán các chỉ số thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, độ lệch chuẩn), so sánh các biến định tính và định lượng, đánh giá sai số giữa chẩn đoán hình ảnh và thực tế trong mổ.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này tổng thuật các cơ sở giải phẫu ứng dụng của thận, niệu quản, hệ mạch máu và mạng bạch huyết phân bố bất đối xứng (thận phải dẫn lưu về hạch cạnh tĩnh mạch chủ, thận trái dẫn lưu về hạch quanh động mạch chủ và bể dưỡng chấp). Tác giả phân tích chi tiết quy chuẩn tuyển chọn người hiến theo hướng dẫn quốc tế (EAU, KDIGO), bao gồm các tiêu chí về GFR, nhóm máu ABO, hệ kháng nguyên HLA, sàng lọc bệnh lý chuyển hóa, tim mạch, truyền nhiễm và di truyền.

Phần tiếp theo tập trung vào nguyên lý kỹ thuật của MSCT 256 dãy, các kỹ thuật tái tạo mạch máu (MPR, MIP, VRT, CPR) và các biến thể mạch máu thường gặp: động mạch phân nhánh sớm (nhánh phân thùy tách ra trong vòng 1,5 cm từ nguyên ủy), động mạch phụ, tĩnh mạch phụ, tĩnh mạch thận trái đi sau động mạch chủ hoặc tĩnh mạch vòng quanh động mạch chủ, hiện tượng tĩnh mạch hợp lưu muộn. Tác giả tổng quan tiến trình phát triển của các kỹ thuật lấy thận (ODN, RPLDN, SILS, HALDN, NOTES, RALDN và TPLDN) cùng các phân tích ưu nhược điểm. Cuối chương giới thiệu mô hình phân độ khó phẫu thuật theo Kosei Takagi (2020) và khuyến cáo của EAU 2025.

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp nghiên cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tác giả thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn người hiến thận sống và tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt; mô tả cỡ mẫu nghiên cứu chung và cỡ mẫu đánh giá chất lượng cuộc sống (QoL). Trang thiết bị phục vụ nghiên cứu gồm máy chụp MSCT 256 dãy và hệ thống dụng cụ phẫu thuật nội soi ổ bụng, các loại trocar, clip Hem-o-lok, clip titan và Endo GIA stapler.

Quy trình kỹ thuật được chuẩn hóa qua hai cấu phần: protocol chụp MSCT 256 dãy hệ tiết niệu có dựng hình mạch máu và quy trình phẫu thuật nội soi TPLDN (tư thế bệnh nhân nghiêng 90 độ, vị trí đặt 3-4 trocar, kỹ thuật mở khoang sau phúc mạc, nguyên tắc bảo tồn tam giác vàng niệu quản, kỹ thuật phẫu tích cuống mạch, đường rạch Gibson 6 cm lấy tạng). Chương này cũng định nghĩa cụ thể hệ thống biến số cho cả 2 mục tiêu nghiên cứu, các thang đo lâm sàng (Takagi, Clavien-Dindo, KDIGO, VAS, SF-36), phương pháp kiểm soát sai số và các khía cạnh đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu nghiên cứu cụ thể qua các bảng và biểu đồ:

