CHƯƠNG 1 MOT SO VAN DE LÝ LUẬN PHÁP LUAT VỀ BẢO HIEM Y TE HO GIA DINH VA QUY ĐỊNH CUA PHÁP LUAT VIET NAM HIEN HANH 1. Một số van đề lý luận pháp luật về bảo hiểm y tế hệ gia đình 1. Bao hiém y tế hộ gia đình 111. Khải niệm, đặc điểm bảo hiểm y tế hé gia đình Thứ nhất, khải niệm bao hiểm y tế Sức khỏe là tài sản quý giá nhất của con người.
Tâm quan trọng của sức khỏe trong cuộc sông của con người là điều không ai có thể phủ nhận Thậm chí, nhiêu người còn cho rằng có sức khỏe là có tat cả. Tuy nhiên trong các giai đoan khác nhau của cuộc đời, thử tài sản quý giá này của con người có những biên đông nhất đính Tinh hình sức khỏe của con người ở một thời điểm phụ thuộc vào nhiéu yêu tó sinư tuổi tác, môi trường sông, điều kiện làm việc,. Do vậy, sức khỏe của con người cũng sẽ dé dang gặp sự có, gặp rủi ro. Xuất phát từ thực tiễn nlur vậy và như một tat yêu khách quan, BHYT đã được ra đời tại nước Đức vào thé kỷ XIX.
BHYT đã xuat biện từ rất sớm trên thé giới với những mô hình và cách thức tô chức khác nhau. Do điệu kiên kinh tế, xã hội, chính trị, lịch sử, phong tục tập quán. của mỗi quốc gia lại có những định nghĩa riêng về BHYT. Dưới góc độ xã hội, các học giã quan niém BHYT là một biện pháp dé bảo dam cho người dân của quốc gia chóng lại các nguy cơ phát sinh chi phí y tê hoặc nhu là môt bô phân quan trong của ASXH.
BHYT được xem như là một công cụ để người dân được tiếp cận các địch vu chim sóc sức khỏe một cách binh đằng nhất. Va ở một khía cạnh khác, BHYT được xem như một cơ chế dé liên kết các loi íchxã hội, khuyến khích tình đoàn kết và đêm bão quyên công dân. Lúc nay, bao vệ tai chinh và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khöe chỉ là một phân của mục tiêu BHYT. Quan điểm này rất phô bién ở các nước Tây Aut Dưới góc độ kinh tế, Cơ quan phát triển quốc tê Anh (Department for International Development — DFID) cũng đưa quan niém về BHYT: “BHYT là một cách đề chỉ trả một phần hoặc toàn bộ chủ phíy té cho các cá nhân bởi Chính phi hoặc các tô chức BHYT vì muc dich lợi nhuận hay không vì mục dich lợi nhuận Nó hỗ tro những người tham gia bảo hiểm chi trả chỉ phi khám chita bệnh khi gặp ria ro 6m dan, bệnh tất và hỗ trợ chỉ phí khám chữa bệnh thường xuyên dé đảm bdo nha câu của người mua bảo hiểm °Š V i quan niém này, bên cạnh mục đích hỗ trợ tải + Nguyễn Hiền Phương (2013), Pháp luật bảo hiểm y tỉ mét số quốc gia trên thể giới và những kh nghiim cho Việt Nam, Sách chuyên khảo ,Nsb Tư pháp, Hi Nội,Tr 12.
Ý Apanae Sonanathan, Ajay Tandon, Đao Lan Huong, Kari L. Hint and Hemun L. Euenzaliäa- Pue hoa 2014) “Moving toward Universal Coverage of Social Heath Inswarmxce in Vietnam: Assessment and Options:,NW Washngton, DC 20433, USA. VÀ chính, cùng cap công cu phòng chóng rủ: ro sức khỏe cho con người trước tình trang ấm đau, bệnh tật thì BHYT có thé mang tính lợi nhuan hoặc không Dưới góc đồ pháp lý, BHYT được xem là một chế đô đảm bão quyên con người, quyên công dân trong lính vực chăm sóc sức khỏe mà các Nhà nước phải có cơ chế đảm bảo.