• Đặc điểm chung: Tuổi, phân bố giới tính, chỉ số BMI, tiền sử nội - ngoại khoa, mức độ hòa hợp HLA và mối quan hệ huyết thống giữa người cho và người nhận.
• Đánh giá trên MSCT 256 dãy: Số lượng động mạch thận, tỷ lệ động mạch phân nhánh sớm, chiều dài và đường kính động mạch; số lượng tĩnh mạch thận, kích thước tĩnh mạch, tỷ lệ tĩnh mạch hợp lưu muộn. So sánh khả năng phát hiện mạch máu của MSCT 256 dãy với phẫu thuật ghi nhận sự tương đồng cao, đồng thời chỉ ra một số trường hợp nhánh động mạch hoặc tĩnh mạch phụ nhỏ phát hiện thêm trong mổ.
• Lựa chọn bên thận: Dựa trên kích thước thận trên MSCT và phân chia chức năng riêng trên xạ hình thận 99mTc-DTPA.
• Kết quả phẫu thuật: Số lượng trocar sử dụng, tình trạng dính ổ phúc mạc; kỹ thuật xử trí động mạch thận (kết hợp Hem-o-lok và clip titan), xử trí các biến thể giải phẫu động mạch, kỹ thuật kiểm soát tĩnh mạch thận bằng GIA stapler (bao gồm các ca có 2 tĩnh mạch trên cùng bình diện hoặc khác bình diện), xử trí tĩnh mạch sinh dục; thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng (WIT), lượng máu mất trong mổ.
• Kết quả hậu phẫu và theo dõi: Điểm đau sau mổ, diễn biến công thức máu, nồng độ creatinin máu theo dõi tại ngày 1, ngày 3 và ngày 7; tỷ lệ biến chứng phân độ theo Clavien-Dindo; phân bố mức độ khó theo mô hình Takagi và tương quan với thời gian mổ, lượng máu mất, ngày nằm viện; chức năng thận của người nhận giai đoạn sớm; mức lọc cầu thận của người hiến tại các thời điểm tháng 1, tháng 6, tháng 12 và điểm chất lượng cuộc sống theo thang đo SF-36 sau 1 năm.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả phân tích và bàn luận sâu về các kết quả thu được:

• Đánh giá đặc điểm nhân khẩu học, thể trạng BMI, các xét nghiệm sàng lọc tiền phẫu của người hiến.
• Đánh giá vai trò của MSCT 256 dãy: Giá trị đo kích thước thận, số lượng động mạch, đặc điểm tĩnh mạch và các biến thể giải phẫu; phân tích nguyên nhân sai số giữa hình ảnh MSCT và thực tế phẫu thuật (chủ yếu do các nhánh tĩnh mạch phụ nhỏ hoặc hợp lưu muộn sát tĩnh mạch chủ); cơ sở phối hợp MSCT và xạ hình 99mTc-DTPA để đưa ra quyết định chọn bên thận hiến nhằm giữ lại quả thận tốt nhất cho người hiến.
• Phân tích kỹ thuật mổ nội soi qua phúc mạc: Số lượng trocar, kiểm soát ổ bụng, kỹ thuật xử trí động mạch bằng 2 Hem-o-lok và 1 clip titan bảo đảm an toàn cơ học chống tuột, kỹ thuật dùng Endo GIA stapler cho tĩnh mạch thận chính và tĩnh mạch phụ; việc xử trí bảo tồn phức hợp mô mỡ quanh niệu quản và tĩnh mạch sinh dục.
• Bàn luận về các chỉ số chu phẫu: Thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nóng, lượng máu mất so sánh với các nghiên cứu trong nước (Châu Quý Thuận, Lê Nguyên Vũ) và quốc tế (Ajay K Sharma, Kuşlu Çiçek, Limin Shang).
• Đánh giá an toàn và biến chứng theo thang Clavien-Dindo; so sánh kết quả giữa nhóm hiến thận phải và thận trái, giữa nhóm 1 động mạch và nhiều động mạch.
• Phân tích giá trị của mô hình độ khó Takagi trong tiên lượng cuộc mổ.
• Đánh giá chức năng thận hồi phục của người hiến, chức năng thận ghép ở người nhận và chất lượng cuộc sống người hiến sau 1 năm qua thang đo SF-36 so sánh với các nghiên cứu tương đương (như nghiên cứu của Silveira CB). Cuối chương trình bày các hạn chế nội tại của đề tài.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại các đóng góp cụ thể về lý luận và thực tiễn ngoại khoa:

1. Đóng góp về mặt lý luận và chẩn đoán: Khẳng định tính chính xác của MSCT 256 dãy trong việc xây dựng bản đồ mạch máu thận chi tiết trước mổ cho người sống hiến thận. Nghiên cứu xác lập cơ sở khoa học của việc phối hợp đa mô thức giữa giải phẫu hình thái trên MSCT 256 dãy và chức năng riêng từng thận trên xạ hình 99mTc-DTPA để đưa ra chỉ định chọn bên thận lấy một cách khách quan, ưu tiên tuyệt đối việc bảo tồn quả thận có chức năng tốt hơn cho người hiến. Đồng thời, luận án đã ứng dụng và kiểm chứng mô hình đánh giá độ khó tiền phẫu Takagi trên bệnh nhân Việt Nam.
2. Đóng góp về mặt thực tiễn kỹ thuật phẫu thuật: Chuẩn hóa quy trình phẫu thuật nội soi lấy thận qua ổ phúc mạc (TPLDN) với các thao tác bóc tách giải phẫu theo nguyên lý hai cửa sổ, bảo tồn khoang vô mạch mạc treo đại tràng và bảo tồn tam giác vàng quanh niệu quản. Thiết lập quy chuẩn an toàn cơ học trong kiểm soát cuống mạch: sử dụng kết hợp 2 Hem-o-lok và 1 clip titan sát nguyên ủy động mạch thận để khắc phục nguy cơ tuột clip, và sử dụng Endo GIA Stapler chuyên dụng cho tĩnh mạch thận (kể cả các trường hợp có 2 tĩnh mạch cùng hoặc khác bình diện).
3. Đóng góp về dữ liệu an toàn và hồi phục dài hạn: Chứng minh tính an toàn của kỹ thuật với tỷ lệ biến chứng thấp, thời gian thiếu máu nóng ngắn, bảo đảm chức năng sớm của thận ghép ở người nhận; đồng thời cung cấp hệ thống dữ liệu theo dõi chức năng thận và chất lượng cuộc sống (SF-36) của người hiến ở thời điểm 1 năm sau phẫu thuật.

Các kiến nghị và giải pháp đề xuất:

• Khuyến nghị đưa chụp MSCT 256 dãy kết hợp xạ hình chức năng thận thành quy trình thường quy trong đánh giá tiền phẫu người sống hiến thận.
• Phẫu thuật viên cần chủ động nhận diện các nhánh mạch phụ kích thước nhỏ hoặc hiện tượng hợp lưu tĩnh mạch muộn có thể không bộc lộ trọn vẹn trên phim chụp để xử trí phù hợp trong mổ.
• Ứng dụng mô hình đánh giá độ khó Takagi để phân loại nguy cơ và lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa.

Dưới đây là bảng tổng hợp các chỉ số kỹ thuật của MSCT 256 dãy và các đặc điểm can thiệp ngoại khoa ghi nhận trong tài liệu:

Thông số / Kỹ thuật	Đặc điểm kỹ thuật / Quy chuẩn trong luận án	Ý nghĩa ngoại khoa trong phẫu thuật lấy thận
Tốc độ quét MSCT 256 dãy	0,28 giây/vòng xoay, độ phân giải thời gian 29 ms	Giảm nhiễu chuyển động, tạo ảnh mạch máu sắc nét
Bề rộng đầu thu MSCT	160 mm/vòng xoay, giảm liều tia 80% - 82%	Quét thể tích nhanh, an toàn bức xạ cho người hiến
Kỹ thuật tái tạo hình ảnh	MPR, MIP, VRT, SSD, CPR	Dựng hình 3D cuống mạch và đường đi niệu quản
Tiêu chuẩn phân nhánh sớm ĐM	Phân nhánh trong vòng 1,5 cm từ nguyên ủy	Cảnh báo cuống mạch thao tác ngắn, nguy cơ rách nhánh
Kiểm soát động mạch thận	2 kẹp Hem-o-lok kết hợp 1 clip titan sát nguyên ủy	Tăng cường lực giữ cơ học, chống trượt clip động mạch
Kiểm soát tĩnh mạch thận	Máy cắt khâu tự động Endo GIA Stapler	Đảm bảo kín miệng cắt tĩnh mạch, bảo tồn tối đa chiều dài
Đường lấy thận ghép	Đường rạch Gibson 6 cm tại vùng hố chậu	Đảm bảo tính thẩm mỹ, hạn chế sang chấn cơ thành bụng

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Kỹ thuật MSCT 256 dãy dù có độ phân giải cao nhưng vẫn có tỷ lệ nhỏ bỏ sót các nhánh tĩnh mạch phụ có đường kính rất nhỏ, tĩnh mạch thắt lưng hoặc các dạng hợp lưu tĩnh mạch phức tạp sát tĩnh mạch chủ dưới do phụ thuộc vào thì tiêm thuốc cản quang và kinh nghiệm của người đọc phim.
• Phương pháp chụp MSCT vẫn sử dụng tia X và thuốc cản quang iod, tiềm ẩn nguy cơ phơi nhiễm bức xạ tích lũy và phản ứng phụ dù ở tỷ lệ thấp.
• Nghiên cứu được thực hiện tại một trung tâm ngoại khoa chuyên sâu tuyến cuối (Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), do đó việc chuẩn hóa kỹ thuật đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm nội soi cao và trang thiết bị chuyên dụng đồng bộ.