Công ước số 102 của Tô chức lao động quốc tê (ILO) về quy pham tối thiểu về an toàn xã hội đã nhận dinh, BHYT là một bộ phận cau thành hệ thông ASXH Từ những nhận đính nhy trên mà BHYT được Từ điễn Bách khoa V iệt Nam đính nghiia: “BHYT là loại bảo hiểm do nhà nước tổ chức, quản lý nhằm luy động sự đồng góp của cá nhân, tập thé và công đồng xã hội dé chăm lo sức khỏa, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân”. Định ng†ĩa này về BHYT đã được các nhà làm luật Việt Nam đưa vào thành quy định cụ thé tại khoản 1 Điêu 2 Luật BHYT năm 2008 được sửa đôi, bd sung bởi Luật sửa doi, bô sung một số điều của Luật BHYT năm 2014: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dung đối với các đối tương theo guy đình của Luật nay dé chăm sóc sức khỏe, không vì mục dich loi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”. Như vậy,BHYT với cơ chê xã hội của mình đã trở thành “tâm lưới đỡ” rộng nhất trong mang lướiASXH quốc gia, mang ý ngiĩa nhân văn, mang tính cộng đông sâu sắc nhất trong hệ thông ASXH. Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thé thay BHYT có những đặc trưng sau: Mớt là, BHYT có đối tượng them gia rông rãi, bao gồm moi thành viên trong xã hội không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức phat sinh quan hé lao đông.
Đặc trưng về pham vi đối tượng tham gia là điểm cơ bản phân biệt BHYT với các chế độ khác trong hé thông ASXH. Đặc trưng này của BHYT xuất phát từ việc rủi ro về sức khỏe có thé xảy ra đôi với tật cả moi người, ở moi lứa tuôi, gidi tính, moi điều kiện, hoàn cảnh và môi trường sống tại bat ky thời điểm nào. Chính vì 1é đó, chăm sóc sức khỏe trở thành nhu câu tật yêu của tat cả moi người. Mat khác, BHYT được coi là quyên quan trong của con người, nên tat cả moi người ai cũng có quyên tham gia BHYT.
Tuy nhién, tùy từng điều kiện kinh tế - xã hội cu thé mà pháp luật của mốt quốc gia quy định khác nhau về đối tượng tham gia và hình thức tham gia, nhưng BHYT toàn dân vẫn là mục tiêu hướng tới của moi quốc gia. Hai là, BHYT không nhằm bu đắp thu nhập cho người hưởng bảo hiểm như chê đô BHXH ôm đau, tai nạn lao đông, thai sản,. mà nhằm chếm sóc sức khỏe cho ho khi họ bị bệnh tật, ốm đau trên cơ sở BHYT ma họ tham. Theo đỏ, người tham.
gia BHYT sẽ phải đóng gop một khoản tiên nhật định theo từng chu ky nhật dinh Khi gap rủi ro về sức khỏe, ho sẽ được BHYT đáp ung các nhu cau liên quan đến việc điều trị bệnh như khám, chân đoán bệnh, chi phí thuốc điều trị,. Như vậy, điểm khác biệt giữa BHYT và các chế đô ASXH khác là ở chỗ khi gap rủi ro, bién cô, người tham gia BHYT không phải nhận được một số tiên tro cấp nhất định ma họ nhận được dich vụ chăm sóc sức khöe với quá trình khám va điêu trị bệnh. Ba là, BHYT là chỉ phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gan đóng và mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung túng dich vụ y tế. V ê nguyên tắc, người tham gia BHYT sé đóng một mức phí được xác định trước, nhưng nêu họ bi đau 6m và bệnh tật sẽ được KCB cho đền khi khỏe manh trở lại.