Hướng nghiên cứu tiếp:

• Tiếp tục theo dõi thuần tập người hiến thận ở các mốc thời gian dài hơn (3 năm, 5 năm và 10 năm) để đánh giá toàn diện tiến triển chức năng thận còn lại, nguy cơ tim mạch và chất lượng cuộc sống lâu dài.
• Nghiên cứu mở rộng ứng dụng các phần mềm chuyên sâu tái tạo thể tích nhu mô thận và dựng hình 3D tự động nhằm tối ưu hóa việc đo thể tích vỏ thận tương quan với xạ hình chức năng.
• Triển khai nghiên cứu đa trung tâm để kiểm chứng và chuẩn hóa thang đánh giá độ khó phẫu thuật lấy thận nội soi trên quần thể người hiến tại Việt Nam.

Giá trị tham khảo

Nghiên cứu có giá trị thực tiễn và lý luận đối với nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu và Phẫu thuật Ghép tạng: Tham khảo chi tiết các bước kỹ thuật phẫu tích nội soi qua ổ phúc mạc, nguyên tắc bộc lộ hai cửa sổ, phương pháp bảo tồn tam giác vàng niệu quản, và kỹ thuật kiểm soát cuống mạch an toàn bằng Hem-o-lok, clip titan cùng Endo GIA stapler trong các tình huống giải phẫu phức tạp (nhiều động mạch, tĩnh mạch ngắn, phân nhánh sớm).
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Nắm bắt các tiêu chí đánh giá giải phẫu hệ mạch thận trên MSCT 256 dãy, các kỹ thuật tái tạo chuyên biệt phục vụ ngoại khoa, và nhận thức được các giới hạn, sai số tiềm ẩn giữa hình ảnh và thực tế phẫu trường.
• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học ngành Ngoại khoa: Tham khảo phương pháp luận nghiên cứu kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và kết quả can thiệp phẫu thuật, quy trình thu thập số liệu lâm sàng, cách áp dụng các thang đo quốc tế chuẩn hóa (Takagi, Clavien-Dindo, KDIGO, SF-36).
• Các nhà quản lý y tế và chuyên gia điều phối ghép tạng: Tham khảo cơ sở dữ liệu về tính an toàn của người sống hiến thận, quy trình sàng lọc chặt chẽ và kết quả phục hồi chất lượng cuộc sống sau 1 năm để xây dựng chính sách tư vấn và bảo đảm an toàn cho người hiến tạng.

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án ứng dụng MSCT 256 dãy mang lại những ưu thế kỹ thuật gì và có những hạn chế nào so với thực tế phẫu trường? MSCT 256 dãy có tốc độ quét nhanh 0,28 giây/vòng xoay, độ phân giải thời gian 29 ms, bề rộng cắt 160 mm/vòng xoay, công nghệ hai mức năng lượng và giảm 80-82% liều tia. Thiết bị cho phép tái tạo đa mặt phẳng và 3D (MPR, MIP, VRT, CPR) giúp xác định chính xác số lượng mạch máu, vị trí xuất phát, chiều dài và phát hiện sớm các biến thể như động mạch phân nhánh sớm (≤ 1,5 cm từ nguyên ủy). Tuy nhiên, hạn chế của kỹ thuật là vẫn có thể bỏ sót các nhánh tĩnh mạch phụ có kích thước rất nhỏ (< 1 cm) hoặc tĩnh mạch hợp lưu muộn sát tĩnh mạch chủ do phụ thuộc vào thời điểm chụp thì tĩnh mạch và sự phức tạp của hệ tuần hoàn trở về.

2. Tiêu chí lựa chọn bên thận lấy ở người sống hiến thận được tác giả xác định dựa trên nguyên tắc nào? Quy trình lựa chọn bên thận lấy dựa trên sự phối hợp giữa xạ hình chức năng thận sử dụng 99mTc-DTPA và khảo sát mạch máu trên MSCT 256 dãy. Nguyên tắc tối thượng là bảo đảm an toàn cho người hiến bằng cách ưu tiên giữ lại quả thận có chức năng tốt hơn (> 50% tổng chức năng thận) hoặc quả thận có cấu trúc mạch máu thuận lợi hơn cho người hiến. Mức chênh lệch chức năng từ 10% điểm trở lên trên xạ hình được xem là có ý nghĩa lâm sàng để quyết định giữ lại quả thận tốt hơn. Nếu chức năng hai bên tương đương, phẫu thuật viên sẽ ưu tiên chọn thận có giải phẫu mạch máu đơn giản hơn (1 động mạch, tĩnh mạch dài không phân nhánh phức tạp) hoặc quả thận có nang lành tính nhỏ để lấy ghép.

3. Tại sao tác giả kết hợp clip Hem-o-lok và clip titan trong kiểm soát động mạch thận? Do động mạch thận là mạch máu có áp lực dòng chảy rất cao và nằm sát động mạch chủ bụng. Khuyến cáo của EAU và cảnh báo từ FDA chỉ ra nguy cơ tuột clip khóa cơ học đơn thuần có thể dẫn đến xuất huyết nghiêm trọng trong mổ lấy thận nội soi. Để đảm bảo an toàn cơ học tối đa, kỹ thuật được áp dụng trong nghiên cứu là đặt 2 clip Hem-o-lok kết hợp tăng cường thêm 1 clip titan kẹp sát nguyên ủy động mạch thận, tạo lực kẹp chắc chắn và cơ chế chống trượt trước khi tiến hành cắt mạch.

4. Khái niệm "tam giác vàng" niệu quản được luận án mô tả như thế nào và có ý nghĩa ngoại khoa gì? Trong phẫu thuật nội soi lấy thận, "tam giác vàng" là khu vực mô liên kết nằm giữa cực dưới của thận, bó niệu quản - mạch sinh dục và rốn thận. Đây là nơi chứa mạng lưới mạch máu nuôi dưỡng phân đoạn cho phần trên niệu quản và bể thận. Ý nghĩa ngoại khoa cốt lõi của việc bảo tồn tam giác vàng là phẫu thuật viên không bóc trần niệu quản mà phải phẫu tích lấy trọn vẹn khối mô mỡ quanh niệu quản và mạch máu đi kèm, giúp ngăn ngừa biến chứng thiếu máu nuôi dưỡng, hoại tử, rò nước tiểu và hẹp niệu quản sau khi ghép vào người nhận.

5. Mô hình đánh giá độ khó của Kosei Takagi (2020) được đưa vào nghiên cứu nhằm mục đích gì? Mô hình Takagi (2020) được đưa vào nhằm đánh giá có hệ thống các yếu tố nguy cơ tiền phẫu ảnh hưởng đến mức độ phức tạp của cuộc mổ nội soi qua phúc mạc (như chỉ số BMI, đặc điểm giải phẫu mạch máu, tiền sử phẫu thuật). Ứng dụng mô hình này giúp phẫu thuật viên định lượng và phân độ mức độ khó của từng ca bệnh, từ đó tiên lượng thời gian phẫu thuật, lượng máu mất và thời gian nằm viện, hỗ trợ lập kế hoạch phẫu thuật cá thể hóa và chủ động dự phòng các nguy cơ trong mổ.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Cao Minh Phúc đã giải quyết một vấn đề quan trọng trong ngoại khoa ghép tạng tại Việt Nam thông qua việc chuẩn hóa kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc lấy thận ghép từ người sống hiến thận (TPLDN). Công trình chứng minh giá trị của MSCT 256 dãy phối hợp cùng xạ hình thận 99mTc-DTPA trong việc lập bản đồ phẫu thuật chính xác và lựa chọn bên thận lấy an toàn, khách quan. Kết quả phẫu thuật khẳng định tính khả thi, an toàn ngoại khoa cao với tỷ lệ biến chứng thấp, bảo tồn tốt chức năng thận ghép ở người nhận, đồng thời cung cấp bằng chứng khách quan về sự hồi phục chức năng thận và chất lượng cuộc sống ổn định của người hiến sau 1 năm theo dõi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu thận và ứng dụng trong phẫu thuật nội soi lấy thận ghép từ người sống hiến thận 1. Giải phẫu thận, niệu quản Thận có màu nâu đỏ, hình hạt đậu dẹt, có các mặt trước và sau, các bờ trong và ngoài và các cực trên và dưới. Bờ trong lõm ở giữa tại rốn thận, nơi có các mạch thận đi vào và đi ra khỏi thận, và là nơi bể thận thoát ra ngoài để liên tiếp với niệu quản.