Sự đa dang về các loại bệnh tật, nhu cau cụ thé của mỗi bệnh nhân và khả năng cung ứng dich vụ y tế của các cơ sở y té chính là nguyên nhân lam cho chi phí yté rat khó xác định trước. Bồn là, quan hệ BHYT là mốt quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở KCB. Trong đó cơ quan BHXH là chủ thể thực hiện BHYT cho người tham. Người tham gia BHYT vừa có nghĩa vụ đóng phí BHYT, vừa là đôi tượng trực tiệp hưởng dich vụ KCB khi sự kiện BHYT diễn ra theo quy định của pháp luật.
Cơ sở KCB là tổ chức thực hiện KCB và cung cấp các dich vụy tế cho người bệnh Khi người tham gia BHYT sử dụng các dich vụ KCB, ho sẽ đến các cơ sở y tê và các chi phí liên quan sẽ được cơ quan thực hiện BHYT chi trả một phân hoặc toàn bộ theo quy đính của luật hiện hành: Trên đây là những đặc trưng riêng của BHYT, những đặc trưng này chính là nguyên nhén tạo ra sự khác biệt giữa BHYT với các loại hình bảo hiém khác và khác với các nhan tó khác trong hệ thông ASXH. Từ khi BHYT ra đời, chính sách BHYT đã thay đổi nhiều dé phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của đất nước. Theo Luật BHYT sửa đổi, bỗ sung năm 2014 thi doi tương tham gia BHYT gồm: +Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng, + Nhóm do tổ chức BHXH đóng, +Nhóm do NSNN đóng, + Nhóm được NSNN hỗ trợ mức đóng, + Nhóm tham gia BHYT theo HGD gồm những người thuộc HGĐ, + Các đôi tượng khác được Chí phủ quy nh định Thứ hai, khái niệm bảo hiểm y tế hỗ gia dinh HGD là một trong những nhom đôi tượng them gia BHYT theo quy định pháp luật của nhiều quốc gia trên thé giới, do vay HGD là một chủ thé của quan hệ pháp luật BHYT. Theo đó, có thể hiểu một cách khái quát rằng BHYT HGD là một nội dung của BHYT, là chê độ BHYT áp dung với nhóm đối tương HGĐ.
BHYT HGD là loại BHYT có đôi tượng tham gia làHGĐ. Các quốc gia khác nhau sé có những khái niém riêng về BHYT HGD, can cứ theo định ngliia về HGD của quốc gia đó. Theo quy đính của pháp luật Viét Nam hiện hành, HGD không phải mét chủ thé của quan hệ pháp luật dân su. Tuy nhiên, dé phù hợp với các điều kiện đặc thù về kinh tế, văn hóa, xã hội, gia dinh và lich sử của Việt Nam, HGĐ van được thừa nhân.
là thực thé pháp ly đang tên tại trong đời sống xã hội. Mỗi loại quan hệ xã hội ma HGD tham gia đều có định ngiia cụ thé riêng cho đối tượng này. Ở Việt Nam, Luật sửa đổi, bô sung một só điều của Luật BHYT năm 2014 quy định HGD là nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, đồng thời khoản7 Điều 2 Luật nay đã ghi nhận định nghĩa HGĐ tham gia BHYT như sau: “HGD tham gia BHYT bao gầm toàn bộ người cé trong số hỗ khẩu hoặc số tam trú”. Trong lĩnh vực BHYT, HGĐ tham gia BHYT được đính nghĩa như sau: “Hồ gia đính tham gia bdo hiểm y tế (sau đây gọi chung là hộ gia đình) là những người cimg đăng ky} thường trú hoặc cùng đăng ly} tam trú tại một chỗ ở hợp pháp theo quy đình của pháp luật về cư trú” (Khoản 2 Điều 37 Luật Cư trú năm 2020).