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang (BQ), niệu quản nằm sau PM dọc 2 bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau. Việc bảo tồn niệu quản cùng lớp mô mỡ và hệ mạch nuôi có ý nghĩa vô cùng quan trọng trong phẫu thuật nội soi lấy thận từ người sống hiến thận, nhằm giảm nguy cơ thiếu máu niệu quản, rò niệu và hẹp niệu quản sau ghép. Mạch máu, thần kinh niệu quản và bạch huyết - Động mạch: NQ từ trên xuống dưới được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu: + Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên NQ. + Nhánh của động mạch tinh hoàn hay động mạch buồng trứng nuôi dưỡng phần trên đoạn NQ bụng.

+ Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới đoạn NQ bụng. + Nhánh của động mạch BQ dưới hoặc đôi khi nhánh của động mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng đoạn NQ chậu. - Tĩnh mạch niệu quản: Máu chảy về từ NQ đổ vào các tĩnh mạch tương ứng đi kèm động mạch. - Bạch mạch niệu quản: Đổ vào các hạch bạch huyết thắt lưng và bạch huyết dọc theo động mạch chậu trong.

- Thần kinh niệu quản: tới từ đám rối thần kinh thận và đám rối hạ vị. Hệ bạch huyết thận gồm mạng lưới trong nhu mô, vỏ và ngoài thận, hợp lưu tại rốn thận rồi chạy dọc cuống mạch. Sự dẫn lưu có tính bất đối xứng giữa hai bên11: 4 Tại thận phải: Dẫn lưu chủ yếu về các hạch cạnh phải, trước và sau tĩnh mạch chủ. Khi lấy thận phải, phẫu tích sau tĩnh mạch chủ để bộc lộ động mạch thận có thể làm tổn thương các mạch bạch huyết lớn.12 Tại thận trái: Dẫn lưu về các hạch cạnh trái và trước động mạch chủ.

Do liên quan với tĩnh mạch thận trái và bể dưỡng chấp quanh động mạch chủ, phẫu tích quá sâu làm tăng nguy cơ rò dưỡng chấp sau mổ. Hình thể ngoài Hình 1. Động mạch thận Hình 1.3: Các dạng của thận bất thường của động mạch thận Hình 1. Các dạng bất Hình 1.

Những dạng Hình 1. Cấu trúc hệ thường của tĩnh mạch động mạch thận trong bạch huyết thận thận nghiên cứu của Sampaio và Passos. Ứng dụng của giải phẫu trong nội soi Một ứng dụng giải phẫu quan trọng của đường mổ này là phẫu tích đúng mặt phẳng giữa mỡ mạc treo đại tràng và tổ chức quanh thận.14 Khi bám sát lớp mô liên kết ngăn cách hai khoang này, phẫu thuật viên có thể bộc lộ mặt trước thận và vùng rốn thận thuận lợi hơn, đồng thời hạn chế rách mạc treo, giảm chảy máu và tránh lạc vào khối mỡ quanh thận. Trong thực hành, sự khác biệt tương đối về màu sắc và độ 5 tơi của mô mỡ có thể hỗ trợ nhận biết lớp phẫu tích, nhưng đây chỉ nên được xem là dấu hiệu kinh nghiệm trong mổ, không phải tiêu chuẩn giải phẫu kinh điển.15 Điểm cốt lõi vẫn là tôn trọng đúng mặt phẳng giải phẫu của khoang quanh thận.

Sau khi vào đúng khoang giải phẫu, niệu quản và bó mạch sinh dục nằm trên cơ thắt lưng - chậu trở thành các mốc dẫn đường để đi lên rốn thận.